Современные подходы в дентальной имплантации основываются на фундаментальных исследованиях, доказывающих успешность функционирования инстраоссальных опор, установленных в разных участках челюстей. В условиях ограниченного костного предложения команда Bränemark доказала возможность проведения эффективной протетической реабилитации при установке титановых опор в проекции парасимфиза нижней челюсти и предчелюстной кости верхней челюсти. Для контроля надлежащей позиции имплантата обязательно учитывают качество и количество доступной костной ткани, а классификацию данных параметров которых проводят согласно принципам предложенных Lekholm and Zarb. Основа данного подхода состоит в том, что успех остеоинтеграции напрямую зависит от продолжительности и площади контакта между имплантатом и костной тканью. Еще один принцип успешной имплантации гласит о том, что врачу следует избегать условий потенциальной перегрузки костной ткани в периимплантатной области путем максимизации действия именно осевых нагрузок, и исключения таковых, действующих под углом. Именно поэтому установку интраоссальных опор рекомендовано проводить параллельно друг другу и перпендикулярно к предполагаемой окклюзионной плоскости.
Дополнительно была разработана процедура проведения синус-лифта для восстановления объема костной ткани в проекции дна гайморовой пазухи. Синус-лифт с 1990-х годов и до теперь остается достаточно эффективной манипуляцией с достаточно низким уровнем постоперационного дискомфорта, обеспечивающей высокий показатель выживания в последствии установленных имплантатов. Что же касается аугментации резорбированных участков нижней челюсти – то тут ситуация представляется более сложной. Несмотря на то, что вертикальную аугментацию нижней челюсти проводят достаточно часто, она все же характеризуется высоким уровнем травматизма, и весьма вариабельным уровнем эффективности. Кроме собственно аутогенного костного материала с целью аугментации также можно использовать синтетические, ксеногенные и аллогенные аналоги. В качестве же дополнительных материалов также применяют разные типы резорбируемых и нерезорбируемых мембран, фиксирующие пины и титановые сетки. С их помощью врач может обеспечить полностью трехмерную аугментацию костной ткани с восстановлением необходимых объема и формы костного гребня. Учитывая продолжающееся развитие методов, техник и материалов, применяющихся в ходе твердотканной аугментации, до сих пор не установлено, какой же из них является самым эффективным. При этом врачи все больше склоняются к мысли о том, что разные техники работают с весьма разной успешностью в каждой отдельной клинической ситуации.
Достаточно сложно оценить успешность результатов костной аугментации, ведь в качестве критериев могут использоваться различные параметры, как например прирост кости, или же выживаемость в последствии установленных имплантатов. В одних исследованиях больше внимания уделено именно объемному приросту костной ткани в качестве критерия успешности костной реконструкции, в других же прирост ткани определяли по горизонтальным изменениям гребня. Кроме того, не до конца решенным остаётся еще и вопрос об относительной успешности собственно дентальных имплантатов, установленных в участках аугментированной костной ткани по сравнению с интраоссальными опорами, установленными в структуру собственной интактной кости.
Риски установки имплантата в аугментированную костную ткань
В структуре доказательной базы увеличивается количество данных, указывающих на относительно более низкие показатели успешности и выживания имплантатов, установленных в участках аугментированной костной ткани по сравнению с таковыми, установленными в интактный костный гребень. Chiapasco изучал данный вопрос в ходе проведения систематического обзора, посвященного изучению проблем функционирования интраоссальных имплантатов, установленных в аугментированную костную ткань, учитывая параметры паттернов резорбции трансплантатов, времени установки титановых опор, времени их нагрузки, и в конечном счете – их успешности и выживания. В проведенном осмотре был проведен анализ множества материалов костных заменителей и их влияния на прогноз имплантата. Авторы пришли к выводу, что способность ретенции исходного объема материалами костных заменителей значительно отличается среди разных представителей, а показатели успешности и выживания имплантатов, установленных в аугментированную кость, являются сравнительно меньшими по сравнению с таковыми, зарегистрированными в выборке имплантатов, установленных в интактную костную ткань. Особенно выраженное снижение успешности и выживания имплантатов было отмечено в случаях установки таковых в участки, требующие значительной костной реконструкции для восстановления надлежащих параметров количества и качества костной ткани. Также полученные в ходе обзора данные свидетельствовали о преимуществах поэтапного протокола аугментации и имплантации. В случаях необходимости восстановления большого объема костной ткани для оптимизации условий с целью установки имплантата надлежащей длины, таковые операции аугментации характеризуются не только значительными ограничениями в прогнозе, но и высоким уровнем постоперационного дискомфорта, необходимостью проведения дополнительных вмешательств, более продолжительным периодом реабилитации и наличием дополнительных рисков осложнений, не говоря уже о высокой цене подобных методов лечения.
То есть, несмотря на относительную успешность процедур проведения костной аугментации, последующая успешность имплантатов, установленных в участки проведения костной реконструкции, заметно снижается. Так, уровень неудачи при имплантации в интактную костную ткань составлял около 11%, а в аугментированную – около 25%. В то же время имплантация в некомпрометированных условиях характеризовалась распространенностью около 19% неуспешных случаев, а в компрометированных – около 40,6%. Аналогичные результаты, свидетельствующие о повышении показателя неудачной имплантации при проведении таковой в участках предварительной костной аугментации, были получены и в ходе проведения совсем недавних исследований, как например в проведенном Sesma и коллегами в форме ретроспективного анализа. Из 988 проанализированных имплантатов 121 был установлен в участках предварительной аугментации, и в ходе 6-годового наблюдения авторы сообщили о 8,8%, 7,3% и 1,6% неудач среди конструкций, установленных в проекции проведения синус-лифта, реконструкции гребня костными блоками и в интактную костную ткань. В ретроспективном исследовании 2729 имплантатов (953 были установлены трансплантированную кость) у 1222 пациентов, уровни 5- и 10-летней выживаемости таковых составляли 92% и 87% соответственно для опор, установленных в собственной кости пациентов, и 90% и 79% соответственно для опор, установленных в участках костной трансплантации. Поздняя потеря имплантатов может отражать основные метаболические факторы, влияющие на костную массу. В ходе ретроспективного исследования 774 имплантатов у 202 пациентов использовали метод обобщенного оценочного уравнения, чтобы определить, является ли процедура костной пластики фактором риска развития неуспешного исхода имплантации. Оказалось, что да (P = 0,054). Кроме того, в этом исследовании было обнаружено, что имплантаты, установленные на верхней челюсти, характеризуются самым высоким риском развития осложнений. В другом ретроспективном исследовании с применением аутогенных костных блоков, неудачный исход имплантации был связан с клинической неудачей процедуры костной аугментации (отношение рисков [HR] = 16,47), объемом использованного костного трансплантата (горизонтальный и вертикальный; HR = 2,49) и расположением области вмешательства (заднее> переднее; HR = 2,51). Два недавних крупных ретроспективных исследования 30 959 и 6977 имплантатов соответственно пришли к выводу, что костная пластика является значимым фактором риска, непосредственно связанным с неудачным исходом имплантации. По сути, данные этих исследований свидетельствуют о том, что, хотя относительно высокие показатели выживаемости имплантатов и могут быть достигнуты, но риск потери таковых в значительной степени повышается при условии предварительного проведения костной аугментации. Помимо умеренного повышения риска потери имплантата, установленного в области проведения аугментации костного гребня, не следует забывать и о специфических хирургических осложнениях, ассоциированных с подобными типами вмешательств. Применение больших костных блоков часто вызывает развитие дигисценций. В одном из исследований, почти у трети установленных костных блоков отмечались признаки формирования частичных или полных дигисценций. Осложнения в свою очередь увеличивают общую длительность и стоимость лечения. Кроме того, осложнения, связанные с уменьшением объема аугментированной костной ткани, негативно влияют и на прогноз будущего лечения, компрометируя условия для проведения имплантации. Несмотря на то, что процедура костной аугментации является широко востребованной среди пациентов, нуждающихся в имплантации, необходимо не забывать и о ассоциированных с ней осложнениями и ограничениями, а также другими подходами лечения, которые могут быть использованы в качестве альтернатив.
Клинические возможности без применения костной аугментации
На сегодня доступно как минимум четыре потенциальные варианты оптимизации условий для исходов дентальной имплантации без проведения костной аугментации челюстей. Так, например, можно проводить установку имплантатов под углом (наклоном), как например в случаях подхода All-on-4, при использовании крыловидных имплантатов, транс-синусных и скуловых. В качестве альтернативы обычных интраоссальных опор, можно остановить выбор на коротких имплантатах. Подходы к проведению имплантологических вмешательств при сильно-выраженным и среднем уровнем резорбции верхней челюсти схематически изображены на фото 1-2. В данной статье мы не будем рассматривать узкие имплантаты, поскольку горизонтальная аугментация характеризуется достаточно высокой эффективностью для того, чтобы оптимизировать параметры ширины костного гребня, и сформировать условия для установки дентальных опор диаметром больше 3 мм. Кроме того, применение узких имплантатов характеризуется выраженными биомеханическими ограничениями.
Фото 1. Как показано на рисунке 1 (с правой стороны), в условиях резорбции костной ткани с резидуальной высотой костного гребня больше 6 мм, в проекции премоляров/моляров можно провести установку коротких дентальных имплантатов ниже уровня дня гайморовой пазухи. В передних участках верхней челюсти установку коротких дентальных имплантатов можно провести несколько более коронально после выполнения этапа остэктомии. На левой стороне рисунка проиллюстрирована возможность установки височных имплантатов, или же обычных интраоссальных конструкций, установленных под наклоном при резидуальной высоте костного гребня меньше 5 мм. Еще одним возможным вариантом реабилитации остаются крыловидные имплантаты.
Фото 2. Как показано на правой стороне рисунка, установка коротких имплантатов может способствовать достижению их адекватной ориентации относительно окклюзионной плоскости и соседних зубов. На левой стороне рисунка видно, что в условиях сильно выраженной резорбции установка имплантата осложняется его положением относительно проекции будущих коронок за счет смещения интраоссальной конструкции в область имеющейся костной ткани. Установка имплантатов во фронтальных участках челюсти может сказаться на фонетической функции и эстетическом профиле. Височные имплантаты провоцируют смещение корональной его части в слишком небном направлении, что в значительной мере осложняет возможности для проведения надлежащего гигиенического ухода. Аналогичные проблемы возникают и с дистально-расположенными имплантатами, наклоненными под значительным углом. Для компенсации большинства вышеупомянутых эффектов рекомендовано использовать угловые абатменты.
Фото 3. Вид планирования установки имплантатов под наклоном. Планируется установка 6 опор для поддержки несъемной ортопедической конструкции.
Фото 4. Альтернативный план лечения для того же клинического случая с применением лишь четырёх установленных имплантатов. Обратите внимание, что такой наклон имплантатов способствует оптимизации распределения протетических составляющих в переднезаднем направлении.
Имплантаты, установленные под наклоном
Применение имплантатов с неосевой ориентацией в качестве опор несъемных конструкций является одним из наибольших достижений в современной имплантологии. Первичные исследования Krekmanov и коллег, проведенные в 2000 году, являлись основой для дальнейших изменений принципов планирования и лечения с использованием дентальных имплантатов. При анализе функционирования несъемных ортопедических конструкций с опорой на имплантатах удалось установить, что 4-годовой кумулятивный показатель выживания таковых при их установке под наклоном достигает 95,7%, а при установке строго перпендикулярно в отношении окклюзионной плоскости – 92,5%. Существуют даже данные, которые демонстрируют, что использование имплантатов, установленных под наклоном, позволяет минимизировать выраженность деформирующих эффектов, действующих на костную ткань, почти в 3 раза. Установка интраоссальных конструкций под соответственным углом также позволяет избежать надобности проведения таких процедур, как синус-лифт на верхней челюсти и транспозиции нижнего альвеолярного нерва на нижней челюсти. Основываясь на таких преимуществах, Malo и коллеги усовершенствовали подход к реабилитации пациентов с полной адентией верхней или нижней челюсти, охарактеризовав его «простым, безопасным, и позволяющим реализовать принцип немедленной нагрузки (в диапазоне 2 часов) всего на 4 опоры, поддерживающих несъемную ортопедическую конструкцию». В первом исследовании, проведенном Malo и коллегами, кумулятивный показатель выживания имплантатов, установленных в области беззубой верхней челюсти, достигал 95,2%, таким образом не уступая показателю, характерному для имплантатов, установленных строго перпендикулярно в отношении будущей окклюзионной плоскости. В дальнейших исследованиях авторами был описан подход к установке имплантатов под углом на верхней челюсти, улучшая степень их ретенции за счет проникновения в кортикальную пластинку стенки синуса или носовой ямки, и таким образом обходя необходимость проведения аугментации. В ретроспективном исследовании 128 имплантатов, установленных у 32 пациентов, были немедленно введены в функцию за счет акриловых ортопедических конструкций. Показатель годичного выживания таких имплантатов достигал 97,6%. В недавнем исследовании с продолжительностью мониторинга от 10 до 18 лет и участием 471 пациента, реабилитированного по концепции All-on-4, кумулятивные показатели выживания и успешности функционирования дентальных опор достигали 93,7% и 96,7% соответственно. Конечно, и при таком подходе были зарегистрированы определенные осложнения, однако даже несмотря на них, данный метод реабилитации может быть описан как характеризующийся высоким уровнем предсказуемости.
До сих пор продолжаются обсуждения относительно того, достаточно ли всего 4 имплантата для достижения прогнозированных целей лечения, с учетом того, что некоторые из них устанавливаются под наклоном. В недавнем обзоре с пятилетним периодом мониторинга успешности и выживания имплантатов, статистической разницы в данных показателях при анализе опор, установленных перпендикулярно и опор, установленных под углом, обнаружено не было. Также в данном исследовании не удалось доказать значения количества использованных имплантатов в отношении будущего успеха используемых ортопедических конструкций с учетом критериев выживания имплантатов, уровня потери периимплантатной костной ткани, выживания протезов и распространенности протетически-ассоциированных осложнений.
Имплантаты, установленные под наклоном, чаще всего используются в проекции дистальных участков верхней челюсти. На фото 5 изображена рентгенограмма, свидетельствующая о высоком уровне пневматизации верхнечелюстного синуса с достаточным резидуальным объемом костной ткани в зоне 2 для установки дистальных имплантатов под наклоном. На фото 6 изображена достигнутая позиция интраоссальной опоры и вид установленного протеза. Еще одним преимуществом данного подхода является то, что врач может адаптировать переднезаднее распределение абатментов по всей длине гребня. Такой алгоритм реабилитации стал довольно-таки распространенным за последние 15 лет, и начал использоваться не только с целью реабилитации верхней челюсти в условиях сильно-выраженной атрофии. Клиницисты часто прибегают к протоколу All-on-4 для того, чтобы избежать необходимости проведения аугментации при полной реабилитации беззубых пациентов, но этот же подход можно использовать и для реабилитации пациентов в случаях частичной адентии (фото 7-9).
Систематический обзор, охватывающий анализ 1201 протетической конструкции с опорой на 4804 имплантатах, установил, что кумулятивный показатель выживания таковых достигает 99%. Совсем недавний систематический обзор и мета-анализ позволили сделать вывод о том, что имплантаты, установленные под наклоном, не подвергаются большему риску неудачного конечного исхода, и не характеризуются повышенным уровнем потери окружающей костной ткани по сравнению с опорами, установленным строго по оси к окклюзионной плоскости.
Фото 5. Клинический случай со значительной потерей костной ткани в результате патологии пародонтита. Достижения надлежащей стабильности для немедленной нагрузки было ограничено из-за состояния альвеолярных лунок, пораженных пародонтитом. Пациенту была проведена процедура альвеолоэктомии, после чего имплантаты были установлены под наклоном в резидуальную костную ткань.
Фото 6. Ортопантомограмма, полученная после фиксации ортопедической конструкции: адекватное распределение опор и ортопедических составляющих, которое позволяет нормализовать распределение нагрузок.
Фото 7. Планирование процедуры установки имплантатов под наклоном, проходящих вблизи с передней стенкой верхнечелюстного синуса.
Фото 8. Постоперационная рентгенограмма, демонстрирующая положения имплантатов и абатментов.
Фото 9. Рентгенограмма после фиксации окончательной протетической конструкции.
Скуловые имплантаты
В конце 1980-х Brånemark и его коллеги представили конструкцию скулового имплантата в качестве элемента реабилитации пациентов с сильно выраженной резорбцией верхней челюсти. Позже в своем исследовании Brånemark описал результаты лечения 28 пациентов, которым были установлены 52 скуловых и 106 обычных интраоссальных опор. После как минимум 5-10 лет наблюдения было отмечено наличие минимальных осложнений в области трех из 52 скуловых имплантатов. Данные конструкции, по мнению авторов, обеспечивают дополнительную опору в случаях реабилитации пациентов с выраженной резорбцией верхней челюсти. Применение скуловых имплантатов за последние годы значительно расширилось, и теперь таковые конструкции используют при необходимости обойти область верхнечелюстного синуса, в ходе лечения с применением лишь четырех таковых опор, и для восстановления односторонних дефектов челюсти. По мнению Bedrossian скуловые имплантаты позволяют уменьшить инвазивность манипуляций, необходимых с целью стоматологической реабилитации пациентов, и позволяют оптимизировать показатель общей продолжительности реабилитации. При использовании скуловых имплантатов в качестве опор, врач имеет возможность реализовать принцип немедленной функциональной реабилитации, зафиксировав на них соответствующие ортопедические конструкции (фото 10-12).
Фото 10. Вид после установки комбинации скуловых и классических имплантатов для исключения потребности в проведении аугментации дистальных участков верхней челюсти.
Фото 11. Установки четырех скуловых имплантатов для поддержки ортопедической конструкции на верхней челюсти.
Фото 12. Установка скуловых имплантатов с одной стороны верхней челюсти, и обычных имплантатов – с противоположной стороны челюсти.
Несколько систематических обзоров свидетельствуют о высоком уровне кумулятивной выживаемости височных имплантатов на протяжении достаточно долгих периодов мониторинга. Кроме того, по имеющимся статистическим данным скуловые имплантаты, подлежащие немедленной нагрузке, характеризуются несколько более высоким показателем выживаемости, по сравнению с таковыми, нагрузка которых обеспечивалась по отстроченному протоколу. Aparicio и коллеги предложили новый подход оценки успешности реабилитации с использованием скуловых имплантатов, именуемый ORIS, c учетом возможности развития наиболее распространённых осложнений. ORIS представляет аббревиатуру для обозначения следующих параметров: O = оценка смещения относительно запланированного расположения протетической составляющей (зуба); R = состояние структур рино-синусового комплекса по данным рентгенологических и клинических исследований; I = воспалительное/инфекционное поражение мягких тканей; и S = стабильность имплантата, которая допускает возможность наличия ограниченной подвижности. Самым большим ограничением применения скулового имплантата является то, что в случаях неудачного исхода поддерживающее лечение является гораздо более сложным, чем при периимплантите обычного имплантата. Для минимизации риска развития синуситов и компенсации слишком небной позиции абатментов, было предложено проводить установку имплантатов в более латеральном положении. Известные протетические осложнения включают послабление фиксирующего винта и положение протетических составляющих, перелом конструкции протеза, истирание естественных зубов. Переход протокола планирования и реабилитации в цифровую среду способствует снижению риска развития подобных нежелательных исходов. Несмотря на наличие специфических хирургических осложнений, связанных с применением скуловых имплантатов, данные проспективных, ретроспективных и систематических исследований, свидетельствуют о высоком уровне клинического функционирования таковых. Учитывая дизайн данных конструкций и специфику их установки, хирургические осложнения применения скуловых имплантатов включают развитие синусита, фистул, парестезии, образования внеротовых синяков и разрывов мягких тканей. С другой стороны, применение именно скуловых имплантатов являет собой уникальную терапевтическую возможность для пациентов с выраженной критической резорбцией верхней челюсти, предварительно травмированным верхнечелюстным синусом или же после проведенной резекции части верхней челюсти. По сравнению с потенциально необходимым объемом аугментации при вышеописанных клинических случаях, применение скуловых имплантатов можно расценивать как эффективную и непосредственную альтернативу.
Крыловидные имплантаты
На ранних этапах попыток максимизировать использование имеющейся костной ткани у пациентов с выраженной резорбцией, врачи прибегали к вмешательствам в области бугра верхней челюсти и в крыловидной области. В 1989 Tulasne и коллеги предложили рассмотреть возможность более широкого использования плотной костной ткани, находящейся на интерфейсе соединения верхней челюсти, небной кости, и крыловидного отростка клиновидной кости. Имплантаты, устанавливающиеся в данный участок, характеризуются последующим наклоном от 45 до 75 градусов по отношению к окклюзионной плоскости. Balshi и коллеги, учитывая все условия для установки имплантатов в проекции резорбируемой верхней челюсти, также предложили использовать крыло-верхнечелюстную пластинку для достижения надлежащей стабильности опоры, и минимизации эффекта дистального консоля. В предварительном исследовании с участием 44 пациентов, которым было установлено 187 имплантатов, из которых, 51 – крыловидный, уровень успешности последних составлял – 86,3%. В последующей публикации, описывающей результаты функционирования 1817 имплантатов, 365 из которых были крыловидными, среди 189 пациентов, уровень неудач установленных крыловидно-спозиционированных конструкций достигал 11,5% на втором этапе хирургического вмешательства, при этом лишь один имплантат был утрачен в период 6-9 месячного мониторинга. Таким образом средний уровень выживания крыловидных имплантатов в вышеупомянутом исследовании составлял 88,2% на протяжении в среднем 4,68 лет функционирования. В качестве ограничения применения крыловидных имплантатов авторы отметили сложности поддержания соответствующего уровня гигиены в дистальных участках зафиксированной ортопедической конструкции. В ранних исследованиях проводился анализ интраоссальных опор преимущественно с механически-обработанной поверхностью.
Недавний систематический обзор литературы, посвященный тематике крыловидных имплантатов, продемонстрировал, что в исследованиях, опубликованных после 2005 года, данный тип имплантатов характеризовался довольно-таки высоким уровнем успешности функционирования, на что потенциально могли повлиять модификации обработки их поверхности. Araújo отметил, что в исследованиях, опубликованных после 2007 года средний показатель выживаемости крыловидных имплантатов, составлял 96,24%, а 10-летний уровень выживаемости – 94,85%. Авторы также отметили, что для проведения процедуры установки крыловидных имплантатов требуется наличие соответствующего опыта или же обучения, а сама манипуляция характеризуется относительно более низкой стоимостью. Заживление в области вмешательства происходит более быстро, а чувство постоперационного дискомфорта выражено лишь незначительно по сравнению с исходами, характерными для проведения классической костной аугментации. Таким образом имплантация в области крыловидной кости является еще одним из нескольких доступных вариантов для стоматологической реабилитации пациентов с выраженной резорбцией верхней челюсти без применения методов костной пластики.
Короткие имплантаты
Многие исследователи по-разному определяют «короткие» имплантаты. Однако учитывая, что имплантаты длиной 6 и 7 мм доступны на рынке и в практике уже достаточно долго, конструкции титановых опор с длиной более 8 мм не следует рассматривать как короткие. В то же время имплантаты с длиной меньше 6 мм часто называют «ультракороткими», хотя в данной публикации мы будем рассматривать таковые как короткие. Предварительные исследования демонстрируют возможности применения имплантатов длиной 4-6 мм с целью обеспечения эффективной реабилитации пациентов без проведения дополнительных процедур костной аугментации. Даже шинирование нескольких коротких имплантатов длиной в 4 мм монолитной ортопедической конструкцией характеризуется уровнем их выживаемости в 92,2% после 5 лет функционирования в области дистальных резорбируемых участков верхней челюсти. В исследовании Felice, авторы продемонстрировали, что короткие имплантаты длиной в 5 мм, установленные в интактную костную ткань, характеризуются такой же успешностью функционирования, как и обычные имплантаты, установленные в аугментированный костный гребень. В другом исследовании имплантаты длиной в 6 мм и шириной в 4 мм, характеризовались кумулятивным показателем выживания больше 95% на протяжении 5 лет мониторинга. Однако, в одном из исследований было установлено, что что выживание одиночных коротких имплантатов, установленных на месте одиночно-отсутствующих зубов, характеризуется более низкими показателями, по сравнению с интраоссальными опорами обычной длины, установленными с той же целью. Объяснить такое отличие можно за счет того, что в исследовании проводили анализ коротких имплантатов монолитного дизайна (неразборных конструкций), с другой стороны – на результаты могла повлиять биомеханика одиночно-установленных имплантатов, которая отличается от таковой при шинировании интраоссальных опор. Дополнительные исследования, проведенные среди коротких имплантатов, свидетельствуют об их несколько меньшей успешности по сравнению с интраоссальными опорами обычной длины. Тем не менее, короткие имплантаты могут быть использованы в качестве опор одиночных коронок и несъемных ортопедических конструкций для того, чтобы избежать процедуры аугментации с целью оптимизации параметров предложения костной ткани, необходимых для установки обычных имплантатов. Одна из причин, позволяющих достичь успешности применения коротких имплантатов заключается в том, что несмотря на их дизайн, они также характеризуются возможностью достижения надлежащей первичной стабильности, и в последующем – достаточно высоких показатели вторичной стабильности. Данные систематического обзора свидетельствуют о том, что короткие имплантаты также способствует снижению уровня потери маргинальной костной ткани по сравнению с имплантатами обычной длины. Несколько систематических обзоров непосредственно поддерживают перспективу применения коротких имплантатов в стоматологической практике. Ravida и коллеги установил, что 5-летний уровень выживания коротких имплантатов, установленных на верхней челюсти, составляет около 90%, а на нижней – 96%, при этом минимальный уровень редукции периимплантатной костной ткани не превышал 0,53 мм. Наиболее распространенными протетическими осложнениями, связанными с применением любых имплантатов, были послабление винта, в то же время короткие имплантаты характеризовались сниженным риском развития данного осложнения до показателя относительного риска [RR] = 15,2, и сниженным риском развития неудачных исходов имплантации до уровня RR = 1,96. Papaspyridakos сообщил, что показатели выживаемости коротких имплантатов на протяжении 1-5 лет мониторинга варьируют в диапазоне 86,7-100%, в то же время для обычных имплантатов данные показатели составляли от 95% до 100% (RR = 1,29). Papaspyridakos также зафиксировал более высокий уровень протетических осложнений для коротких имплантатов по сравнению с обычными, что позволило ему сделать вывод о том, что имплантаты такого дизайна должны использоваться достаточно селективно и по определённым показаниям. Atieh исследуя перспективу применения коротких имплантатов в области дистальных участков челюстей, пришел к выводу, что таковые являются приемлемой альтернативой для восстановления включенных дефектов зубного ряда при необходимости исключить потребность в костной пластике даже несмотря на имеющейся дефицит долгосрочных исследований, посвящённых этому вопросу. Lin и коллеги проанализировали краткосрочную выживаемость коротких имплантатов в большом ретроспективном исследовании, и пришли к выводу, что фактор длины не является определяющем в прогнозе функционирования интраоссальных конструкций. Несмотря на этом сам факт применения коротких имплантатов выступал фактором риска относительно показателей долгосрочного уровня выживания титановых опор. Исходя из этого, можно сделать вывод, что пока что не получено надежных доказательных данных относительного долгосрочного прогноза функционирования коротких дентальных имплантатов. В систематическом обзоре эффективности применения коротких имплантатов, авторам в ходе анализа 13 рандомизированных клинических исследований не удалось зарегистрировать статистически значимой разницы между уровнями их выживания в период 1, 3, 5 и 10 лет мониторинга. По мнению автора, короткие дентальные имплантаты характеризуются лишь незначительным количеством осложнений по сравнению с распространенностью таковых при проведении аугментации костной ткани, более низким уровнем потери маргинальной костной ткани, а также аналогичной возможностью развития неуспешного исхода характерной и для имплантатов обычной длины. Особая ценность применения коротких интраоссальных опор состоит в возможности избежать костной пластики особенно в проекции сильно пневматизированных верхнечелюстных синусов (фото 13-15).
Фото 13. Окклюзионный вид ортопедической конструкции с опорой на 5 дентальных имплантатах.
Фото 14. Дистальный имплантат слева был наклонен для обеспечения надлежащей поддержки протеза в области моляра.
Фото 15. Имплантат с длиной 6 мм и диаметром 5,4 мм был использован для поддержки протеза в области моляра с правой стороны челюсти. Такой подход позволил оптимизировать стоимость лечения и избежать проведения процедуры костной аугментации.
Огромное количество клинических исследований и систематических обзоров свидетельствуют об относительных преимуществах коротких имплантатов по сравнению с процедурами аугментации или синус-лифта, как например, оптимизация продолжительности лечения, уменьшение количества необходимых ятрогенных процедур, сниженный риск развития осложнений. Например, Thoma и коллеги утверждают, что пациенты останавливают свой выбор на коротких имплантатах как терапевтической опции благодаря тому, что таковые характеризуются сниженным уровнем постоперационного дискомфорта, и более приемлемой стоимостью. Учитывая соотношение рисков и преимущества, вариант лечения с применением коротких имплантатов можно категоризировать как эффективный альтернативный подход для реабилитации пациентов с имеющейся сильно выраженной атрофией дистальных участков верхней челюсти.
Рекомендации по использованию коротких дентальных имплантатов
На основании опубликованной информации о клинических результатах применения коротких дентальных имплантатов по сравнению с имплантатами обычной длины или процедурами аугментации костной ткани, было сформулировано ряд рекомендаций, которые способствуют достижению целевых результатов лечения. Во-первых, нужно учитывать соотношение длины будущей коронки к длине имплантата (C/I). Hingsammer определи, что при соотношении данных показателей больше 1,7 для 6,5 мм имплантатов, шинированных посредством конструкции, увеличивается паттерн резорбции костной ткани. В сравнительном клиническом исследовании коротких (4 мм диаметра и 6 мм длины) и обычных имплантатов, соотношение C/I на уровне 1,7 для коротких и C/I на уровне 1,0 конструкций не было ассоциировано с повышенной потерей маргинального уровня костной ткани или же с некоторыми другими осложнениями. В небольшом исследовании имплантатов длиной меньше 8 мм не было обнаружено никакой статистической разницы между конструкциями с C/I больше 2 и C/I меньше двух: оба типа демонстрировали одинаковый уровень выживания и потери маргинальной костной ткани. В другом исследовании продолжительностью в 1 год, анализ имплантатов с C/I в среднем 2,14 не подтвердил более высокий риск развития прогрессирующей потери и протетических осложнений, ассоциированных с высокими показателями C/I. Аналогичный вывод был сделан при сравнении имплантатов длиной 6 мм и 9-12 мм. С другой стороны, показатели C/I в диапазоне от 2 до 3 по данным проведенных исследований хоть и не провоцировали повышенной потери имплантатов, однако обосновывали потребность в тщательном мониторинге за окклюзионной нагрузкой на таковые. Адекватного распределения нагрузки можно добиться за счет позиционирования имплантатов центрально в отношении имеющейся окклюзионной схемы, и способствуя минимизации уровней латерально-действующих сил. При использовании нескольких коротких имплантатов таковые рекомендовано шинировать, для уменьшения риска развития протетических осложнений. Установка интраоссальных опор при этом должна проводиться в структуру костной ткани, так чтоб минимуму 1 мм кости окружал имплантат со всех сторон, а область имплантации была перекрыта минимум 2 мм слизистой. Для минимизации негативных изменений маргинальной костной ткани высота абатмента должна превышать 2 мм. Убыль даже 1 мм поддерживающей кости может значительно нарушить функционирование интерфейса соединения имплантат/кость, таким образом провоцируя риск перегрузки титановой опоры.
Отмечается дефицит данных относительно сравнения успешности результатов одноэтапного и двухэтапного подходов к имплантации с использованием коротких конструкций, а также влияния данных подходов на выживание таковых. Данные анализа 6 мм и 10 мм интраоссальных опор, установленных с последующей немедленной нагрузкой, указывают на то, что достижение достаточной первичной стабильности является залогом успеха реализации протокола немедленной нагрузки независимо от параметров длины интраоссальных опор. Шинирование нескольких 6,5 мм имплантатов с последующей немедленной их нагрузкой способствовало достижению их 100% успешности на протяжении краткосрочного мониторинга. Влияние же немедленных нагрузок на прогноз нешинированных коротких имплантатов, стабильность абатментов и целостность ортопедических составляющих остается не до конца изученным. Опыт автора базируется на применении в большинстве случаев двухэтапного протокола имплантации и протезирования, которые он рекомендует использовать в случаях реабилитации при помощи коротких имплантатов. Высокие показатели соотношения C/I действительно в случаях одиночных коротких имплантатов могут увеличивать уровень развивающихся напряжений на интерфейсе имплантата/кость, таким образом компрометируя будущий прогноз реабилитации.
В литературе также отмечается дефицит данных относительно долгосрочных результатов функционирования коротких имплантатов. Клиницисту всегда следует тщательно изучать влияние факторов, ассоциированных с риском долгосрочной неуспешности реабилитации с применения коротких интраоссальных опор. К таким факторам относиться анамнез, компрометированный состоянием пародонтита, сахарный диабет, курение, прием ингибиторов протонного насоса или же селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, а также бруксизм. Но как бы там ни было, короткие имплантаты представляют собой эффективную альтернативу реабилитации пациентов с атрофией костной ткани и нежеланием проходить через процедуру костной аугментации.
Таким образом, в качестве альтернатив аугментации костной ткани могут быть использованы 4 различных подхода. Первый предусматривает установку имплантатов под наклоном. Этот метод лечения был изучен как в ходе сравнительных проспективных исследований, так и в ходе проведения целенаправленных систематических обзоров, по данным которых уровень выживания имплантатов, установленных под наклоном, достигает 89,4-100%. Основные осложнения при установке имплантатов под наклоном предусматривают развитие послабления винта абатмента и перелом протетических элементов. Второй подход предусматривает возможность использования крыловидных имплантатов, результаты применения которых хоть и не были изучены в ходе сравнительных проспективных исследований, однако по данным систематических обзоров уровень выживания таковых достигает 89,1-96,24%. Специфические осложнения при установке крыловидных опор включают смещение крыловидной ямки. Эффективность применения третьего подхода с использованием височных имплантатов была доказан как в ходе сравнительных проспективных исследований, так и в результате проведения систематических обзоров. Диапазон выживания височных опор составляет около 78,6-100%, а специфические осложнения при использовании таковых включают синусит, воспаление слизистой и образование ороантральных фистул. В свою очередь, короткие имплантаты зарекомендовали себя хорошо как в ходе сравнительных проспективных исследований, так и в ходе систематических обзоров, по данным которых уровень их выживания достигает 95-100%. Наиболее частым осложнением при применении коротких имплантатов остается послабление винта абатмента из-за слишком большого соотношения высоты коронки к высоте винта.
Выводы
Достижения в области дентальной имплантации за последние десятилетия несколько изменили традиционные подходы к реабилитации стоматологических пациентов, модифицировав принципы имплантологического анкоража, параллельности установки, биомеханики и остеоинтеграции. Применение скуловых, крыловидных, установленных под наклоном, а также коротких имплантатов являются подходами-альтернативами для лечения пациентов с атрофией и желанием избежать процедуры костной аугментации. Данные клинических исследований и систематических обзоров демонстрируют высокий уровень успешности данных подходом, хотя некоторые из них действительно ассоциированы со специфическими ограничениями и осложнениями. Общее преимущество данных методов вмешательства состоит в том, что удается в значительной мере снизить уровни постоперационного дискомфорта, сократить общее время лечения, и обеспечить немедленную нагрузку установленных интраоссальных опор.
Авторы:
Lyndon F. Cooper, DDS, PhD
Ghadeer Thalji, DDS, PhD
Sandra Al-Tarawneh, DDS, MS
Современные подходы в дентальной имплантации основываются на фундаментальных исследованиях, доказывающих успешность функционирования инстраоссальных опор, установленных в разных участках челюстей. В условиях ограниченного костного предложения команда Bränemark доказала возможность проведения эффективной протетической реабилитации при установке титановых опор в проекции парасимфиза нижней челюсти и предчелюстной кости верхней челюсти. Для контроля надлежащей позиции имплантата обязательно учитывают качество и количество доступной костной ткани, а классификацию данных параметров которых проводят согласно принципам предложенных Lekholm and Zarb. Основа данного подхода состоит в том, что успех остеоинтеграции напрямую зависит от продолжительности и площади контакта между имплантатом и костной тканью. Еще один принцип успешной имплантации гласит о том, что врачу следует избегать условий потенциальной перегрузки костной ткани в периимплантатной области путем максимизации действия именно осевых нагрузок, и исключения таковых, действующих под углом. Именно поэтому установку интраоссальных опор рекомендовано проводить параллельно друг другу и перпендикулярно к предполагаемой окклюзионной плоскости.
Дополнительно была разработана процедура проведения синус-лифта для восстановления объема костной ткани в проекции дна гайморовой пазухи. Синус-лифт с 1990-х годов и до теперь остается достаточно эффективной манипуляцией с достаточно низким уровнем постоперационного дискомфорта, обеспечивающей высокий показатель выживания в последствии установленных имплантатов. Что же касается аугментации резорбированных участков нижней челюсти – то тут ситуация представляется более сложной. Несмотря на то, что вертикальную аугментацию нижней челюсти проводят достаточно часто, она все же характеризуется высоким уровнем травматизма, и весьма вариабельным уровнем эффективности. Кроме собственно аутогенного костного материала с целью аугментации также можно использовать синтетические, ксеногенные и аллогенные аналоги. В качестве же дополнительных материалов также применяют разные типы резорбируемых и нерезорбируемых мембран, фиксирующие пины и титановые сетки. С их помощью врач может обеспечить полностью трехмерную аугментацию костной ткани с восстановлением необходимых объема и формы костного гребня. Учитывая продолжающееся развитие методов, техник и материалов, применяющихся в ходе твердотканной аугментации, до сих пор не установлено, какой же из них является самым эффективным. При этом врачи все больше склоняются к мысли о том, что разные техники работают с весьма разной успешностью в каждой отдельной клинической ситуации.
Достаточно сложно оценить успешность результатов костной аугментации, ведь в качестве критериев могут использоваться различные параметры, как например прирост кости, или же выживаемость в последствии установленных имплантатов. В одних исследованиях больше внимания уделено именно объемному приросту костной ткани в качестве критерия успешности костной реконструкции, в других же прирост ткани определяли по горизонтальным изменениям гребня. Кроме того, не до конца решенным остаётся еще и вопрос об относительной успешности собственно дентальных имплантатов, установленных в участках аугментированной костной ткани по сравнению с интраоссальными опорами, установленными в структуру собственной интактной кости.
Риски установки имплантата в аугментированную костную ткань
В структуре доказательной базы увеличивается количество данных, указывающих на относительно более низкие показатели успешности и выживания имплантатов, установленных в участках аугментированной костной ткани по сравнению с таковыми, установленными в интактный костный гребень. Chiapasco изучал данный вопрос в ходе проведения систематического обзора, посвященного изучению проблем функционирования интраоссальных имплантатов, установленных в аугментированную костную ткань, учитывая параметры паттернов резорбции трансплантатов, времени установки титановых опор, времени их нагрузки, и в конечном счете – их успешности и выживания. В проведенном осмотре был проведен анализ множества материалов костных заменителей и их влияния на прогноз имплантата. Авторы пришли к выводу, что способность ретенции исходного объема материалами костных заменителей значительно отличается среди разных представителей, а показатели успешности и выживания имплантатов, установленных в аугментированную кость, являются сравнительно меньшими по сравнению с таковыми, зарегистрированными в выборке имплантатов, установленных в интактную костную ткань. Особенно выраженное снижение успешности и выживания имплантатов было отмечено в случаях установки таковых в участки, требующие значительной костной реконструкции для восстановления надлежащих параметров количества и качества костной ткани. Также полученные в ходе обзора данные свидетельствовали о преимуществах поэтапного протокола аугментации и имплантации. В случаях необходимости восстановления большого объема костной ткани для оптимизации условий с целью установки имплантата надлежащей длины, таковые операции аугментации характеризуются не только значительными ограничениями в прогнозе, но и высоким уровнем постоперационного дискомфорта, необходимостью проведения дополнительных вмешательств, более продолжительным периодом реабилитации и наличием дополнительных рисков осложнений, не говоря уже о высокой цене подобных методов лечения.
То есть, несмотря на относительную успешность процедур проведения костной аугментации, последующая успешность имплантатов, установленных в участки проведения костной реконструкции, заметно снижается. Так, уровень неудачи при имплантации в интактную костную ткань составлял около 11%, а в аугментированную – около 25%. В то же время имплантация в некомпрометированных условиях характеризовалась распространенностью около 19% неуспешных случаев, а в компрометированных – около 40,6%. Аналогичные результаты, свидетельствующие о повышении показателя неудачной имплантации при проведении таковой в участках предварительной костной аугментации, были получены и в ходе проведения совсем недавних исследований, как например в проведенном Sesma и коллегами в форме ретроспективного анализа. Из 988 проанализированных имплантатов 121 был установлен в участках предварительной аугментации, и в ходе 6-годового наблюдения авторы сообщили о 8,8%, 7,3% и 1,6% неудач среди конструкций, установленных в проекции проведения синус-лифта, реконструкции гребня костными блоками и в интактную костную ткань. В ретроспективном исследовании 2729 имплантатов (953 были установлены трансплантированную кость) у 1222 пациентов, уровни 5- и 10-летней выживаемости таковых составляли 92% и 87% соответственно для опор, установленных в собственной кости пациентов, и 90% и 79% соответственно для опор, установленных в участках костной трансплантации. Поздняя потеря имплантатов может отражать основные метаболические факторы, влияющие на костную массу. В ходе ретроспективного исследования 774 имплантатов у 202 пациентов использовали метод обобщенного оценочного уравнения, чтобы определить, является ли процедура костной пластики фактором риска развития неуспешного исхода имплантации. Оказалось, что да (P = 0,054). Кроме того, в этом исследовании было обнаружено, что имплантаты, установленные на верхней челюсти, характеризуются самым высоким риском развития осложнений. В другом ретроспективном исследовании с применением аутогенных костных блоков, неудачный исход имплантации был связан с клинической неудачей процедуры костной аугментации (отношение рисков [HR] = 16,47), объемом использованного костного трансплантата (горизонтальный и вертикальный; HR = 2,49) и расположением области вмешательства (заднее> переднее; HR = 2,51). Два недавних крупных ретроспективных исследования 30 959 и 6977 имплантатов соответственно пришли к выводу, что костная пластика является значимым фактором риска, непосредственно связанным с неудачным исходом имплантации. По сути, данные этих исследований свидетельствуют о том, что, хотя относительно высокие показатели выживаемости имплантатов и могут быть достигнуты, но риск потери таковых в значительной степени повышается при условии предварительного проведения костной аугментации. Помимо умеренного повышения риска потери имплантата, установленного в области проведения аугментации костного гребня, не следует забывать и о специфических хирургических осложнениях, ассоциированных с подобными типами вмешательств. Применение больших костных блоков часто вызывает развитие дигисценций. В одном из исследований, почти у трети установленных костных блоков отмечались признаки формирования частичных или полных дигисценций. Осложнения в свою очередь увеличивают общую длительность и стоимость лечения. Кроме того, осложнения, связанные с уменьшением объема аугментированной костной ткани, негативно влияют и на прогноз будущего лечения, компрометируя условия для проведения имплантации. Несмотря на то, что процедура костной аугментации является широко востребованной среди пациентов, нуждающихся в имплантации, необходимо не забывать и о ассоциированных с ней осложнениями и ограничениями, а также другими подходами лечения, которые могут быть использованы в качестве альтернатив.
Клинические возможности без применения костной аугментации
На сегодня доступно как минимум четыре потенциальные варианты оптимизации условий для исходов дентальной имплантации без проведения костной аугментации челюстей. Так, например, можно проводить установку имплантатов под углом (наклоном), как например в случаях подхода All-on-4, при использовании крыловидных имплантатов, транс-синусных и скуловых. В качестве альтернативы обычных интраоссальных опор, можно остановить выбор на коротких имплантатах. Подходы к проведению имплантологических вмешательств при сильно-выраженным и среднем уровнем резорбции верхней челюсти схематически изображены на фото 1-2. В данной статье мы не будем рассматривать узкие имплантаты, поскольку горизонтальная аугментация характеризуется достаточно высокой эффективностью для того, чтобы оптимизировать параметры ширины костного гребня, и сформировать условия для установки дентальных опор диаметром больше 3 мм. Кроме того, применение узких имплантатов характеризуется выраженными биомеханическими ограничениями.
Фото 1. Как показано на рисунке 1 (с правой стороны), в условиях резорбции костной ткани с резидуальной высотой костного гребня больше 6 мм, в проекции премоляров/моляров можно провести установку коротких дентальных имплантатов ниже уровня дня гайморовой пазухи. В передних участках верхней челюсти установку коротких дентальных имплантатов можно провести несколько более коронально после выполнения этапа остэктомии. На левой стороне рисунка проиллюстрирована возможность установки височных имплантатов, или же обычных интраоссальных конструкций, установленных под наклоном при резидуальной высоте костного гребня меньше 5 мм. Еще одним возможным вариантом реабилитации остаются крыловидные имплантаты.
Фото 2. Как показано на правой стороне рисунка, установка коротких имплантатов может способствовать достижению их адекватной ориентации относительно окклюзионной плоскости и соседних зубов. На левой стороне рисунка видно, что в условиях сильно выраженной резорбции установка имплантата осложняется его положением относительно проекции будущих коронок за счет смещения интраоссальной конструкции в область имеющейся костной ткани. Установка имплантатов во фронтальных участках челюсти может сказаться на фонетической функции и эстетическом профиле. Височные имплантаты провоцируют смещение корональной его части в слишком небном направлении, что в значительной мере осложняет возможности для проведения надлежащего гигиенического ухода. Аналогичные проблемы возникают и с дистально-расположенными имплантатами, наклоненными под значительным углом. Для компенсации большинства вышеупомянутых эффектов рекомендовано использовать угловые абатменты.
Фото 3. Вид планирования установки имплантатов под наклоном. Планируется установка 6 опор для поддержки несъемной ортопедической конструкции.
Фото 4. Альтернативный план лечения для того же клинического случая с применением лишь четырёх установленных имплантатов. Обратите внимание, что такой наклон имплантатов способствует оптимизации распределения протетических составляющих в переднезаднем направлении.
Имплантаты, установленные под наклоном
Применение имплантатов с неосевой ориентацией в качестве опор несъемных конструкций является одним из наибольших достижений в современной имплантологии. Первичные исследования Krekmanov и коллег, проведенные в 2000 году, являлись основой для дальнейших изменений принципов планирования и лечения с использованием дентальных имплантатов. При анализе функционирования несъемных ортопедических конструкций с опорой на имплантатах удалось установить, что 4-годовой кумулятивный показатель выживания таковых при их установке под наклоном достигает 95,7%, а при установке строго перпендикулярно в отношении окклюзионной плоскости – 92,5%. Существуют даже данные, которые демонстрируют, что использование имплантатов, установленных под наклоном, позволяет минимизировать выраженность деформирующих эффектов, действующих на костную ткань, почти в 3 раза. Установка интраоссальных конструкций под соответственным углом также позволяет избежать надобности проведения таких процедур, как синус-лифт на верхней челюсти и транспозиции нижнего альвеолярного нерва на нижней челюсти. Основываясь на таких преимуществах, Malo и коллеги усовершенствовали подход к реабилитации пациентов с полной адентией верхней или нижней челюсти, охарактеризовав его «простым, безопасным, и позволяющим реализовать принцип немедленной нагрузки (в диапазоне 2 часов) всего на 4 опоры, поддерживающих несъемную ортопедическую конструкцию». В первом исследовании, проведенном Malo и коллегами, кумулятивный показатель выживания имплантатов, установленных в области беззубой верхней челюсти, достигал 95,2%, таким образом не уступая показателю, характерному для имплантатов, установленных строго перпендикулярно в отношении будущей окклюзионной плоскости. В дальнейших исследованиях авторами был описан подход к установке имплантатов под углом на верхней челюсти, улучшая степень их ретенции за счет проникновения в кортикальную пластинку стенки синуса или носовой ямки, и таким образом обходя необходимость проведения аугментации. В ретроспективном исследовании 128 имплантатов, установленных у 32 пациентов, были немедленно введены в функцию за счет акриловых ортопедических конструкций. Показатель годичного выживания таких имплантатов достигал 97,6%. В недавнем исследовании с продолжительностью мониторинга от 10 до 18 лет и участием 471 пациента, реабилитированного по концепции All-on-4, кумулятивные показатели выживания и успешности функционирования дентальных опор достигали 93,7% и 96,7% соответственно. Конечно, и при таком подходе были зарегистрированы определенные осложнения, однако даже несмотря на них, данный метод реабилитации может быть описан как характеризующийся высоким уровнем предсказуемости.
До сих пор продолжаются обсуждения относительно того, достаточно ли всего 4 имплантата для достижения прогнозированных целей лечения, с учетом того, что некоторые из них устанавливаются под наклоном. В недавнем обзоре с пятилетним периодом мониторинга успешности и выживания имплантатов, статистической разницы в данных показателях при анализе опор, установленных перпендикулярно и опор, установленных под углом, обнаружено не было. Также в данном исследовании не удалось доказать значения количества использованных имплантатов в отношении будущего успеха используемых ортопедических конструкций с учетом критериев выживания имплантатов, уровня потери периимплантатной костной ткани, выживания протезов и распространенности протетически-ассоциированных осложнений.
Имплантаты, установленные под наклоном, чаще всего используются в проекции дистальных участков верхней челюсти. На фото 5 изображена рентгенограмма, свидетельствующая о высоком уровне пневматизации верхнечелюстного синуса с достаточным резидуальным объемом костной ткани в зоне 2 для установки дистальных имплантатов под наклоном. На фото 6 изображена достигнутая позиция интраоссальной опоры и вид установленного протеза. Еще одним преимуществом данного подхода является то, что врач может адаптировать переднезаднее распределение абатментов по всей длине гребня. Такой алгоритм реабилитации стал довольно-таки распространенным за последние 15 лет, и начал использоваться не только с целью реабилитации верхней челюсти в условиях сильно-выраженной атрофии. Клиницисты часто прибегают к протоколу All-on-4 для того, чтобы избежать необходимости проведения аугментации при полной реабилитации беззубых пациентов, но этот же подход можно использовать и для реабилитации пациентов в случаях частичной адентии (фото 7-9).
Систематический обзор, охватывающий анализ 1201 протетической конструкции с опорой на 4804 имплантатах, установил, что кумулятивный показатель выживания таковых достигает 99%. Совсем недавний систематический обзор и мета-анализ позволили сделать вывод о том, что имплантаты, установленные под наклоном, не подвергаются большему риску неудачного конечного исхода, и не характеризуются повышенным уровнем потери окружающей костной ткани по сравнению с опорами, установленным строго по оси к окклюзионной плоскости.
Фото 5. Клинический случай со значительной потерей костной ткани в результате патологии пародонтита. Достижения надлежащей стабильности для немедленной нагрузки было ограничено из-за состояния альвеолярных лунок, пораженных пародонтитом. Пациенту была проведена процедура альвеолоэктомии, после чего имплантаты были установлены под наклоном в резидуальную костную ткань.
Фото 6. Ортопантомограмма, полученная после фиксации ортопедической конструкции: адекватное распределение опор и ортопедических составляющих, которое позволяет нормализовать распределение нагрузок.
Фото 7. Планирование процедуры установки имплантатов под наклоном, проходящих вблизи с передней стенкой верхнечелюстного синуса.
Фото 8. Постоперационная рентгенограмма, демонстрирующая положения имплантатов и абатментов.
Фото 9. Рентгенограмма после фиксации окончательной протетической конструкции.
Скуловые имплантаты
В конце 1980-х Brånemark и его коллеги представили конструкцию скулового имплантата в качестве элемента реабилитации пациентов с сильно выраженной резорбцией верхней челюсти. Позже в своем исследовании Brånemark описал результаты лечения 28 пациентов, которым были установлены 52 скуловых и 106 обычных интраоссальных опор. После как минимум 5-10 лет наблюдения было отмечено наличие минимальных осложнений в области трех из 52 скуловых имплантатов. Данные конструкции, по мнению авторов, обеспечивают дополнительную опору в случаях реабилитации пациентов с выраженной резорбцией верхней челюсти. Применение скуловых имплантатов за последние годы значительно расширилось, и теперь таковые конструкции используют при необходимости обойти область верхнечелюстного синуса, в ходе лечения с применением лишь четырех таковых опор, и для восстановления односторонних дефектов челюсти. По мнению Bedrossian скуловые имплантаты позволяют уменьшить инвазивность манипуляций, необходимых с целью стоматологической реабилитации пациентов, и позволяют оптимизировать показатель общей продолжительности реабилитации. При использовании скуловых имплантатов в качестве опор, врач имеет возможность реализовать принцип немедленной функциональной реабилитации, зафиксировав на них соответствующие ортопедические конструкции (фото 10-12).
Фото 10. Вид после установки комбинации скуловых и классических имплантатов для исключения потребности в проведении аугментации дистальных участков верхней челюсти.
Фото 11. Установки четырех скуловых имплантатов для поддержки ортопедической конструкции на верхней челюсти.
Фото 12. Установка скуловых имплантатов с одной стороны верхней челюсти, и обычных имплантатов – с противоположной стороны челюсти.
Несколько систематических обзоров свидетельствуют о высоком уровне кумулятивной выживаемости височных имплантатов на протяжении достаточно долгих периодов мониторинга. Кроме того, по имеющимся статистическим данным скуловые имплантаты, подлежащие немедленной нагрузке, характеризуются несколько более высоким показателем выживаемости, по сравнению с таковыми, нагрузка которых обеспечивалась по отстроченному протоколу. Aparicio и коллеги предложили новый подход оценки успешности реабилитации с использованием скуловых имплантатов, именуемый ORIS, c учетом возможности развития наиболее распространённых осложнений. ORIS представляет аббревиатуру для обозначения следующих параметров: O = оценка смещения относительно запланированного расположения протетической составляющей (зуба); R = состояние структур рино-синусового комплекса по данным рентгенологических и клинических исследований; I = воспалительное/инфекционное поражение мягких тканей; и S = стабильность имплантата, которая допускает возможность наличия ограниченной подвижности. Самым большим ограничением применения скулового имплантата является то, что в случаях неудачного исхода поддерживающее лечение является гораздо более сложным, чем при периимплантите обычного имплантата. Для минимизации риска развития синуситов и компенсации слишком небной позиции абатментов, было предложено проводить установку имплантатов в более латеральном положении. Известные протетические осложнения включают послабление фиксирующего винта и положение протетических составляющих, перелом конструкции протеза, истирание естественных зубов. Переход протокола планирования и реабилитации в цифровую среду способствует снижению риска развития подобных нежелательных исходов. Несмотря на наличие специфических хирургических осложнений, связанных с применением скуловых имплантатов, данные проспективных, ретроспективных и систематических исследований, свидетельствуют о высоком уровне клинического функционирования таковых. Учитывая дизайн данных конструкций и специфику их установки, хирургические осложнения применения скуловых имплантатов включают развитие синусита, фистул, парестезии, образования внеротовых синяков и разрывов мягких тканей. С другой стороны, применение именно скуловых имплантатов являет собой уникальную терапевтическую возможность для пациентов с выраженной критической резорбцией верхней челюсти, предварительно травмированным верхнечелюстным синусом или же после проведенной резекции части верхней челюсти. По сравнению с потенциально необходимым объемом аугментации при вышеописанных клинических случаях, применение скуловых имплантатов можно расценивать как эффективную и непосредственную альтернативу.
Крыловидные имплантаты
На ранних этапах попыток максимизировать использование имеющейся костной ткани у пациентов с выраженной резорбцией, врачи прибегали к вмешательствам в области бугра верхней челюсти и в крыловидной области. В 1989 Tulasne и коллеги предложили рассмотреть возможность более широкого использования плотной костной ткани, находящейся на интерфейсе соединения верхней челюсти, небной кости, и крыловидного отростка клиновидной кости. Имплантаты, устанавливающиеся в данный участок, характеризуются последующим наклоном от 45 до 75 градусов по отношению к окклюзионной плоскости. Balshi и коллеги, учитывая все условия для установки имплантатов в проекции резорбируемой верхней челюсти, также предложили использовать крыло-верхнечелюстную пластинку для достижения надлежащей стабильности опоры, и минимизации эффекта дистального консоля. В предварительном исследовании с участием 44 пациентов, которым было установлено 187 имплантатов, из которых, 51 – крыловидный, уровень успешности последних составлял – 86,3%. В последующей публикации, описывающей результаты функционирования 1817 имплантатов, 365 из которых были крыловидными, среди 189 пациентов, уровень неудач установленных крыловидно-спозиционированных конструкций достигал 11,5% на втором этапе хирургического вмешательства, при этом лишь один имплантат был утрачен в период 6-9 месячного мониторинга. Таким образом средний уровень выживания крыловидных имплантатов в вышеупомянутом исследовании составлял 88,2% на протяжении в среднем 4,68 лет функционирования. В качестве ограничения применения крыловидных имплантатов авторы отметили сложности поддержания соответствующего уровня гигиены в дистальных участках зафиксированной ортопедической конструкции. В ранних исследованиях проводился анализ интраоссальных опор преимущественно с механически-обработанной поверхностью.
Недавний систематический обзор литературы, посвященный тематике крыловидных имплантатов, продемонстрировал, что в исследованиях, опубликованных после 2005 года, данный тип имплантатов характеризовался довольно-таки высоким уровнем успешности функционирования, на что потенциально могли повлиять модификации обработки их поверхности. Araújo отметил, что в исследованиях, опубликованных после 2007 года средний показатель выживаемости крыловидных имплантатов, составлял 96,24%, а 10-летний уровень выживаемости – 94,85%. Авторы также отметили, что для проведения процедуры установки крыловидных имплантатов требуется наличие соответствующего опыта или же обучения, а сама манипуляция характеризуется относительно более низкой стоимостью. Заживление в области вмешательства происходит более быстро, а чувство постоперационного дискомфорта выражено лишь незначительно по сравнению с исходами, характерными для проведения классической костной аугментации. Таким образом имплантация в области крыловидной кости является еще одним из нескольких доступных вариантов для стоматологической реабилитации пациентов с выраженной резорбцией верхней челюсти без применения методов костной пластики.
Короткие имплантаты
Многие исследователи по-разному определяют «короткие» имплантаты. Однако учитывая, что имплантаты длиной 6 и 7 мм доступны на рынке и в практике уже достаточно долго, конструкции титановых опор с длиной более 8 мм не следует рассматривать как короткие. В то же время имплантаты с длиной меньше 6 мм часто называют «ультракороткими», хотя в данной публикации мы будем рассматривать таковые как короткие. Предварительные исследования демонстрируют возможности применения имплантатов длиной 4-6 мм с целью обеспечения эффективной реабилитации пациентов без проведения дополнительных процедур костной аугментации. Даже шинирование нескольких коротких имплантатов длиной в 4 мм монолитной ортопедической конструкцией характеризуется уровнем их выживаемости в 92,2% после 5 лет функционирования в области дистальных резорбируемых участков верхней челюсти. В исследовании Felice, авторы продемонстрировали, что короткие имплантаты длиной в 5 мм, установленные в интактную костную ткань, характеризуются такой же успешностью функционирования, как и обычные имплантаты, установленные в аугментированный костный гребень. В другом исследовании имплантаты длиной в 6 мм и шириной в 4 мм, характеризовались кумулятивным показателем выживания больше 95% на протяжении 5 лет мониторинга. Однако, в одном из исследований было установлено, что что выживание одиночных коротких имплантатов, установленных на месте одиночно-отсутствующих зубов, характеризуется более низкими показателями, по сравнению с интраоссальными опорами обычной длины, установленными с той же целью. Объяснить такое отличие можно за счет того, что в исследовании проводили анализ коротких имплантатов монолитного дизайна (неразборных конструкций), с другой стороны – на результаты могла повлиять биомеханика одиночно-установленных имплантатов, которая отличается от таковой при шинировании интраоссальных опор. Дополнительные исследования, проведенные среди коротких имплантатов, свидетельствуют об их несколько меньшей успешности по сравнению с интраоссальными опорами обычной длины. Тем не менее, короткие имплантаты могут быть использованы в качестве опор одиночных коронок и несъемных ортопедических конструкций для того, чтобы избежать процедуры аугментации с целью оптимизации параметров предложения костной ткани, необходимых для установки обычных имплантатов. Одна из причин, позволяющих достичь успешности применения коротких имплантатов заключается в том, что несмотря на их дизайн, они также характеризуются возможностью достижения надлежащей первичной стабильности, и в последующем – достаточно высоких показатели вторичной стабильности. Данные систематического обзора свидетельствуют о том, что короткие имплантаты также способствует снижению уровня потери маргинальной костной ткани по сравнению с имплантатами обычной длины. Несколько систематических обзоров непосредственно поддерживают перспективу применения коротких имплантатов в стоматологической практике. Ravida и коллеги установил, что 5-летний уровень выживания коротких имплантатов, установленных на верхней челюсти, составляет около 90%, а на нижней – 96%, при этом минимальный уровень редукции периимплантатной костной ткани не превышал 0,53 мм. Наиболее распространенными протетическими осложнениями, связанными с применением любых имплантатов, были послабление винта, в то же время короткие имплантаты характеризовались сниженным риском развития данного осложнения до показателя относительного риска [RR] = 15,2, и сниженным риском развития неудачных исходов имплантации до уровня RR = 1,96. Papaspyridakos сообщил, что показатели выживаемости коротких имплантатов на протяжении 1-5 лет мониторинга варьируют в диапазоне 86,7-100%, в то же время для обычных имплантатов данные показатели составляли от 95% до 100% (RR = 1,29). Papaspyridakos также зафиксировал более высокий уровень протетических осложнений для коротких имплантатов по сравнению с обычными, что позволило ему сделать вывод о том, что имплантаты такого дизайна должны использоваться достаточно селективно и по определённым показаниям. Atieh исследуя перспективу применения коротких имплантатов в области дистальных участков челюстей, пришел к выводу, что таковые являются приемлемой альтернативой для восстановления включенных дефектов зубного ряда при необходимости исключить потребность в костной пластике даже несмотря на имеющейся дефицит долгосрочных исследований, посвящённых этому вопросу. Lin и коллеги проанализировали краткосрочную выживаемость коротких имплантатов в большом ретроспективном исследовании, и пришли к выводу, что фактор длины не является определяющем в прогнозе функционирования интраоссальных конструкций. Несмотря на этом сам факт применения коротких имплантатов выступал фактором риска относительно показателей долгосрочного уровня выживания титановых опор. Исходя из этого, можно сделать вывод, что пока что не получено надежных доказательных данных относительного долгосрочного прогноза функционирования коротких дентальных имплантатов. В систематическом обзоре эффективности применения коротких имплантатов, авторам в ходе анализа 13 рандомизированных клинических исследований не удалось зарегистрировать статистически значимой разницы между уровнями их выживания в период 1, 3, 5 и 10 лет мониторинга. По мнению автора, короткие дентальные имплантаты характеризуются лишь незначительным количеством осложнений по сравнению с распространенностью таковых при проведении аугментации костной ткани, более низким уровнем потери маргинальной костной ткани, а также аналогичной возможностью развития неуспешного исхода характерной и для имплантатов обычной длины. Особая ценность применения коротких интраоссальных опор состоит в возможности избежать костной пластики особенно в проекции сильно пневматизированных верхнечелюстных синусов (фото 13-15).
Фото 13. Окклюзионный вид ортопедической конструкции с опорой на 5 дентальных имплантатах.
Фото 14. Дистальный имплантат слева был наклонен для обеспечения надлежащей поддержки протеза в области моляра.
Фото 15. Имплантат с длиной 6 мм и диаметром 5,4 мм был использован для поддержки протеза в области моляра с правой стороны челюсти. Такой подход позволил оптимизировать стоимость лечения и избежать проведения процедуры костной аугментации.
Огромное количество клинических исследований и систематических обзоров свидетельствуют об относительных преимуществах коротких имплантатов по сравнению с процедурами аугментации или синус-лифта, как например, оптимизация продолжительности лечения, уменьшение количества необходимых ятрогенных процедур, сниженный риск развития осложнений. Например, Thoma и коллеги утверждают, что пациенты останавливают свой выбор на коротких имплантатах как терапевтической опции благодаря тому, что таковые характеризуются сниженным уровнем постоперационного дискомфорта, и более приемлемой стоимостью. Учитывая соотношение рисков и преимущества, вариант лечения с применением коротких имплантатов можно категоризировать как эффективный альтернативный подход для реабилитации пациентов с имеющейся сильно выраженной атрофией дистальных участков верхней челюсти.
Рекомендации по использованию коротких дентальных имплантатов
На основании опубликованной информации о клинических результатах применения коротких дентальных имплантатов по сравнению с имплантатами обычной длины или процедурами аугментации костной ткани, было сформулировано ряд рекомендаций, которые способствуют достижению целевых результатов лечения. Во-первых, нужно учитывать соотношение длины будущей коронки к длине имплантата (C/I). Hingsammer определи, что при соотношении данных показателей больше 1,7 для 6,5 мм имплантатов, шинированных посредством конструкции, увеличивается паттерн резорбции костной ткани. В сравнительном клиническом исследовании коротких (4 мм диаметра и 6 мм длины) и обычных имплантатов, соотношение C/I на уровне 1,7 для коротких и C/I на уровне 1,0 конструкций не было ассоциировано с повышенной потерей маргинального уровня костной ткани или же с некоторыми другими осложнениями. В небольшом исследовании имплантатов длиной меньше 8 мм не было обнаружено никакой статистической разницы между конструкциями с C/I больше 2 и C/I меньше двух: оба типа демонстрировали одинаковый уровень выживания и потери маргинальной костной ткани. В другом исследовании продолжительностью в 1 год, анализ имплантатов с C/I в среднем 2,14 не подтвердил более высокий риск развития прогрессирующей потери и протетических осложнений, ассоциированных с высокими показателями C/I. Аналогичный вывод был сделан при сравнении имплантатов длиной 6 мм и 9-12 мм. С другой стороны, показатели C/I в диапазоне от 2 до 3 по данным проведенных исследований хоть и не провоцировали повышенной потери имплантатов, однако обосновывали потребность в тщательном мониторинге за окклюзионной нагрузкой на таковые. Адекватного распределения нагрузки можно добиться за счет позиционирования имплантатов центрально в отношении имеющейся окклюзионной схемы, и способствуя минимизации уровней латерально-действующих сил. При использовании нескольких коротких имплантатов таковые рекомендовано шинировать, для уменьшения риска развития протетических осложнений. Установка интраоссальных опор при этом должна проводиться в структуру костной ткани, так чтоб минимуму 1 мм кости окружал имплантат со всех сторон, а область имплантации была перекрыта минимум 2 мм слизистой. Для минимизации негативных изменений маргинальной костной ткани высота абатмента должна превышать 2 мм. Убыль даже 1 мм поддерживающей кости может значительно нарушить функционирование интерфейса соединения имплантат/кость, таким образом провоцируя риск перегрузки титановой опоры.
Отмечается дефицит данных относительно сравнения успешности результатов одноэтапного и двухэтапного подходов к имплантации с использованием коротких конструкций, а также влияния данных подходов на выживание таковых. Данные анализа 6 мм и 10 мм интраоссальных опор, установленных с последующей немедленной нагрузкой, указывают на то, что достижение достаточной первичной стабильности является залогом успеха реализации протокола немедленной нагрузки независимо от параметров длины интраоссальных опор. Шинирование нескольких 6,5 мм имплантатов с последующей немедленной их нагрузкой способствовало достижению их 100% успешности на протяжении краткосрочного мониторинга. Влияние же немедленных нагрузок на прогноз нешинированных коротких имплантатов, стабильность абатментов и целостность ортопедических составляющих остается не до конца изученным. Опыт автора базируется на применении в большинстве случаев двухэтапного протокола имплантации и протезирования, которые он рекомендует использовать в случаях реабилитации при помощи коротких имплантатов. Высокие показатели соотношения C/I действительно в случаях одиночных коротких имплантатов могут увеличивать уровень развивающихся напряжений на интерфейсе имплантата/кость, таким образом компрометируя будущий прогноз реабилитации.
В литературе также отмечается дефицит данных относительно долгосрочных результатов функционирования коротких имплантатов. Клиницисту всегда следует тщательно изучать влияние факторов, ассоциированных с риском долгосрочной неуспешности реабилитации с применения коротких интраоссальных опор. К таким факторам относиться анамнез, компрометированный состоянием пародонтита, сахарный диабет, курение, прием ингибиторов протонного насоса или же селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, а также бруксизм. Но как бы там ни было, короткие имплантаты представляют собой эффективную альтернативу реабилитации пациентов с атрофией костной ткани и нежеланием проходить через процедуру костной аугментации.
Таким образом, в качестве альтернатив аугментации костной ткани могут быть использованы 4 различных подхода. Первый предусматривает установку имплантатов под наклоном. Этот метод лечения был изучен как в ходе сравнительных проспективных исследований, так и в ходе проведения целенаправленных систематических обзоров, по данным которых уровень выживания имплантатов, установленных под наклоном, достигает 89,4-100%. Основные осложнения при установке имплантатов под наклоном предусматривают развитие послабления винта абатмента и перелом протетических элементов. Второй подход предусматривает возможность использования крыловидных имплантатов, результаты применения которых хоть и не были изучены в ходе сравнительных проспективных исследований, однако по данным систематических обзоров уровень выживания таковых достигает 89,1-96,24%. Специфические осложнения при установке крыловидных опор включают смещение крыловидной ямки. Эффективность применения третьего подхода с использованием височных имплантатов была доказан как в ходе сравнительных проспективных исследований, так и в результате проведения систематических обзоров. Диапазон выживания височных опор составляет около 78,6-100%, а специфические осложнения при использовании таковых включают синусит, воспаление слизистой и образование ороантральных фистул. В свою очередь, короткие имплантаты зарекомендовали себя хорошо как в ходе сравнительных проспективных исследований, так и в ходе систематических обзоров, по данным которых уровень их выживания достигает 95-100%. Наиболее частым осложнением при применении коротких имплантатов остается послабление винта абатмента из-за слишком большого соотношения высоты коронки к высоте винта.
Выводы
Достижения в области дентальной имплантации за последние десятилетия несколько изменили традиционные подходы к реабилитации стоматологических пациентов, модифицировав принципы имплантологического анкоража, параллельности установки, биомеханики и остеоинтеграции. Применение скуловых, крыловидных, установленных под наклоном, а также коротких имплантатов являются подходами-альтернативами для лечения пациентов с атрофией и желанием избежать процедуры костной аугментации. Данные клинических исследований и систематических обзоров демонстрируют высокий уровень успешности данных подходом, хотя некоторые из них действительно ассоциированы со специфическими ограничениями и осложнениями. Общее преимущество данных методов вмешательства состоит в том, что удается в значительной мере снизить уровни постоперационного дискомфорта, сократить общее время лечения, и обеспечить немедленную нагрузку установленных интраоссальных опор.
Авторы:
Lyndon F. Cooper, DDS, PhD
Ghadeer Thalji, DDS, PhD
Sandra Al-Tarawneh, DDS, MS
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев