Быстро, модно, молодежно: лечение одиночной адентии области моляра

31 мая 2018, 7:18 31.05.2018 0

Восстановление утраченных моляров коронками с опорой на имплантатах является одной из наиболее распространенных процедур в современной стоматологии. В ходе развития отрасли появлялись новые подходы и модифицировали старые алгоритмы. В наше время подход к подобным клиническим случаям максимально упрощён, благодаря наличию новых материалов, конструкций, и в первую очередь – возможностей.

Быстро, модно, молодежно: лечение одиночной адентии области моляра

Направленные хирургические вмешательства, немедленная имплантация и непосредственная нагрузка позволяют восстановить дефектный участок зубного ряда в одно посещение. Использованием современных цифровых технологий в рутинной стоматологической практике оптимизирует параметры точности и эффективности подобных манипуляций. Как и в любой другой ситуации, восстановление участка моляра, это, в первую очередь, протетически-направленная процедура, исходя из чего и модифицируют хирургический этап лечения. Планирование вмешательства возможно благодаря возможностям анализа цифровых оттисков и результатов конусно-лучевой компьютерной томографии. Таким образом, сначала удается полностью смоделировать вмешательство учитывая все анатомические особенности, после чего приступить уже непосредственно к самой процедуре. Планирование имплантации «имплантата сверху вниз» (протетически ориентированное) позволяет добиться уникально успешных результатов ятрогенного вмешательства.

Цифровой рабочий процесс

Использование программного обеспечения, которое позволяет объединять файлы изображений КЛКТ (DICOM) и файлы цифровых оттисков (STL), имеет важное значение в общем цифровом рабочем процессе планирования манипуляции. Однако простого слияния этих наборов информации недостаточно. Используемое программное обеспечение также должно содержать полный пакет возможностей для планирования супраконструкции и учитывать допустимое положение самого имплантата (например, авторы используют NobelClinician Software) (фото 1). Только так можно учесть все аспекты трехмерного будущего положения коронки исходя из анатомических условий установки внутрикостной титановой опоры. Не следует также забывать о том, что установка имплантата должна учитывать влияние ряда биологических факторов, которые определяют параметры выживаемости винта. Таким образом, процесс из трехмерной среды переноситься в четырехмерную. Следующий этап состоит в переносе запланированного протокола непосредственно в ротовую полость. Последний аспект обеспечивается за счет хирургического шаблона, который позволяет провести установку имплантата в максимально прогнозированных условиях, обеспечивая надлежащие точность и прецизионность.

Фото 1. Планирование процедуры с использованием функции SmartFusion в программном обеспечении NobelClinician. Совмещение желаемой позиции реставрации с имеющейся клинической ситуацией.

Преимущества выбора имплантата широкого диаметра

Выбор имплантата соответствующего диаметра очень важен для восстановления области моляра. Традиционно ширина имплантата определяет действующие силы, которые он может выдержать, а также позицию профильной платформы. Однако с внедрением принципа «переключения платформы» во многие системы, профиль будущей реставрации переместился в плоскость ширины имплантационного соединения, и больше не соответствует параметру ширины самого имплантата. Следовательно, из-за разницы в ширине имплантата и области соединения, возникла потребность помещать имплантата более апикально для формирование надлежащего внешнего профиля. Выбор наиболее подходящего размера соединения имплантатов, который бы в некоторой мере соответствовал мезиодистальным и щечно-язычными размерам восстанавливаемого зуба, является одним из аспектов, обеспечивающих долгосрочный успех будущей реставрации. Поэтому установка имплантатов (например, авторы используют имплантат NobelParallel Conical Connection WP) диаметром более 5 мм (например, диаметром 5,5 мм) с размером соединения, который также больше 5 мм в диаметре (например, диаметром 5,1 мм), позволяет увеличить параметр равномерности распределение сил и нагрузок в области моляра. Кроме того, удается добиться более эстетически приемлемого внешнего профиля (фото 2).

Фото 2. Установка имплантат с функцией переключения платформы и диаметром более 5 мм позволяет более равномерно распределить нагрузки и действующие силы.

Компьютерно-направленная хирургия

Перенос запланированного положения имплантата из компьютерной среды в ротовую полость является важным этапом реабилитации. Только после адекватно подобранной позиции имплантата можно делать выводы о необходимости мягкотканой или костной аугментации. Использование шаблонов помогает сократить общее время манипуляции, свести объем вмешательств к минимуму, и в значительной мере повысить точность выполняемой процедуры. Шаблоны получают посредством трехмерного принтинга, что позволяет свети количество потенциальных ошибок их производства практически к нулю (фото 3). При восстановлении участков адентии моляров использование направляющих конструкций позволяет добиться той специфической позиции имплантата, которая позволит воссоздать необходимый дистальный профиль, и обеспечит необходимую прогнозированную функциональность установленной титановой опоры.

Фото 3. Проектирование направляющего хирургического шаблона.

Контурирование тканей с использованием новых материалов и техник

Установка провизорных реставраций позволяет оценить дизайн будущей окончательной конструкции с опорой на дентальном имплантате. Такие реставрации могут фиксироваться посредством винта или с использованием цемента. Основная же цель временных коронок – воссоздать необходимый профиль мягких тканей и сформировать идеальное протетическое ложе. Из этого следует, что имплантат должен быть установлен на достаточной глубине для того, чтобы иметь возможность отмоделировать достаточный объем окружающих десен. Одним из методов, который может использовать в качестве альтернативы временным конструкциям, является применение индивидуализированных формирователей десен. Таким образом, удается избежать контакта временной конструкции в окклюзионном соотношении. Данный метод демонстрирует хорошие результаты, но может потребовать достаточного времени. В большинстве случаев для временных реставраций используют полиметилметакрилат (ПММА) или композит, оба из которых характеризуются приемлемым биологическим взаимодействием с мягкими тканями. Совсем недавно на рынке появился новый аналог десневых формирователей из полиэфир-эфир кетона (PEEK) (фото 4-5). Такие формирователи характеризуются предварительно сформированной формой, однако могут быть дополнительно отфрезерованы с целью индивидуализации. При этом PEEK является достаточно приемлемым к окружающим мягким тканям. На сегодняшний день возможно даже изготовить PEEK провизорную конструкцию с винтовым типом фиксации посредством фрезеровки, и зафиксировать ее прямо в день хирургического вмешательства (фото 6).

Фото 4. Установка формирователя десен из РЕЕК-материала.

Фото 5. Имплантат с временным РЕЕК-абатментом.

Фото 6. Немедленная провизорная реставрация на временном РЕЕК-абатменте.

CAD / CAM-фрезерованные окончательные реставрации, не нуждающиеся в цементе

Конечный этап какого-либо имплантологического вмешательства, после достижения необходимой позиции имплантата и абатмента, состоит в фиксации окончательных реставраций. До этого нужно получить цифровые или аналоговые оттиски. Первый вариант является более предпочтительным из-за возможности имплементации данного оттиска в набор предварительно имеющихся данных. Однако обычные оттиска также могут быть отсканированы в лаборатории. Окончательные реставрации могут фиксироваться посредством винта или цемента. Каждый из этих подходов характеризуется своим набором недостатков: от скола керамики до возможности наличия излишков цемента. Традиционно, коронка с винтовой фиксацией изготавливаются путем спекания коронки на металлическом индивидуальном абатменте. И хотя данных подход характеризуется достаточным уровнем эстетичности, все же остается риск скола керамики с металлической опоры. При изготовлении целькоциркониевых реставраций используется лишь незначительный слой керамики для имитации цвета. До недавнего времени фиксация таких коронок проводилась посредством винта вне полости рта на титановом абатменте. Большая сила фиксации обеспечивалась за счет дополнительного использования цемента. Таким образом формировался «винтово-цементный» тип фиксации. Проблема винтовой фиксации состоит в необходимости локализации отверстия доступа, которая в отдельных случаях может компрометировать эстетическую функцию реставрации. Эти трудности можно преодолеть с помощью винтовой фиксации коронки, которая имеет угловой канал доступа (например, авторы используют NobelProcera Full-Contour Zirconia Implant Crown) (фото 7).

Фото 7. Формирование угловой позиции отверстия доступа.

Таким образом удается сместить угол наклона винта на диапазон до 25 градусов, тем самым создавая реставрации с винтовой фиксацией с благоприятной эстетикой и легкостью фиксации в дистальных участках. Так, используя все вышеперечисленные технологии удается сформировать идеальный функциональный и эстетический контур цельноциркониевых реставраций в дистальных участках челюстей (фото 8-10).

Фото 8. Цирконий-керамическая коронка NobelProcera.

Фото 9. Вид фиксирующего винта и коронки.

Фото 10. Вид реставрации после фиксации.

Выводы

Возможности восстановления участков адентии посредством дентальных имплантатов за последнее время достигли новых революционных уровней. Благодаря цифровому алгоритму процесс планирования и реализации вмешательства стал не только более точным, но и оптимизированным по времени, прогнозу и функциональности. Кроме того, исключение необходимости использования цемента в ходе фиксации коронок позволяет минимизировать риск возможных функциональных осложнений в периимплантатной области, что со временем приобретает вид некого стандарта или бренда. Таким образом, полностью цифрово-спланированные цельноциркониевые коронки с опорой на имплантате в данное время стали уже не предметом дискуссии, а реальным решением, широко используемым в стоматологической практике.

Авторы:
Sundeep Rawal, DMD
Bobby Birdi, DMD, MSc
Angus Barrie, RDT

0 комментариев