Несмотря на то, что существует множество подходов тотальному протезированию зубных дуг, как пациенты, так и врачи предпочитают выбирать те методики, которые помогают сократить количество посещений стоматолога, ограничить количество хирургических манипуляций и сократить общее время лечения. В этой статье описывается методика оптимизации последовательной экстракционной терапии для сокращения времени пребывания пациента в кресле и упрощения лечения за счет использования цифровых инструментов и технологий, а также современных материалов.
Упрощенный Метод Последовательного Удаления Зубов
Метод последовательного удаления зубов для протезирования всей зубной дуги (или большого сегмента дуги) успешно используется в течение многих лет. Данный метод требует изготовления фиксированных временных реставраций во время удаления зубов и установки имплантатов и в течение всего периода заживления. Как правило, для получения необходимых оттисков требуется от одного до двух посещений, за которыми следует обширная, отнимающая много времени встреча для подготовки зубов, удаления зубов, возможно, установки имплантатов, выполнения костной пластики в местах удаления и изготовления временной реставрации с правильно установленными по вертикали и ориентированными в 3d пространстве. Данная процедура является довольно сложной задачей для врача-стоматолога, требующая от него достаточного опыта. Кроме того, возможно, во время приема потребуется взаимодействие и контроль врачей-реаниматологов и хирургов, что обычно требует значительной координации со стороны всего коллектива.
Авторы данной статьи предлагают оптимизированную методику, которая включает в себя сбор данных, диагностику, лабораторное планирование, рассмотрение материала и клиническое внедрение в практику высокоэффективного цифрового протокола. Показаниями к использованию данной методики является лечение пациентов, нуждающиеся в имплантации и восстановлении полной зубной дуги (или большого сегмента дуги); три-четыре зуба должны находиться в соответствующем положении для поддержки временной реставрации, и эти зубы не должны иметь сопутствующей активной патологии или быть болезненными. Никаких минимальных требований к костной ткани не требуется, если зуб имеет хотя бы минимальную костную поддержку для создания некоторой стабильности. Отсутствие подвижности не является критерием, так как временная реставрация будет использоваться для шинирования зуба на другие зубы в конфигурации поперечной дуги. Когда это возможно, желательно, что бы в в качестве опорной группы конструкции было несколько зубов во фронтальном и боковом отделе зубного ряда.
Клиницисту необходимо провести тщательное консультирование пациента, что бы выявить его пожелания относительно эстетики и функциональности будущих протезов. Всесторонняя клиническая оценка предоставит данные, необходимые для составления плана лечения, включая то, какие зубы подходят для использования в качестве временной опоры и временной реставрации. Сканирование внутриротовой поверхности с виртуальной центрической записью выполняется для создания виртуальных диагностических моделей. (В качестве альтернативы, обычные оттиски могут быть сняты с последующим изготовлением диагностических моделей челюстей и дальнейшим их сканированием лабораторией). Далее необходимо провести надлежащий анализ рентгенологических данных, включая конусно-лучевую компьютерную томографию (КЛКТ), завершая обследование пациента.
Срезы КЛКТ соединяют с файлами внутриротового сканирования ( или сканированных в лаборатории диагностических моделей) с использованием доступного программного обеспечения для планирования хирургического вмешательства, разработанного для интеграции данных STL сканирования внутриротовой среды, поверхностей зубов и данных DICOM изображений КЛКТ. Затем составляется комплексный план лечения с использованием всех собранных данных, включая срезы КЛКТ и данные интраорального сканирования. Выбираются опорные зубы. Следует позаботиться о том, чтобы имплантаты могли быть установлены в идеальном положении для окончательного восстановления зубов. В идеале зуб не следует оставлять для временной опоры на абатмент, если это положение зуба может быть лучше использовано для установки имплантата. Таким образом, потребуется всего одна хирургическая процедура по непосредственной установке имплантатов
Затем лаборатория получает инструкции относительно того, какие зубы будут использоваться для опоры под абатменты. Лаборатория будет изготавливать коронки-колпачки для этих отдельных зубов, чтобы воспроизвести их форму и анатомические особенности том виде, в каком они есть на данный момент.
В первое посещение пациента с целью лечения идет подготовка трех или четырех отдельных опорных зубов, которые будут использоваться в качестве временных опор. Выполняется простое препарирование зубов в идеале с захватом поддесневого края. Такой тип обработки зубов позволит получить простой оттиск без использования ретракционных нитей. Если это невозможно из-за кариеса, наличия нависающих краев старых пломб или необходимости создания адекватной формы удержания конструкции и сопротивления внешним воздействиям, тогда необходимо использовать ретракционную нить, что требует более длительной процедуры получения оттисков. Предпочтительно, чтобы цифровой оттиск одной челюсти снимали вместе с одноименным оттиском второй челюсти и цифровым прикусным шаблоном. Если делается обычный слепок, последующая модель будет отсканирована с помощью лабораторного сканера. Опорные зубы затем покрываются временными коронками и фиксируются на цемент. Временные протезы должны просто повторять то, что существовало раньше, без каких-либо изменений внешнего вида или функции зубов. Если планируется корректировка на уровне окклюзионной плоскости, то врач-стоматолог должен зафиксировать прикус пациента при помощи лицевой дуги обычной или виртуальной.
Собранные данные, состоящие из срезов КЛКТ и данных интраорального сканирования отправляются в цифровом виде в лабораторию (или обычный слепок отпрепарированных зубов). Лаборатория начинает виртуальное восковое моделирование, фактически извлекая все зубы, которые будут удалены хирургически и тотального протезирования зубной дуги (т.е. все зубы, которые не были отпрепарированы. После чего лаборатория завершает виртуальное восковое моделирование для изготовления временной протезной конструкции, следуя всем инструкциям и изменениям, указанным врачом (например, вертикальный размер, форма зубной дуги, положение режущего края и т.д.). При определении параметров для виртуальной обработки воском толщина проставки штампа для отпрепарированных зубов устанавливается на уровне предложенных параметров для используемого материала. Затем виртуальное восковое изображение объединяется с изображениями срезов КЛКТ. После чего выполняется планирование оперативного вмешательства при помощи виртуального воскового моделирования, демонстрирующего желаемое положение зубов в сочетании с расположением доступных и значимых анатомических структур.
Затем лаборатория проверяет как план операции, так и план будущего протезирования с хирургом и стоматологом-ортопедом соответственно. Производственный файл, созданный на основе виртуального воскового моделирования, теперь можно использовать для изготовления временной протезной конструкции. Полиметилметакрилат (ПММА) - это обычный материал, используемый для изготовления временных протезных конструкций обработанный методом цифрового фрезерования. Однако для концевых дефектов и возможных консолей можно рассмотреть и другие материалы для изготовления протеза. С точки зрения дизайна конструкции коронку следует утолщать с небной и язычной стороны. Существуют ограничения по толщине реставрации, если брать во внимание пространство для языка, речевую функцию и комфорт пациента. В эпоху цифровых технологий диоксид циркония является относительно простым в использовании материалом; он обладает высокой прочностью на изгиб (от 900 до 1400 МПа)9 и может быть изготовлен из того же конструктивного материала, что и ПММА.
Хирургический шаблон разрабатывается после подтверждения положения имплантата в хирургическом плане. Лаборатория разрабатывает шаблон по виртуальной модели с виртуально удаленными зубами и сохраненными отпрепарированными опорными зубами. Таким образом, хирургическая направляющая, удерживаемая на месте отпрепарированных опорных зубов. будет находиться в очень точном положении. После чего шаблон распечатывается на 3d принтере.
При наличии двух необходимых составляющих-хирургического шаблона и виртуального плана временного протезирования зубов - клинический этап далее складывается следующим образом:
Зубы, нуждающиеся в удалении хирургически удаляют.
Провизорные одиночные коронки на абатментах снимают с зубов.
Хирургический шаблон устанавливается ориентируясь на подготовленные опорные зубы, затем выполняется процедура имплантации.
Любые дополнительные процедуры до или после установки имплантата, такие как костная пластика, завершаются, и область операции ушивается.
Временные коронки устанавливаются на подготовленные зубы.
Оценивается окклюзия и выполняется и выполняется окклюзионное избирательное пришлифовывание, если оно необходимо.
Коронка зуба цементируется довольно прочным временным цементом.
Описание клинического случая
70-летняя женщина обратилась с просьбой восстановить ей зубы на верхней челюсти при помощи не съемного протезирования. Ее анамнез был удовлетворительным и не имел влияния на ее стоматологическое здоровье. Было проведено комплексное стоматологическое обследование, которое включало осмотр и описание состояния твердых и мягких тканей, пародонтальный статус с оценкой подвижности оставшихся зубов верхней челюсти и серию рентгенографических снимков. У нее отсутствовали все большие коренные зубы верхней челюсти и вторые премоляры (фото 1 и фото 2). Оставшиеся зубы на верхней челюсти имели примерно 1-2 степень подвижности с глубокими пародонтальными карманами от 2 до 8 мм при зондировании.
Фото 1. Клинический вид пациента до лечения. Пациентка использовала частично-съемные протезы на верхней и нижней челюсти в области отсутствующих боковых зубов.
Фото 2. Панорамный снимок снимок пациентки до лечения. Обратите внимание на обширное заполнение синусов с обеих сторон содержимым.
Пациент пользовалась частичным съемным протезом, что бы восполнить отсутствие боковых зубов на верхней челюсти. Было выполнено КЛКТ исследование Rayscan Alpha, Ray Co. Ltd., raymedical) (фото 3) и внутриротовое сканирование (TRIOS 3, 3Shape), включая дугу верхней и нижней челюсти, а также прикусной шаблон челюстей в положении центральной окклюзии (фото 4 и фото 5).
Прогноз для оставшихся зубов верхней челюсти был плохим с очень низкой вероятностью какого-либо разумного долгосрочного успеха для удержания не съемной конструкции с опорой на зубы пациента.
Фото 3. Обширная потеря костной ткани наблюдалась вокруг фронтальной группы зубов верхней челюсти.
Фото 4. Показан внутриротовой скан пациента со съемным протезом во рту вид спереди.
Фото 5. Показан внутриротовой скан пациента со съемным протезом во рту вид окклюзионной поверхности.
План лечения
Планы лечения для осуществления не съемного протезирования на верхней челюсти включали лечение методом "все на Х" или последовательное удаление с двусторонней пластикой синуса. Пациентке были представлены оба варианта, при этом ей были объяснены преимущества и недостатки каждого плана лечения. Она остановилась на методике последовательного удаления зубов.
План лечения включал двустороннее вживление мембраны в зоне гайморовых пазух с сохранением трех зубов на верхней челюсти в качестве опоры для не съемного временного протеза на верхней челюсти и удаление остальных зубов верхней челюсти с их последующей немедленной имплантацией (фото 6 и Фото 7). После приживления костного трансплантата в зоне синуса с двух сторон в данную область дополнительно должны быть установлены имплантаты в общей сложности восемь имплантатов на верхней челюсти для поддержки формы зубной дуги, с коронками из оксида циркония, опирающимися на имплантаты (в стиле одиночной конструкции с опорой на мостовидный протез).
Фото 6. Показаны места постановки имплантатов после удаления зубов на верхней челюсти и их последующим протезированием; фронтальный вид.
Фото 7. Показаны места постановки имплантатов после удаления зубов на верхней челюсти и их последующим протезированием; окклюзионный вид.
Последовательность лечения
Чтобы начать лечение, в зуботехническую лабораторию были отправлены следующие данные: первоначальное инраоральное сканирование, которое включало в себя сканирование верхней челюсти со съемным частичным протезом пациента во рту (фото 4 и фото 5); второй файл сканирования без частичного съемного протеза во рту; файл сканирования нижней челюсти и прикусной шаблон-смыкание челюстей в положении центральной окклюзии и план лечения, в котором были определены зубы, которые будут сохранены в качестве временных опорных зубов, и идеальные положения постановки имплантатов. В данном случае опорными зубами были выбраны 1.3; 2.2; 2.3.
Лаборатория изготовила виртуальные коронки для этих зубов и изготовила временные коронки с колпачками из ПММА с использованием процесса CAD/CAM (программное обеспечение для проектирования 3Shape).
На первом лечебном посещении изготовили коронки для опорных зубов 1.3; 2.2; 2.3; и повторной установке на них подготовленных коронок-колпачков. При помощи данных приготовлений был сделан скан оттиск верхней челюсти с временными коронками (фото 8).
Фото 8. Наддесневые края можно четко определить при внутриротовом сканировании поверхности подготовленных опорных зубов.
Пациентку спросили какие изменения относительно состояния ее зубов ей хотелось бы видеть. Новое интраоральное сканирование (отпрепарированных зубов без временных коронок) был отправлен в лабораторию вместе с оригинальным цифровым оттиском и оригинальным КЛКТ-исследованием. Инструкции для лаборатории заключались в том, чтобы практически удалить все зубы верхней челюсти, за исключением опорных зубов 1.3; 2.2; 2.3.
Пациентке понравилось, как выглядела ее оригинальная мостовидная конструкция на верхнюю челюсть, так что техническим заданием было повторить вид данной конструкции.
Лаборатория виртуально удалила зубы 1.3; 2.2; 2.3 и разработала временную протезную конструкцию (дизайн 3Shape), копирующую оригинальную конструкцию мостовидного протеза (фото 9 и фото 10). Параметр толщины прокладки матрицы был установлен на зазор между цементом 0,045 мм с дополнительным зазором между цементом 0,065 мм. Затем этот файл был импортирован в программное обеспечение для планирования операций и проектирования направляющих (3Shape Implant Studio, 3Shape), и были запланированы окончательные положения имплантатов для фронтальной области зубного ряда в которую можно было бы установить имплантаты (фото 11-13). Этот план был проверен клиницистами, и был разработан хирургический шаблон для припасовывания на нужные зубы (фото 14).
Фото 9. Была проведена виртуальная диагностическая проверка дизайна реставрации, повторяющая предыдущую реставрацию пациента по запросу пациента; вид спереди
Фото 10. Была проведена виртуальная диагностическая проверка дизайна реставрации, повторяющая предыдущую реставрацию пациента по запросу пациента; окклюзионный вид. Области выделенные белым цветом показывают области улучшенные зубными техниками.
Фото 11. Срезы КЛКТ интегрированные в файл внутриротового сканирования для демонстрации идеальных зон для установки имплантатов; фронтальный вид.
Фото 12. Срезы КЛКТ интегрированные в файл внутриротового сканирования для демонстрации идеальных зон для установки имплантатов; окклюзионный вид.
Фото 13. Зубы, подлежащие клиническому удалению, теперь были фактически удалены, остались только опорные зубы.
Фото 14. Хирургический шаблон был сконструирован таким образом, чтобы опираться на три оставшихся зуба.
Лаборатория изготовила две временные конструкции, обе из одного и того же файла дизайна: одна временная конструкция была изготовлена из диоксида циркония (1250 МПа) (ArgenZ HT+, Argen), а другая - из ПММА (фото 15). Хирургический шаблон был напечатан на 3D-принтере с ним использовались хирургические направляющие ходы, совместимые с системой имплантатов (Paltop, Keystone Dental Group) и, также, была задействована полностью управляемая хирургическая совместимая система (Paltop), которая была интегрирована в хирургический шаблон (фото 16).
Фото 15. Как циркониевые (сверху), так и ПММА (снизу) временные конструкции были изготовлены из одного и того же производственного файла.
Фото 16.Хирургический шаблон был напечатан с учетом анатомии опорных зубов с выделенными цветом хирургическими направляющими ходами, для индикации необходимого размера и направления используемого врачом-хирургом инструмента.
Установка имплантатов и временных коронок
Пациентка явилась на следующий прием и процедура проходила в следующей последовательности: были установлены костные трансплантаты в виде мембран в область синусов верхней челюсти с двух сторон. Временные коронки были сняты с зубов 1.3; 2.2; 2.3. и зубы были очищены от остатков цемента. Зубы на верхней челюсти были удалены, не затрагивая зубы 1.3; 2.2; 2.3. (фото 17). Лунки в области удаленных зубов были очищены и хорошо промыты.
Фото 17. После завершения процедуры синус лифтинга одиночные временные коронки были сняты с опорных зубов и все зубы верхней челюсти, не используемые в качестве опоры для временной конструкции протеза были удалены.
Затем был припасован хирургический шаблон и посадка на область протезного ложа была оценена оценкой совпадения лунок от удаленных зубов с соответствующими направляющими ходами в хирургическом шаблоне.
Было выполнено полностью управляемое и безболезненное для пациента формирование гнезд для будущих имплантатов с помощью остеотома (фото 18). Имплантаты были установлены через хирургические направляющие ходы. Внутрикостные дефекты имеющиеся между лунками от удаленных зубов и установленными имплантатами были заполнены ксенотрансплантационным костным материалом (Bio-Oss, Geistlich Biomaterials).
Гнезда имплантатов, заполненные костным материалом покрыли коллагеновыми мембранами (Collaplug, Zimmer Biomet) и ушиты шовным материалом.
Фото 18. Была выполнена полностью управляемая процедура подготовки гнезда имплантата, с последующей установкой имплантатов.
Далее были фиксированы коронки из оксида циркония и оценена степень прилегания конструкций к десне, выверены окклюзионные контакты и проверено клыковое ведение. Никакой коррекции конструкции не потребовалось. Временная конструкция из ПММА осталась в качестве резервной, на случай, если бы первый протез нужно было корректировать.
Фото 19. Примерка циркониевого моста и оценка окклюзии.
В конце конструкция из диоксида циркония была зафиксирована на поликарбоксилатный цемент (Durelon, 3M Oral Care), и пациент был повторно назначен на осмотр через неделю для оценки окклюзии и последующего динамического наблюдения в послеоперационном периоде (фото 20-23).
Фото 20. После операционный панорамный снимок пациента демонстрирует полное соответствие выполненной манипуляции с разработанным виртуальным планом, фронтальный вид.
Фото 21. После операционный панорамный снимок пациента демонстрирует полное соответствие выполненной манипуляции с разработанным виртуальным планом, окклюзионный вид.
Фото 22. Провизорные конструкции из диоксида циркония, скопированные с конструкций, которыми пациент пользовалась ранее.
Фото 23 Состояние мягких тканей десны через две недели после проведенного хирургического вмешательства. Процесс заживления проходил без осложнений.
Обсуждение
Применение цифровых технологий позволило упростить процесс установки имплантатов, при протезировании полной зубной дуги, например при использовании методик "Все на X". Цифровой сбор данных, таких как данные КЛКТ и интраоральное сканирование полости рта облегчил процесс всесторонней диагностики при помощи данных 3D исследований, что является высокоэффективным и клинически практичным способом составления плана лечения. Программное обеспечение для диагностического анализа, хирургического и восстановительного планирования, хирургических манипуляций, проектирования хирургических шаблонов, конструкций протезов, а также предварительного и окончательного проектирования окончательной конструкции протезов обычно применяется зуботехнической лабораторией. 3D-печать, а также обработка с числовым программным управлением (ЧПУ) легко доступны, и материалы для этих технологий постоянно совершенствуются. Многочисленные коммерчески доступные продукты используют эти технологии, чтобы помочь усовершенствовать методику "Все на X". Несмотря на то, что это эффективный метод, существуют факторы, которые следует учитывать при проведении процедуры "Все на X". такие как частая необходимость обширной репозиции кости и ее последующие анатомические ограничения. Таким образом, протокол последовательного удаления зубов используемый для создания конструкций в стиле одиночной коронки с опорой на мостовидный протез, может быть жизнеспособным вариантом лечения. Концепции упрощенного лечения, включая сбор данных, диагностику, планирование лечения, хирургические и восстановительные клинические протоколы, новые материалы, лабораторные технологии и инструменты клинического лечения, как описано здесь, должны использоваться для последовательного удаления зубов у пациентов. Описанный протокол и процесс может быть изменен зависимости от доступности цифровых технологий и клинической ситуации у конкретного пациента.
Виртуальные диагностические модели созданные в ходе интраорального сканирования полости рта можно создать путем скандирования обычных гипсовых моделей челюстей, которые техник сканирует в лаборатории. Части коронки и моста могут быть скреплены между собой, что не позволит должным образом отпрепарировать опорный зуб и получить оттиск перед операцией. В таком случае, какие бы зубы ни были отпрепарированы, поскольку это позволит точно припасовать временную конструкцию, а подготовленные таким образом зубы можно легко восстановить во время хирургического этапа. Для этого нужна временная конструкция из ПММА.
Диоксид циркония обычно является материалом выбора из-за его высокой прочности (от 900 МПа до 1400 МПа) и простоты использования для цифрового проектирования и производства. Стоимость материала относительно невелика, что должно быть отражено в стоимости услуг лаборатории при использовании данного материала для временных реставраций зубов. В некоторых случаях во время проведения вмешательства приходится изменять план лечения, относительно того, какие зубы будут использованы в качестве временной опоры. Ввиду данного обстоятельства, желательно всецело не полагаться на временную конструкцию из диоксида циркония, которую трудно или практически невозможно откорректировать. Лучше выполнить резервную временную конструкцию из ПММА, в случае необходимости корректировки протеза, которое невозможно выполнить в конструкции из диоксида циркония. Тот же производственный файл с сконструированной временной конструкцией из диоксида циркония можно использовать для производства такой же конструкции из ПММА, тем самым облегчается работа по проектированию для лаборатории. Кроме того, если требуется временная замена из-за поломки конструкции либо ее окрашивания, тот же производственный файл может быть использован для изготовления другой временной конструкции.
Заключение
Тотальное восстановление зубной дуги при помощи имплантатов - это набирающая популярность процедура из-за предсказуемости последствий имплантации и увеличения численности людей, стремящихся к уходу за полостью рта с необходимостью восстановления зубов при полном их отсутствии в зубной дуге, стремлению к улучшению качества жизни, относительно высокого стоматологического IQ, приемлемого дохода и растущей осведомленности общественности о возможности протезирования при помощи имплантатов. Существует несколько подходов к тотальному протезированию. Однако и пациенты, и врачи предпочитают методы, которые уменьшают количество посещений стоматолога, ограничивают количество хирургических вмешательств и сокращают общее время лечения. В этой статье представлен протокол, который использует преимущества доступных в настоящее время инструментов, технологий и материалов для упрощения процедуры последовательного удаления зубов с последующей имплантацией зубной дуги.
Авторы:
Michael Klein, DDS
Allon Waltuch, DDS
Lauren Lehrfield BSc, RDH
Несмотря на то, что существует множество подходов тотальному протезированию зубных дуг, как пациенты, так и врачи предпочитают выбирать те методики, которые помогают сократить количество посещений стоматолога, ограничить количество хирургических манипуляций и сократить общее время лечения. В этой статье описывается методика оптимизации последовательной экстракционной терапии для сокращения времени пребывания пациента в кресле и упрощения лечения за счет использования цифровых инструментов и технологий, а также современных материалов.
Упрощенный Метод Последовательного Удаления Зубов
Метод последовательного удаления зубов для протезирования всей зубной дуги (или большого сегмента дуги) успешно используется в течение многих лет. Данный метод требует изготовления фиксированных временных реставраций во время удаления зубов и установки имплантатов и в течение всего периода заживления. Как правило, для получения необходимых оттисков требуется от одного до двух посещений, за которыми следует обширная, отнимающая много времени встреча для подготовки зубов, удаления зубов, возможно, установки имплантатов, выполнения костной пластики в местах удаления и изготовления временной реставрации с правильно установленными по вертикали и ориентированными в 3d пространстве. Данная процедура является довольно сложной задачей для врача-стоматолога, требующая от него достаточного опыта. Кроме того, возможно, во время приема потребуется взаимодействие и контроль врачей-реаниматологов и хирургов, что обычно требует значительной координации со стороны всего коллектива.
Авторы данной статьи предлагают оптимизированную методику, которая включает в себя сбор данных, диагностику, лабораторное планирование, рассмотрение материала и клиническое внедрение в практику высокоэффективного цифрового протокола. Показаниями к использованию данной методики является лечение пациентов, нуждающиеся в имплантации и восстановлении полной зубной дуги (или большого сегмента дуги); три-четыре зуба должны находиться в соответствующем положении для поддержки временной реставрации, и эти зубы не должны иметь сопутствующей активной патологии или быть болезненными. Никаких минимальных требований к костной ткани не требуется, если зуб имеет хотя бы минимальную костную поддержку для создания некоторой стабильности. Отсутствие подвижности не является критерием, так как временная реставрация будет использоваться для шинирования зуба на другие зубы в конфигурации поперечной дуги. Когда это возможно, желательно, что бы в в качестве опорной группы конструкции было несколько зубов во фронтальном и боковом отделе зубного ряда.
Клиницисту необходимо провести тщательное консультирование пациента, что бы выявить его пожелания относительно эстетики и функциональности будущих протезов. Всесторонняя клиническая оценка предоставит данные, необходимые для составления плана лечения, включая то, какие зубы подходят для использования в качестве временной опоры и временной реставрации. Сканирование внутриротовой поверхности с виртуальной центрической записью выполняется для создания виртуальных диагностических моделей. (В качестве альтернативы, обычные оттиски могут быть сняты с последующим изготовлением диагностических моделей челюстей и дальнейшим их сканированием лабораторией). Далее необходимо провести надлежащий анализ рентгенологических данных, включая конусно-лучевую компьютерную томографию (КЛКТ), завершая обследование пациента.
Срезы КЛКТ соединяют с файлами внутриротового сканирования ( или сканированных в лаборатории диагностических моделей) с использованием доступного программного обеспечения для планирования хирургического вмешательства, разработанного для интеграции данных STL сканирования внутриротовой среды, поверхностей зубов и данных DICOM изображений КЛКТ. Затем составляется комплексный план лечения с использованием всех собранных данных, включая срезы КЛКТ и данные интраорального сканирования. Выбираются опорные зубы. Следует позаботиться о том, чтобы имплантаты могли быть установлены в идеальном положении для окончательного восстановления зубов. В идеале зуб не следует оставлять для временной опоры на абатмент, если это положение зуба может быть лучше использовано для установки имплантата. Таким образом, потребуется всего одна хирургическая процедура по непосредственной установке имплантатов
Затем лаборатория получает инструкции относительно того, какие зубы будут использоваться для опоры под абатменты. Лаборатория будет изготавливать коронки-колпачки для этих отдельных зубов, чтобы воспроизвести их форму и анатомические особенности том виде, в каком они есть на данный момент.
В первое посещение пациента с целью лечения идет подготовка трех или четырех отдельных опорных зубов, которые будут использоваться в качестве временных опор. Выполняется простое препарирование зубов в идеале с захватом поддесневого края. Такой тип обработки зубов позволит получить простой оттиск без использования ретракционных нитей. Если это невозможно из-за кариеса, наличия нависающих краев старых пломб или необходимости создания адекватной формы удержания конструкции и сопротивления внешним воздействиям, тогда необходимо использовать ретракционную нить, что требует более длительной процедуры получения оттисков. Предпочтительно, чтобы цифровой оттиск одной челюсти снимали вместе с одноименным оттиском второй челюсти и цифровым прикусным шаблоном. Если делается обычный слепок, последующая модель будет отсканирована с помощью лабораторного сканера. Опорные зубы затем покрываются временными коронками и фиксируются на цемент. Временные протезы должны просто повторять то, что существовало раньше, без каких-либо изменений внешнего вида или функции зубов. Если планируется корректировка на уровне окклюзионной плоскости, то врач-стоматолог должен зафиксировать прикус пациента при помощи лицевой дуги обычной или виртуальной.
Собранные данные, состоящие из срезов КЛКТ и данных интраорального сканирования отправляются в цифровом виде в лабораторию (или обычный слепок отпрепарированных зубов). Лаборатория начинает виртуальное восковое моделирование, фактически извлекая все зубы, которые будут удалены хирургически и тотального протезирования зубной дуги (т.е. все зубы, которые не были отпрепарированы. После чего лаборатория завершает виртуальное восковое моделирование для изготовления временной протезной конструкции, следуя всем инструкциям и изменениям, указанным врачом (например, вертикальный размер, форма зубной дуги, положение режущего края и т.д.). При определении параметров для виртуальной обработки воском толщина проставки штампа для отпрепарированных зубов устанавливается на уровне предложенных параметров для используемого материала. Затем виртуальное восковое изображение объединяется с изображениями срезов КЛКТ. После чего выполняется планирование оперативного вмешательства при помощи виртуального воскового моделирования, демонстрирующего желаемое положение зубов в сочетании с расположением доступных и значимых анатомических структур.
Затем лаборатория проверяет как план операции, так и план будущего протезирования с хирургом и стоматологом-ортопедом соответственно. Производственный файл, созданный на основе виртуального воскового моделирования, теперь можно использовать для изготовления временной протезной конструкции. Полиметилметакрилат (ПММА) - это обычный материал, используемый для изготовления временных протезных конструкций обработанный методом цифрового фрезерования. Однако для концевых дефектов и возможных консолей можно рассмотреть и другие материалы для изготовления протеза. С точки зрения дизайна конструкции коронку следует утолщать с небной и язычной стороны. Существуют ограничения по толщине реставрации, если брать во внимание пространство для языка, речевую функцию и комфорт пациента. В эпоху цифровых технологий диоксид циркония является относительно простым в использовании материалом; он обладает высокой прочностью на изгиб (от 900 до 1400 МПа)9 и может быть изготовлен из того же конструктивного материала, что и ПММА.
Хирургический шаблон разрабатывается после подтверждения положения имплантата в хирургическом плане. Лаборатория разрабатывает шаблон по виртуальной модели с виртуально удаленными зубами и сохраненными отпрепарированными опорными зубами. Таким образом, хирургическая направляющая, удерживаемая на месте отпрепарированных опорных зубов. будет находиться в очень точном положении. После чего шаблон распечатывается на 3d принтере.
При наличии двух необходимых составляющих-хирургического шаблона и виртуального плана временного протезирования зубов - клинический этап далее складывается следующим образом:
Зубы, нуждающиеся в удалении хирургически удаляют.
Провизорные одиночные коронки на абатментах снимают с зубов.
Хирургический шаблон устанавливается ориентируясь на подготовленные опорные зубы, затем выполняется процедура имплантации.
Любые дополнительные процедуры до или после установки имплантата, такие как костная пластика, завершаются, и область операции ушивается.
Временные коронки устанавливаются на подготовленные зубы.
Оценивается окклюзия и выполняется и выполняется окклюзионное избирательное пришлифовывание, если оно необходимо.
Коронка зуба цементируется довольно прочным временным цементом.
Описание клинического случая
70-летняя женщина обратилась с просьбой восстановить ей зубы на верхней челюсти при помощи не съемного протезирования. Ее анамнез был удовлетворительным и не имел влияния на ее стоматологическое здоровье. Было проведено комплексное стоматологическое обследование, которое включало осмотр и описание состояния твердых и мягких тканей, пародонтальный статус с оценкой подвижности оставшихся зубов верхней челюсти и серию рентгенографических снимков. У нее отсутствовали все большие коренные зубы верхней челюсти и вторые премоляры (фото 1 и фото 2). Оставшиеся зубы на верхней челюсти имели примерно 1-2 степень подвижности с глубокими пародонтальными карманами от 2 до 8 мм при зондировании.
Фото 1. Клинический вид пациента до лечения. Пациентка использовала частично-съемные протезы на верхней и нижней челюсти в области отсутствующих боковых зубов.
Фото 2. Панорамный снимок снимок пациентки до лечения. Обратите внимание на обширное заполнение синусов с обеих сторон содержимым.
Пациент пользовалась частичным съемным протезом, что бы восполнить отсутствие боковых зубов на верхней челюсти. Было выполнено КЛКТ исследование Rayscan Alpha, Ray Co. Ltd., raymedical) (фото 3) и внутриротовое сканирование (TRIOS 3, 3Shape), включая дугу верхней и нижней челюсти, а также прикусной шаблон челюстей в положении центральной окклюзии (фото 4 и фото 5).
Прогноз для оставшихся зубов верхней челюсти был плохим с очень низкой вероятностью какого-либо разумного долгосрочного успеха для удержания не съемной конструкции с опорой на зубы пациента.
Фото 3. Обширная потеря костной ткани наблюдалась вокруг фронтальной группы зубов верхней челюсти.
Фото 4. Показан внутриротовой скан пациента со съемным протезом во рту вид спереди.
Фото 5. Показан внутриротовой скан пациента со съемным протезом во рту вид окклюзионной поверхности.
План лечения
Планы лечения для осуществления не съемного протезирования на верхней челюсти включали лечение методом "все на Х" или последовательное удаление с двусторонней пластикой синуса. Пациентке были представлены оба варианта, при этом ей были объяснены преимущества и недостатки каждого плана лечения. Она остановилась на методике последовательного удаления зубов.
План лечения включал двустороннее вживление мембраны в зоне гайморовых пазух с сохранением трех зубов на верхней челюсти в качестве опоры для не съемного временного протеза на верхней челюсти и удаление остальных зубов верхней челюсти с их последующей немедленной имплантацией (фото 6 и Фото 7). После приживления костного трансплантата в зоне синуса с двух сторон в данную область дополнительно должны быть установлены имплантаты в общей сложности восемь имплантатов на верхней челюсти для поддержки формы зубной дуги, с коронками из оксида циркония, опирающимися на имплантаты (в стиле одиночной конструкции с опорой на мостовидный протез).
Фото 6. Показаны места постановки имплантатов после удаления зубов на верхней челюсти и их последующим протезированием; фронтальный вид.
Фото 7. Показаны места постановки имплантатов после удаления зубов на верхней челюсти и их последующим протезированием; окклюзионный вид.
Последовательность лечения
Чтобы начать лечение, в зуботехническую лабораторию были отправлены следующие данные: первоначальное инраоральное сканирование, которое включало в себя сканирование верхней челюсти со съемным частичным протезом пациента во рту (фото 4 и фото 5); второй файл сканирования без частичного съемного протеза во рту; файл сканирования нижней челюсти и прикусной шаблон-смыкание челюстей в положении центральной окклюзии и план лечения, в котором были определены зубы, которые будут сохранены в качестве временных опорных зубов, и идеальные положения постановки имплантатов. В данном случае опорными зубами были выбраны 1.3; 2.2; 2.3.
Лаборатория изготовила виртуальные коронки для этих зубов и изготовила временные коронки с колпачками из ПММА с использованием процесса CAD/CAM (программное обеспечение для проектирования 3Shape).
На первом лечебном посещении изготовили коронки для опорных зубов 1.3; 2.2; 2.3; и повторной установке на них подготовленных коронок-колпачков. При помощи данных приготовлений был сделан скан оттиск верхней челюсти с временными коронками (фото 8).
Фото 8. Наддесневые края можно четко определить при внутриротовом сканировании поверхности подготовленных опорных зубов.
Пациентку спросили какие изменения относительно состояния ее зубов ей хотелось бы видеть. Новое интраоральное сканирование (отпрепарированных зубов без временных коронок) был отправлен в лабораторию вместе с оригинальным цифровым оттиском и оригинальным КЛКТ-исследованием. Инструкции для лаборатории заключались в том, чтобы практически удалить все зубы верхней челюсти, за исключением опорных зубов 1.3; 2.2; 2.3.
Пациентке понравилось, как выглядела ее оригинальная мостовидная конструкция на верхнюю челюсть, так что техническим заданием было повторить вид данной конструкции.
Лаборатория виртуально удалила зубы 1.3; 2.2; 2.3 и разработала временную протезную конструкцию (дизайн 3Shape), копирующую оригинальную конструкцию мостовидного протеза (фото 9 и фото 10). Параметр толщины прокладки матрицы был установлен на зазор между цементом 0,045 мм с дополнительным зазором между цементом 0,065 мм. Затем этот файл был импортирован в программное обеспечение для планирования операций и проектирования направляющих (3Shape Implant Studio, 3Shape), и были запланированы окончательные положения имплантатов для фронтальной области зубного ряда в которую можно было бы установить имплантаты (фото 11-13). Этот план был проверен клиницистами, и был разработан хирургический шаблон для припасовывания на нужные зубы (фото 14).
Фото 9. Была проведена виртуальная диагностическая проверка дизайна реставрации, повторяющая предыдущую реставрацию пациента по запросу пациента; вид спереди
Фото 10. Была проведена виртуальная диагностическая проверка дизайна реставрации, повторяющая предыдущую реставрацию пациента по запросу пациента; окклюзионный вид. Области выделенные белым цветом показывают области улучшенные зубными техниками.
Фото 11. Срезы КЛКТ интегрированные в файл внутриротового сканирования для демонстрации идеальных зон для установки имплантатов; фронтальный вид.
Фото 12. Срезы КЛКТ интегрированные в файл внутриротового сканирования для демонстрации идеальных зон для установки имплантатов; окклюзионный вид.
Фото 13. Зубы, подлежащие клиническому удалению, теперь были фактически удалены, остались только опорные зубы.
Фото 14. Хирургический шаблон был сконструирован таким образом, чтобы опираться на три оставшихся зуба.
Лаборатория изготовила две временные конструкции, обе из одного и того же файла дизайна: одна временная конструкция была изготовлена из диоксида циркония (1250 МПа) (ArgenZ HT+, Argen), а другая - из ПММА (фото 15). Хирургический шаблон был напечатан на 3D-принтере с ним использовались хирургические направляющие ходы, совместимые с системой имплантатов (Paltop, Keystone Dental Group) и, также, была задействована полностью управляемая хирургическая совместимая система (Paltop), которая была интегрирована в хирургический шаблон (фото 16).
Фото 15. Как циркониевые (сверху), так и ПММА (снизу) временные конструкции были изготовлены из одного и того же производственного файла.
Фото 16.Хирургический шаблон был напечатан с учетом анатомии опорных зубов с выделенными цветом хирургическими направляющими ходами, для индикации необходимого размера и направления используемого врачом-хирургом инструмента.
Установка имплантатов и временных коронок
Пациентка явилась на следующий прием и процедура проходила в следующей последовательности: были установлены костные трансплантаты в виде мембран в область синусов верхней челюсти с двух сторон. Временные коронки были сняты с зубов 1.3; 2.2; 2.3. и зубы были очищены от остатков цемента. Зубы на верхней челюсти были удалены, не затрагивая зубы 1.3; 2.2; 2.3. (фото 17). Лунки в области удаленных зубов были очищены и хорошо промыты.
Фото 17. После завершения процедуры синус лифтинга одиночные временные коронки были сняты с опорных зубов и все зубы верхней челюсти, не используемые в качестве опоры для временной конструкции протеза были удалены.
Затем был припасован хирургический шаблон и посадка на область протезного ложа была оценена оценкой совпадения лунок от удаленных зубов с соответствующими направляющими ходами в хирургическом шаблоне.
Было выполнено полностью управляемое и безболезненное для пациента формирование гнезд для будущих имплантатов с помощью остеотома (фото 18). Имплантаты были установлены через хирургические направляющие ходы. Внутрикостные дефекты имеющиеся между лунками от удаленных зубов и установленными имплантатами были заполнены ксенотрансплантационным костным материалом (Bio-Oss, Geistlich Biomaterials).
Гнезда имплантатов, заполненные костным материалом покрыли коллагеновыми мембранами (Collaplug, Zimmer Biomet) и ушиты шовным материалом.
Фото 18. Была выполнена полностью управляемая процедура подготовки гнезда имплантата, с последующей установкой имплантатов.
Далее были фиксированы коронки из оксида циркония и оценена степень прилегания конструкций к десне, выверены окклюзионные контакты и проверено клыковое ведение. Никакой коррекции конструкции не потребовалось. Временная конструкция из ПММА осталась в качестве резервной, на случай, если бы первый протез нужно было корректировать.
Фото 19. Примерка циркониевого моста и оценка окклюзии.
В конце конструкция из диоксида циркония была зафиксирована на поликарбоксилатный цемент (Durelon, 3M Oral Care), и пациент был повторно назначен на осмотр через неделю для оценки окклюзии и последующего динамического наблюдения в послеоперационном периоде (фото 20-23).
Фото 20. После операционный панорамный снимок пациента демонстрирует полное соответствие выполненной манипуляции с разработанным виртуальным планом, фронтальный вид.
Фото 21. После операционный панорамный снимок пациента демонстрирует полное соответствие выполненной манипуляции с разработанным виртуальным планом, окклюзионный вид.
Фото 22. Провизорные конструкции из диоксида циркония, скопированные с конструкций, которыми пациент пользовалась ранее.
Фото 23 Состояние мягких тканей десны через две недели после проведенного хирургического вмешательства. Процесс заживления проходил без осложнений.
Обсуждение
Применение цифровых технологий позволило упростить процесс установки имплантатов, при протезировании полной зубной дуги, например при использовании методик "Все на X". Цифровой сбор данных, таких как данные КЛКТ и интраоральное сканирование полости рта облегчил процесс всесторонней диагностики при помощи данных 3D исследований, что является высокоэффективным и клинически практичным способом составления плана лечения. Программное обеспечение для диагностического анализа, хирургического и восстановительного планирования, хирургических манипуляций, проектирования хирургических шаблонов, конструкций протезов, а также предварительного и окончательного проектирования окончательной конструкции протезов обычно применяется зуботехнической лабораторией. 3D-печать, а также обработка с числовым программным управлением (ЧПУ) легко доступны, и материалы для этих технологий постоянно совершенствуются. Многочисленные коммерчески доступные продукты используют эти технологии, чтобы помочь усовершенствовать методику "Все на X". Несмотря на то, что это эффективный метод, существуют факторы, которые следует учитывать при проведении процедуры "Все на X". такие как частая необходимость обширной репозиции кости и ее последующие анатомические ограничения. Таким образом, протокол последовательного удаления зубов используемый для создания конструкций в стиле одиночной коронки с опорой на мостовидный протез, может быть жизнеспособным вариантом лечения. Концепции упрощенного лечения, включая сбор данных, диагностику, планирование лечения, хирургические и восстановительные клинические протоколы, новые материалы, лабораторные технологии и инструменты клинического лечения, как описано здесь, должны использоваться для последовательного удаления зубов у пациентов. Описанный протокол и процесс может быть изменен зависимости от доступности цифровых технологий и клинической ситуации у конкретного пациента.
Виртуальные диагностические модели созданные в ходе интраорального сканирования полости рта можно создать путем скандирования обычных гипсовых моделей челюстей, которые техник сканирует в лаборатории. Части коронки и моста могут быть скреплены между собой, что не позволит должным образом отпрепарировать опорный зуб и получить оттиск перед операцией. В таком случае, какие бы зубы ни были отпрепарированы, поскольку это позволит точно припасовать временную конструкцию, а подготовленные таким образом зубы можно легко восстановить во время хирургического этапа. Для этого нужна временная конструкция из ПММА.
Диоксид циркония обычно является материалом выбора из-за его высокой прочности (от 900 МПа до 1400 МПа) и простоты использования для цифрового проектирования и производства. Стоимость материала относительно невелика, что должно быть отражено в стоимости услуг лаборатории при использовании данного материала для временных реставраций зубов. В некоторых случаях во время проведения вмешательства приходится изменять план лечения, относительно того, какие зубы будут использованы в качестве временной опоры. Ввиду данного обстоятельства, желательно всецело не полагаться на временную конструкцию из диоксида циркония, которую трудно или практически невозможно откорректировать. Лучше выполнить резервную временную конструкцию из ПММА, в случае необходимости корректировки протеза, которое невозможно выполнить в конструкции из диоксида циркония. Тот же производственный файл с сконструированной временной конструкцией из диоксида циркония можно использовать для производства такой же конструкции из ПММА, тем самым облегчается работа по проектированию для лаборатории. Кроме того, если требуется временная замена из-за поломки конструкции либо ее окрашивания, тот же производственный файл может быть использован для изготовления другой временной конструкции.
Заключение
Тотальное восстановление зубной дуги при помощи имплантатов - это набирающая популярность процедура из-за предсказуемости последствий имплантации и увеличения численности людей, стремящихся к уходу за полостью рта с необходимостью восстановления зубов при полном их отсутствии в зубной дуге, стремлению к улучшению качества жизни, относительно высокого стоматологического IQ, приемлемого дохода и растущей осведомленности общественности о возможности протезирования при помощи имплантатов. Существует несколько подходов к тотальному протезированию. Однако и пациенты, и врачи предпочитают методы, которые уменьшают количество посещений стоматолога, ограничивают количество хирургических вмешательств и сокращают общее время лечения. В этой статье представлен протокол, который использует преимущества доступных в настоящее время инструментов, технологий и материалов для упрощения процедуры последовательного удаления зубов с последующей имплантацией зубной дуги.
Авторы:
Michael Klein, DDS
Allon Waltuch, DDS
Lauren Lehrfield BSc, RDH
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев