Систематические обзоры указывают на возможность развития эстетических и биологических проблем после установки дентальных имплантатов в постэктракционные лунки. Hürzeler и соавторы решили обойти подобные осложнения путем разработки методики вестибулярного щита – ретинированной вестибулярной части корня зуба, которая остается в лунке после экстракции.
Через десять лет после презентации оригинальной методики имеющиеся данные свидетельствуют о том, что базовый протокол формирования вестибулярного щита характеризуется определенными трудностями в своей реализации. Впрочем, модификации оригинальной методики также чреваты определенными нюансами, которые были описаны различными авторами. Во-первых, супракрестальная локализация ретинированной части корня и дефицит ортопедического пространства повышают риск обнажения имплантата. Во-вторых, проведение остеотомии через структуру зуба для удаления апикальной части корня является довольно-таки сложной для реализации процедурой. Большинство передних зубов верхней челюсти характеризуются ретронаклоном, который не соответствует ни направлению остеотомии, ни будущему положению имплантата. Не идеальным также является подход, предусматривающий препарирование корня для удаления апекса с последующим проведением остеотомии. Ведь, на самом деле, довольно сложно достичь апикальной части корня следуя вдоль структуры зуба строго линейно.
Таким образом, для широкого применения методики вестибулярного щита необходимо сделать так, чтобы все этапы ее проведения были четкими и понятными, а также могли быть воспроизведены врачами-стоматологами с разным объемом опыта. Только после этого можно говорить о приемлемой прогнозированности вмешательства в стоматологической практике. В данной статье мы опишем пошаговый протокол частичной экстракции зуба с целью проведения дальнейшей имплантации в структуре лунки лингвальнее ретинированной вестибулярной стенки корня, а также проанализируем все возможные перспективы и осложнения, связанные с реализацией данной методики.
Пошаговый протокол
Как и при всех других подходах к лечению, перед проведением каких-либо инвазионных вмешательств необходимо провести тщательный осмотр и диагностику пациента для выбора наиболее подходящего метода. Прежде в литературе не было описано четких критериев соответствия пациента возможности проведения лечения по методике вестибулярного щита. В следующих разделах мы детально опишем данные критерии, на которые необходимо ориентироваться при выборе частичной экстракции зуба как возможного варианта вмешательства.
Показания
Показания для проведения частичной экстракции уже были предварительно описаны в литературе, но только в краткой форме. Первичным показанием для немедленной установки имплантата является экстракция корня или зуба, проводимая с процедурой имплантации в один день (1 тип установки). В свою очередь существует много показаний к экстракции зуба или корня, однако для формирования так именуемого вестибулярного щита количество таковых несколько ограничено и включает: отсутствие возможности отреставрировать зуба, наличие значительного кариозного поражения, отсутствие ферула, перелом в области шейки зуба, вертикальный/косой перелом корня зуба, неуспешное эндодонтическое лечение, неуспешное протетическое лечение, резорбция корня/зуба. При отсутствии ферула формирование вестибулярного щита также показано в случаях, когда восстановление зуба невозможно без проведения дополнительного удлинения коронки. Если подобная манипуляция проводиться во фронтальном участке, без сопутствующего лечения соседних зубов, то ортодонтическая экструзия провоцирует развитие функциональной и эстетической асимметрии. Также ортодонтическую экструзию в комбинации с фибротомией можно проводить в случаях предварительного неуспешного эндодонтического или реставрационного лечения, при значительном кариозном поражения зуба и низком функциональном прогнозе лечения. В подобных ситуациях врачу и пациенту нужно выбрать, какой из методов лечения им лучше подходит: ортодонтическая экструзия с фибротомией и удлинением клинической коронки, или же техника формирования вестибулярного щита.
Противопоказания
Противопоказанием является наличие вертикального перелома корня, который проходит через вестибулярную его часть. Также наличие горизонтального перелома в слишком апикальной части корня компрометирует целостность сохранения вестибулярного костного гребня. В свою очередь периапикальная патология не является абсолютным противопоказанием для реализации методики вестибулярного щита. Компрометированным состоянием также является поражение эндодонта с перфорацией вестибулярной части корня, которое невозможно адекватно обработать при помощи доступного эндодонтического инструментария. При этом апикальные патологии, которые потенциальном могут компрометировать первичную стабильность имплантата являются прямым противопоказанием к проведению вмешательства по методике вестибулярного щита. В подобных случаях можно проводить лечение по модифицированной технике вестибулярного щита, описанной Glocker и коллегами. Качество и количество костной ткани в области вмешательства оценивают с помощью конусно лучевой компьютерной томографии, обращая внимание на наличие вестибулярной костной стенки лунки. В случаях наличия обширной дегисценции или анкилоза зуба в апикальной части лучше рассмотреть другие варианты лечения. Абсолютными противопоказаниями также являются подвижность вестибулярной стенки корня после его сепарации, а относительные включают состояния глубоких пародонтальных костных дефектов и апиковестибулярных фенестраций.
Декоронация и эндодонтический аспект лечения
1. Измерение длинны корня по данным КЛКТ от уровня десневой границы до апекса корня (техническое примечание: Область преддверья полости рта должна быть отведена от зубов при помощи ретрактора или ватных валиков для обеспечения надлежащей визуализации мягких тканей).
2. Декоронация зуба (при наличии коронки) до уровня десен, формируя доступ к корневому каналу (фото 1а-d), и обеспечивая полную целостностью соседних зубов, десневого края и имеющихся реставраций.
3. При наличии штифта или другой штучной культи зуба их следует удалить. Формирование вестибулярного щита должно проводиться при помощи высокоскоростных наконечников с достаточным уровнем водного охлаждения посредством алмазных или специально разработанных боров. Область сепарации следует спроецировать не строго по имеющемуся штифту, а несколько сместить ее в язычном направлении для предупреждения развития травмы зуба. Разрез проводят медленно в апикальном направлении до тех пор, пока штифт не будет ослаблен. После этого приступают к выполнению классических этапов методики формирования вестибулярного щита.
Фото. 1 (а). Вид до лечения: компрометированный правый центральный резец верхней челюсти, который не поддается прогнозированному лечению. Удаление центрального резца может спровоцировать проблемы в области имплантата, установленного на месте левого резца верхней челюсти, который характеризуется наличием определенной потери уровня костной ткани. (b) Угловой наконечник с бором Gates Glidden (вверху) и прямой наконечник с круглым алмазным бором на длинной ножке (внизу). (c) Декоронация зуба, предварительно канал корня был обтурирован. (d) Удаления обтурационного материала из канала корня и подтверждение глубины канал при помощи Gates Glidden. (e) Бор для резекции корня на длинной ножке вводят в канал на заданное расстояние. (f) Сепарацию корня проводят в мезиодистальном направлении, формируя профиль в форме дуги. (g) Удаление небной стенки корня. (h) Алмазным бором на длинной ножке проводят удаления апикальной части корня, и очистку остальной части корня от остатков тканей пульпы. (i) Проводят аккуратную ретракцию мягких тканей и редуцируют высотку оставшейся части корня до уровня кости. (j) Редукцию высоты ретинированной части корня начинают посредине и выравнивают, двигаясь в боковом направлении.
Препарирование канала и измерение глубины
1. Расширение канала с помощью бора Gates Glidden №1 (фото 1b) вплоть до уровня апекса. На данном этапе удается удалить все ткани, находящиеся в эндодонте, включая предварительный обтурационный материал. После достижения бором участка апекса выполняют контрольную рентгенографию для подтверждения длинны корня (фото 3) (с этой же целью можно использовать эндодонтический файл или апекслокатор).
2. Расширение канала путем использования боров Gates Glidden большего размера, углубляя их на предварительно установленную глубину.
3. После расширения канала используют боры для сепарации корня, которые в активном состоянии вводят на всю глубину канала (фото 1е). Данный этап по сути является первичным в отношении удаления участка апекса, и одним из наиболее важных во всем протоколе вмешательства.
4. Подтверждение глубины, ангуляции, и в результате – факта удаления апекса зуба с применением рентгенограмм. Крайне важно, чтобы в ходе препарирование рабочий инструмент не отклонялся от хода канала, и не спровоцировал развития перфорации или травмы корней соседних зубов, или других анатомических структур.
Сепарация корня
До сих пор нет единого мнения о том, какими именно должны быть идеальные параметры ретинированной части корня в отношении длинны, толщины и т.д. Прежде было описано возможность ортодонтического перемещения небольших ретинированных вестибулярных стенок корня, которые в ходе исследования были склонны к изгибу, трещинам и подвижности, особенно в случаях чрезмерного давления на них конструкции имплантата. Но при этом, пока что не доказано, что непосредственный контакт части корня с поверхностью имплантата может спровоцировать развитие каких-либо негативных последствий. Рекомендовано, чтобы ретинированная часть корня была максимально-допустимой толщина (примерно в половину толщины всего корня), поскольку при таких параметрах она наиболее устойчива к воздействию любых сил. Кроме того, чем больше вестибулярный щит, тем больше площадь прикрепления пародонтальной связки к пучковой кости, а значит – тем больше стабильность корневого фрагмента. В своих исследованиях Bäumer не уточнил минимальную длину сегментированной части корня, однако по данным диаграммы очевидно, что таковая должна быть не менее трети длинны всего корня, и не больше его половины. Однако, большинство корней передних зубов верхней челюсти представлены 2 классом (ретроклинированные), поэтому длинна ретинированного фрагмента может быть и меньше половины длинны всего корня, чтобы минимизировать риск перфорации вестибулярной стенки лунки. До сих пор не установлено, как сформировать ретинированный фрагмент корня длинной в половину всего корня используя для этого оригинальный протокол вмешательства с препарированием по ходу корня и дальнейшим проведением остеотомии под установку имплантата. Учитывая, что объем костной ткани в проекции апекса является зачастую более, чем достаточным, рекомендовано проводить сепарацию корня именно в данном участке. Для этого канал расширяют согласно протоколу, описанному ниже, таким образом формируя ретинированный сегмент корня длинной в две третьих длинны всего корня. В общем при формировании вестибулярной части корня относительно его длинны рекомендовано придерживаться принципа «максимально долгий, но редуцирован по мере необходимости».
1. После расширения канала разрезают корень мезиодистально. Бор для резекции корня вводят до апекса, после чего разрезают его мезиальную и дистальную стенки, двигаясь бором из апекса наверх. Повторяют эти движения до формирования мезиодистальной щели. При сепарировании корня лучше всего создать несколько изогнутую линию разреза, нежели просто прямую (фото 1f). Также учитывая, что корни являются конусными, диапазон мезиодистальных движений бора для сепарации должен уменьшаться при движении инструмента в апикальном направлении, чтобы работать только в границах эндодонта, не выходя в окружающую костную ткань.
2. Ретинированная часть корня должна продолжаться от мезиального до дистального угла разреза. При планировании установки двух смежных имплантатов, вестибулярный щит может быть расширен до области межпроксимальных участков, чтобы обеспечить ретенцию костной ткани в данных участках.
3. После завершения сепарации корня удаляют язычную его часть (фото 1g). Лучше всего проводить данную манипуляции при помощи периотома и элеватора. Вестибулярную часть корня можно прижать пальцами, дабы избежать непреднамеренного давления при удалении язычной его части. Подвижность вестибулярной части корня может свидетельствовать о неполной сепарации корня вдоль его длинны.
Удаление апекса
1. На фото 1g показан перелом корня на верхушке после процедуры сепарации бором, хотя в большинстве случаев апекс остается прикрепленным к лингвальной части корня. Если же после удаления последней апекс остался на дне лунки – его нужно изъять. Позицию апекса можно уточнить при помощи прицельной рентгенограммы. Для удаления верхушки корня бор для сепарации снова вводят в лунку в неактивном состоянии для того, чтобы его кончиком «нащупать» апекс. После обнаружения апекса бор активируют на средних скоростях, таким образом обеспечивая расширение канала в апикальном фрагменте. Аккуратными вертикальными движениями бора начиная с апекса и двигаясь коронально, удаляют потенциально оставшийся обтурационный материал, а также апикальную часть корня. Для верхних клыков с этой целью используют прямые наконечники 1:1 и круглые боры диаметром 2-3 мм (фото 1h) в то время, как для зубов нижней челюсти чаще всего используют угловые наконечники.
2. Для кюретажа апикальной части ретинированного фрагмента корня необходимы микрокюретки и оптическое увеличение. Для удаления опилок можно использовать физиологический раствор. Кроме того, для удаления обрывков тканей, соединяющихся с альвеолой, можно применять стоматологический лазер.
Корональное препарирование корня
1. Это один из самых сложных этапов при формировании вестибулярного щита, который может спровоцировать развитие разного рода осложнений, если он будет выполнен неправильно. Во-первых, ретинированную часть корня необходимо укоротить до уровня костного гребня. Нürzeler и соавторы, которые разработали оригинальный протокол техники вестибулярного щита, изначально предлагали проводить препарирование корональной части корня до уровня 1 мм над имеющимся уровнем вестиубулярной стенки лунки. Однако последние данные свидетельствуют о том, что супракрестальное препарирование вестибулярного щита провоцирует обнажение такового через близлежащие мягкие ткани. Для предупреждения развития подобного осложнения уровень вестибулярного щите необходимо редуцировать при сепарации мягких тканей с помощью десневого ретрактора (фото 1i и j). Травмирование мягких тканей во время препарирования корональной части корня провоцирует их истончение, вследствие чего обнажается край ретинированных тканей зуба.
2. Наиболее корональные 2 мм корональной части ретинированного фрагмента корня необходимо истончить с помощью огромного круглого бора (фото 2а). Это позволяет сформировать шампфер, который впоследствии увеличивает объем пространства для ортопедической реставрации и способствует формированию мягкотканого уплотнения вокруг протетических элементов.
3. После этого вестибулярный щит аккуратно сглаживают и нивелируют все острые края. Для этого используют мелкозернистые фрезы на повышающем наконечнике с красной маркировкой.
4. На заключительном этапе препарирования необходимо убедиться, что ретинированная часть корня является достаточно стабильной. Для этого необходимо аккуратно прозондировать фрагмент на наличие признаков подвижности, и сделать контрольную рентгенограмму (фото 4а).
Установка имплантата
1. На следующем этапе проводят остеотомию лингвальнее ретинированного фрагмента корня (фото 2b-d). Важно достичь наиболее выгодной трехмерной протетически-ориентированной позиции имплантата. При этом необходимо спозиционировать интраоссальную опору как можно лингвальнее вестибулярной части корня, не компрометируя при этом состояния костных стенок лунки (фото 2е). Такой подход противоречит алгоритму оригинальной методики, согласно которой имплантат можно было позиционировать прямо позади ретинированной части корня. Наличие зазора между вестибулярным щитом и поверхностью имплантата является необходимым для формирования мягких тканей надлежащей толщины и соответствующего мягкотканого уплотнения вокруг протетического элемента. Установка же интраоссальной опоры в прямом контакте с ретинированным фрагментом корня может спровоцировать смещение последнего, или даже его перелом. Для формирования надлежащего объема костной ткани между вестибулярным щитом и имплантатом, последний должен быть максимально узким, но при этом достаточно широким в соответствии с имеющимися клиническими условиями. Параметр ширины имплантата во многом определяется анатомическими особенностями положения самого зуба, дизайном конструкции имплантата, типом соединения с абатментом, и разными окклюзионными и протетическими факторами. Учитывая, что имплантат после установке как правило будут сразу-таки нагружать, желательно использовать таковые с агрессивной резьбой, конической формы, с функцией переключения платформы и чисто конусной посадкой (ошибочно называемой «конусом Морзе»).
2. Глубина установки имплантата также имеет решающее значение. Установку имплантата необходимо проводить на 1,5 мм глубже уровня вестибулярного костного гребня, и на 0,5 мм выше границы сформированного шампфера вестибулярного щита. При других соотношениях между имплантатом и ретинированной стенкой корня может сформироваться ограниченное количество костной ткани, что может вызвать смещение вестибулярного щита под давлением окклюзионных нагрузок, действующих на имплантат.
Фото 2. (a). Полностью подготовленный вестибулярный щит со скосом в форме шампфера на уровне костного гребня. (b) Навигационное формирование имплантационного ложа с использованием шаблона. (c) Установка имплантата: имплантат имеет коническую форму с агрессивной резьбой, чтобы обеспечить достаточную первичную стабильность при немедленной установке. (d) Оценка торка при установке. (e) Имплантат расположен лингвально по отношению к ретинированной части корня. (f) Провизорный абатмент обрезают до необходимой длинны и фиксируют при помощи винта. (g) Собственную коронку используют в качестве провизорной конструкции, которую позиционируют в силиконовом шаблоне. (h) Протравливание коронки зуба (слева), нанесение праймера и бонда (справа). (i) Применение коффердама для уплотнения верхней части лунки в области фиксирующего винта. (j) Внесение композитного материала в отпрепарированную коронку, находящуюся в шаблоне.
Аугментация зазора
1. В настоящее время известно только одно исследование, в котором описаны удовлетворительные клинические и рентгенологические результаты, полученные через год функционирования имплантатов, зазор между поверхностью которых и ретинированной частью корня не был выполнен материалом костного заменителя. До тех пор, пока не будет получено большего количества данных, аугментация зазора между имплантатом и вестибулярным щитом является рекомендованной, кроме случаев, когда таковое является слишком маленький для упаковки костного материала. Костный трансплантата также позволяет предупредить инвазию мягких тканей и стабилизирует кровяной сгусток. Для контроля плотности упаковки зазора между вестибулярным щитом и титановой опором можно провести конусно-лучевую компьютерную томографию.
Контроль состояния тканей десен
1. Конструкцию имплантата, ретинированный фрагмент корня и упакованный костный трансплантата необходимо ограничить от воздействия со стороны ротовой полости. Для выполнения данной функции стандартной конструкции формирователя десен, как правило, не хватает. Желательно изготавливать или индивидуализированный формирователь десен, или же анатомическую провизорную коронку (фото 2f - j, 3a - i, 4b и c). Также крайне важно поддерживать исходный профиль мягких тканей. Индивидуальный абатмент должен соответствовать периферическому контуру постэкстракционной лунки, при этом имея значительное поднутрение, и самый узкий профиль в области интерфейса контакта с имплантатом. Только при таких условиях удастся добиться максимального объема формирования мягких тканей. Аналогично провизорная коронка также должна характеризоваться наличием «подреза» и иметь S-образный профиль (фото 3c и e). Важно обеспечить максимальную степень отполированности данных компонентов, и коррекцию окклюзионных параметров, дабы исключить и провизорную коронку, и имплантат из непосредственного окклюзионного взаимодействия.
2. После завершения заживления приступают к получению индивидуального оттиска, по которому изготавливают окончательную конструкцию коронки. Таковая не должна провоцировать развития чрезмерного давления на мягкие ткани, дабы не спровоцировать их убыли и компрометации профиля десен в перииимплантатной области.
Фото 3. (a) Композитный материал полимеризируют через отверстие в шаблоне, таким образом фиксирую коронку к временному абатменту. (b) После изъятия шаблона повторно проводят полимеризацию. (c) Контур формируют посредством композитного материала, маркируя край десны и уменьшая профиль до S-образной формы. (d) Примерка временной коронки в ротовой полости. (e и f) Вид временной коронки после тщательной полировки. (g) A-PRF-мембрана фиксируется на контуре временной коронки. (h) Вид временной коронки после ее фиксации посредством винта. (i) Окончательная коррекция окклюзии. (j) Периапикальные рентгенограммы, соответствующие фото 1e. Подтверждение длинны корня с применением бора Gates Glidden (слева); вид с бором для проведения резекции, введенным на всю длину (справа).
Обсуждение
Немедленное восстановление единиц зубного ряда является одной из наиболее трудных клинических задач, особенно если реабилитация затрагивает фронтальные участки челюстей (фото 4). По данным литературы подобные манипуляции должны проводить лишь врачи, имеющие соответствующие опыт и навыки. Помимо этого, для реализации техники вестибулярного щита врачу еще потребуется полное понимание всех аспектов процедуры и ее потенциальных осложнений и ошибок, которые могут возникнуть на разных этапах. В таком случае возникает вопрос: если техника вестибулярного щита чревата рядом дополнительных сложностей, связанных с ее выполнением, то разве такому подходу место в каждодневной практике врача стоматолога? Во-первых, ознакомившись с данной статьей, врачи смогут в значительной мере повысить свое понимание относительно протокола техники формирования вестибулярного щита, систематизировав при этом аспекты, которые требует дальнейшего исследования, по типу идеальных размером ретинированной части корня, вида используемого аугментата, и возможности формирования костной ткани поверх уровня вестибулярного щита в направлении к поверхности имплантата. Han и коллеги сообщили, что проводить аугментацию зазора между интраоссальной опорой и ретинированной частью корня необязательно. Gluckman и соавторы, обосновали, что возможность обнажения резидуальной структуры корня может быть минимизирована за счет редукции ее высоты до уровня костного гребня, и модификации края в форме шампфера. Несмотря на имеющиеся новые данные относительно техники формирования вестибулярного щита, очевидной остается необходимость наличия соответствующих знаний и клинического опыта для успешного выполнения данной манипуляции. После десяти лет клинического применения во всем мире метод формирования вестибулярного щита больше не является экспериментальным. Пятилетние данные подтвердили ценность данного подхода в отношении профилактики развития коллапса вестибулярного гребня при немедленной установке имплантата. Результаты четырехлетних исследований продемонстрировали, что уровень выживания имплантатов, установленных с предварительным формированием вестибулярного щита, сравним с таковым, характерным для интраоссальных опор установленных по классическому или раннему/отстроченному протоколу. В отличие от оригинально описанной методики, применение производных эмалевой матрицы является необязательным при ретенции вестибулярного фрагмента корня. Кроме того, несмотря на подход, предложенный исходно авторами оригинальной методики, препарирование фрагмента корня над уровнем костного гребня, или по модификации предложенной Siormpas, может спровоцировать обнажение данного же фрагмента через поверх имеющиеся мягкие ткани. Данные гистологических исследований, проведенных с участием как животных, так и людей, свидетельствуют о возможности роста костной ткани в направлении от ретинированной части корня до поверхности имплантата. Подобные находки часто визуализируются на рентгенограммах, полученных в ходе контроля (фото 4a, b, f и g). Аугментация зазора между резидуальной частью корня и имплантатом также способствует стабилизации кровяного сгустка и профилактике врастания мягких тканей. Кроме того, в оригинальной публикации от 2010 года было описано выполнение этапа остеотомии прямо через толщу тканей корня. Фотографии, полученные в ходе гистологических исследований, четко визуализируют состояние тканей вокруг имплантатов, установленных непосредственно в контакте с вестибулярным щитом и «вдали» от него, исходя из которых мы рекомендует позиционировать имплантата более лингвально по отношению к резидуальной вестибулярной части корня. Конечно, остеотомию под имплантат можно проводить и по ходу корня, как это предлагали делать в самой первой публикации, касающейся техники вестибулярного щита, но в оригинальном протоколе не было описано преимуществ более лингвального позиционирования интраоссальной опоры по отношению к вестибулярному щиту. Необходимо помнить, что положение самого корня часто не соответствует запланированной позиции имплантата. Кроме того, разные пространственные соотношения корня и коронки зуба иногда ограничивают возможности для реализации протетически-целесообразных положений инфра- и супраэлементов имплантата и абатмента. Более того, проведение остеотомии через дентин зуба негативно сказывается на качестве дорогостоящих сверл. Обычные сверла для экстракции обычно две или три режущие грани, которые вызывают вибрацию, могут быть трудноуправляемыми и могут вызвать перелом ретинированной части корня. Для минимизации возможности развития подобных рисков рекомендовано проводить определение длинны корня и обеспечивать контроль данного параметра на разных этапах вмешательства, а также сепарировать корень в мезио-дистальном направлении специальными борами для резекции. Gluckman и коллеги также предложили формировать S-образный протетический профиль (фото 4f и g), чтобы избежать обнажения корневого фрагмента и обеспечить формирование максимального возможного объема мягкотканого осложнения. 10 лет опыта и знаний позволяют корректно имплементировать технику вестибулярного щита в повседневную стоматологическую практике, обеспечивая достижения прогнозированных и успешных результатов даже в самых сложных клинических ситуациях при восстановлении участков центральных или боковых резцов по соседству с ортопедическими конструкциями, установленными на дентальных имплантатах (фото. 4c - i).
Фото 4 (a и b) Серия периапикальных рентгенограмм, подтверждающих факт удаления верхушки корня и содержимого канала. Обнаружен остаток эндодонтического пломбировочного материала (слева), который был удален(справа). Вид установленного имплантата; дистальная часть ретинированной части корня был сглажена. (c) Окклюзионный вид непосредственно после операции: симметрическая толщина десен с вестибулярной стороны в области 11 и 21 зубов. (d - i) Вид через 1 год: фото с временной реставрацией. (d) Вид спереди при ретракции мягких тканей. (e) Вид улыбки пациента. (f и g) Рентгенограммы - (е) обратите внимание на наличие рентгеноконтрастной области, которая отсутствует на фото 4а, которая подтверждает восстановление кости между ретинированной частью корня и имплантатом; (g) КЛКТ-срез. (h) Вид улыбки пациента; (i) Вид в ротовой полости. Обратите внимание на объем тканей вокруг имплантата, их состояние и профиль сосочка между имплантатами на месте центрального и бокового резцов.
Выводы
На сегодняшний день техника вестибулярного щита является достаточно признанной в имплантологической практике. Данная манипуляция остается технически-чувствительной и сложной в выполнении, поэтому желательно чтобы ее проводили врачи с соответствующими опытом и знаниями. Для профилактики различных осложнений любая техники лечения должна основываться на доказательных фактах, и результаты таковой должны поддаваться объективной оценке. Но несмотря на то, что первая публикация о технике вестибулярного щита вышла еще в 2010 году, до сих пор не было проведено полной систематизации всей новой информации, полученной за последние 10 лет. В данной статье мы предоставили полный детальный протокол данного вмешательства, который может быть безопасно и поэтапно использован в стоматологической практике, с учетом всех современных рекомендаций и нюансов, которые делают данной подход к реабилитации безопасным и надежным для использования в совокупности с методом немедленной имплантации.
Авторы:
Howard Gluckman, BDS, MChD, PhD
Implant & Aesthetic Academy, Cape Town, South Africa
Jonathan Du Toit, BChD, Dip Oral Surg, Dipl Implantol, MSc
Department of Periodontics and Oral Medicine, University of Pretoria, South Africa
Maurice Salama, DMD
Department of Periodontics, University of Pennsylvania, Philadelphia,USA
Department of Periodontics, Augusta University, Augusta, Georgia, USA
Katalin Nagy, DDS, DSc, PhD
Professor, Faculty of Dentistry, Department of Oral Surgery University of Szeged, Hungary
Michel Dard, DDS, MS, PhD
Professor, Department of Periodontics, Columbia College of Dental Medicine, Columbia, USA
Систематические обзоры указывают на возможность развития эстетических и биологических проблем после установки дентальных имплантатов в постэктракционные лунки. Hürzeler и соавторы решили обойти подобные осложнения путем разработки методики вестибулярного щита – ретинированной вестибулярной части корня зуба, которая остается в лунке после экстракции.
Через десять лет после презентации оригинальной методики имеющиеся данные свидетельствуют о том, что базовый протокол формирования вестибулярного щита характеризуется определенными трудностями в своей реализации. Впрочем, модификации оригинальной методики также чреваты определенными нюансами, которые были описаны различными авторами. Во-первых, супракрестальная локализация ретинированной части корня и дефицит ортопедического пространства повышают риск обнажения имплантата. Во-вторых, проведение остеотомии через структуру зуба для удаления апикальной части корня является довольно-таки сложной для реализации процедурой. Большинство передних зубов верхней челюсти характеризуются ретронаклоном, который не соответствует ни направлению остеотомии, ни будущему положению имплантата. Не идеальным также является подход, предусматривающий препарирование корня для удаления апекса с последующим проведением остеотомии. Ведь, на самом деле, довольно сложно достичь апикальной части корня следуя вдоль структуры зуба строго линейно.
Таким образом, для широкого применения методики вестибулярного щита необходимо сделать так, чтобы все этапы ее проведения были четкими и понятными, а также могли быть воспроизведены врачами-стоматологами с разным объемом опыта. Только после этого можно говорить о приемлемой прогнозированности вмешательства в стоматологической практике. В данной статье мы опишем пошаговый протокол частичной экстракции зуба с целью проведения дальнейшей имплантации в структуре лунки лингвальнее ретинированной вестибулярной стенки корня, а также проанализируем все возможные перспективы и осложнения, связанные с реализацией данной методики.
Пошаговый протокол
Как и при всех других подходах к лечению, перед проведением каких-либо инвазионных вмешательств необходимо провести тщательный осмотр и диагностику пациента для выбора наиболее подходящего метода. Прежде в литературе не было описано четких критериев соответствия пациента возможности проведения лечения по методике вестибулярного щита. В следующих разделах мы детально опишем данные критерии, на которые необходимо ориентироваться при выборе частичной экстракции зуба как возможного варианта вмешательства.
Показания
Показания для проведения частичной экстракции уже были предварительно описаны в литературе, но только в краткой форме. Первичным показанием для немедленной установки имплантата является экстракция корня или зуба, проводимая с процедурой имплантации в один день (1 тип установки). В свою очередь существует много показаний к экстракции зуба или корня, однако для формирования так именуемого вестибулярного щита количество таковых несколько ограничено и включает: отсутствие возможности отреставрировать зуба, наличие значительного кариозного поражения, отсутствие ферула, перелом в области шейки зуба, вертикальный/косой перелом корня зуба, неуспешное эндодонтическое лечение, неуспешное протетическое лечение, резорбция корня/зуба. При отсутствии ферула формирование вестибулярного щита также показано в случаях, когда восстановление зуба невозможно без проведения дополнительного удлинения коронки. Если подобная манипуляция проводиться во фронтальном участке, без сопутствующего лечения соседних зубов, то ортодонтическая экструзия провоцирует развитие функциональной и эстетической асимметрии. Также ортодонтическую экструзию в комбинации с фибротомией можно проводить в случаях предварительного неуспешного эндодонтического или реставрационного лечения, при значительном кариозном поражения зуба и низком функциональном прогнозе лечения. В подобных ситуациях врачу и пациенту нужно выбрать, какой из методов лечения им лучше подходит: ортодонтическая экструзия с фибротомией и удлинением клинической коронки, или же техника формирования вестибулярного щита.
Противопоказания
Противопоказанием является наличие вертикального перелома корня, который проходит через вестибулярную его часть. Также наличие горизонтального перелома в слишком апикальной части корня компрометирует целостность сохранения вестибулярного костного гребня. В свою очередь периапикальная патология не является абсолютным противопоказанием для реализации методики вестибулярного щита. Компрометированным состоянием также является поражение эндодонта с перфорацией вестибулярной части корня, которое невозможно адекватно обработать при помощи доступного эндодонтического инструментария. При этом апикальные патологии, которые потенциальном могут компрометировать первичную стабильность имплантата являются прямым противопоказанием к проведению вмешательства по методике вестибулярного щита. В подобных случаях можно проводить лечение по модифицированной технике вестибулярного щита, описанной Glocker и коллегами. Качество и количество костной ткани в области вмешательства оценивают с помощью конусно лучевой компьютерной томографии, обращая внимание на наличие вестибулярной костной стенки лунки. В случаях наличия обширной дегисценции или анкилоза зуба в апикальной части лучше рассмотреть другие варианты лечения. Абсолютными противопоказаниями также являются подвижность вестибулярной стенки корня после его сепарации, а относительные включают состояния глубоких пародонтальных костных дефектов и апиковестибулярных фенестраций.
Декоронация и эндодонтический аспект лечения
1. Измерение длинны корня по данным КЛКТ от уровня десневой границы до апекса корня (техническое примечание: Область преддверья полости рта должна быть отведена от зубов при помощи ретрактора или ватных валиков для обеспечения надлежащей визуализации мягких тканей).
2. Декоронация зуба (при наличии коронки) до уровня десен, формируя доступ к корневому каналу (фото 1а-d), и обеспечивая полную целостностью соседних зубов, десневого края и имеющихся реставраций.
3. При наличии штифта или другой штучной культи зуба их следует удалить. Формирование вестибулярного щита должно проводиться при помощи высокоскоростных наконечников с достаточным уровнем водного охлаждения посредством алмазных или специально разработанных боров. Область сепарации следует спроецировать не строго по имеющемуся штифту, а несколько сместить ее в язычном направлении для предупреждения развития травмы зуба. Разрез проводят медленно в апикальном направлении до тех пор, пока штифт не будет ослаблен. После этого приступают к выполнению классических этапов методики формирования вестибулярного щита.
Фото. 1 (а). Вид до лечения: компрометированный правый центральный резец верхней челюсти, который не поддается прогнозированному лечению. Удаление центрального резца может спровоцировать проблемы в области имплантата, установленного на месте левого резца верхней челюсти, который характеризуется наличием определенной потери уровня костной ткани. (b) Угловой наконечник с бором Gates Glidden (вверху) и прямой наконечник с круглым алмазным бором на длинной ножке (внизу). (c) Декоронация зуба, предварительно канал корня был обтурирован. (d) Удаления обтурационного материала из канала корня и подтверждение глубины канал при помощи Gates Glidden. (e) Бор для резекции корня на длинной ножке вводят в канал на заданное расстояние. (f) Сепарацию корня проводят в мезиодистальном направлении, формируя профиль в форме дуги. (g) Удаление небной стенки корня. (h) Алмазным бором на длинной ножке проводят удаления апикальной части корня, и очистку остальной части корня от остатков тканей пульпы. (i) Проводят аккуратную ретракцию мягких тканей и редуцируют высотку оставшейся части корня до уровня кости. (j) Редукцию высоты ретинированной части корня начинают посредине и выравнивают, двигаясь в боковом направлении.
Препарирование канала и измерение глубины
1. Расширение канала с помощью бора Gates Glidden №1 (фото 1b) вплоть до уровня апекса. На данном этапе удается удалить все ткани, находящиеся в эндодонте, включая предварительный обтурационный материал. После достижения бором участка апекса выполняют контрольную рентгенографию для подтверждения длинны корня (фото 3) (с этой же целью можно использовать эндодонтический файл или апекслокатор).
2. Расширение канала путем использования боров Gates Glidden большего размера, углубляя их на предварительно установленную глубину.
3. После расширения канала используют боры для сепарации корня, которые в активном состоянии вводят на всю глубину канала (фото 1е). Данный этап по сути является первичным в отношении удаления участка апекса, и одним из наиболее важных во всем протоколе вмешательства.
4. Подтверждение глубины, ангуляции, и в результате – факта удаления апекса зуба с применением рентгенограмм. Крайне важно, чтобы в ходе препарирование рабочий инструмент не отклонялся от хода канала, и не спровоцировал развития перфорации или травмы корней соседних зубов, или других анатомических структур.
Сепарация корня
До сих пор нет единого мнения о том, какими именно должны быть идеальные параметры ретинированной части корня в отношении длинны, толщины и т.д. Прежде было описано возможность ортодонтического перемещения небольших ретинированных вестибулярных стенок корня, которые в ходе исследования были склонны к изгибу, трещинам и подвижности, особенно в случаях чрезмерного давления на них конструкции имплантата. Но при этом, пока что не доказано, что непосредственный контакт части корня с поверхностью имплантата может спровоцировать развитие каких-либо негативных последствий. Рекомендовано, чтобы ретинированная часть корня была максимально-допустимой толщина (примерно в половину толщины всего корня), поскольку при таких параметрах она наиболее устойчива к воздействию любых сил. Кроме того, чем больше вестибулярный щит, тем больше площадь прикрепления пародонтальной связки к пучковой кости, а значит – тем больше стабильность корневого фрагмента. В своих исследованиях Bäumer не уточнил минимальную длину сегментированной части корня, однако по данным диаграммы очевидно, что таковая должна быть не менее трети длинны всего корня, и не больше его половины. Однако, большинство корней передних зубов верхней челюсти представлены 2 классом (ретроклинированные), поэтому длинна ретинированного фрагмента может быть и меньше половины длинны всего корня, чтобы минимизировать риск перфорации вестибулярной стенки лунки. До сих пор не установлено, как сформировать ретинированный фрагмент корня длинной в половину всего корня используя для этого оригинальный протокол вмешательства с препарированием по ходу корня и дальнейшим проведением остеотомии под установку имплантата. Учитывая, что объем костной ткани в проекции апекса является зачастую более, чем достаточным, рекомендовано проводить сепарацию корня именно в данном участке. Для этого канал расширяют согласно протоколу, описанному ниже, таким образом формируя ретинированный сегмент корня длинной в две третьих длинны всего корня. В общем при формировании вестибулярной части корня относительно его длинны рекомендовано придерживаться принципа «максимально долгий, но редуцирован по мере необходимости».
1. После расширения канала разрезают корень мезиодистально. Бор для резекции корня вводят до апекса, после чего разрезают его мезиальную и дистальную стенки, двигаясь бором из апекса наверх. Повторяют эти движения до формирования мезиодистальной щели. При сепарировании корня лучше всего создать несколько изогнутую линию разреза, нежели просто прямую (фото 1f). Также учитывая, что корни являются конусными, диапазон мезиодистальных движений бора для сепарации должен уменьшаться при движении инструмента в апикальном направлении, чтобы работать только в границах эндодонта, не выходя в окружающую костную ткань.
2. Ретинированная часть корня должна продолжаться от мезиального до дистального угла разреза. При планировании установки двух смежных имплантатов, вестибулярный щит может быть расширен до области межпроксимальных участков, чтобы обеспечить ретенцию костной ткани в данных участках.
3. После завершения сепарации корня удаляют язычную его часть (фото 1g). Лучше всего проводить данную манипуляции при помощи периотома и элеватора. Вестибулярную часть корня можно прижать пальцами, дабы избежать непреднамеренного давления при удалении язычной его части. Подвижность вестибулярной части корня может свидетельствовать о неполной сепарации корня вдоль его длинны.
Удаление апекса
1. На фото 1g показан перелом корня на верхушке после процедуры сепарации бором, хотя в большинстве случаев апекс остается прикрепленным к лингвальной части корня. Если же после удаления последней апекс остался на дне лунки – его нужно изъять. Позицию апекса можно уточнить при помощи прицельной рентгенограммы. Для удаления верхушки корня бор для сепарации снова вводят в лунку в неактивном состоянии для того, чтобы его кончиком «нащупать» апекс. После обнаружения апекса бор активируют на средних скоростях, таким образом обеспечивая расширение канала в апикальном фрагменте. Аккуратными вертикальными движениями бора начиная с апекса и двигаясь коронально, удаляют потенциально оставшийся обтурационный материал, а также апикальную часть корня. Для верхних клыков с этой целью используют прямые наконечники 1:1 и круглые боры диаметром 2-3 мм (фото 1h) в то время, как для зубов нижней челюсти чаще всего используют угловые наконечники.
2. Для кюретажа апикальной части ретинированного фрагмента корня необходимы микрокюретки и оптическое увеличение. Для удаления опилок можно использовать физиологический раствор. Кроме того, для удаления обрывков тканей, соединяющихся с альвеолой, можно применять стоматологический лазер.
Корональное препарирование корня
1. Это один из самых сложных этапов при формировании вестибулярного щита, который может спровоцировать развитие разного рода осложнений, если он будет выполнен неправильно. Во-первых, ретинированную часть корня необходимо укоротить до уровня костного гребня. Нürzeler и соавторы, которые разработали оригинальный протокол техники вестибулярного щита, изначально предлагали проводить препарирование корональной части корня до уровня 1 мм над имеющимся уровнем вестиубулярной стенки лунки. Однако последние данные свидетельствуют о том, что супракрестальное препарирование вестибулярного щита провоцирует обнажение такового через близлежащие мягкие ткани. Для предупреждения развития подобного осложнения уровень вестибулярного щите необходимо редуцировать при сепарации мягких тканей с помощью десневого ретрактора (фото 1i и j). Травмирование мягких тканей во время препарирования корональной части корня провоцирует их истончение, вследствие чего обнажается край ретинированных тканей зуба.
2. Наиболее корональные 2 мм корональной части ретинированного фрагмента корня необходимо истончить с помощью огромного круглого бора (фото 2а). Это позволяет сформировать шампфер, который впоследствии увеличивает объем пространства для ортопедической реставрации и способствует формированию мягкотканого уплотнения вокруг протетических элементов.
3. После этого вестибулярный щит аккуратно сглаживают и нивелируют все острые края. Для этого используют мелкозернистые фрезы на повышающем наконечнике с красной маркировкой.
4. На заключительном этапе препарирования необходимо убедиться, что ретинированная часть корня является достаточно стабильной. Для этого необходимо аккуратно прозондировать фрагмент на наличие признаков подвижности, и сделать контрольную рентгенограмму (фото 4а).
Установка имплантата
1. На следующем этапе проводят остеотомию лингвальнее ретинированного фрагмента корня (фото 2b-d). Важно достичь наиболее выгодной трехмерной протетически-ориентированной позиции имплантата. При этом необходимо спозиционировать интраоссальную опору как можно лингвальнее вестибулярной части корня, не компрометируя при этом состояния костных стенок лунки (фото 2е). Такой подход противоречит алгоритму оригинальной методики, согласно которой имплантат можно было позиционировать прямо позади ретинированной части корня. Наличие зазора между вестибулярным щитом и поверхностью имплантата является необходимым для формирования мягких тканей надлежащей толщины и соответствующего мягкотканого уплотнения вокруг протетического элемента. Установка же интраоссальной опоры в прямом контакте с ретинированным фрагментом корня может спровоцировать смещение последнего, или даже его перелом. Для формирования надлежащего объема костной ткани между вестибулярным щитом и имплантатом, последний должен быть максимально узким, но при этом достаточно широким в соответствии с имеющимися клиническими условиями. Параметр ширины имплантата во многом определяется анатомическими особенностями положения самого зуба, дизайном конструкции имплантата, типом соединения с абатментом, и разными окклюзионными и протетическими факторами. Учитывая, что имплантат после установке как правило будут сразу-таки нагружать, желательно использовать таковые с агрессивной резьбой, конической формы, с функцией переключения платформы и чисто конусной посадкой (ошибочно называемой «конусом Морзе»).
2. Глубина установки имплантата также имеет решающее значение. Установку имплантата необходимо проводить на 1,5 мм глубже уровня вестибулярного костного гребня, и на 0,5 мм выше границы сформированного шампфера вестибулярного щита. При других соотношениях между имплантатом и ретинированной стенкой корня может сформироваться ограниченное количество костной ткани, что может вызвать смещение вестибулярного щита под давлением окклюзионных нагрузок, действующих на имплантат.
Фото 2. (a). Полностью подготовленный вестибулярный щит со скосом в форме шампфера на уровне костного гребня. (b) Навигационное формирование имплантационного ложа с использованием шаблона. (c) Установка имплантата: имплантат имеет коническую форму с агрессивной резьбой, чтобы обеспечить достаточную первичную стабильность при немедленной установке. (d) Оценка торка при установке. (e) Имплантат расположен лингвально по отношению к ретинированной части корня. (f) Провизорный абатмент обрезают до необходимой длинны и фиксируют при помощи винта. (g) Собственную коронку используют в качестве провизорной конструкции, которую позиционируют в силиконовом шаблоне. (h) Протравливание коронки зуба (слева), нанесение праймера и бонда (справа). (i) Применение коффердама для уплотнения верхней части лунки в области фиксирующего винта. (j) Внесение композитного материала в отпрепарированную коронку, находящуюся в шаблоне.
Аугментация зазора
1. В настоящее время известно только одно исследование, в котором описаны удовлетворительные клинические и рентгенологические результаты, полученные через год функционирования имплантатов, зазор между поверхностью которых и ретинированной частью корня не был выполнен материалом костного заменителя. До тех пор, пока не будет получено большего количества данных, аугментация зазора между имплантатом и вестибулярным щитом является рекомендованной, кроме случаев, когда таковое является слишком маленький для упаковки костного материала. Костный трансплантата также позволяет предупредить инвазию мягких тканей и стабилизирует кровяной сгусток. Для контроля плотности упаковки зазора между вестибулярным щитом и титановой опором можно провести конусно-лучевую компьютерную томографию.
Контроль состояния тканей десен
1. Конструкцию имплантата, ретинированный фрагмент корня и упакованный костный трансплантата необходимо ограничить от воздействия со стороны ротовой полости. Для выполнения данной функции стандартной конструкции формирователя десен, как правило, не хватает. Желательно изготавливать или индивидуализированный формирователь десен, или же анатомическую провизорную коронку (фото 2f - j, 3a - i, 4b и c). Также крайне важно поддерживать исходный профиль мягких тканей. Индивидуальный абатмент должен соответствовать периферическому контуру постэкстракционной лунки, при этом имея значительное поднутрение, и самый узкий профиль в области интерфейса контакта с имплантатом. Только при таких условиях удастся добиться максимального объема формирования мягких тканей. Аналогично провизорная коронка также должна характеризоваться наличием «подреза» и иметь S-образный профиль (фото 3c и e). Важно обеспечить максимальную степень отполированности данных компонентов, и коррекцию окклюзионных параметров, дабы исключить и провизорную коронку, и имплантат из непосредственного окклюзионного взаимодействия.
2. После завершения заживления приступают к получению индивидуального оттиска, по которому изготавливают окончательную конструкцию коронки. Таковая не должна провоцировать развития чрезмерного давления на мягкие ткани, дабы не спровоцировать их убыли и компрометации профиля десен в перииимплантатной области.
Фото 3. (a) Композитный материал полимеризируют через отверстие в шаблоне, таким образом фиксирую коронку к временному абатменту. (b) После изъятия шаблона повторно проводят полимеризацию. (c) Контур формируют посредством композитного материала, маркируя край десны и уменьшая профиль до S-образной формы. (d) Примерка временной коронки в ротовой полости. (e и f) Вид временной коронки после тщательной полировки. (g) A-PRF-мембрана фиксируется на контуре временной коронки. (h) Вид временной коронки после ее фиксации посредством винта. (i) Окончательная коррекция окклюзии. (j) Периапикальные рентгенограммы, соответствующие фото 1e. Подтверждение длинны корня с применением бора Gates Glidden (слева); вид с бором для проведения резекции, введенным на всю длину (справа).
Обсуждение
Немедленное восстановление единиц зубного ряда является одной из наиболее трудных клинических задач, особенно если реабилитация затрагивает фронтальные участки челюстей (фото 4). По данным литературы подобные манипуляции должны проводить лишь врачи, имеющие соответствующие опыт и навыки. Помимо этого, для реализации техники вестибулярного щита врачу еще потребуется полное понимание всех аспектов процедуры и ее потенциальных осложнений и ошибок, которые могут возникнуть на разных этапах. В таком случае возникает вопрос: если техника вестибулярного щита чревата рядом дополнительных сложностей, связанных с ее выполнением, то разве такому подходу место в каждодневной практике врача стоматолога? Во-первых, ознакомившись с данной статьей, врачи смогут в значительной мере повысить свое понимание относительно протокола техники формирования вестибулярного щита, систематизировав при этом аспекты, которые требует дальнейшего исследования, по типу идеальных размером ретинированной части корня, вида используемого аугментата, и возможности формирования костной ткани поверх уровня вестибулярного щита в направлении к поверхности имплантата. Han и коллеги сообщили, что проводить аугментацию зазора между интраоссальной опорой и ретинированной частью корня необязательно. Gluckman и соавторы, обосновали, что возможность обнажения резидуальной структуры корня может быть минимизирована за счет редукции ее высоты до уровня костного гребня, и модификации края в форме шампфера. Несмотря на имеющиеся новые данные относительно техники формирования вестибулярного щита, очевидной остается необходимость наличия соответствующих знаний и клинического опыта для успешного выполнения данной манипуляции. После десяти лет клинического применения во всем мире метод формирования вестибулярного щита больше не является экспериментальным. Пятилетние данные подтвердили ценность данного подхода в отношении профилактики развития коллапса вестибулярного гребня при немедленной установке имплантата. Результаты четырехлетних исследований продемонстрировали, что уровень выживания имплантатов, установленных с предварительным формированием вестибулярного щита, сравним с таковым, характерным для интраоссальных опор установленных по классическому или раннему/отстроченному протоколу. В отличие от оригинально описанной методики, применение производных эмалевой матрицы является необязательным при ретенции вестибулярного фрагмента корня. Кроме того, несмотря на подход, предложенный исходно авторами оригинальной методики, препарирование фрагмента корня над уровнем костного гребня, или по модификации предложенной Siormpas, может спровоцировать обнажение данного же фрагмента через поверх имеющиеся мягкие ткани. Данные гистологических исследований, проведенных с участием как животных, так и людей, свидетельствуют о возможности роста костной ткани в направлении от ретинированной части корня до поверхности имплантата. Подобные находки часто визуализируются на рентгенограммах, полученных в ходе контроля (фото 4a, b, f и g). Аугментация зазора между резидуальной частью корня и имплантатом также способствует стабилизации кровяного сгустка и профилактике врастания мягких тканей. Кроме того, в оригинальной публикации от 2010 года было описано выполнение этапа остеотомии прямо через толщу тканей корня. Фотографии, полученные в ходе гистологических исследований, четко визуализируют состояние тканей вокруг имплантатов, установленных непосредственно в контакте с вестибулярным щитом и «вдали» от него, исходя из которых мы рекомендует позиционировать имплантата более лингвально по отношению к резидуальной вестибулярной части корня. Конечно, остеотомию под имплантат можно проводить и по ходу корня, как это предлагали делать в самой первой публикации, касающейся техники вестибулярного щита, но в оригинальном протоколе не было описано преимуществ более лингвального позиционирования интраоссальной опоры по отношению к вестибулярному щиту. Необходимо помнить, что положение самого корня часто не соответствует запланированной позиции имплантата. Кроме того, разные пространственные соотношения корня и коронки зуба иногда ограничивают возможности для реализации протетически-целесообразных положений инфра- и супраэлементов имплантата и абатмента. Более того, проведение остеотомии через дентин зуба негативно сказывается на качестве дорогостоящих сверл. Обычные сверла для экстракции обычно две или три режущие грани, которые вызывают вибрацию, могут быть трудноуправляемыми и могут вызвать перелом ретинированной части корня. Для минимизации возможности развития подобных рисков рекомендовано проводить определение длинны корня и обеспечивать контроль данного параметра на разных этапах вмешательства, а также сепарировать корень в мезио-дистальном направлении специальными борами для резекции. Gluckman и коллеги также предложили формировать S-образный протетический профиль (фото 4f и g), чтобы избежать обнажения корневого фрагмента и обеспечить формирование максимального возможного объема мягкотканого осложнения. 10 лет опыта и знаний позволяют корректно имплементировать технику вестибулярного щита в повседневную стоматологическую практике, обеспечивая достижения прогнозированных и успешных результатов даже в самых сложных клинических ситуациях при восстановлении участков центральных или боковых резцов по соседству с ортопедическими конструкциями, установленными на дентальных имплантатах (фото. 4c - i).
Фото 4 (a и b) Серия периапикальных рентгенограмм, подтверждающих факт удаления верхушки корня и содержимого канала. Обнаружен остаток эндодонтического пломбировочного материала (слева), который был удален(справа). Вид установленного имплантата; дистальная часть ретинированной части корня был сглажена. (c) Окклюзионный вид непосредственно после операции: симметрическая толщина десен с вестибулярной стороны в области 11 и 21 зубов. (d - i) Вид через 1 год: фото с временной реставрацией. (d) Вид спереди при ретракции мягких тканей. (e) Вид улыбки пациента. (f и g) Рентгенограммы - (е) обратите внимание на наличие рентгеноконтрастной области, которая отсутствует на фото 4а, которая подтверждает восстановление кости между ретинированной частью корня и имплантатом; (g) КЛКТ-срез. (h) Вид улыбки пациента; (i) Вид в ротовой полости. Обратите внимание на объем тканей вокруг имплантата, их состояние и профиль сосочка между имплантатами на месте центрального и бокового резцов.
Выводы
На сегодняшний день техника вестибулярного щита является достаточно признанной в имплантологической практике. Данная манипуляция остается технически-чувствительной и сложной в выполнении, поэтому желательно чтобы ее проводили врачи с соответствующими опытом и знаниями. Для профилактики различных осложнений любая техники лечения должна основываться на доказательных фактах, и результаты таковой должны поддаваться объективной оценке. Но несмотря на то, что первая публикация о технике вестибулярного щита вышла еще в 2010 году, до сих пор не было проведено полной систематизации всей новой информации, полученной за последние 10 лет. В данной статье мы предоставили полный детальный протокол данного вмешательства, который может быть безопасно и поэтапно использован в стоматологической практике, с учетом всех современных рекомендаций и нюансов, которые делают данной подход к реабилитации безопасным и надежным для использования в совокупности с методом немедленной имплантации.
Авторы:
Howard Gluckman, BDS, MChD, PhD
Implant & Aesthetic Academy, Cape Town, South Africa
Jonathan Du Toit, BChD, Dip Oral Surg, Dipl Implantol, MSc
Department of Periodontics and Oral Medicine, University of Pretoria, South Africa
Maurice Salama, DMD
Department of Periodontics, University of Pennsylvania, Philadelphia,USA
Department of Periodontics, Augusta University, Augusta, Georgia, USA
Katalin Nagy, DDS, DSc, PhD
Professor, Faculty of Dentistry, Department of Oral Surgery University of Szeged, Hungary
Michel Dard, DDS, MS, PhD
Professor, Department of Periodontics, Columbia College of Dental Medicine, Columbia, USA
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев