Восстановление целостности зубной дуги при помощи дентальных имплантатов- это жизнеспособный выбор лечения для пациентов с потерей зубов или сильным с поражением зубов, нуждающихся в удалении.
Независимо от того, проводился ли хирургический протокол вручную или или под полным сопровождением машинных инструментов, результатом лечения должны стать конструкции с опорой на имплантаты, полностью восстанавливающие функциональную целостность зубной дуги, эстетику и качество жизни пациентов.
Описание клинического случая
68-летняя пациентка обратилась с проблемой отсутствия зубов в зубной дуге верхней и нижней челюсти за многолетнего пренебрежения уходом за полостью рта и редким обращением к стоматологу. Пациентка была недовольна состоянием своих зубов и стеснялась выходить на публику. У нее были трудности с жеванием из-за множественного отсутствия и переломов зубов в зубной дуге верхней челюсти, у нее отсутствовали боковые зубы верхней челюсти и отсутствовал стабильный прикус. Пациентка была у нескольких стоматологов, которые предлагали разные планы лечения, и была очень смущена потенциальными вариантами исправления недостатков, чтобы улучшить качество ее жизни. Представленные варианты включали изготовление съемных частичных зубных протезов, полных съемных протезов для верхней челюсти и съемный частичный зубной протез нижней челюсти, а также съемные и не съемные реставрации на имплантатах для обеих зубных дуг. Пациентка хотела определить, можно ли в ее случае рассмотреть полные фиксированные конструкции для тотального восстановления зубной дуги верхней и нижней челюсти.
Что касается истории болезни пациентки, то ранее у нее был выявлен гипертиреоз и эндопротезирование тазобедренного сустава в течение последних пяти лет. Клиническое обследование подтвердило ухудшение состояния зубных рядов пациентки, и пациентке была объяснена необходимость тщательной 3D-оценки ее существующего анатомического состояния челюстно-лицевой области, и что это может быть осуществимо только с помощью КЛКТ-исследования. Исследование КЛКТ позволило визуализировать анатомические структуры лицевого отдела черепа нескольких ракурсах и с помощью цифровых инструментов, предоставляемых программным обеспечением (Carestream 3D Imaging, Carestream Dental; Фото 1). Панорамная реконструкция послужила обзорным изображением, на подобии фильма, помогающим визуализировать состояние зубных рядов пациента (Фото 2).В дуге верхней челюсти было обнаружено несколько сломанных зубов, некоторые из которых ранее подвергались эндодонтическому лечению, также во рту присутствовала одна коронка и мостовидный протез из четырех единиц на боковых зубах: 24, 25, 26 и 27. Используя встроенную ссылку, исходные данные сканирования КЛКТ затем экспортировались из программного обеспечения для 3D-визуализации Carestream непосредственно в программное обеспечение Blue Sky Plan software (Blue Sky Bio). Blue Sky Plan предлагает дополнительные инструменты планирования и проектирования, помогающие в точной постановке диагноза, планировании лечения и изготовлении хирургических шаблонов.
Фото 1. КЛКТ визуализация, показывающая объемную реконструкцию, аксиального среза, панорамного изображения и сагиттального среза.
Фото 2. Реконструкция панорамного снимка, показывающий сломанные зубы, остаточные осколки корней зубов и разрушающийся зубной ряд пациентки.
Предварительный план состоял в размещении имплантатов в стратегических положениях для точной установки несъемных реставраций с опорой на имплантаты с использованием статических последовательных хирургических направляющих (Фото 3).
Фото 3а. Планирование постановки шести имплантатов для восстановления зубной дуги нижней челюсти.
Фото 3b. Пять смоделированных имплантатов, два абатмента к ним находятся под наклоном, во избежание травматизации нижнего альвеолярного нерва в дуге нижней челюсти.
Каждый потенциальный участок размещения имплантата был обозначен соответствующим номером зуба для дуги верхней и нижней челюсти. Затем на изображениях, демонстрирующих поперечные срезы были уточнены места установки виртуальных имплантатов конкретного производителя, записаны диаметры и длины на скриншотах верхней челюсти (Фото 4) и нижней челюсти (Фото 5), которые использовались во время операции в качестве цветных распечаток.
Фото 4 а-f. Планирование установки будущих имплантатов на верхней челюсти и расположенных под углом абатментов с множественным модулем по поперечным срезам КЛКТ.
Фото 5 а-e Планирование установки будущих имплантатов на нижней челюсти, а также прямых и расположенных под угломабатментов.
При оценке потенциальных мест расположения абатментов имплантатов нижней челюсти оказалось, что щечные и язычные кортикальные пластинки хорошо очерчены. Однако тщательный осмотр выявил недостаточную плотность внутри межмедуллярной кости. Желтые проекции абатмента представляли смоделированные траектории абатмента, полезные при определении каналов доступа к винтам в конструкции временных и постоянных протезов. Также появилась возможность устанавливать реалистично смоделированные абатменты на основе желаемого угла наклона и высоты тканевой манжеты, выбранной из библиотеки имплантатов в программном используемом обеспечении.
Планирование продолжилось осмотром и манипуляциями с 3D-реконструкцией объема нижней и верхней челюсти челюсти (Фото 6а). Используя функцию изоляции в программном обеспечении Blue Sky Plan, дуга нижней челюсти была отделена от дуги верхней челюсти, что благодаря объединению данных внутриротового сканирования помогло в планировании реставрации и уточнении позиционирования имплантата (Фото 6b и Фото 6c). Затем конструкция имплантатов была спланирована с точным учетом появления каналов винтового доступа, представленных желтыми выступами абатментов, которые возвышались над окклюзионной плоскостью (Фото 6d).
После того, как каждое из мест расположения абатментов имплантатов и их вертикальное расположение в пространстве было утверждено, была определена степень редукции объема альвеолярного отростка (после удаления зубов). После чего был смоделирован хирургический шаблон для операции на альвеолярном отростке с четырьмя анкерными штифтами для стабильной фиксации в области нижней челюсти (Фото 7а). Различные компоненты прогресса компьютерной диагностики можно лучше оценить, используя выборочную прозрачность для визуализации структур на основе их плотности (Фото 7b). Избирательная прозрачность была снова использована для визуализации конечного расположения трех центральных прямых имплантатов и двух угловых имплантатов, что четко указывает на безопасную близость к альвеолярному нерву нижней челюсти с обеих сторон (Фото 8а). Полупрозрачная STL-модель зубов нижней челюсти и виртуально смоделированных отсутствующих зубов помогла соотнести положения имплантатов с планом постановки реставраций (Фото 8b). Хирургический шаблон для последовательной остеотомии был разработан на основе параметров системы имплантатов и используемого набора для процесса направленного сверления кости. Направляющие для остеотомии на нижней челюсти должна была быть прикреплена к нижней челюсти с помощью тех же фиксирующих штифтов, которые использовались для направляющей для редукции альвеолярного гребня (Фото 9).
Фото 6а. 3-D объемная реконструкция костей верхней и нижней челюсти.
Фото 6b. Продемонстрирована изолировано дуга нижней челюсти.
Фото 6c. STL-поверхностная модель сопоставленная с DICOM изображением с виртуально смоделированными зубами в боковом участке нижней челюсти.
Фото 6d. Проекции абатментов показаны желтым, обозначая входные отверстия для сверлящих инструментов.
Фото 7а. Конструкция направляющей для уменьшения костной ткани.
Фото 7b. Редуцированная нижняя челюсть, с прорисованным ходом нижне-челюстного нерва и смоделированные имплантаты с селективной прозрачностью.
Фото 8а. Прозрачная модель редуцированной нижней челюсти с пятью имплантатами и желтыми проекциями абатментов.
Фото 8b. Прозрачная STL модель с виртуально смоделированными зубами.
Фото 9. Хирургический шаблон будущей остеотомии нижней челюсти.
Клиническая процедура
У пациентки был патологический вид прикуса из-за отсутствия, подвижности и сломанных зубов, что серьезно повлияло на ее способность пережевывать пищу, и заставляло ее смущаться и снижало ее качество жизни (Фото 10). После тщательного анализа диагностических данных пациенту был представлен и принят план лечения и изготовления не съемных реставраций с опорой на имплантаты на верхней и нижней челюсти. По просьбе пациентки была запланирована одна длительная процедура, которая должна была быть завершена под седативным воздействием стоматолога-анестезиолога. После того, как пациентка успокоилась, была выполнена двусторонняя нижнечелюстная блокада с обеих сторон с помощью 2% лидокаина с адреналином 1: 100 000 и 4% артикаина. Оставшиеся зубы нижней челюсти были удалены с помощью периотомов, эльватомов и щипцов (все TBS Dental), и все лунки были тщательно обработаны, а затем промыты 0,12% хлоргексидина глюконата (Фото 11). Многие из удаленных зубов были интактны и поэтому было решено использовать собственные зубы пациента для изготовления аутологичного материала для трансплантации как верхнечелюстной, так и нижнечелюстной дуги. Процесс извлечения материала для трансплантации из структуры зуба был успешно описан в литературе и стал отличным источником аутологичной ткани, когда зубы должны быть удалены и требуется пересадка костной ткани.
Фото 10. Окклюзия пациентки до оперативного вмешательства.
Фото 11. Лунки от удаленных зубов на нижней челюсти.
Иногда после необходимого удаления зубов, часто лунки в зоне вмешательства и будущей имплантации требуют определенного типа трансплантации мягких тканей и кости для устранения возникающих в результате анатомических дефектов и костных пустот. В настоящее время большинство операций по пересадке костной ткани зависят от банков тканей, которые поставляют нам кость в бутылке различных форм, размеров и составов. Хотя эти продукты необходимо иметь под рукой при удалении зубов, возможно, альтернативной концепцией было бы использование аутологичного материала из эмали и дентина в качестве материала для трансплантации для заполнения дефектов и увеличения объема участков хирургических манипуляций. Поскольку у многих наших пациентов наблюдается разрушение зубных рядов из-за потери альвеолярной костной ткани, шлифовка дентина приобрела популярность как важный вспомогательный метод получения значительных объемов материала для трансплантации, особенно когда пациентам предстоит установка зубных имплантатов для тотального восстановления зубной дуги. Одним из таких инновационных изобретений является интеллектуальная дентинная шлифовальная машина (KometaBio; Фото12а).
Фото 12a. Показан инновационный прибор для шлифовки дентина и удаленные зубы.
После того, как оставшиеся зубы нижней челюсти были удалены и оценены, использовался высокоскоростной наконечник с алмазным бором для очистки корней зубов и участков эмали, удаляя весь мусор, метки мягких тканей, пломбы и кариозные поражения. Затем зубы были высушены и помещены в одноразовую стерильную камеру, прикрепленную к измельчителю Smart Dentin (Фото12b). Процесс измельчения рассчитывали на 3 секунды, за которым следовал 10-секундный процесс сортировки, и повторяли до тех пор, пока зубы не были достаточно измельчены, а частицы не были отделены и отсортированы по размеру в контейнере и сборных емкостях. Размер частиц варьировался от 250-1200 мкм, собранных в двух отдельных емкостях (Фото 12c). Объем аутологичного материала в виде частиц был впечатляющим - примерно 5-6 см3 материала для трансплантации, полученного из удаленных зубов. В соответствии с рекомендуемыми протоколами очистки материал трансплантата был перенесен из верхней и нижней емкости для сбора материала в стерильную посуду. Затем весь объем материала для трансплантации был покрыт раствором для очистки дентина и оставляли под крышкой на 5 минут. После чего материал обезвоживали с помощью стерильной марли. Данный процесс очистки в жидкости жидкости помог эффективно очистить частицы дентина от бактерий, не нанося вреда коллагену, костным морфогенетическим белкам и факторам роста, встроенным в дентин. После использовался физиологический раствор с фосфатным буфером для нейтрализации уровня рН, затем частицы высушивали стерильной марлей и повторяли процесс промывания, данный процесс был повторен многократно, далее полученный субстрат был сохранен для последующего использования по мере необходимости как для дуги верхней и нижней челюсти. Весь процесс может занять от 8 до 10 минут и обычно выполняется обученным вспомогательным персоналом.
Фото 12b. Удаленные зубы в измельчительной камере.
Фото 12с. Большие и маленькие кусочки костного аутологичного материала из удаленных зубов пациента рассортированы по двум емкостям.
Слизисто-надкостничный лоскут полной толщины был приподнят от приблизительных областей зуба № 46 до зуба № 35 и тщательно отслоен, чтобы обнажить альвеолярный гребень. Над этим участком была установлена направляющая для редукции кости и зафиксирована четырьмя анкерными штифтами. Затем кость была уменьшена до запланированной вертикальной высоты с помощью специальных инструментов - ронжеров и уплощена при помощи прямого наконечника и твердосплавных боров (набор для альвеопластики, Meisinger, США). Основываясь на 3D-планировании, напечатанная на 3D-принтере направляющая для остеотомического бурения кости была спроектирована так, чтобы она прилегала к восстановленной кости и фиксировалась в тех же отверстиях, что и направляющая для восстановления кости (Фото 13). Фиксирующие штифты были двух разных длин и крепили полимерную направляющую к нижней челюсти (Набор для фиксации, Зуботехническая лаборатория ROE). Двусторонняя остеотомия была выполнена при помощи последовательных направляющих сверл для обеспечения точности, и пять имплантатов (Helix Grand Morse, Neodent) были установлены примерно на 2 мм в толщу альвеолярного гребня (Фото 14). Несмотря на то, что все имплантаты имели умеренный наклон при их установке в кость, плотность межмедуллярной кости в местах рецепторов имплантатов нижней челюсти была низкой, как было отмечено ранее на этапе диагностики.
Фото 13. Хирургический шаблон фиксирован на нижней челюсти.
Фото 14. Пять имплантатов установлены в запланированные зоны.
Затем каждый имплантат был объективно протестирован на стабильность с использованием анализа резонансной частоты, и были записаны значения коэффициента стабильности имплантата (ISQ) (Osstell IDx, Osstell). Значения ISQ подтвердили первоначальную оценку срезов КЛКТ нижней челюсти, и было принято решение зашить мплантаты и оставить их закрытыми примерно на 2-3 месяца, чтобы обеспечить достаточную возможность и время для полной интеграции имплантатов в нижнечелюстную кость перед их нагрузкой. На каждый имплантат, размещенный в толще альвеолярного гребня имплантат был закрыт 2-миллиметровым формирователем десны заполнения места в зоне коронарной остеотомии. Затем все остаточные лунки зубов, а также любые дефекты или поры были заполнены дентинным материалом для трансплантации кости (Фото 15). Затем две коллагеновые мембраны размером 20 × 30 мм (MaxxMEM, Community Tissue Services) были уложены в зону проведенной трансплантации и стабилизированы глубокими горизонтальными матрасными швами. После чего закрытие было достигнуто с помощью непрерывных и прерывистых швов с использованием нити № 4/0 (ВИКРИЛ, Этикон).
Фото 15. Материал трансплантата дентина покрывает зону дефекта альвеолярного отростка и лунок удаленных зубов на нижней челюсти.
Аналогичная процедура была выполнена для верхнечелюстной дуги. После местной инфильтрации анестетиком все оставшиеся осколки корней и зубы были атравматически удалены, а все лунки тщательно обработаны. Слизисто-надкостничный лоскут полной толщины был приподнят примерно от области зуба № 16 до зуба № 26, чтобы обнажить остаточный альвеолярный гребень. Как только кость была уплощена хирургический шаблон был фиксирован к дуге верхней челюсти для проведения остеотомии (Фото 16). После чего были подготовлены остеотомы и пользуясь отверстиями в шаблоне были установлены шесть имплантатов Helix Grand Morse (Фото 17 и 18). Стабильность каждого имплантата была объективно измерена, и было обнаружено, что значения ISQ ниже порогового значения для немедленной нагрузки.
Фото 16. Хирургический шаблон фиксирован на верхнечелюстной дуге для проведения протокола направленной установки имплантатов.
Фото 17. Имплантат установлен через направляющее отверстие в шаблоне.
Фото 18. Полностью управляемая установка имплантатов через направляющие отверстия в хирургическом шаблоне.
Таким образом имплантаты на верхней челюсти в соответствии с двухэтапным протоколом. Чтобы сохранить ширину и высоту остаточного альвеолярного отростка, все места удаления были заполнены материалом для трансплантации, собранным с зубов, извлеченных из дуги нижней челюсти (Фото 19a) и покрыты большими коллагеновыми мембранами размером 20 × 30 мм (Фото 19b). Панорамная рентгенограмма сразу после операции показала успешную установку пяти имплантатов в дуге нижней челюсти и шести имплантатов в дуге верхней челюсти (Фото 20). Классический радиопрозрачный вид свежих участков удаления не визуализировался, так как каждый участок был заполнен материалом для пересадки костной ткани на основе дентина удаленных зубов. Небольшие круглые радиопрозрачные отверстия можно было визуализировать в дуге нижней челюсти от четырех фиксирующих винтов. Восстановленный 2D панорамный снимок был несколько искажен, и, таким образом, истинная траектория каждого имплантата не может быть точно оценена. Первоначально планировалось, что наиболее дистальные имплантаты с наклоном вправо и влево будут снабжены многоэлементными абатментами под углом 30° на соответствующей высоте тканевой манжеты после вскрытия имплантатов и подтверждения остеоинтеграции.
Фото 19a. Имплантаты были помещены в соответствующие отверстия в альвеолярном гребне.
Фото 19b. Коллагеновая мембрана помещена поверх участка трансплантации.
Фото 20. Панорамный снимок после проведения хирургического вмешательства, показывающий установленные имплантаты и места костноц трансплантации.
После завершения данных манипуляций пациентку вывели из седации и позволили ей восстановиться,, пока она не вернется в состояние ясного сознания, что бы можно было перейти к следующему этапу вмешательства. Вторым этапом пациентке были зафиксированы протезные конструкции с опорой на имплантаты, после проведения повторной процедуры подсадки тканей. Пациентки были даны инструкции по уходу за полостью рта в послеоперационном периоде в устной и письменной форме. Пациентка хорошо перенесла вмешательство и она находилась под наблюдением до момента снятия швов и для оценки степени прогресса процесса заживления.
Обсуждение
Когда предполагается тотальное восстановление зубных дуг при помощи имплантатов у пациентов с частичными зубными протезами, необходимо планировать немедленное удаление зубов. Многим потребуется удаление совершенно интактных зубов и корней, что может стать отличным источником аутологичного материала для трансплантации. В зоне удаления, в особенности в лунках о удаленных зубов могут оставаться значительные дефекты костной архитектуры и оставшейся части альвеолярного гребня. Поскольку рекомендуется планировать имплантацию с использованием 3D-изображений, полученных с помощью КЛКТ исследования, диагностика также должна включать оценку того, где будут удалены зубы и какие костные дефекты останутся после удаления. Когда планируется установка имплантатов непосредственно в лунки от только что извлеченных зубов, часто на щечной стенке остается зазор, который можно заполнить материалом для трансплантации, чтобы помочь сохранить костный каркас. В других областях можно заполнить все лунки целиком, чтобы уменьшить вероятность объемной усадки альвеолярного гребня с течением времени. Презентация текущего случая продемонстрировала эффективность использования инновационного устройства для шлифования эмали и дентина удаленных зубов с целью получения достаточного объема трансплантата, необходимого на хирургическом этапе восстановления зубных дуг при помощи имплантатов. Calvo-Guirado с коллегами обнаружили, что после обработки с помощью Smart Dentin Grinder "из 0,25 г человеческих зубов получилось 1,0 куб. см биоматериала" и что "химический состав частиц был явно похож на натуральную кость". Представленный клинический случай иллюстрирует немедленное удаление зубов и немедленную установку имплантатов, для осуществления протокола отложенной нагрузки с использованием аутологичного материала для пересадки дентина, который также может быть использован для протоколов немедленной нагрузки, когда это уместно.
Заключение
Реставрации с опорой на имплантаты при тотальном восстановлении зубных дуг могут быть использованы как с фиксированными, так и съемными зубными протезами. Независимо от предлагаемого метода лечения, когда требуется удаление, рекомендуется, чтобы пересадка костной ткани была неотъемлемой и необходимой частью хирургической процедуры.
Использование аутологичной ткани, полученной из собственных зубов пациента, имеет много преимуществ, в том числе:
- Она представляет собой биосовместимый материал и не распознается организмом как инородное тело.
- Она имеет почти тот же состав, что и кость, и состоит из гидроксиапатита более высокой плотности и коллагеновых волокон I типа.
- Дентин и эмаль более прочные, чем кортикальная кость, и поэтому обеспечивают превосходный каркас для восполнения объема кости и, следовательно, остеокондуктивность.
- Дентин содержит большое количество морфогенетических белков и факторов роста, которые помогают в процессе регенерации для формирования новой кости и это происходит относительно быстрее, чем при использовании большинства трансплантатов; следовательно, он является остеоиндуктивным.
- Из одного зуба в зависимости от типа, может быть произведено от 0,5 см3 до 2,5 см3, обеспечивая тем самым достаточное количество материала для трансплантации костной ткани.
- Аутологичный дентин не требует вторичной зоны для забора костной ткани и, следовательно, таким образом, устраняется болезненность, риск и боль, связанные с этой вторичной процедурой.
- Затраты, связанные с приобретением материала для костной пластики в банках тканей, снижаются.
В то время как пересадка дентина может быть особенно полезна при планировании реставраций с опорой на имплантаты при восстановлении полной зубной дуги, дополнительные способы применения данного метода могут включать в себя обычное сохранение лунки, лоскутные операции, увеличение синуса, создание липкой кости с помощью фибрина, богатого тромбоцитами, и частичное извлечение (защита лунки), как и любой другой доступный материал для пересадки. Пациенты также довольны тем, что их собственные клетки используются для ускорения процесса заживления. Рекомендуется провести дополнительные исследования, особенно долгосрочные исследования и последующее наблюдение, чтобы количественно оценить преимущества этого дополнительного метода для обеспечения нуждающихся пациентов в аутологичном материале для трансплантации.
Авторы: Dr Scott D. Ganz, Dr. Isaac Tawil
Восстановление целостности зубной дуги при помощи дентальных имплантатов- это жизнеспособный выбор лечения для пациентов с потерей зубов или сильным с поражением зубов, нуждающихся в удалении.
Независимо от того, проводился ли хирургический протокол вручную или или под полным сопровождением машинных инструментов, результатом лечения должны стать конструкции с опорой на имплантаты, полностью восстанавливающие функциональную целостность зубной дуги, эстетику и качество жизни пациентов.
Описание клинического случая
68-летняя пациентка обратилась с проблемой отсутствия зубов в зубной дуге верхней и нижней челюсти за многолетнего пренебрежения уходом за полостью рта и редким обращением к стоматологу. Пациентка была недовольна состоянием своих зубов и стеснялась выходить на публику. У нее были трудности с жеванием из-за множественного отсутствия и переломов зубов в зубной дуге верхней челюсти, у нее отсутствовали боковые зубы верхней челюсти и отсутствовал стабильный прикус. Пациентка была у нескольких стоматологов, которые предлагали разные планы лечения, и была очень смущена потенциальными вариантами исправления недостатков, чтобы улучшить качество ее жизни. Представленные варианты включали изготовление съемных частичных зубных протезов, полных съемных протезов для верхней челюсти и съемный частичный зубной протез нижней челюсти, а также съемные и не съемные реставрации на имплантатах для обеих зубных дуг. Пациентка хотела определить, можно ли в ее случае рассмотреть полные фиксированные конструкции для тотального восстановления зубной дуги верхней и нижней челюсти.
Что касается истории болезни пациентки, то ранее у нее был выявлен гипертиреоз и эндопротезирование тазобедренного сустава в течение последних пяти лет. Клиническое обследование подтвердило ухудшение состояния зубных рядов пациентки, и пациентке была объяснена необходимость тщательной 3D-оценки ее существующего анатомического состояния челюстно-лицевой области, и что это может быть осуществимо только с помощью КЛКТ-исследования. Исследование КЛКТ позволило визуализировать анатомические структуры лицевого отдела черепа нескольких ракурсах и с помощью цифровых инструментов, предоставляемых программным обеспечением (Carestream 3D Imaging, Carestream Dental; Фото 1). Панорамная реконструкция послужила обзорным изображением, на подобии фильма, помогающим визуализировать состояние зубных рядов пациента (Фото 2).В дуге верхней челюсти было обнаружено несколько сломанных зубов, некоторые из которых ранее подвергались эндодонтическому лечению, также во рту присутствовала одна коронка и мостовидный протез из четырех единиц на боковых зубах: 24, 25, 26 и 27. Используя встроенную ссылку, исходные данные сканирования КЛКТ затем экспортировались из программного обеспечения для 3D-визуализации Carestream непосредственно в программное обеспечение Blue Sky Plan software (Blue Sky Bio). Blue Sky Plan предлагает дополнительные инструменты планирования и проектирования, помогающие в точной постановке диагноза, планировании лечения и изготовлении хирургических шаблонов.
Фото 1. КЛКТ визуализация, показывающая объемную реконструкцию, аксиального среза, панорамного изображения и сагиттального среза.
Фото 2. Реконструкция панорамного снимка, показывающий сломанные зубы, остаточные осколки корней зубов и разрушающийся зубной ряд пациентки.
Предварительный план состоял в размещении имплантатов в стратегических положениях для точной установки несъемных реставраций с опорой на имплантаты с использованием статических последовательных хирургических направляющих (Фото 3).
Фото 3а. Планирование постановки шести имплантатов для восстановления зубной дуги нижней челюсти.
Фото 3b. Пять смоделированных имплантатов, два абатмента к ним находятся под наклоном, во избежание травматизации нижнего альвеолярного нерва в дуге нижней челюсти.
Каждый потенциальный участок размещения имплантата был обозначен соответствующим номером зуба для дуги верхней и нижней челюсти. Затем на изображениях, демонстрирующих поперечные срезы были уточнены места установки виртуальных имплантатов конкретного производителя, записаны диаметры и длины на скриншотах верхней челюсти (Фото 4) и нижней челюсти (Фото 5), которые использовались во время операции в качестве цветных распечаток.
Фото 4 а-f. Планирование установки будущих имплантатов на верхней челюсти и расположенных под углом абатментов с множественным модулем по поперечным срезам КЛКТ.
Фото 5 а-e Планирование установки будущих имплантатов на нижней челюсти, а также прямых и расположенных под угломабатментов.
При оценке потенциальных мест расположения абатментов имплантатов нижней челюсти оказалось, что щечные и язычные кортикальные пластинки хорошо очерчены. Однако тщательный осмотр выявил недостаточную плотность внутри межмедуллярной кости. Желтые проекции абатмента представляли смоделированные траектории абатмента, полезные при определении каналов доступа к винтам в конструкции временных и постоянных протезов. Также появилась возможность устанавливать реалистично смоделированные абатменты на основе желаемого угла наклона и высоты тканевой манжеты, выбранной из библиотеки имплантатов в программном используемом обеспечении.
Планирование продолжилось осмотром и манипуляциями с 3D-реконструкцией объема нижней и верхней челюсти челюсти (Фото 6а). Используя функцию изоляции в программном обеспечении Blue Sky Plan, дуга нижней челюсти была отделена от дуги верхней челюсти, что благодаря объединению данных внутриротового сканирования помогло в планировании реставрации и уточнении позиционирования имплантата (Фото 6b и Фото 6c). Затем конструкция имплантатов была спланирована с точным учетом появления каналов винтового доступа, представленных желтыми выступами абатментов, которые возвышались над окклюзионной плоскостью (Фото 6d).
После того, как каждое из мест расположения абатментов имплантатов и их вертикальное расположение в пространстве было утверждено, была определена степень редукции объема альвеолярного отростка (после удаления зубов). После чего был смоделирован хирургический шаблон для операции на альвеолярном отростке с четырьмя анкерными штифтами для стабильной фиксации в области нижней челюсти (Фото 7а). Различные компоненты прогресса компьютерной диагностики можно лучше оценить, используя выборочную прозрачность для визуализации структур на основе их плотности (Фото 7b). Избирательная прозрачность была снова использована для визуализации конечного расположения трех центральных прямых имплантатов и двух угловых имплантатов, что четко указывает на безопасную близость к альвеолярному нерву нижней челюсти с обеих сторон (Фото 8а). Полупрозрачная STL-модель зубов нижней челюсти и виртуально смоделированных отсутствующих зубов помогла соотнести положения имплантатов с планом постановки реставраций (Фото 8b). Хирургический шаблон для последовательной остеотомии был разработан на основе параметров системы имплантатов и используемого набора для процесса направленного сверления кости. Направляющие для остеотомии на нижней челюсти должна была быть прикреплена к нижней челюсти с помощью тех же фиксирующих штифтов, которые использовались для направляющей для редукции альвеолярного гребня (Фото 9).
Фото 6а. 3-D объемная реконструкция костей верхней и нижней челюсти.
Фото 6b. Продемонстрирована изолировано дуга нижней челюсти.
Фото 6c. STL-поверхностная модель сопоставленная с DICOM изображением с виртуально смоделированными зубами в боковом участке нижней челюсти.
Фото 6d. Проекции абатментов показаны желтым, обозначая входные отверстия для сверлящих инструментов.
Фото 7а. Конструкция направляющей для уменьшения костной ткани.
Фото 7b. Редуцированная нижняя челюсть, с прорисованным ходом нижне-челюстного нерва и смоделированные имплантаты с селективной прозрачностью.
Фото 8а. Прозрачная модель редуцированной нижней челюсти с пятью имплантатами и желтыми проекциями абатментов.
Фото 8b. Прозрачная STL модель с виртуально смоделированными зубами.
Фото 9. Хирургический шаблон будущей остеотомии нижней челюсти.
Клиническая процедура
У пациентки был патологический вид прикуса из-за отсутствия, подвижности и сломанных зубов, что серьезно повлияло на ее способность пережевывать пищу, и заставляло ее смущаться и снижало ее качество жизни (Фото 10). После тщательного анализа диагностических данных пациенту был представлен и принят план лечения и изготовления не съемных реставраций с опорой на имплантаты на верхней и нижней челюсти. По просьбе пациентки была запланирована одна длительная процедура, которая должна была быть завершена под седативным воздействием стоматолога-анестезиолога. После того, как пациентка успокоилась, была выполнена двусторонняя нижнечелюстная блокада с обеих сторон с помощью 2% лидокаина с адреналином 1: 100 000 и 4% артикаина. Оставшиеся зубы нижней челюсти были удалены с помощью периотомов, эльватомов и щипцов (все TBS Dental), и все лунки были тщательно обработаны, а затем промыты 0,12% хлоргексидина глюконата (Фото 11). Многие из удаленных зубов были интактны и поэтому было решено использовать собственные зубы пациента для изготовления аутологичного материала для трансплантации как верхнечелюстной, так и нижнечелюстной дуги. Процесс извлечения материала для трансплантации из структуры зуба был успешно описан в литературе и стал отличным источником аутологичной ткани, когда зубы должны быть удалены и требуется пересадка костной ткани.
Фото 10. Окклюзия пациентки до оперативного вмешательства.
Фото 11. Лунки от удаленных зубов на нижней челюсти.
Иногда после необходимого удаления зубов, часто лунки в зоне вмешательства и будущей имплантации требуют определенного типа трансплантации мягких тканей и кости для устранения возникающих в результате анатомических дефектов и костных пустот. В настоящее время большинство операций по пересадке костной ткани зависят от банков тканей, которые поставляют нам кость в бутылке различных форм, размеров и составов. Хотя эти продукты необходимо иметь под рукой при удалении зубов, возможно, альтернативной концепцией было бы использование аутологичного материала из эмали и дентина в качестве материала для трансплантации для заполнения дефектов и увеличения объема участков хирургических манипуляций. Поскольку у многих наших пациентов наблюдается разрушение зубных рядов из-за потери альвеолярной костной ткани, шлифовка дентина приобрела популярность как важный вспомогательный метод получения значительных объемов материала для трансплантации, особенно когда пациентам предстоит установка зубных имплантатов для тотального восстановления зубной дуги. Одним из таких инновационных изобретений является интеллектуальная дентинная шлифовальная машина (KometaBio; Фото12а).
Фото 12a. Показан инновационный прибор для шлифовки дентина и удаленные зубы.
После того, как оставшиеся зубы нижней челюсти были удалены и оценены, использовался высокоскоростной наконечник с алмазным бором для очистки корней зубов и участков эмали, удаляя весь мусор, метки мягких тканей, пломбы и кариозные поражения. Затем зубы были высушены и помещены в одноразовую стерильную камеру, прикрепленную к измельчителю Smart Dentin (Фото12b). Процесс измельчения рассчитывали на 3 секунды, за которым следовал 10-секундный процесс сортировки, и повторяли до тех пор, пока зубы не были достаточно измельчены, а частицы не были отделены и отсортированы по размеру в контейнере и сборных емкостях. Размер частиц варьировался от 250-1200 мкм, собранных в двух отдельных емкостях (Фото 12c). Объем аутологичного материала в виде частиц был впечатляющим - примерно 5-6 см3 материала для трансплантации, полученного из удаленных зубов. В соответствии с рекомендуемыми протоколами очистки материал трансплантата был перенесен из верхней и нижней емкости для сбора материала в стерильную посуду. Затем весь объем материала для трансплантации был покрыт раствором для очистки дентина и оставляли под крышкой на 5 минут. После чего материал обезвоживали с помощью стерильной марли. Данный процесс очистки в жидкости жидкости помог эффективно очистить частицы дентина от бактерий, не нанося вреда коллагену, костным морфогенетическим белкам и факторам роста, встроенным в дентин. После использовался физиологический раствор с фосфатным буфером для нейтрализации уровня рН, затем частицы высушивали стерильной марлей и повторяли процесс промывания, данный процесс был повторен многократно, далее полученный субстрат был сохранен для последующего использования по мере необходимости как для дуги верхней и нижней челюсти. Весь процесс может занять от 8 до 10 минут и обычно выполняется обученным вспомогательным персоналом.
Фото 12b. Удаленные зубы в измельчительной камере.
Фото 12с. Большие и маленькие кусочки костного аутологичного материала из удаленных зубов пациента рассортированы по двум емкостям.
Слизисто-надкостничный лоскут полной толщины был приподнят от приблизительных областей зуба № 46 до зуба № 35 и тщательно отслоен, чтобы обнажить альвеолярный гребень. Над этим участком была установлена направляющая для редукции кости и зафиксирована четырьмя анкерными штифтами. Затем кость была уменьшена до запланированной вертикальной высоты с помощью специальных инструментов - ронжеров и уплощена при помощи прямого наконечника и твердосплавных боров (набор для альвеопластики, Meisinger, США). Основываясь на 3D-планировании, напечатанная на 3D-принтере направляющая для остеотомического бурения кости была спроектирована так, чтобы она прилегала к восстановленной кости и фиксировалась в тех же отверстиях, что и направляющая для восстановления кости (Фото 13). Фиксирующие штифты были двух разных длин и крепили полимерную направляющую к нижней челюсти (Набор для фиксации, Зуботехническая лаборатория ROE). Двусторонняя остеотомия была выполнена при помощи последовательных направляющих сверл для обеспечения точности, и пять имплантатов (Helix Grand Morse, Neodent) были установлены примерно на 2 мм в толщу альвеолярного гребня (Фото 14). Несмотря на то, что все имплантаты имели умеренный наклон при их установке в кость, плотность межмедуллярной кости в местах рецепторов имплантатов нижней челюсти была низкой, как было отмечено ранее на этапе диагностики.
Фото 13. Хирургический шаблон фиксирован на нижней челюсти.
Фото 14. Пять имплантатов установлены в запланированные зоны.
Затем каждый имплантат был объективно протестирован на стабильность с использованием анализа резонансной частоты, и были записаны значения коэффициента стабильности имплантата (ISQ) (Osstell IDx, Osstell). Значения ISQ подтвердили первоначальную оценку срезов КЛКТ нижней челюсти, и было принято решение зашить мплантаты и оставить их закрытыми примерно на 2-3 месяца, чтобы обеспечить достаточную возможность и время для полной интеграции имплантатов в нижнечелюстную кость перед их нагрузкой. На каждый имплантат, размещенный в толще альвеолярного гребня имплантат был закрыт 2-миллиметровым формирователем десны заполнения места в зоне коронарной остеотомии. Затем все остаточные лунки зубов, а также любые дефекты или поры были заполнены дентинным материалом для трансплантации кости (Фото 15). Затем две коллагеновые мембраны размером 20 × 30 мм (MaxxMEM, Community Tissue Services) были уложены в зону проведенной трансплантации и стабилизированы глубокими горизонтальными матрасными швами. После чего закрытие было достигнуто с помощью непрерывных и прерывистых швов с использованием нити № 4/0 (ВИКРИЛ, Этикон).
Фото 15. Материал трансплантата дентина покрывает зону дефекта альвеолярного отростка и лунок удаленных зубов на нижней челюсти.
Аналогичная процедура была выполнена для верхнечелюстной дуги. После местной инфильтрации анестетиком все оставшиеся осколки корней и зубы были атравматически удалены, а все лунки тщательно обработаны. Слизисто-надкостничный лоскут полной толщины был приподнят примерно от области зуба № 16 до зуба № 26, чтобы обнажить остаточный альвеолярный гребень. Как только кость была уплощена хирургический шаблон был фиксирован к дуге верхней челюсти для проведения остеотомии (Фото 16). После чего были подготовлены остеотомы и пользуясь отверстиями в шаблоне были установлены шесть имплантатов Helix Grand Morse (Фото 17 и 18). Стабильность каждого имплантата была объективно измерена, и было обнаружено, что значения ISQ ниже порогового значения для немедленной нагрузки.
Фото 16. Хирургический шаблон фиксирован на верхнечелюстной дуге для проведения протокола направленной установки имплантатов.
Фото 17. Имплантат установлен через направляющее отверстие в шаблоне.
Фото 18. Полностью управляемая установка имплантатов через направляющие отверстия в хирургическом шаблоне.
Таким образом имплантаты на верхней челюсти в соответствии с двухэтапным протоколом. Чтобы сохранить ширину и высоту остаточного альвеолярного отростка, все места удаления были заполнены материалом для трансплантации, собранным с зубов, извлеченных из дуги нижней челюсти (Фото 19a) и покрыты большими коллагеновыми мембранами размером 20 × 30 мм (Фото 19b). Панорамная рентгенограмма сразу после операции показала успешную установку пяти имплантатов в дуге нижней челюсти и шести имплантатов в дуге верхней челюсти (Фото 20). Классический радиопрозрачный вид свежих участков удаления не визуализировался, так как каждый участок был заполнен материалом для пересадки костной ткани на основе дентина удаленных зубов. Небольшие круглые радиопрозрачные отверстия можно было визуализировать в дуге нижней челюсти от четырех фиксирующих винтов. Восстановленный 2D панорамный снимок был несколько искажен, и, таким образом, истинная траектория каждого имплантата не может быть точно оценена. Первоначально планировалось, что наиболее дистальные имплантаты с наклоном вправо и влево будут снабжены многоэлементными абатментами под углом 30° на соответствующей высоте тканевой манжеты после вскрытия имплантатов и подтверждения остеоинтеграции.
Фото 19a. Имплантаты были помещены в соответствующие отверстия в альвеолярном гребне.
Фото 19b. Коллагеновая мембрана помещена поверх участка трансплантации.
Фото 20. Панорамный снимок после проведения хирургического вмешательства, показывающий установленные имплантаты и места костноц трансплантации.
После завершения данных манипуляций пациентку вывели из седации и позволили ей восстановиться,, пока она не вернется в состояние ясного сознания, что бы можно было перейти к следующему этапу вмешательства. Вторым этапом пациентке были зафиксированы протезные конструкции с опорой на имплантаты, после проведения повторной процедуры подсадки тканей. Пациентки были даны инструкции по уходу за полостью рта в послеоперационном периоде в устной и письменной форме. Пациентка хорошо перенесла вмешательство и она находилась под наблюдением до момента снятия швов и для оценки степени прогресса процесса заживления.
Обсуждение
Когда предполагается тотальное восстановление зубных дуг при помощи имплантатов у пациентов с частичными зубными протезами, необходимо планировать немедленное удаление зубов. Многим потребуется удаление совершенно интактных зубов и корней, что может стать отличным источником аутологичного материала для трансплантации. В зоне удаления, в особенности в лунках о удаленных зубов могут оставаться значительные дефекты костной архитектуры и оставшейся части альвеолярного гребня. Поскольку рекомендуется планировать имплантацию с использованием 3D-изображений, полученных с помощью КЛКТ исследования, диагностика также должна включать оценку того, где будут удалены зубы и какие костные дефекты останутся после удаления. Когда планируется установка имплантатов непосредственно в лунки от только что извлеченных зубов, часто на щечной стенке остается зазор, который можно заполнить материалом для трансплантации, чтобы помочь сохранить костный каркас. В других областях можно заполнить все лунки целиком, чтобы уменьшить вероятность объемной усадки альвеолярного гребня с течением времени. Презентация текущего случая продемонстрировала эффективность использования инновационного устройства для шлифования эмали и дентина удаленных зубов с целью получения достаточного объема трансплантата, необходимого на хирургическом этапе восстановления зубных дуг при помощи имплантатов. Calvo-Guirado с коллегами обнаружили, что после обработки с помощью Smart Dentin Grinder "из 0,25 г человеческих зубов получилось 1,0 куб. см биоматериала" и что "химический состав частиц был явно похож на натуральную кость". Представленный клинический случай иллюстрирует немедленное удаление зубов и немедленную установку имплантатов, для осуществления протокола отложенной нагрузки с использованием аутологичного материала для пересадки дентина, который также может быть использован для протоколов немедленной нагрузки, когда это уместно.
Заключение
Реставрации с опорой на имплантаты при тотальном восстановлении зубных дуг могут быть использованы как с фиксированными, так и съемными зубными протезами. Независимо от предлагаемого метода лечения, когда требуется удаление, рекомендуется, чтобы пересадка костной ткани была неотъемлемой и необходимой частью хирургической процедуры.
Использование аутологичной ткани, полученной из собственных зубов пациента, имеет много преимуществ, в том числе:
- Она представляет собой биосовместимый материал и не распознается организмом как инородное тело.
- Она имеет почти тот же состав, что и кость, и состоит из гидроксиапатита более высокой плотности и коллагеновых волокон I типа.
- Дентин и эмаль более прочные, чем кортикальная кость, и поэтому обеспечивают превосходный каркас для восполнения объема кости и, следовательно, остеокондуктивность.
- Дентин содержит большое количество морфогенетических белков и факторов роста, которые помогают в процессе регенерации для формирования новой кости и это происходит относительно быстрее, чем при использовании большинства трансплантатов; следовательно, он является остеоиндуктивным.
- Из одного зуба в зависимости от типа, может быть произведено от 0,5 см3 до 2,5 см3, обеспечивая тем самым достаточное количество материала для трансплантации костной ткани.
- Аутологичный дентин не требует вторичной зоны для забора костной ткани и, следовательно, таким образом, устраняется болезненность, риск и боль, связанные с этой вторичной процедурой.
- Затраты, связанные с приобретением материала для костной пластики в банках тканей, снижаются.
В то время как пересадка дентина может быть особенно полезна при планировании реставраций с опорой на имплантаты при восстановлении полной зубной дуги, дополнительные способы применения данного метода могут включать в себя обычное сохранение лунки, лоскутные операции, увеличение синуса, создание липкой кости с помощью фибрина, богатого тромбоцитами, и частичное извлечение (защита лунки), как и любой другой доступный материал для пересадки. Пациенты также довольны тем, что их собственные клетки используются для ускорения процесса заживления. Рекомендуется провести дополнительные исследования, особенно долгосрочные исследования и последующее наблюдение, чтобы количественно оценить преимущества этого дополнительного метода для обеспечения нуждающихся пациентов в аутологичном материале для трансплантации.
Авторы: Dr Scott D. Ganz, Dr. Isaac Tawil
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев