Эндоскопическое извлечение сверхкомплектного премоляра на нижней челюсти в процессе постановки имплантата

28 апреля 2014, 9:29

Сверхкомплектный зуб определяется как любой зуб или другая одонтогенная структура, сформированная из зубного зачатка, образовавшаяся сверх обычного числа зубов в одной из областей зубной дуги. Сверхкомплектные зубы обнаруживались во всех зонах, как в пределах зубной дуги, так и вне ее, во временном и постоянном прикусе. Они могут быть одиночными, множественными, с односторонней или двусторонней локализацией с превалированием в постоянном прикусе на 0,15-3,9%. Морфологически они классифицируются на конические, бугристые, добавочный и одонтомы. Мезиоденс – это наиболее частый тип касательно локализации, затем следуют парамоляры и премолярная зона.

Эндоскопическое извлечение сверхкомплектного премоляра на нижней челюсти в процессе постановки имплантата

Сверхкомплектные зубы являются результатом изменений, происходящих в процессе нормального эпителиально-мезенхимального взаимодействия при развитии зуба. Однако этиология сверхкомплектных зубов остается невыясненной. Наиболее принятыми теориями являются дихотомия зубного зачатка, другой сверх рост или гиперактивность зубной пластинки, когда пролиферация эпителиальных остатков зубной пластинки индуцируется давлением от остальных зубов.

Диагностика весьма проста, если сверхкомплектный зуб прорезался. Однако многие из них так и не прорезываются и могут оставаться асимптоматичными всю жизнь. В некоторых случаях такие зубы могут стать причиной ретенции, неправильной позиции зуба или ассоциированных патологий, таких как одонтогенная киста, требующих хирургического вмешательства. Обнаружение непрорезавшегося сверхкомплектного зуба в потенциальном месте постановки имплантата может вызвать серьезные трудности. Перед постановкой возникает необходимость извлечения сверхкомплектного зуба с удалением окружающей кости для доступа, оставляя крупный дефект.

Применение эндоскопа делает вмешательство минимально инвазивным и более предсказуемым, а также сохраняет костную ткань, меньше повреждает ткани и минимизирует потерю крови. Некоторые авторы сообщают и рекомендует применение этой техники для эктопической локализации зубов в таких местах, как носослезный проток, верхнечелюстной синус, носовая ямка и мыщелок, для удаления имплантатов в верхнечелюстной пазухе и удаления эктопичного третьего моляра, а также поражений типа амелобластной фиброодонтомы или шваномы. В данной статье мы демонстрируем применение эндоскопического хирургического доступа для удаления непрорезавшегося сверхкомплектного премоляра в процессе эндооссальной постановки имплантата слева в боком сегменте на нижней челюсти.

Описание клинического случая

Хирургическому вмешательству в Oral Microsurgery Center, Dental School, Universidad de La Frontera подвергся 34-летний мужчина с отсутствие общесистемных заболеваний. Было запланировано произвести постановкe одного титанового оссеоинтеграционного имплантата в беззубый боковой сегмент слева на нижней челюсти, в области премоляров. При изучении предоперационной ОПТГ в зоне операции сверхкомплектных зубов не обнаружено (Фото 1а). Тем не менее, мы обнаружили диффузный сверхкомплектный зуб возле щечной пластинки в парасагитальной серии срезов зоны будущей имплантации (Фото 1b и 1с). Было решено провести поднятие полного мукопериостального лоскута для прямой визуализации края сверхкомплектного зуба возле щечной кортикальной пластинки. Имплантат (3,7 мм в диаметре и 11 длинной) был установлен в зону второго премоляра до извлечения удаления сверхкомплектного зуба для проверки первичной оптимальной стабильности (фото 2а). Для доступа к сверхкомплектному зубу был применен эндоскопический доступ (схематическое изображение на фото 3). Эндоскопическое оборудование состояло из ригидных эндоскопов диаметра 2,7 и 1,9 мм с устройствами ирригации (Karl Strz, Tuttlingen, Germany) (Фото 4). Эндоскопы объединены с Storz 487 В установкой для осмотра и Xenon 300W подсветкой с 6000K мощностью (Karl Storz, Tuttlingen, Germany).

Фото 1: ОПТГ. Обратите внимание на имеющийся сверхкомплектный зуб (а). Локализация произведена при помощи КТ. Голубой линией показан парасаггитальный срез с имеющимся сверхкомплектным зубом (b). Сверхкомплектный зуб (красный круг) был расположен вблизи щечной кортикальной пластинки (с).

Фото 2: Удаление путем отделения коронковой части от сверхкомплектного зуба, анкилозированного с вестибулярной пластинкой. Обратите внимание на щечное взаимоотношение имплантата, установленного согласно хирургическому плану. Черными стрелками показана визуализация сверхкомплектного зуба возле щечной кортикальной пластинки после проведения поверхностной остеотомии (а). Иммерсионный эндоскоп (IE) производил визуализация во время отделения корневой части от сверхкомплектного зуба, имеющего желтоватый цвет и два слившихся корня в передней части (b).

Фото 3: Схематическое изображение удаления сверхкомплектного зуба при помощи эндоскопического доступа. (а)Вспомогательная эндоскопия (SE) с эндоскопом диаметром 2,7 мм и видом пол углом в 30 градусов под ирригаций был применен для разделения зуба. (b) Иммерсионная эндоскопия (IE) с эндоскопом диаметром 1,9 мм с видом в 30 и 70 градусов и постоянной ирригацией также применялась в доступе, она позволяла проводить или осмотр с короткой дистанцией или 40x увеличение при прямом контакте. (с) Полное удаление зуба без повреждения костной стенки. Дефект кости обследован при помощи SE. Контакта между имплантатом и щечной костью не наблюдалось.

Фото 4: Техника эндоскопической визуализации в челюстно-лицевой хирургии и имплантологии. (а) Вспомогательная эндоскопия (SE). Оптика Karl Storz диаметром 2,7 мм с постоянной ирригацией. (b) Иммерсионная эндоскопия (IE). Стерильное оборудование, оптика Karl Strotz диаметром 1,9 мм с поддерживающей оболочкой для размещения 1,9 мм оптического волокна, соединенного с ирригацией изотоническим раствором, модифицированной насадки для адаптации к альвеолярному гребню.

Для вспомогательной эндоскопии (SE), эндоскоп диаметром 2,7 мм и обзором под углом в 30 градусов при постоянной ирригации был применен на разделения зуба бором. Затем под иммерсионной эндоскопией (IE) эндоскоп диаметром в 1,9 мм с обзором в 30 и 70 градусов и постоянной ирригацией через оболочки также был применен во вмешательстве. Он позволял или обзор с короткой дистанции (203 мм) или микроскопическое (до 40х) увеличение при прямом контакте (Фото 2b). Мы полностью смогли извлечь зуб без повреждения костной стенки. Дефект кости, образовавшийся после удаления сверхкомплектного зуба был осмотрен SE. Никакого контакта между имплантатом и щечной стенкой кости не имелось, фрагментов зуба не обнаружено (Фото 5). Процедура доступа к сверхкомплектному зубу и его удаление под SE и IE заняло примерно 25 минут с минимальным кровотечением.

Фото 5: Полное удаление сверхкомплектного зуба (а). Вспомогательный эндоскоп (SE) или макроскопический эндоскопический контроль; обратите внимание на целостность щечной пластинки (красный стрелки) и отсутствие коммуникации с имплантатом (черная стрелка) (b).

В завершение костный дефект был заполнен костным материалом (Фото 6), с последующей репозицией лоскута и ушиванием раны. После операции назначен мелоксикам 15 мг/день в течение 3-х дней. Постоперационный период прошел без особенностей и осложнений. Швы сняты через 7 дней после вмешательства, процесс заживления удовлетворительный.

Фото 6: Костный дефект с четырьмя стенками заполнен костным материалом.

Обсуждение

Применение эндоскопии в челюстно-лицевой хирургии улучшило визуализацию операционного поля через увеличение, подсветку и дополнительную ирригацию, тем самым позволяя проводить минимально инвазивные и консервативные операции с точным доступом. Данные характеристики создают идеальную альтернативу для протокола удаление сверхкомплектного непрорезавшегося зуба.

Возникновение сверхкомплектных зубов не является редкостью. Они ассоциируются с более, чем 20 синдромами и различными состояниями. Сверхкомплектные премоляры часто асимптоматичны и в большинстве случаев диагностируются при рентгенологическом обследовании перед ортодонтическим лечением или постановкой имплантатов. Только 2% премоляров могут обуславливать патологические процессы, такие как одонтогенные кисты или резорбция рядом стоящего зуба. В большинстве случаев хирургическое удаление таких зубов является единственным вариантом лечения, при этом, принимая во внимание сложность обзора, такие операции требуют удаления большого объема кости, что в свою очередь может привести к нейросенсорным осложнениям при близком расположении зубов к нижнему альвеолярному и подбородочному нервам. Более того, из-за сложной морфологии таких зубов, существует потенциальный риск для оставления фрагментов или тканей зуба. Вдобавок сверхкомплектные зубы не всегда способны к обычному прорезыванию, они могут появляться вне зубной дуги, эктопично, делая удаление еще более сложным.

Имеются данные, что наличие непрорезавшихся сверхкомплектных зубов в месте потенциальной имплантации может помешать постановки имплантата и костных блоков, тем самым требуя их предварительного удаления. Если такой зуб удален во время постановки имплантата, применение костного материала становится необходимым для закрытия костного дефекта, или же требуется отложить постановку имплантата до следующего посещения. В серии пяти клинических случаев Davarpanah и Szmukler-Moncler считают, что размещение имплантатов в контакте с анкилозированным конем может не повлиять на костную интеграцию, по крайней мере на промежуточном этапе, когда контакт кость-имплантат похожи на оссеоинтеграционные имплантаты на прицельных снимках. Но надежная оссеинтеграция может быть достигнута только через прямой контакт кость-имплантат, без прослоек фиброзной ткани или другого образования. В данной ситуации Guarnieri демонстрирует гистологический анализ соединений имплантат-кость, где происходит патологическое образование тканей вокруг имплантата, описываемое как остеоцемент или дистрофический цемент.

Несколько клинических случаев ясно продемонстрировали преимущества эндоскопической хирургии. Hasbibni описывает случай эктопичного третьего моляра в верхнечелюстном синусе, удаление которого проводилось эндоскопической техникой (Caldwell-Luc). Suarez-Cunqueiro сообщает о первом случае эндоскопического решения при помощи вспомогательного эндоскопа при удалении эктопического третьего моляра в мыщелковом отростке нижней челюсти, ассоциированном с одонтогенной кистой. Nakamura описывает эндоскопическое удаление имплантата, сместившегося в верхнечелюстную пазуху, при помощи эндоскопического подхода, что стало менее травматичным и минимально инвазинвым решением. Sanei-Moghaddam представляет случай сверхкомплектного зуба, прорезавшегося в носовую полость, удаление которого также проводилось эндоскопическим методом. Franco имеет данные об удалении амелобластной фиброодонтомы на нижней челюсти ребенка путем энуклеации назальным эндоскопом, который позволил убедиться в полном удалении образования, также происходит минимальная травма кости, что сокращает риск нарушения роста.

Другое преимущество, наблюдаемое в данном клиническом случае, помимо хорошего обзора операционного поля, это минимальное и контролируемое удаление костной ткани с немедленным постоперационным контролем без вероятности оставить фрагмент. Таким образом, мы получаем четырехстенный дефект без коммуникации с имплантатом и сохранением щечной пластинки, улучшая прогноз для имплантата, особенно при анкилозе зуба весьма трудно определить его границы, в то время как эндоскопический доступ обеспечивает полное извлечение фрагментов.

Тем не менее, для данной процедуры необходимы некоторые условия. Во-первых, техника требует команду специалистов из эндоскописта и специально подготовленных хирургов. Эндоскоп предоставляет увеличенное изображение в двух-мерном видео мониторе на расстоянии, что требует особых навыков координации рук-глаза с широким пониманием трехмерной концепции анатомии челюстно-лицевой области. Во-вторых, применение лимитировано, когда целью становится извлечение крупного фрагмента. Комбинация эндоскопического оборудования позволяет аккуратное извлечение фрагментов тела и постоперационный контроль.

Заключение

Мы предлагаем применение эндоскопического хирургического доступа как передовой способ удаления сверхкомплектных зубов, прилежащих к месту имплантации, для сохранения кости и предотвращения возможных повреждений нейроваскулярных структур или самого имплантата. Данное эндоскопическое удаление также с успехом может быть применено к непрорезавшемуся сверхкомплектному мезиоденсу на верхней челюсти, что является наиболее частым типом описанной патологии.

Авторы:
Victor Beltran, CIMOFIR Research Center, Dental School, Universidad de La Frontera, Manuel Montt 112, 4781176 Temuco, Chile
Dentistry Centre, Department ofMaxillofacial Surgery, Georg-August-Universitat, Robert Koch Street 40, 37099 Gottingen, Germany

Mario Cantin, CIMA Research Center, Dental School, Universidad de La Frontera, Manuel Mont 112, 4781176 Temuco, Chile

Eduardo Borie, CIMOFIR Research Center, Dental School, Universidad de La Frontera, Manuel Montt 112, 4781176 Temuco, Chile
Dental Materials and Prosthodontics Department, Ribeirao Preto Dental School, University of Sao Paulo, Avenida Cafe w/n, 14040-904 Ribeirao Preto, SP, Brazil

Ramon Fuentes, CIMOFIR Research Center, Dental School, Universidad de La Frontera, Manuel Montt 112, 4781176 Temuco, Chile

Wilfried Engelke, Dentistry Centre, Department ofMaxillofacial Surgery, Georg-August-Universitat, Robert Koch Street 40, 37099 Gottingen, Germany

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться