Имплантологическая концепция конусного абатмента

18 октября 2017, 8:11 18.10.2017 0

Для поддержки адекватных результатов имплантации врач должен предупредить возможность развития рецессии десен в периимплантатной области. Сама по себе рецессия вокруг установленной интраоссальной опоры с расходящимся профилем в принципе является нормальным физиологическим процессом. Подобный вид реставраций с одной стороны помогает сымитировать форму и функцию шейки зуба, и, таким образом, способствует стабилизации окружающих десен. Но с другой стороны результаты недавних исследований показали, что корональной миграции мягких тканей вокруг имплантата можно добиться за счет абатментов с конусным профилем. Используя конусные абатменты или имплантаты конусной формы в области шейки (при трансмукозном уровне установки), можно добиться апикальной миграции не только десен, но и самой костной ткани. В данной статье авторы обоснуют, в чем состоит биологическая целесообразность клинического использования конусных абатментов.

Имплантологическая концепция конусного абатмента

Редукция мягких и твердых тканей как разновидность физиологической реакции

Рецессия десен и потеря костной ткани в основном была связана с так называемым анатомическим дизайном абатмента (абатмент с расходящимися краями). Для решения данной проблемы было предложено несколько методов. С протетической точки зрения, исследователи обратили внимание на перспективу использования более биосовместимых и адгезивно-улучшенных поверхностей абатмента. С хирургической точки зрения проблема рецессии решалась просто – путем трансплантации соединительнотканного лоскута. Ведь чем больше толщина тканей, тем больше их уровень стабильности. Но вопрос заключался в другом: можно ли обеспечить такой антологический алгоритм лечения, который бы обеспечивал ту же эффективность, что и методы, нацеленные конкретно на решение проблемы рецессии тканей в периимплантатной области. Анатомический абатмент, повторяя форму шейки зуба, в некоторой мере помогает воссоздать необходимый профиль мягких тканей, но специфика состоит в том, что функция шейки зуба состоит еще и в удержании соединительнотканных волокон мягких тканей, которые в нее вплетаются. Новый подход к протезированию предполагает использовать абатмент такого дизайна, который решал бы проблему не только рецессии десен, но и стабильности твердых тканей на ранних и поздних стадиях заживления области установки интраоссальной опоры (фото 1).

Фото 1. Рентгенограмма HEAD-абатмента. Костная ткань в области соединения имплантата с абатментом через один год после функционирования коронки.

Заживление мягких тканей, по сути, будет определятся дизайном абатмента, от того и название «HEAD»-абатмент («healing enhanced by the abutment design»). Главный принцип состоит в том, чтобы использовать все преимущества вторичного натяжения при заживлении раны, что поможет воссоздать более плотный и высокий профиль мягких тканей. Понимание специфики гистомофрогенеза в перимплататной области поможет врачам предметно проанализировать все преимущества HEAD-абатментов.

Клинический подход и гистоморфогенез: биологические особенности формирования тканей вокруг HEAD-имплантатов

Каждый этап имплантологического лечения влияет на объем и реакцию окружающих мягких тканей, которые, в свою очередь, определяют эстетический профиль реставрации. После установки имплантата, независимо от протокола вмешательства, начинается фаза заживления. Последняя состоит из четырех поочередных составляющих: гемостаза, воспаления, пролиферации и ремоделирования.

Установка имплантата

Уровень установки имплантата должен учитывать специфику апикального края будущей протетической реставрации, а также особенности всего ее дизайна. В соответствии с протоколом HEAD, для ретенции исходного уровня мягких и твердых тканей используется конический дизайн абатмента, что помогает реализовать принцип переключения платформы. Уровень платформы имплантата должен быть размещен на 1 мм ниже имеющегося уровня резидуального гребня. Это положение платформы имплантата позволяет стабилизировать уровень надкостницы и окружающей соединительной ткани в период заживления области вмешательства. При достаточном объеме тканей и хороших показателях стабильности интраоссальной опоры, можно провести установку окончательного абатмента. Для облегчения дальнейшего процесса обнажения имплантата рекомендуется использовать абатмент высотой 2 мм.

Обнажение имплантата

После достижения остеоинтеграции имплантат нужно обнажить. Замена и отсоединение/присоединение абатментов являются главной причиной резорбции окружающей костной ткани. Для того, чтобы минимизировать подобный эффект, рекомендуется установить окончательный абатмент сразу. Для установки окончательных абатментов на момент обнажения имплантата, оттиски с имплантата должны быть получены сразу же после его установки. Также, учитывая вариабельность уровня десневого края, край абатмента должен быть нивелирован. Сразу же после обнажения имплантата начинается процесс заживления мягких тканей. Клинические процедуры и биологические процессы должны дополнять друг друга не только на ранних стадиях лечения, но и в ходе дальнейшего функционирования инфраконструкции.

Гемостаз

Гемостаз - это этап заживления, на котором останавливается кровотечение, и сформированный сгусток является полностью готовым для регенерации. Дизайн абатмента и коронки должен учитывать необходимость ретенции абатмента для формирования надлежащего кровяного сгустка. Стандартный анатомический абатмент (дивергентной формы) не оставляет достаточно места для кровяного деривата, следовательно, подобные конструкции характеризируются высоким уровнем риска развития рецессии в будущем. Чтобы сгусток мог занять позицию в зазоре между платформой имплантата и абатментом, платформу винта нужно спозиционировать субкрестально. В ходе заживления сгусток трансформируется в соединительную ткань, формируя трехмерную сеть волокон вокруг абатмента. Кроме всего прочего, важно обеспечить стабильность самого кровяного сгустка (фото 2-3).

Фото 2. Пространство между абатментом и тканями заполняется кровью.

Фото 3. После заживления кровяной сгусток трансформируется в соединительную ткань.

В условиях стандартного абатмента воссоздать необходимую камеру для созревания порции крови практически невозможно. Использование же абатмента конической формы и временной коронки как раз и формирует такой себе закрытый пространственный ящик, стенки которого состоят из мягких тканей, кости, платформы имплантата, абатмента и апикального края провизорной конструкции. В таком ящике сгусток полностью защищен от внешнего действия. Кроме того, напомним, что утрата кости в большей мере вызвана отсоединением/присоединением абатмента, в той время как протокол HEAD предполагает одиночную установку сразу окончательной конструкции.

Воспаление

Через десять минут после обнажения имплантата начинается второй этап заживления – воспаление, которое продолжается в течение следующих 4-7 дней. Сгусток крови пронизан несколькими полиморфноядерными лейкоцитами, которые вплетены в плотную волокнистую сеть. На этой стадии целесообразно использовать антибиотики и противовоспалительные препараты. К счастью, через несколько дней начинается пролиферативная фаза заживления.

Пролиферация

Во время пролиферации происходит восстановление тканей, которые содержат структурные клетки и кровеносные сосуды. Заживление происходит под вторичным натяжением, особенностью которого является возможность тканей сокращаться за счет миофибробластов. Через 15 дней примерно 70% фибробластов в грануляционной ткани обеспечивают экспрессию альфа-гладкомышечного актина. Фибробласты и миофибробласты растут и заполняют пространство, оставшееся от временной реставрации. Их рост сопровождается кровеносными сосудами, которые также окружают абатмент. Сокращение миофибробластов приводит к миграции мягких тканей из области большего диаметра абамтента в область абатмента меньшего диаметра. То есть, в зависимости от формы супраэлемента, данный вид миграции может иметь апикальное или корональное направление. Использование конструкции абатмента HEAD способствует миграции мягких тканей в корональную часть абатмента, через направление эффекта сокращения тканей вверх по конусу. Устойчивость соединительной ткани десен в основном зависит от круговых волокон. Соединительная и грануляционная ткани, в свою очередь, могут предотвращать апикальную миграцию эпителия. Кроме того, наличие микрорезьбы на поверхности абатмента в области основы, способствует лучшей ориентации волокон путем повышения уровней адгезии и активации фибробластов (фото 4-5).

Фото 4. Волокна соединительной ткани вокруг HEAD-абатмента.

Фото 5. Вид абатмента вблизи: рост фибробластов в результате направляющего эффекта.

Благодаря конической форме абатмента, апикальную миграцию эпителия можно остановить путем ретенции соединительной ткани на уровне поверхности коронки, вместо уровня платформы имплантата. При стабильном состоянии периимплантатных тканей, этап ремоделирования занимает приблизительно 6 недель, и заканчивает процесс заживления (фото 6).

Фото 6. Абатмент окружен циркулярными волокнами – ключевой фактор стабильности тканей.

Ремоделирование

Ремоделирование представляет собой созревание, перегруппировку коллагеновой составляющей и роста тканей, в результате удачного гомеостаза (от греч. гомео – похожий, стаз – стабильность). Гомеостаз является свойством живого организма поддерживать состояние внутренней стабильности путем адаптации к изменениям в среде. Идеальная имплантологическая реабилитация – это такая, которая способствует только улучшению окружающих тканей со временем. В ходе некоторых исследований было отмечено развитие рецессии десен и редукция костной ткани в области стандартных реставраций по истечению времени. Другие публикации указывают, что некоторые имплантационные системы позволяют не только сохранить исходящий уровень кости, но даже и увеличить его. Все эти исследования были посвящены изучению эффекта использования трансмукозного элемента конусной формы в ходе реабилитации. Ремоделирование мягких тканей происходит за счет того, что фибробласты ощущают изменения физических параметров окружающей среды внеклеточного матрикса (ECM), и трансформируют механическую информацию в химическую, интегрируя эти сигналы с реакциями, вызванными фактором роста. Весь этот комплекс процессов вызывает специфические изменения в экспрессии генов. Внеклеточный матрикс поглощает большую часть физических нагрузок, которые возникают в ротовой полости. Функции жевания или речи генерируют силы (напряжение, сжатие или сдвиг), которые действуют как на клетки, так и на внеклеточный матрикс. Подобные механические стимулы изменяются в химические сигналы, что и определяют пролиферацию клеток, а также активность фибробластов в ротовой полости (для поддержки гомеостаза). Описаны случаи, при которых что конструкция протеза вызывала отрицательное давление на ткани и стимулировала их рост. Также было высказано предположение, что чем больше отконтурирован профиль коронки на имплантате, тем больше формируется толщины мягких тканей. Подобный тип конструкций был охарактеризирован как «крыло чайки». Рост десны также может быть связан с эффектом растяжения, которое возникает из-за негативного давления (механотрансдукции) в области контакта с краем десен.

Ремоделирование твёрдых тканей происходит в значительной мере в точке первого контакта кости с поверхностью имплантата. Хотя вопрос ранней и поздней костной резорбции до сих пор остается не до конца объяснимым, однако очевидно, что макродизайн реставрации на уровне слизистой помогает сохранить уровень периимплантатной костной ткани более чем на 1,5 мм от интерфейса соединения имплантата с абатментом. Такой эффект обеспечивается именно конической формой реставрации на имплантате, а конкретно ее трансмукозной составляющей вне зависимости от места ее расположения (в области первого витка резьбы или шейки имплантата, или непосредственно на самом абатменте). Восстановление костной ткани по большей части происходит за счет надкостницы, которая состоит из внешнего волокнистого слоя и внутреннего, который характеризируется остеобластическим потенциалом. Волокна, которые выходят из наружного слоя надкостницы интегрируют в соединительную ткань десны, окружая, таким образом, имплантат, или же внедряясь в цемент корня. Круговые волокна соединительной ткани мигрируют из области большего диаметра абатмента в область более узкого диаметра, следовательно, данный эффект с негативным давлением и способствует корональной миграции мягких тканей. Кроме того, для развития соединительной ткани, ее поддержания и ремоделирования важна определенная физическая нагрузка. Механическое напряжение контролирует производство и высвобождение фибробластами воспалительных медиаторов при ремоделировании костной ткани, таким образом, волокна вокруг абатмента являются такими себе струнами, которые вытягивают надкостницу и остеобластические клетки, как кукловод манипулирует куклами во время представления (фото 7).

Фото 7. Рентгенограмма HEAD-абатмента через 3 года функционирования: миграция кости в корональном направлении.

Обсуждение

Стабильность твердых и мягких тканей в периимплантатной области является ключевым фактором для достижения успеха после установки имплантата. Было высказано предположение, что имитация формы зуба может помочь достичь стабильности окружающих тканей, однако, как показывают наблюдения, рецессии десен и резорбции кости при таком подходе все же не избежать.

Для решения данных проблем авторы предлагают использовать концепцию имитации функции зуба, но не его формы. В нескольких исследованиях было обнаружено, что изменение формы трансмукозной части реставрации (абатмента) может улучшить уровень кости, окружающей интраоссальную опору. Также было доказано, что использование конических абатментов может способствовать улучшению стабильности мягких тканей и даже их миграции в корональном направлении. Кроме того, авторы нового подхода предполагают избежание процедур отсоединения/присоединения абатмента, что также способствует профилактике редукции костной ткани. На фото 8 – 13 можно увидеть результаты использования конических абатментов без их повторного отсоединения.

Фото 8. Зафиксированный HEAD-абатмент.

Фото 9. Вид после фиксации коронки на HEAD-абатменте.

Фото 10. Рентгенограмма зафиксированного HEAD-абатмента.

Фото 11. Привинченный абатмент.

Фото 12. Окончательный вид после лечения.

Фото 13. Рентгенограмма зафиксированного HEAD-абатмента.

Клинический протокол для улучшения стабилизации тканей

Протокол использования абатмента HEAD нацелен на стабилизацию тканей вокруг имплантата, следовательно, адекватная позиция супраэлемента и выбор надлежащего временного периода его установки являются ключевыми для достижения клинического успеха.

Размещение имплантата и выбор абатмента. Перед имплантацией клиницист должен определится с типом фиксации: винтовая или цементная. В случаях винтовой ось имплантата должна следовать оси пояса зуба, в случаях цементной - оси режущего края зуба. Что касается положения абатмента, то область микрорезьбы должна быть спозиционирована субскрестально; следовательно, платформа имплантата-абатмента должна быть погружена в костную ткань на 1 мм. В случаях, связанных с регенерацией кости, платформа имплантата должна быть размещена на 4 мм до 5 мм апикальнее края десны. Для достижения оптимальной стабильности коронки следует выбрать максимально доступно длинный абатмент. Кроме того, абатмент следует устанавливать сразу же в момент обнажения имплантата на первом или втором этапе имплантологического вмешательства.

Тип абатмента и его индивидуализация (изменение формы). При использовании абатмента с винтовым типом фиксации необходимо обеспечить, как минимум 5 мм расстояния до коронки –антагониста, для того, чтобы гарантировать адекватную посадку супраконструкции на винте (фото 14).

Фото 14. Сразу после хирургической процедуры HEAD-штифт фиксируется с торком в 25-30 Нсм. Выбор высоты абатмента (4,5 мм, 5,5 мм или 6,5 мм) зависит от необходимости его укорачивания.

При цементной фиксации свободное пространство между антагонистами заполняется коронкой с достаточной толщиной металла и фарфора, следовательно, параметры данных составляющих также следует учитывать. Результаты индивидуализации абатмента передаются зубному технику посредством шаблона (фото 15). После посадки окончательного абатмента его фиксируют винтом с надлежащим параметром торка. Данная фиксация является окончательной. Полость доступа заполняют тефлоновой лентой и сверху покрывают композитом. После посадки абатмента можно приступать к подгонке временной коронки.

Фото 15. При необходимости абатмент может быть уменьшен в полости рта или при изъятии из нее.

Временная коронка. Техник предварительно подготавливает пустотелую временную коронку из акриловой пластмассы. Биологически ориентированный протокол препарирования (BOPT), предложенный Loi, предполагает обязательное использование провизорной конструкции.

Окончательная коронка. Через 2-6 месяцев после заживления тканей и интеграции винта приступают к фиксации окончательной коронки. При винтовой фиксации абатмента, оттиск получают техникой открытой ложки после фиксации оттискных трансферов (фото 16). При цементной фиксации – оттиск получают непосредственно с абатментов. Для трансфера всей необходимой информации технику используют шаблоны (фото 17 - 18).

Фото 16. Трансферы величиной 3,8 мм, зафиксированные на абатментах.

Фото 17. Если оттиск был получен без полиметилметакрилатной втулки, необходимо использовать эпоксидную смолу для покрывания модели.

Фото 18. Аналог абатмента укорачивается при помощи ПММА-шаблона.

Выводы

При использовании HEAD-абатмента и протокола без дополнительного отсоединения супраконстуркции, удается обеспечить корональную миграцию и утолщение мягких тканей, которые окружают имплантат. Таким образом, мягкие ткани становятся более устойчивыми к действию факторов ротовой полости, а уровень костной ткани остается стабильными на протяжении длительного периода времени.

Авторы:
Xavier Rodríguez, MD, PhD
Xavier Vela, MD, DDS
Maribel Segalà, MD, DDS

0 комментариев