За последние 30 лет в ходе многочисленных экспериментальных и клинических исследований были получены надежные доказательства, подтверждающие успешность остеоинтеграции титановых дентальных имплантатов, первично открытую Bränemark. Однако широкое использование титановых опор привело и к развитию многочисленных осложнений, связанных с их функционированием. Даже при самом строгом соблюдении правил стерильности, планировании всех этапов хирургического вмешательства и тщательном отборе пациентов, некоторые имплантаты все же не достигают остеоинтеграции.
Фото 1. Классический (слева) и ретроградный (справа) периимплантит.
Поиск литературы
Поиск литературных источников проводился в PubMed и Google Scholar. Для анализа отбирались статьи, опубликованные на английском языке на момент 2020 года с использованием трех разных поисковых запросов. В результате было найдено 57 статей, ассоциированных с такими ключевыми словами, как «апикальное поражение имплантата», «ретроградный периимплантит» и «периапикальное поражение имплантата». После анализа аннотаций публикаций 37 из них были отобраны для включения в данный обзор литературы. Проведенный анализ включал любой отчет о клиническом случае или клиническое испытание, в котором была предпринята попытка лечения имплантата, пораженного ретроградным периимплантитом, посредством нехирургического или хирургического вмешательства.
Полученные результаты
Распространенность
Распространенность ретроградного периимплантита невысока. Reiser и Nevins зарегистрировали всего 10 случаев патологии на 3800 установленных имплантатов (0,26%). В ретроспективном исследовании 539 имплантатов Quirynen и коллеги отметили распространенность ретроградного периимплантита на уровне 1,6% на в верхней челюсти и 2,7% на нижней челюсти, причем все случаи были диагностированы до второго хирургического этапа имплантации. Было установлено, что частота идентификации ретроградного периимплантита увеличивается до 7,8%, если зубы, смежные с областью имплантации, предварительно уже подвергались лечению корневых каналов.
Этиология
Факторы, ассоциированные с развитием апикального поражения имплантата, включают: контаминацию поверхности винта или операционного поля, перегрев кости во время подготовки ложа имплантата, длину остеотомии, превышающую длину имплантата, имеющиеся нарушения костной ткани, наличие остаточных фрагментов корня или других сторонних тел, преждевременную нагрузку опоры, вызывающую развитие микротрещин, установку имплантата в непосредственной близости с верхнечелюстным синусом. Некоторые исследования указывают на то, что основная причина развития ретроградного периимплантита может быть связана с эндодонтическим поражением зуба, в проекции которого был установлен имплантат, или зубов, смежных с областью имплантации.
На фото 2 изображен внутрикостный свищевой ход в структуре нижней челюсти, который продолжается от участка периапикального поражения до область титановой опоры, пораженной ретроградным периимплантитом. Ayangco и Sheridan опубликовали три случая периапикальных поражений имплантатов у пациентов, у которых перед имплантацией результаты периапикальных хирургических вмешательств оказались неуспешными. По мнению авторов, несмотря на тщательный кюретаж лунок и длительный период ожидания перед установкой имплантата, возможна ретенция бактерий в апикальной части лунок, которые в дальнейшем и провоцируют развитие апикального периимплантита. Brisman и соавторы ассоциировали неуспешность функционирования четырех потерянных имплантатов с фактом неудачного эндодонтического лечения смежных зубов, которые были бессимптомными и не демонстрировали рентгенологических признаков патологии. Sussman классифицировал ретроградные поражения имплантатов на два типа: «от имплантата до зуба» (тип I), когда соседний зуб травмируется в процессе подготовки ложа имплантата; и «от зуба к имплантату» (тип II), когда поражение развивается из-за контаминации имплантата из области апикального очага соседнего зуба. Balshi и коллеги предположили, что этиология ретроградного периимплантита является многофакторной, и они не смогли подтвердить или отвергнуть любую из вышеупомянутых гипотез развития поражения.
Фото 2. Ортопантомограмма (слева) и данные КЛКТ (справа), демонстрирующие наличие свища, идущего от проблемного зуба до имплантата, что в результате привело к развитию ретроградного периимплантита.
Диагностика
На основании проанализированных клинических случаев, РП диагностируется в период от 1 недели до 4 лет после установки имплантата. В других исследованиях сообщалось, что РП чаще всего идентифицируется в течение 6 месяцев после установки титановой опоры. Диагноз периапикального поражения имплантата может быть поставлен на основе клинических и рентгенологических данных. Типичные симптомы и клинические признаки включают боль, эритему, отек, нагноение и свищи; в некоторых случаях на рентгенограмме можно увидеть хорошо или плохо определяемую область периапикального поражения. Reiser и Nevins классифицировали периапикальные очаги имплантат-ассоциированной патологии на неактивные (т. е. неинфицированные) и активные (т. е. инфицированные). Определение стадии поражения помогает врачу выбрать лучший вариант лечения. Возможны несколько вариантов вмешательства:
Вариант 1 – РП клинически неактивный и бессимптомный. Диагноз ставится по факту наличия просвета вокруг верхушки имплантата. Эта область рентгенопрозрачности может быть апикальным рубцом, вызванным вертикальной избыточной подготовкой ложа имплантата, или некрозом кости из-за перегрева во время установки опоры. Неактивные поражения не обязательно требуют лечения, если область рентгенопрозрачности не увеличивается в размерах; эти поражения следует контролировать и держать под периодическим рентгенологическим мониторингом.
Вариант 2 – РП клинически симптоматичный и острый. Данное нарушение требует лечения, чтобы избежать прогрессивной деструкции костной ткани вокруг имплантата. Помимо участка периапикальной рентгенопрозрачности, который может присутствовать или отсутствовать, у пациента могут отмечается боль при пальпации, покраснение десен, отек мягких тканей слизистой, и, в некоторых случаях, наличие гноя или свищевого хода в области верхушки имплантата. В некоторых случаях Варианта 2 может отмечаться острый апикальный периимплантит без гнойных выделений. В таком случае формируется острый воспалительный инфильтрат, который клинически характеризуется наличием острой спонтанной и локальной боли, которая не усиливается при перкуссии. Слизистая оболочка может быть опухшей и болезненной, а перкуссия имплантата характеризуется металлическим звуком. В большинстве таких случаев на рентгенограмме вокруг верхушки имплантата не визуализируется изменений плотности кости. Прогрессирование может привести к нагноению острого апикального периимплантита или формированию апикального абсцесса, при котором вокруг верхушки имплантата образуется скопление гноя. Клинические симптомы аналогичны симптомам при отсутствии нагноения, но при этом уже наблюдается периапикальное рентген-просветление имплантата. Накопленный гной ищет пути оттока в участках с наименьшей резистентностью и разрушает кость вокруг верхушки имплантата; после формирования свища уже начинает развиваться подострый или хронический апикальный периимплантит. При наличие надежного контакта между поверхностью имплантата и корональной частью кости, свищ, как правило, открывается на вестибулярной стороне. Если же корональная часть имплантата характеризуется недостаточным уровнем функциональной связи с окружающей костной тканью, то гной будет выходить вдоль поверхности титановой опоры наружу. При хронической форме ретроградного периимплантита клинические симптомы выражены не сильно, возможно наличие свищевого хода, абсцесса со щечной стороны гребня, гноевыделения из пришеечной зоны имплантата. Имплантат также может характеризоваться определенной степенью подвижности, а на рентгенограмме может визуализироваться деструкция костной ткани вдоль поверхности опоры. Рекомендуется проводить классификацию периимплантита в зависимости от количества потери костной ткани относительно всей длины имплантата согласно рекомендациям Shah. Клиницист должен помнить, что двухмерные периапикальные рентгенограммы не всегда могут показывать фактический размер имеющегося внутрикостного дефекта. Для анализа подобных поражений лучше всего использовать метод конусно лучевой компьютерной томографии (КЛКТ).
Лечение
Правильная диагностика апикальных периимплантатных поражений на их ранних стадиях позволяет провести раннее лечение патологии и может предотвратить потерю имплантата. Однако лечение ретроградного периимплантита все еще остается эмпирическим. Поиск автором статьи литературы привел в основном к описанию случаев возможных вариантов лечения. Насколько известно автору, на сегодняшний день не было опубликовано единого мнения относительно лечения апикального периимплантитного поражения. Клиницисты часто сбиты с толку его нехарактерными клиническими и рентгенологическими проявлениями, и обеспечивают лечение на основе всего лишь эмпирических данных. Нехирургические и хирургические стратегии лечения с сохранением имплантата, а также хирургический подход с удалением имплантата описаны в литературе и могут быть применены в практике с разным уровнем эффективности. Методы лечения ретроградного периимплантита с сохранением проблемного имплантата предусматривают реализацию четырех подходов: антибиотикотерапии (местной или системной), дегрануляции (кюретаж обнаженной поверхности имплантата, апикоэктомия имплантата и/или смежных зубов), деконтаминации (посредством ЭДТА, физиологического раствора, гидроген пероксида, хлоргексидина, лазерной обработки или воздушной абразии), и непосредственно хирургического вмешательства (открытый кюретаж, резекция части имплантата, апикоэктомия зубов, направленная костная регенерация). Удаление имплантата с ретроградным периимплантитом показано при неуспешности подходов, направленных на сохранение имплантата, при подвижности титановой опоры, при потере, более чем 50% костной ткани по всей длине имплантата. При этом необходимо сохранить максимальную целостность тканей в области вмешательства посредством направленной костной регенерации с дальнейшей немедленной или отстроченной установкой новых внутрикостных титановых конструкций.
Нехирургический подход с сохранением имплантата
Область рентгенологического просветления в апикальной части титановой опоры может быть обнаружена случайно в ходе рутинного рентгенологического мониторинга состояния имплантата. Если диаметр данного участка невелик, а имплантат не демонстрирует никаких симптомов, необязательно сразу же приступать к лечению. Чаще всего чрезмерная подготовка имплантологического ложа является основной причиной наличия подобного участка рентген-просветления в апикальной части опоры. В подобных случаях сначала лучше ограничиться периодическим мониторингом. Если в ходе последнего начнет появляться симптоматика, или же участок поражения начнет увеличиваться – необходимо приступить к хирургической фазе лечения. Waasdorp и Reynolds предположили, что бессимптомные периапикальные поражения в проекции имплантата могут разрешиться за счет антибактериальной терапии без какого-либо хирургического вмешательства. В их исследовании аналогичный очаг исчез полностью после лечения амоксициллином по 500 мг три раза в день в течение 10 дней. По мнению других авторов, наличие неактивных или бессимптомных поражений вообще не является показанием для проведения какого-либо лечения. В некоторых опубликованных сериях клинических случаев сообщалось, что первоначальное лечение антибиотиками не было эффективным для контроля симптоматических или активных поражений, в результате чего врачи проводили соответствующие хирургические вмешательства. Romanos и коллеги резюмировали, что само по себе антибактериальное лечение без каких-либо других вмешательств является неэффективным методом лечения ретроградного периимплантита. Так в работах Piattelli и коллег (1998), Park и коллег (2004), Waasdorp и Reynolds (2010) системные антибиотики вместе с 0,12% раствором хлоргексидина, или же без такового оказались неэффективными в отношении активных апикальных периимплантационных поражений.
Хирургический подход с сохранением имплантата
Апикальная хирургия в области имплантата с формированием открытого лоскута с последующими деконтаминацией поверхности, апикальной дегрануляцией с устранением костных дефектов
Если у пациента наблюдается острая болевая симптоматика четко установленной локализации на верхушке имплантата, а также отек смежной десны, то легко можно заподозрить наличие острой формы ретроградного периимплантита, и рассмотреть возможность хирургического лечения. Наличие выраженной области рентген-просветления в проекции апикальной части титановой опоры обычно сопровождается деструкцией костной ткани вокруг тела имплантата и присутствием признаков поражения окружающих мягких тканей (свищевой ход или вестибулярный абсцесс). В подобных случаях если рентгенологическая длина поражения меньше 50% длины имплантата, клиницист должен убедиться в надлежащей стабильности имплантата. Наиболее изученным методом лечения ретроградного периимплантита, не ассоциированного с повышенной подвижностью имплантата, является апикальная хирургия. Обычно на обнажённом проблемном участке выполняют кюретаж и промывают физиологический раствором. С целью деконтаминации можно применять хлоргексидин, тетрациклин или другие средства, но превалирующая эффективность какого-то из них по сравнению с другими не доказана. В зависимости от размера костного дефекта можно проводить аугментацию или направленную регенерацию костной ткани.
Формирование открытого лоскута с дегрануляцией апикальной части имплантата и восстановлением костного дефекта при смежном лечении корневых каналов соседних зубов (с возможным проведением апикоэктомии)
В отдельных публикациях при невозможности проведения полной дегрануляции или же в случаях вовлечения в процесс носовой полости или гайморовой пазухи предлагалось проводить резекцию верхушки апекса. Tözüm в своих исследованиях проводил повторное эндодонтическое лечение или апикоэктомию зубов, смежных с участком имплантации. Если поражение является вторичным по сравнению с первичным эндодонтическим поражением соседнего зуба, следует выполнить эндодонтическое лечение проблемного зуба. После этого следует обеспечить мониторинг на протяжении нескольких месяцев. Закрытые периапикальные поражения имплантата имеют высокий потенциал заживления и могут полностью разрешаться. В случае разрешения следует продолжить наблюдение за пациентом. Если же поражение не характеризуется признаками уменьшения или наоборот прогрессирует, то данное поражение следует лечить как первичное по отношению к имплантату. Резекция части имплантата позволяет полностью удалить поражение и контаминированную поверхность имплантата, оставляя при этом достаточно интегрированную длину имплантата, чтобы поддерживать ортопедическую реставрацию и обеспечивать стабильность опоры в костной ткани. Крайне важно провести деконатминацию поверхности имплантата до того, как поражение распространится в корональном направлении. В целом потенциал заживления ретроградных повреждений после хирургического вмешательства может быть выше, чем при классическом периимплантите с поражением краевого костного гребня. Это объясняется тем, что по завершении лечения в апикальной части имплантата формируется замкнутая среда, и заживление происходит относительно спокойно без воздействия провоцирующих факторов. Собственный опыт автора согласуется с литературными данными и демонстрирует, что процедура резекции апикальной части имплантата является эффективным методом лечения ретроградного периимплантита, поскольку обеспечивает стабильное состояние остеоинтегрированной части опоры. После постановки соответствующего диагноза поражение следует лечить агрессивно, а не путем наблюдения и консервативного лечения. Протокол такого лечения приведен ниже в описании конкретного клинического случая.
Клинический случай
Пациентка 45 лет обратился за помощью с жалобами на болевые ощущения, покраснение и припухлость вокруг имплантата, установленного в проекции второго правого премоляра верхней челюсти. Имплант клинически функционировал на протяжении 3 лет. В анамнезе пациентки отмечалось проведение эндодонтического лечения второго правого премоляра верхней челюсти, после чего она все-таки потеряла зуб, и на его месте был установлен имплантат. Рентгенологическое исследование показало наличие рентген-прозрачности вокруг апикальной части имплантата и соседнего зуба. Имплантат был клинически стабильным, а на соседнем зубе №4 отмечалось периапикальное поражение. Первоначально пациентке были предписаны антибиотики (клиндамицин 300 мг 3 раза в день), и она находилась под наблюдением в течение 2 недель. После этого его было проведено процедуру хирургической ревизии области имплантата. В ходе вмешательства был сепарирован полнотканный лоскут, проведен кюретаж области апикального поражения и ирригация участка физиологическим раствором с последующим удалением апикальной части имплантата и апикоэктомией соседнего зуба (фото 3-4).
Фото 3. Рентгенограмма, полученная после резекции имплантата и смежного зуба.
Фото 4. Клинический вид после проведения резекции имплантата и смежного зуба.
Для восстановления костного дефекта проводили направленную костную регенерацию с использованием аллотрансплантата и мембраны из перикарда размером 20 мм x 30 мм. Грануляционная ткань была отправлена на гистопатологический анализ, который подтвердил наличие воспалительного инфекционного поражения. При контрольном обследовании через 4 месяца на рентгенограмме можно было наблюдать увеличение плотности костной ткани, что соответствовало образованию кости не только вокруг верхушки имплантата, но и вдоль корня зуба № 5 (фото 5).
Фото 5. Рентгенограмма через 4 месяца после резекции имплантата и смежного зуба.
Хирургический подход с удалением имплантата
Если ретроградный периимплантит ассоциирован со значительной потерей костного объема (более 50%), необходимо тщательно оценить подвижность имплантата. В случаях, когда подвижность отсутствует, лечение может включать резекцию апикальной части имплантата по протоколу, описанному выше, но при этом следует настоятельно рассмотреть возможность и потребность удаления имплантата. Если же подвижность имплантата очевидна, атравматическое удаление посредством обратного торка является наиболее целесообразным вариантом вмешательства. После удаления имплантата, в случаях наличия достаточного объема костной ткани и при обеспечении надлежащей дезинфекции проблемного участка, можно сразу же провести немедленную установку новой титановой опоры большего диаметра. При дефиците костной ткани сначала нужно провести направленную костную регенерацию, а потом уже и новую имплантацию по отсроченному протоколу.
Прогноз
В современной литературе отсутствуют достаточные доказательные данные относительно прогноза выживания и функционирования имплантатов, пролеченных из-за патологии ретроградного периимплантита. В большинстве публикациях описаны лишь отдельные клинические случаи или же их серии, по которым достаточно сложно сделать однозначный вывод. Romanos и коллеги проанализировали данные по выживанию внутрикостных опор после лечения ретроградного периимплантита и опубликовали следующие данные: 75% имплантатов, пролеченных по причине апикального периимплантита демонстрируют выживаемость в ходе мониторинга на протяжении от 4 месяцев до 7 лет. В другом исследовании апикальная резекция имплантатов с последующем проведением направленной костной регенерации или без таковой способствовала выживанию до 97,7% проблемных опор без развития каких-либо осложнений в дальнейшем.
Выводы
Распространенность патологии ретроградного периимплантита является относительно низкой. На сегодняшний день нет единого мнения об однозначной этиологии данного нарушения. Несмотря на то, что апикальный периимплантит зачастую связан с эндодонтической патологией соседних зубов, его развитию могут способствовать сразу несколько факторов. Надлежащая профилактика ретроградного нарушения может быть достигнута путем тщательной предоперационной оценки участка ложа имплантата и соседних зубов. Диагностика периапикального поражения имплантата должна основываться как на клинических, так и на рентгенологических данных, чтобы определиться с наилучшей стратегией лечения. Варианты такового варьируют от консервативных подходов, таких как мониторинговое наблюдение и антибактериальная терапия, до поверхностной деконтаминации имплантата и хирургического лечения. Апикальная резекция имплантата с последующим проведением направленной костной регенерации или без таковой позволяет удалить проблемную часть титановой опоры, при этом сохраняя остеоинтегрированную корональную часть имплантата и функционально протетической составляющей. Данный подход продемонстрировал самый высокий уровень клинического успеха без развития в дальнейшем каких-либо ассоциированных осложнений. Подвижные имплантаты с имеющимися клиническими симптомами и/или потерей костной ткани более чем на 50% являются показанием к проведению атравматической эксплантации, направленной костной регенерации для восстановления дефекта и немедленную или отсроченную установки имплантата большего диаметра.
Автор: Thomas G. Wiedemann, MD, PhD, DDS
За последние 30 лет в ходе многочисленных экспериментальных и клинических исследований были получены надежные доказательства, подтверждающие успешность остеоинтеграции титановых дентальных имплантатов, первично открытую Bränemark. Однако широкое использование титановых опор привело и к развитию многочисленных осложнений, связанных с их функционированием. Даже при самом строгом соблюдении правил стерильности, планировании всех этапов хирургического вмешательства и тщательном отборе пациентов, некоторые имплантаты все же не достигают остеоинтеграции.
Фото 1. Классический (слева) и ретроградный (справа) периимплантит.
Поиск литературы
Поиск литературных источников проводился в PubMed и Google Scholar. Для анализа отбирались статьи, опубликованные на английском языке на момент 2020 года с использованием трех разных поисковых запросов. В результате было найдено 57 статей, ассоциированных с такими ключевыми словами, как «апикальное поражение имплантата», «ретроградный периимплантит» и «периапикальное поражение имплантата». После анализа аннотаций публикаций 37 из них были отобраны для включения в данный обзор литературы. Проведенный анализ включал любой отчет о клиническом случае или клиническое испытание, в котором была предпринята попытка лечения имплантата, пораженного ретроградным периимплантитом, посредством нехирургического или хирургического вмешательства.
Полученные результаты
Распространенность
Распространенность ретроградного периимплантита невысока. Reiser и Nevins зарегистрировали всего 10 случаев патологии на 3800 установленных имплантатов (0,26%). В ретроспективном исследовании 539 имплантатов Quirynen и коллеги отметили распространенность ретроградного периимплантита на уровне 1,6% на в верхней челюсти и 2,7% на нижней челюсти, причем все случаи были диагностированы до второго хирургического этапа имплантации. Было установлено, что частота идентификации ретроградного периимплантита увеличивается до 7,8%, если зубы, смежные с областью имплантации, предварительно уже подвергались лечению корневых каналов.
Этиология
Факторы, ассоциированные с развитием апикального поражения имплантата, включают: контаминацию поверхности винта или операционного поля, перегрев кости во время подготовки ложа имплантата, длину остеотомии, превышающую длину имплантата, имеющиеся нарушения костной ткани, наличие остаточных фрагментов корня или других сторонних тел, преждевременную нагрузку опоры, вызывающую развитие микротрещин, установку имплантата в непосредственной близости с верхнечелюстным синусом. Некоторые исследования указывают на то, что основная причина развития ретроградного периимплантита может быть связана с эндодонтическим поражением зуба, в проекции которого был установлен имплантат, или зубов, смежных с областью имплантации.
На фото 2 изображен внутрикостный свищевой ход в структуре нижней челюсти, который продолжается от участка периапикального поражения до область титановой опоры, пораженной ретроградным периимплантитом. Ayangco и Sheridan опубликовали три случая периапикальных поражений имплантатов у пациентов, у которых перед имплантацией результаты периапикальных хирургических вмешательств оказались неуспешными. По мнению авторов, несмотря на тщательный кюретаж лунок и длительный период ожидания перед установкой имплантата, возможна ретенция бактерий в апикальной части лунок, которые в дальнейшем и провоцируют развитие апикального периимплантита. Brisman и соавторы ассоциировали неуспешность функционирования четырех потерянных имплантатов с фактом неудачного эндодонтического лечения смежных зубов, которые были бессимптомными и не демонстрировали рентгенологических признаков патологии. Sussman классифицировал ретроградные поражения имплантатов на два типа: «от имплантата до зуба» (тип I), когда соседний зуб травмируется в процессе подготовки ложа имплантата; и «от зуба к имплантату» (тип II), когда поражение развивается из-за контаминации имплантата из области апикального очага соседнего зуба. Balshi и коллеги предположили, что этиология ретроградного периимплантита является многофакторной, и они не смогли подтвердить или отвергнуть любую из вышеупомянутых гипотез развития поражения.
Фото 2. Ортопантомограмма (слева) и данные КЛКТ (справа), демонстрирующие наличие свища, идущего от проблемного зуба до имплантата, что в результате привело к развитию ретроградного периимплантита.
Диагностика
На основании проанализированных клинических случаев, РП диагностируется в период от 1 недели до 4 лет после установки имплантата. В других исследованиях сообщалось, что РП чаще всего идентифицируется в течение 6 месяцев после установки титановой опоры. Диагноз периапикального поражения имплантата может быть поставлен на основе клинических и рентгенологических данных. Типичные симптомы и клинические признаки включают боль, эритему, отек, нагноение и свищи; в некоторых случаях на рентгенограмме можно увидеть хорошо или плохо определяемую область периапикального поражения. Reiser и Nevins классифицировали периапикальные очаги имплантат-ассоциированной патологии на неактивные (т. е. неинфицированные) и активные (т. е. инфицированные). Определение стадии поражения помогает врачу выбрать лучший вариант лечения. Возможны несколько вариантов вмешательства:
Вариант 1 – РП клинически неактивный и бессимптомный. Диагноз ставится по факту наличия просвета вокруг верхушки имплантата. Эта область рентгенопрозрачности может быть апикальным рубцом, вызванным вертикальной избыточной подготовкой ложа имплантата, или некрозом кости из-за перегрева во время установки опоры. Неактивные поражения не обязательно требуют лечения, если область рентгенопрозрачности не увеличивается в размерах; эти поражения следует контролировать и держать под периодическим рентгенологическим мониторингом.
Вариант 2 – РП клинически симптоматичный и острый. Данное нарушение требует лечения, чтобы избежать прогрессивной деструкции костной ткани вокруг имплантата. Помимо участка периапикальной рентгенопрозрачности, который может присутствовать или отсутствовать, у пациента могут отмечается боль при пальпации, покраснение десен, отек мягких тканей слизистой, и, в некоторых случаях, наличие гноя или свищевого хода в области верхушки имплантата. В некоторых случаях Варианта 2 может отмечаться острый апикальный периимплантит без гнойных выделений. В таком случае формируется острый воспалительный инфильтрат, который клинически характеризуется наличием острой спонтанной и локальной боли, которая не усиливается при перкуссии. Слизистая оболочка может быть опухшей и болезненной, а перкуссия имплантата характеризуется металлическим звуком. В большинстве таких случаев на рентгенограмме вокруг верхушки имплантата не визуализируется изменений плотности кости. Прогрессирование может привести к нагноению острого апикального периимплантита или формированию апикального абсцесса, при котором вокруг верхушки имплантата образуется скопление гноя. Клинические симптомы аналогичны симптомам при отсутствии нагноения, но при этом уже наблюдается периапикальное рентген-просветление имплантата. Накопленный гной ищет пути оттока в участках с наименьшей резистентностью и разрушает кость вокруг верхушки имплантата; после формирования свища уже начинает развиваться подострый или хронический апикальный периимплантит. При наличие надежного контакта между поверхностью имплантата и корональной частью кости, свищ, как правило, открывается на вестибулярной стороне. Если же корональная часть имплантата характеризуется недостаточным уровнем функциональной связи с окружающей костной тканью, то гной будет выходить вдоль поверхности титановой опоры наружу. При хронической форме ретроградного периимплантита клинические симптомы выражены не сильно, возможно наличие свищевого хода, абсцесса со щечной стороны гребня, гноевыделения из пришеечной зоны имплантата. Имплантат также может характеризоваться определенной степенью подвижности, а на рентгенограмме может визуализироваться деструкция костной ткани вдоль поверхности опоры. Рекомендуется проводить классификацию периимплантита в зависимости от количества потери костной ткани относительно всей длины имплантата согласно рекомендациям Shah. Клиницист должен помнить, что двухмерные периапикальные рентгенограммы не всегда могут показывать фактический размер имеющегося внутрикостного дефекта. Для анализа подобных поражений лучше всего использовать метод конусно лучевой компьютерной томографии (КЛКТ).
Лечение
Правильная диагностика апикальных периимплантатных поражений на их ранних стадиях позволяет провести раннее лечение патологии и может предотвратить потерю имплантата. Однако лечение ретроградного периимплантита все еще остается эмпирическим. Поиск автором статьи литературы привел в основном к описанию случаев возможных вариантов лечения. Насколько известно автору, на сегодняшний день не было опубликовано единого мнения относительно лечения апикального периимплантитного поражения. Клиницисты часто сбиты с толку его нехарактерными клиническими и рентгенологическими проявлениями, и обеспечивают лечение на основе всего лишь эмпирических данных. Нехирургические и хирургические стратегии лечения с сохранением имплантата, а также хирургический подход с удалением имплантата описаны в литературе и могут быть применены в практике с разным уровнем эффективности. Методы лечения ретроградного периимплантита с сохранением проблемного имплантата предусматривают реализацию четырех подходов: антибиотикотерапии (местной или системной), дегрануляции (кюретаж обнаженной поверхности имплантата, апикоэктомия имплантата и/или смежных зубов), деконтаминации (посредством ЭДТА, физиологического раствора, гидроген пероксида, хлоргексидина, лазерной обработки или воздушной абразии), и непосредственно хирургического вмешательства (открытый кюретаж, резекция части имплантата, апикоэктомия зубов, направленная костная регенерация). Удаление имплантата с ретроградным периимплантитом показано при неуспешности подходов, направленных на сохранение имплантата, при подвижности титановой опоры, при потере, более чем 50% костной ткани по всей длине имплантата. При этом необходимо сохранить максимальную целостность тканей в области вмешательства посредством направленной костной регенерации с дальнейшей немедленной или отстроченной установкой новых внутрикостных титановых конструкций.
Нехирургический подход с сохранением имплантата
Область рентгенологического просветления в апикальной части титановой опоры может быть обнаружена случайно в ходе рутинного рентгенологического мониторинга состояния имплантата. Если диаметр данного участка невелик, а имплантат не демонстрирует никаких симптомов, необязательно сразу же приступать к лечению. Чаще всего чрезмерная подготовка имплантологического ложа является основной причиной наличия подобного участка рентген-просветления в апикальной части опоры. В подобных случаях сначала лучше ограничиться периодическим мониторингом. Если в ходе последнего начнет появляться симптоматика, или же участок поражения начнет увеличиваться – необходимо приступить к хирургической фазе лечения. Waasdorp и Reynolds предположили, что бессимптомные периапикальные поражения в проекции имплантата могут разрешиться за счет антибактериальной терапии без какого-либо хирургического вмешательства. В их исследовании аналогичный очаг исчез полностью после лечения амоксициллином по 500 мг три раза в день в течение 10 дней. По мнению других авторов, наличие неактивных или бессимптомных поражений вообще не является показанием для проведения какого-либо лечения. В некоторых опубликованных сериях клинических случаев сообщалось, что первоначальное лечение антибиотиками не было эффективным для контроля симптоматических или активных поражений, в результате чего врачи проводили соответствующие хирургические вмешательства. Romanos и коллеги резюмировали, что само по себе антибактериальное лечение без каких-либо других вмешательств является неэффективным методом лечения ретроградного периимплантита. Так в работах Piattelli и коллег (1998), Park и коллег (2004), Waasdorp и Reynolds (2010) системные антибиотики вместе с 0,12% раствором хлоргексидина, или же без такового оказались неэффективными в отношении активных апикальных периимплантационных поражений.
Хирургический подход с сохранением имплантата
Апикальная хирургия в области имплантата с формированием открытого лоскута с последующими деконтаминацией поверхности, апикальной дегрануляцией с устранением костных дефектов
Если у пациента наблюдается острая болевая симптоматика четко установленной локализации на верхушке имплантата, а также отек смежной десны, то легко можно заподозрить наличие острой формы ретроградного периимплантита, и рассмотреть возможность хирургического лечения. Наличие выраженной области рентген-просветления в проекции апикальной части титановой опоры обычно сопровождается деструкцией костной ткани вокруг тела имплантата и присутствием признаков поражения окружающих мягких тканей (свищевой ход или вестибулярный абсцесс). В подобных случаях если рентгенологическая длина поражения меньше 50% длины имплантата, клиницист должен убедиться в надлежащей стабильности имплантата. Наиболее изученным методом лечения ретроградного периимплантита, не ассоциированного с повышенной подвижностью имплантата, является апикальная хирургия. Обычно на обнажённом проблемном участке выполняют кюретаж и промывают физиологический раствором. С целью деконтаминации можно применять хлоргексидин, тетрациклин или другие средства, но превалирующая эффективность какого-то из них по сравнению с другими не доказана. В зависимости от размера костного дефекта можно проводить аугментацию или направленную регенерацию костной ткани.
Формирование открытого лоскута с дегрануляцией апикальной части имплантата и восстановлением костного дефекта при смежном лечении корневых каналов соседних зубов (с возможным проведением апикоэктомии)
В отдельных публикациях при невозможности проведения полной дегрануляции или же в случаях вовлечения в процесс носовой полости или гайморовой пазухи предлагалось проводить резекцию верхушки апекса. Tözüm в своих исследованиях проводил повторное эндодонтическое лечение или апикоэктомию зубов, смежных с участком имплантации. Если поражение является вторичным по сравнению с первичным эндодонтическим поражением соседнего зуба, следует выполнить эндодонтическое лечение проблемного зуба. После этого следует обеспечить мониторинг на протяжении нескольких месяцев. Закрытые периапикальные поражения имплантата имеют высокий потенциал заживления и могут полностью разрешаться. В случае разрешения следует продолжить наблюдение за пациентом. Если же поражение не характеризуется признаками уменьшения или наоборот прогрессирует, то данное поражение следует лечить как первичное по отношению к имплантату. Резекция части имплантата позволяет полностью удалить поражение и контаминированную поверхность имплантата, оставляя при этом достаточно интегрированную длину имплантата, чтобы поддерживать ортопедическую реставрацию и обеспечивать стабильность опоры в костной ткани. Крайне важно провести деконатминацию поверхности имплантата до того, как поражение распространится в корональном направлении. В целом потенциал заживления ретроградных повреждений после хирургического вмешательства может быть выше, чем при классическом периимплантите с поражением краевого костного гребня. Это объясняется тем, что по завершении лечения в апикальной части имплантата формируется замкнутая среда, и заживление происходит относительно спокойно без воздействия провоцирующих факторов. Собственный опыт автора согласуется с литературными данными и демонстрирует, что процедура резекции апикальной части имплантата является эффективным методом лечения ретроградного периимплантита, поскольку обеспечивает стабильное состояние остеоинтегрированной части опоры. После постановки соответствующего диагноза поражение следует лечить агрессивно, а не путем наблюдения и консервативного лечения. Протокол такого лечения приведен ниже в описании конкретного клинического случая.
Клинический случай
Пациентка 45 лет обратился за помощью с жалобами на болевые ощущения, покраснение и припухлость вокруг имплантата, установленного в проекции второго правого премоляра верхней челюсти. Имплант клинически функционировал на протяжении 3 лет. В анамнезе пациентки отмечалось проведение эндодонтического лечения второго правого премоляра верхней челюсти, после чего она все-таки потеряла зуб, и на его месте был установлен имплантат. Рентгенологическое исследование показало наличие рентген-прозрачности вокруг апикальной части имплантата и соседнего зуба. Имплантат был клинически стабильным, а на соседнем зубе №4 отмечалось периапикальное поражение. Первоначально пациентке были предписаны антибиотики (клиндамицин 300 мг 3 раза в день), и она находилась под наблюдением в течение 2 недель. После этого его было проведено процедуру хирургической ревизии области имплантата. В ходе вмешательства был сепарирован полнотканный лоскут, проведен кюретаж области апикального поражения и ирригация участка физиологическим раствором с последующим удалением апикальной части имплантата и апикоэктомией соседнего зуба (фото 3-4).
Фото 3. Рентгенограмма, полученная после резекции имплантата и смежного зуба.
Фото 4. Клинический вид после проведения резекции имплантата и смежного зуба.
Для восстановления костного дефекта проводили направленную костную регенерацию с использованием аллотрансплантата и мембраны из перикарда размером 20 мм x 30 мм. Грануляционная ткань была отправлена на гистопатологический анализ, который подтвердил наличие воспалительного инфекционного поражения. При контрольном обследовании через 4 месяца на рентгенограмме можно было наблюдать увеличение плотности костной ткани, что соответствовало образованию кости не только вокруг верхушки имплантата, но и вдоль корня зуба № 5 (фото 5).
Фото 5. Рентгенограмма через 4 месяца после резекции имплантата и смежного зуба.
Хирургический подход с удалением имплантата
Если ретроградный периимплантит ассоциирован со значительной потерей костного объема (более 50%), необходимо тщательно оценить подвижность имплантата. В случаях, когда подвижность отсутствует, лечение может включать резекцию апикальной части имплантата по протоколу, описанному выше, но при этом следует настоятельно рассмотреть возможность и потребность удаления имплантата. Если же подвижность имплантата очевидна, атравматическое удаление посредством обратного торка является наиболее целесообразным вариантом вмешательства. После удаления имплантата, в случаях наличия достаточного объема костной ткани и при обеспечении надлежащей дезинфекции проблемного участка, можно сразу же провести немедленную установку новой титановой опоры большего диаметра. При дефиците костной ткани сначала нужно провести направленную костную регенерацию, а потом уже и новую имплантацию по отсроченному протоколу.
Прогноз
В современной литературе отсутствуют достаточные доказательные данные относительно прогноза выживания и функционирования имплантатов, пролеченных из-за патологии ретроградного периимплантита. В большинстве публикациях описаны лишь отдельные клинические случаи или же их серии, по которым достаточно сложно сделать однозначный вывод. Romanos и коллеги проанализировали данные по выживанию внутрикостных опор после лечения ретроградного периимплантита и опубликовали следующие данные: 75% имплантатов, пролеченных по причине апикального периимплантита демонстрируют выживаемость в ходе мониторинга на протяжении от 4 месяцев до 7 лет. В другом исследовании апикальная резекция имплантатов с последующем проведением направленной костной регенерации или без таковой способствовала выживанию до 97,7% проблемных опор без развития каких-либо осложнений в дальнейшем.
Выводы
Распространенность патологии ретроградного периимплантита является относительно низкой. На сегодняшний день нет единого мнения об однозначной этиологии данного нарушения. Несмотря на то, что апикальный периимплантит зачастую связан с эндодонтической патологией соседних зубов, его развитию могут способствовать сразу несколько факторов. Надлежащая профилактика ретроградного нарушения может быть достигнута путем тщательной предоперационной оценки участка ложа имплантата и соседних зубов. Диагностика периапикального поражения имплантата должна основываться как на клинических, так и на рентгенологических данных, чтобы определиться с наилучшей стратегией лечения. Варианты такового варьируют от консервативных подходов, таких как мониторинговое наблюдение и антибактериальная терапия, до поверхностной деконтаминации имплантата и хирургического лечения. Апикальная резекция имплантата с последующим проведением направленной костной регенерации или без таковой позволяет удалить проблемную часть титановой опоры, при этом сохраняя остеоинтегрированную корональную часть имплантата и функционально протетической составляющей. Данный подход продемонстрировал самый высокий уровень клинического успеха без развития в дальнейшем каких-либо ассоциированных осложнений. Подвижные имплантаты с имеющимися клиническими симптомами и/или потерей костной ткани более чем на 50% являются показанием к проведению атравматической эксплантации, направленной костной регенерации для восстановления дефекта и немедленную или отсроченную установки имплантата большего диаметра.
Автор: Thomas G. Wiedemann, MD, PhD, DDS
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев