Стоматологические товары по выгодным ценам
Стоматологические товары по выгодным ценам

Гидравлический синус-лифт при использовании функциональных имплантатов

03.02.21 03 февраля 2021 0

Установка дентальных имплантатов в дистальных участках верхней челюсти характеризуется высоким риском развития осложнений, учитывая все анатомические особенности данной топографической области. Во-первых, потеря зубов в дистальных участках верхней челюсти ассоциирована с увеличением объема гайморовой пазухи и резорбцией костного гребня, что, в свою очередь, ограничивает возможности для установки дентальных имплантатов. Во-вторых, само качество костной ткани в проекции жевательных зубов верхней челюсти часто является недостаточным с точки зрения параметров ее количества и плотности. Костный гребень в данном участке зачастую довольно пористый и тонкий. Исходя из этого, спрогнозировать успешность процедуры дентальной имплантации в дистальных участках верхней челюсти достаточно сложно, особенно в случаях использования интраоссальных конструкций обычных длины и диаметра.

Гидравлический синус-лифт при использовании функциональных имплантатов

Несмотря на зарегистрированный уровень выживания имплантатов на верхней челюсти, который достигает 91%, некоторые осложнения могут возникнуть непосредственно во время процедуры их установки, как, например, перфорация дна гайморовой пазухи. Сложность перфорации зависит от степени инвазии и размера дефекта, которые и определяют потребность в проведении дальнейших терапевтических манипуляций для купирования возможных последствий (инфицирование раны, потеря имплантата, компрометация остеоинтеграции).

Для обеспечения успешного результата имплантации и прогнозированности данной манипуляции был разработан ряд техник костной аугментации и синус-лифта, которые успешно используются на протяжении уже более 20 лет. Так, например, метод открытого синус-лифта, в ходе которого применяют аутогенный костный материал уже является неким стандартом в ходе комплексной реабилитации пациентов, нуждающихся в установке дентальных имплантатов в дистальных участках верхней челюсти. Однако, несмотря на преимущества беспрепятственного доступа и четкой визуализации операционного поля, процедура открытого синус-лифтинга является высокоинвазивной и достаточно травматичной, провоцирующей развитие послеоперационного отека, дискомфорта и потенциальной инвалидизации пациента. Кроме того, открытый синус-лифтинг требует значительного клинического опыта и широкого набора инструментов для адекватного проведения процедуры. Ведь в ходе таковой врачу приходиться работать с очень тонкой чувствительной шнайдеровой мембраной, повреждения которой могут вызвать синусит, инфицирование и другие хирургически-ассоциированные осложнения. Кроме того, будет ли синус-лифтинг успешным или нет зависит еще и от стабильности используемого костного заменителя и объема профилактических антибактериальных мероприятий.

Альтернативой процедуры открытого синус-лифта является закрытая субантральная аугментация. Данная техника вмешательства предусматривает проведение конденсации костной ткани с помощью хирургического молоточка для увеличения ее плотности в проекции установки имплантата, после чего выполняют остеотомию для упаковки костного заменителя. Недостатками такого подхода остаются ограничения относительно объема поднятия дна пазухи, а также необходимость в наличие минимальной исходной высоты костного гребня. Последующие попытки снизить инвазивность методов синус-лифтинга были предприняты с целью уменьшения объема ятрогенной травмы, улучшения процесса остеоинтеграции в структуре аугментированной лунки, предупреждения перфорации шнайдеровой мембраны и оптимизации самой техники вмешательства. Все вышеупомянутые цели учтены в предложенной технике баллонного синус-лифтинга через латеральное окно, которая позволяет также значительно уменьшить продолжительность выполнения процедуры. В последнее время оптимизация процедуры субантральной аугментации нацелена на модификацию самой техники вмешательства, усовершенствование материалов для костной реконструкции и разработку четкого алгоритма и линейного набора инструментов, которые бы позволили проводить синус-лифт по четко структурированному поэтапному протоколу.

Гидравлический метод синус-лифта

Техника гидравлического синус-лифта впервые была описана в 2005 году (HSC ™, Dental Implant Institute). Данный подход предполагал поднятие дна гайморовой пазухи через область остеотомии, что позволяло минимизировать объем ятрогенной травмы и обойти все имеющиеся анатомические ограничения. Метод гидравлического синус-лифта подходит не для всех стоматологических пациентов, нуждающихся в субантральной аугментации, однако может быть эффективно использован для пациентов с пародонтальными поражениями (с дефицитом кортикальной порции костной ткани в дистальных участках верхней челюсти), патологиями крови и чувствительностью к определенным лекарственным средствам (вазоконстрикторам). Кроме того, гидравлический синус-лифт позволяет увеличить объем костного гребня у пациентов с дефицитными параметрами количества и плотности самой кости в проекции дна гайморовой пазухи. Первично предложенный протокол гидравлического синус-лифта предполагал использование маленьких круглых боров для формирования отверстия, через которое подавали постоянное гидравлическое давление для сепарирования слизистой дна пазухи. После послабления Шнайдеровой мембраны в сформированное пространство упаковывали костный заменитель под давлением конденсера и потока жидкости из наконечника. Затем проводили формирование ложа имплантата, и снова конденсировали периферическую костную ткань. В конце данной манипуляции область вмешательства фактически была готова к установке дентального имплантата. Такой двухэтапный подход (первый этап – послабление слизистой дна гайморовой пазухи, второй – упаковка костного графта под сформированное пространство) минимизирует риск перфорации Шнайдеровой мембраны.

Чтобы еще больше упростить процедуру синус-лифтинга и повысить предсказуемость и эффективность ее проведения, в течение последних 10 лет были предложены дополнительные модификации методики, предполагающие применение пьезотома, ксенотрансплантата, специально разработанной системы сверл и подачи гидравлического давления. Все это позитивно влияет на параметры безопасности проведения манипуляции. Кроме того, предложенные модификации позволили проводить аугментацию при наличии лишь 3 мм высоты резидуального гребня, предупредить потерю имплантатов и перфорацию слизистой синуса. Кроме того, удалось значительно снизить уровень постоперационного дискомфорта и оптимизировать продолжительно реабилитации до минимального термина. Применение пьезотома и гранулированного ксеногенного костного заменителя в комбинации с фибрином, обогащенным тромбоцитами, в ходе гидравлического синус-лифта продемонстрировало успешные долгосрочные результаты реконструкции гребня в дистальных участках верхней челюсти. В данной статье мы опишем клинический случай применения новой модификации техники гидравлического синус-лифта с одновременной аугментацией костного гребня неорганическим трансплантатом и сгустком плазмы, обогащенной тромбоцитами (PRP), и дальнейшей немедленной установкой дентального имплантата

Клинический случай

56-летняя пациентка обратилась за стоматологический помощью по поводу локализированного пародонтита в области 16 зуба. 15 зуб был ранее удален. После проведения клинического осмотра и получения результатов ортопантомографии и компьютерной томографии, была установлена выраженная атрофия костной ткани в проекции 15 зуба с резидуальным 1 мм толщины кости до дна гайморовой пазухи (фото 1-3). Окклюзия пациента также демонстрировала выраженные нарушения с левой стороны верхней и нижней челюстей.

Фото 1. Ортопантомограмма пациента до начала лечения: адентия в проекции 15 зуба, и локализированный пародонтит в области 16 зуба.

Фото 2. Детализация параметров костной ткани в проекции отсутствующего 15 и пораженного 16 зубов на КТ-сканах.

Фото 3. Детализация параметров костной ткани в проекции отсутствующего 15 и пораженного 16 зубов на КТ-сканах.

План лечения

Предлагаемый план лечения предполагал удаление 16 зуба и проведение немедленной процедуры мини-инвазивного гидравлического синус-лифта в области 15 зуба. В ходе манипуляции планировалось установить дентальный имплантат OsseoFuse Sinus (OsseoFuse, osseofuse.com), а дефицит костной ткани компенсировать неорганическим ксенотрансплантатом (Bio-Oss®, Geistlich Biomaterials, geistlich-na.com), смешанным с PRP-сгустком в качестве остеокондуктивного материала. Выбор материала костного заменителя базировался на личном опыте автора статьи. Благодаря гидравлической конденсации костной ткани врачу предоставляется возможность проводить установку дентальных имплантатов в области атрофических дистальных участков верхней челюсти с высотой гребня в пределах до 2 мм. Аналогичную процедуру можно провести и при выраженном наклоне дна синуса, и при наличии костной перегородки в его структуре. Реализация техники гидравлического синус-лифта позволяет закончить весь комплекс вмешательств (удаление, аугментация, синус-лифт, установка имплантата и протетическое восстановление) на протяжении всего лишь 3-5 месяцев. Выбор конструкции имплантата для данного клинического случая базировался на строгом учете индивидуальных анатомических условий для проведения вмешательства (фото 4).

Фото 4. Дизайн имплантата, используемого в ходе процедуры гидравлического синус-лифта: обратно-спиральная резьба для «резки» окружающей костной ткани и перемещения костного дебриса в чашеобразное углубление на верхушке титановой опоры.

В частности, запатентованный обратно-винтовой дизайн резьбы интраоссальной опоры способствует движению частиц окружающей костной ткани в апикальном направлении в ходе ее введения. При этом частицы костной ткани аккумулируются еще и в чашеобразном углублении на вершине имплантата, что обеспечивает безопасность его установки в ходе выполнения манипуляции (фото 5).

Фото 5. Вид аккумулированных костного дебриса в углублении на верхушке имплантата.

Данная особенность апикальной части винта также способствует эффективной «нарезке» последних 0,5 мм ложа, благодаря чему формируется объем пространства для выполнения его аутогенными костным дебрисом из области резьбы. Вышеупомянутые особенности позволяют добиться надлежащей стабильности области аугментации для немедленной установки титановой опоры. При достижении необходимых параметров стабильности имплантат в некоторых случаях можно даже нагрузить посредством провизорной ортопедической конструкции. Все риски и преимущества описанного алгоритма лечения были детально описаны по отношению к пациенту, который одобрил предложенный ему план лечения посредством подписания формы информированного согласия.

Хирургическая процедура

Планирование вмешательства проводилось по данным предварительно полученных результатов рентгенографии и КТ. Сначала обеспечили анестезию участка 15-16 зубов, после чего маленьким высокоскоростным сверлом (OsseoFuse Sinus bur, OsseoFuse) сформировали отверстие в структуре костного гребня, не доходя 1 мм до костного дна гайморовой пазухи. В сформированное отверстие подавали напор воды под давлением из наконечника до момента пока сверло не прошло через кортикальную пластинку дна верхнечелюстного синуса. Это позволило сместить слизистую дна пазухи более апикально, сформировав место для установки титановой опоры и упаковки костного заменителя. Благодаря выбранной конструкции имплантата проводить расширения остеотомического ложа не требовалось, поскольку сам по себе имплантат позволял конденсировать периферическую костную ткань и способствовал миграции ее дебриса в направлении дна синуса. Поверх интраоссальной опоры (5,25 мм x 10 мм) упаковывали порцию костного заменителя (0,5 мг), смешанную с PRP (фото 6-7). В ходе установки удалось достичь торка имплантата в 30 Нсм (фото 8).

Фото 6. Упаковка костного заменителя в чашеобразном углублении на верхушке имплантата.

Фото 7. Вид костного заменителя в чашеобразном углублении на верхушке имплантата.

Фото 8. Вид во время установки имплантата.

Конденсация костного заменителя позволила оптимизировать условия для проведения дентальной имплантации и значительно снизить риск развития ассоциированных осложнений. Безлоскутный подход к операции позволил снизить уровень послеоперационного дискомфорта до минимально возможного. После установки имплантата (фото 9) область вмешательства ушили, а на имплантат зафиксировали формирователь десен и зафиксировали его винтом.

Фото 9. Вид после установки имплантата и перед фиксацией формирователя десен.

В данном клиническом случае достижение полного закрытия раны путем ушивания было необходимым для обеспечения ретенции объема и положения костного заменителя. Для послеоперационной оценки положения имплантата повторно провели КТ-исследование, которое подтвердило целостность слизистой дна гайморовой пазухи (фото 10-11).

Фото 10. Детализация параметров костной ткани в проекции установленного имплантата на КТ-сканах: отсутствие признаков перфорации слизистой дна гайморовой пазухи.

Фото 11. Детализация параметров костной ткани в проекции установленного имплантата на КТ-сканах: отсутствие признаков перфорации слизистой дна гайморовой пазухи.

Пациенту был предписан прием амоксициллина в дозе 500 мг трижды в день на протяжении 7 дней; было рекомендовано избегать сморкания и чихания, а также придерживаться деликатной гигиены полости рта. Протетическую фазу лечения начинали через 5 месяцев после установки интраоссальной опоры. Через 18 месяцев после начала лечения данные КТ и рентгенографии подтвердили успешность выполненной процедуры гидравлического синус-лифта с параллельной аугментацией костной ткани и установкой интраоссальной опоры. Позже пациенту было установлено еще две конструкции внутрикостных дентальных имплантатов (фото 12-14).

Фото 12. Детализация параметров костной ткани в проекции установленного имплантата на КТ-сканах, полученных через 18 месяцев после лечения: успешное функционирование интраоссальной опоры.

Фото 13. Детализация параметров костной ткани в проекции установленного имплантата на КТ-сканах, полученных через 18 месяцев после лечения: успешное функционирование интраоссальной опоры.

Фото 14. Ортопантомограмма пациента через 18 месяцев после начала лечения.

Выводы

Несмотря на доступность различных техник и материалов для проведения процедуры синус-лифта, восстановление параметров костного гребня дистальных участков верхней челюсти остается проблемной задачей в клинической стоматологии. Кроме необходимого опыта, субантральная аугментация требует еще и значительного количества надлежащих инструментов и приспособлений, способствующих достижению успешных результатов вмешательства. В данном клиническом случае, как и в ряде аналогичных ранее опубликованных, было подтверждено эффективность описанного подхода гидравлического синус-лифта со средним показателем выживаемости установленных имплантатов на протяжении 8 лет мониторинга. Метод гидравлического синус-лифта не требует применения каких-то особенных хирургических инструментов, а в качестве костного заменителя авторы рекомендуют использовать смесь ксеногенного трансплантата и PRP. Значительную роль играет также выбор конструкции самого имплантата: так, в данном клиническом случае мы применяли внутрикостную опору со специально разработанной резьбой. Применение всех вышеперечисленных принципов позволяет минимизировать объем хирургической травмы, практически исключить риск перфорации шнайдеровой мембраны, улучшить прогноз остеоинтеграции и компенсировать уровень постоперационного дискомфорта.

Авторы:
Leon Chen, DMD, MS
Jennifer Cha, DMD, MS

Статьи от брендов

0 комментариев