Чтобы достичь совершенства в стоматологии, необходимо выполнить множество шагов. От тщательного сбора анамнеза до диагностики и планирования лечения, вплоть до точной установки реставраций, каждый аспект восстановительного процесса требует тщательного обдумывания и педантичности, особенно при лечении сложных случаев. В данной статье описан пошаговый алгоритм осуществления манипуляций по тотальному восстановлению полости рта с использованием полностью цифрового подхода. В дополнение в статье обсуждаются проблемы изоляции рабочей поверхности и фиксации, касательно цельно-керамических конструкций. Используя стратегию систематизации врач может разработать предсказуемый путь для достижения успешного конечного результата.
Сбор анамнеза, консультация и планирование
Когда у пациентов наблюдается массивное разрушение зубов и зубных дуг в полости рта, важно, чтобы врачи не просто сосредотачивались исключительно на том, что необходимо сделать механически, чтобы вернуть пациенту здоровье. Такой подход может привести к дальнейшим проблемам в долгосрочной перспективе. Когда у пациента имеются значительные повреждения, вместо того, чтобы спешить с восстановительным процессом, следует потратить достаточно времени на сбор анамнеза, как общемедицинского, так и стоматологического, что бы выявить источник проблем. Даже при том, что врач может быть способен обеспечить приемлемые с точки зрения эстетики и функциональности результаты, если причина (причины) разрушения зубов не будет найдена и устранена, проблемы, вероятно, неизбежно вернутся и будут способствовать износу новой, только что выполненной конструкции протеза, установленной в полости рта, поскольку факторы разрушения остались не устраненными.
При проведении комплексных мер по реабилитации зубочелюстной системы решающее значение имеет коммуникация врача-стоматолога ортопеда с зубным техником. Независимо от того, используется ли аналоговая или цифровая техника, необходимо предоставить в лабораторию 4 правильных стоматологических фотографии, 5 копий истории болезни и подробное описание требуемой к изготовлению конструкции, таким образом шанс на достижение успешного результата сохраняется. Часто требуется несколько раз обсудить клинический случай, что бы убедиться, что имеется понимание между сторонами на протяжении всего процесса изготовления конструкции.
По опыту автора, недостаточная коммуникация с лабораторией может привести к нежелательным и даже катастрофическим результатам.
Сегодня в стоматологической практике широко распространены цельно-керамические реставрации и адгезивная стоматология.
Доказано, что эти материалы хорошо работают в сложных случаях, показывая успешные результаты в долгосрочной перспективе.
Однако для достижения такого успеха решающее значение имеет идеальное выполнение протокола фиксации конструкции. Было четко продемонстрировано, что основной причиной нарушения адгезии конструкций является загрязнение рабочего поля. Установка керамических реставраций с использованием адгезивного протокола лучше всего проводить используя коффердам. По мнению автора, техника, используемая для установки окончательных реставраций, имеет такое же первостепенное значение, как и способ, с помощью которого конструкции были изготовлены, полная изоляция рабочего поля с использованием коффердама для фиксации адгезивных конструкций в полости рта имеет важное значение.
Клинический случай
58-летний мужчина первоначально обратился в отделение неотложной помощи, в котором работал автор статьи по поводу зуба 3.6. Первоначальное обследование выявило множественное отсутствие зубов и большую степень стираемости / износа окклюзии (фото 1 - 5). После экстренного лечения, которое включало удаление зуба 3.6. пациент был назначен на прием для проведения углубленного анализа его личной, медицинской и стоматологической истории болезни. Пациент сообщил о его личном пренебрежении стоматологическим уходом за полостью рта и заявил, что обычно он обращался к стоматологу только за неотложной помощью.
Фото 1. Улыбка пациента до начала стоматологического лечения.
Фото 2. Продемонстрировано смыкание зубов пациента с ретракторами в положении центрального соотношения.
Фото 3. Вид зубов пациента до лечения при максимальном смыкании в положении под 45 градусов
Фото 4. Окклюзионный вид зубов верней челюсти пациента до начала лечения. Имплантаты были установлены в верхнем правом квадранте, потому что пациент изначально не был уверен в том, что продолжит комплексную реабилитацию.
Фото 5. Окклюзионный вид нижней челюсти до начала лечения. Имплантат был установлен в нижнем левом квадранте, потому что пациент изначально не был уверен в том, что продолжит комплексное восстановление зубных дуг.
Пациент также сообщил о наличии гипертонии в анамнезе, сказал, что состояние прошло с потерей веса и соблюдением диеты. Однако, во время очередного планового посещения с целью удаления зубов, значения его кровяного давления составило 180/110 мм рт. ст. Пациент утверждал, что только что вернулся с тренировки по фитнесу, но из-за высокого кровяного давления его прием перенесли на следующий день. Когда он пришел на прием, для проведения операции, врач снова померил давление и зафиксировал кровяное давление 180/110 мм рт. ст. Он был немедленно отправлен к своему семейному врачу терапевту, после чего ему выписали прием лозартана по 50 мг ежедневно. Впоследствии его гипертонию удалось взять под контроль.
Во время очередного профилактического приема у гигиениста пациент также сообщил о наличии в стоматологическом анамнезе локализованного кровотечения в области верхней челюсти (верхний левый квадрант), где имелся нависающий край пломбы, выполненной из амальгамы. Он также рассказал о наличии кариеса в анамнезе, травматических сколах на зубах и несостоятельных пломбах. После завершения детального сбора клинических данных и проведения оценки имеющихся рисков со стороны пародонта, биомеханики, функции и зубно-челюстной системы в целом врач составил план лечения, который одобрил пациент. Во время приема было выполнено внутриротовое сканирование смыкания зубов пациента в положении центрального соотношения (MIP-ЦС), (фото 6), для изготовления депрограмматора Kois (Центр Kois), который служит для того, что бы предотвращать образование блокирующих контактов на зубах и тем самым позволяя нижней челюсти пациента постепенно, сняв спазм мышечной мускулатуры, принять идеальное положение по соотношению зубов, положение центрального соотношения было достигнуто и было примечательно то, что, поскольку оно совпадало с центральной окклюзиией (CR) и пациент ответил "нет" на все вопросы, касающиеся наличия у него на данный момент жалоб со стороны прикуса и суставов, что указывало на то, что в настоящее время функциональное состояние его окклюзии было удовлетворительным. В данном случае врач-стоматолог ортопед работал над изменением вертикально пространства окклюзии и использование депрограмматора позволило вернуть положение головок височно-нижнечелюстного сустава в центральное соотношение (СR).
Фото 6. В рамках плана проектирования цифровой улыбки виртуальные цифровые модели демонстрируют положение зубных рядов пациента в положении центрального соотношения
Во время следующего посещения пациенту был припасован депрограмматор (фото 7), и пациент был проинструктирован о том, что аппарат нужно носить постоянно, за исключением времени приема пищи. Пациент был записан на повторный прием через две недели, при этом пациента попросили прийти на прием сразу после пробуждения, не снимая депрограмматора, что бы врач-стоматолог мог зафиксировать положение челюстей в положении центральной окклюзии (CR). Файл повторно проведённого сканирования челюстей был отправлен в зуботехническую лабораторию с инструкциями сопоставить загипсованную в артикуляторе модель верхней челюсти с моделью нижней челюсти, находящийся в положении центрального соотношения и вернуть врачу в клинику вторую пару загипсованных в артикуляторе моделей, находящихся в положении центральной окклюзии. Это позволит врачу-стоматологу, оценить есть ли разница между центральным соотношением челюстей (MIP) и положением центральной окклюзии В этом случае расхождений не было, и поскольку пациент отказывался от какого-либо сопутствующего ортодонтического лечения, то положение центральной окклюзии для пациента было положением дизокклюзии во фронтальном отделе челюстей (фото 8), оно в дальнейшем и было использовано в качестве отправной точки для тотального восстановления полости рта.
Фото 7. Окклюзионное фото верхней челюсти с активированным врачем-стоматологом депрограмматором Kois
Фото 8. Как часть плана проектирования цифровой улыбки, загипсованные в артикулятор модели демонстрируют скан файл зубных рядов пациента в положении центральной окклюзии (CR), которое в данном случае совпадает с центральным соотношением челюстей (MIP), показанным ранее на фото 6.
После проведения полного фотопротокола, врач-стоматолог ортопед провел углубленную беседу с лабораторией относительно положения зубов верхней челюсти. После чего из лаборатории пришел двухмерный макет улыбки пациента (фото 9 - 10), после утверждения врачом макет был преобразован в 3-мерную модель (фото 11). Дуга нижней челюсти была функционально адаптирована при помощи цифрового пути под дугу верхней челюсти после того, как дуга верхней челюсти была полностью функционально восстановлена. Лаборатории были даны инструкции отправить пару моделей с выполненными только верхними и нижними шестью фронтальными зубами вместе с временной матрицей для каждой реставрации, в затем прислать второй набор моделей с выполненными тотальными реставрациями и провизорной матрицей для каждой зубной дуги.
Фото 9. Портретное фото пациента обработанное в программе Digital smile design, изображение представляет из себя стоп-кадр из видео с функцией слайдера, что позволило врачу-стоматологу продемонстрировать пациенту результаты лечения в сравнении “до” и “после”.
Фото 10. Улыбка крупным планом, демонстрирующая утвержденный чертеж положения зубов пред преобразованием модели в 3D-формат.
Фото 11. Вид сбоку справа на напечатанные и загипсованные в артикулятор модели выполненные по цифровому макету улыбки и смоделированные из воска.
В день постановки временных конструкций было завершено все восстановление полости рта вместе с большим объемом препарирования каждого зуба высвобождая нужный объем пространства для должного прилегания временных конструкций. Коронки были зафиксированы на цементный материал, во избежание смещения временных конструкций в процессе привыкания пациента к его новой окклюзии с точки зрения функции и эстетики. Пациент 12 недель ходил с временными коронками и еженедельно приходил в клинику на осмотры, что бы удостовериться в отсутствии сколов, боли и других потенциальных проблем. Данные временные конструкции выполняют роль "дорожной карты" на пути к постоянным реставрациям, поскольку они в точности повторяют форму постоянных коронок, так как на этом этапе считается, что эстетически и функционально они должны идеально подходить пациенту. После того, как врач-стоматолог проанализировал состояние пациента было принято решение об изготовлении постоянных конструкций.
Подход автора к окончательной реставрации из дисиликата лития начинается с того, что передние шесть зубов верхней и нижней челюсти полностью изолируются от слюны, абсолютно исключив ее попадание на зубы. Под "абсолютной" изоляцией автор имеет в виду изоляцию отдельных зубов с помощью коффердама соответствующего размера для достижения идеальной инверсии, а также использование специальных зажимов, обеспечивающих полное натяжение изоляционного материала на зуб. Каждый шаг в таком сложном случае, как этот, от создания облицовочного колпачка до проектирования подготовки и окончательной установки (фото 12 - 14), должен выполняться с такой же точностью, как диагностика и планирование. В данном случае был использован коффердам из толстого слоя латекса большого размера. Толстый стой латекса был использован, потому что, по опыту автора, он отлично справляется с процедурой инверсии латексной ткани при установке, оттягивает мягкие ткани и предотвращает попадание слюны или крови через зубо-десневую борозду. Дополнительные зажимы могут быть использованы большей ретракции тканей. Хотя существует не так много доказательств, в пользу использования коффердама, многие практикующие врачи считают его использование абсолютной необходимостью. Celine Higton, BDS, возможно выразили данную мысль лучше всего: "Нужно ли нам видеть доказательства, подтверждающие использование парашюта? Нет, но я точно знаю, что хочу использовать его, если когда-нибудь выпрыгну из самолета."
Фото 12. Демонстрируют процесс изоляции рабочего поля, на фото фронтальные зубы верхней челюсти до начала процесса препарирования. В качестве дополнительных зажимов использовались зажимы Brinker B4.
Фото 13. Демонстрирует фото передних зубов верхнего зубного ряда изолированного от слюны после завершения этапа препарирования.
Фото 14. Показана постановка виниров на фронтальные зубы верхней челюсти. В качестве дополнительных зажимов использовались зажимы Brinker B4.
В данном случае, после того, как была завершена постановка реставраций на верхние и нижние передние зубы, по тем же протоколам изоляции и адгезии были зафиксированы реставрации на боковую группу зубов. Боковые зубы нижней челюсти реставрируют последними, по тому как во фронтальном отделе может, иногда, наблюдаться сужение зубной дуги, такая последовательность лечения позволяет врачу-ортопеду увеличить вертикальное пространство окклюзии за счет увеличения размера нижних боковых зубов без ущерба для функциональной и эстетической формы верхней зубной дуги. В данном случае дальнейшее увеличение вертикального пространства окклюзии не потребовалось. Окончательные реставрации продемонстрированы на фото с 15 по 18.
Фото 15. Вид улыбки пациента после завершения лечения.
Фото 16. Вид зубных рядов пациента после лечения при полуоткрытой полости рта с ретракторами.
Фото 17. Окклюзионное фото верхнего зубного ряда после завершения лечения.
Фото 18. Окклюзионное фото нижнего зубного ряда после завершения восстановительного лечения.
Последующее наблюдение за этим пациентом, как и в большинстве случаев проведения тотальной реабилитации зубных дуг, описанных автором, включало повторные посещения с целью наблюдения в течении трех месяцев. Профилактика и лечение кариеса с использованием зубной пасты Anticavity (CTx4 gel, Carifree) также являлось частью ухода и динамического наблюдения за пациентом.
Заключение
Тщательное заполнение медицинской документации, полноценная диагностика, планирование и выполнение всех этапов лечения имеет решающее значение в сложных случаях. При хорошем общении и отличной кооперации с лабораторией сложные клинические случаи можно правильно диагностировать и лечить с точностью и предсказуемостью. Такие случаи могут потребовать времени, и клиницисты должны сопротивляться желанию пойти по короткому пути.
Автор: Adamo E. Notarantonio, DDS
Чтобы достичь совершенства в стоматологии, необходимо выполнить множество шагов. От тщательного сбора анамнеза до диагностики и планирования лечения, вплоть до точной установки реставраций, каждый аспект восстановительного процесса требует тщательного обдумывания и педантичности, особенно при лечении сложных случаев. В данной статье описан пошаговый алгоритм осуществления манипуляций по тотальному восстановлению полости рта с использованием полностью цифрового подхода. В дополнение в статье обсуждаются проблемы изоляции рабочей поверхности и фиксации, касательно цельно-керамических конструкций. Используя стратегию систематизации врач может разработать предсказуемый путь для достижения успешного конечного результата.
Сбор анамнеза, консультация и планирование
Когда у пациентов наблюдается массивное разрушение зубов и зубных дуг в полости рта, важно, чтобы врачи не просто сосредотачивались исключительно на том, что необходимо сделать механически, чтобы вернуть пациенту здоровье. Такой подход может привести к дальнейшим проблемам в долгосрочной перспективе. Когда у пациента имеются значительные повреждения, вместо того, чтобы спешить с восстановительным процессом, следует потратить достаточно времени на сбор анамнеза, как общемедицинского, так и стоматологического, что бы выявить источник проблем. Даже при том, что врач может быть способен обеспечить приемлемые с точки зрения эстетики и функциональности результаты, если причина (причины) разрушения зубов не будет найдена и устранена, проблемы, вероятно, неизбежно вернутся и будут способствовать износу новой, только что выполненной конструкции протеза, установленной в полости рта, поскольку факторы разрушения остались не устраненными.
При проведении комплексных мер по реабилитации зубочелюстной системы решающее значение имеет коммуникация врача-стоматолога ортопеда с зубным техником. Независимо от того, используется ли аналоговая или цифровая техника, необходимо предоставить в лабораторию 4 правильных стоматологических фотографии, 5 копий истории болезни и подробное описание требуемой к изготовлению конструкции, таким образом шанс на достижение успешного результата сохраняется. Часто требуется несколько раз обсудить клинический случай, что бы убедиться, что имеется понимание между сторонами на протяжении всего процесса изготовления конструкции.
По опыту автора, недостаточная коммуникация с лабораторией может привести к нежелательным и даже катастрофическим результатам.
Сегодня в стоматологической практике широко распространены цельно-керамические реставрации и адгезивная стоматология.
Доказано, что эти материалы хорошо работают в сложных случаях, показывая успешные результаты в долгосрочной перспективе.
Однако для достижения такого успеха решающее значение имеет идеальное выполнение протокола фиксации конструкции. Было четко продемонстрировано, что основной причиной нарушения адгезии конструкций является загрязнение рабочего поля. Установка керамических реставраций с использованием адгезивного протокола лучше всего проводить используя коффердам. По мнению автора, техника, используемая для установки окончательных реставраций, имеет такое же первостепенное значение, как и способ, с помощью которого конструкции были изготовлены, полная изоляция рабочего поля с использованием коффердама для фиксации адгезивных конструкций в полости рта имеет важное значение.
Клинический случай
58-летний мужчина первоначально обратился в отделение неотложной помощи, в котором работал автор статьи по поводу зуба 3.6. Первоначальное обследование выявило множественное отсутствие зубов и большую степень стираемости / износа окклюзии (фото 1 - 5). После экстренного лечения, которое включало удаление зуба 3.6. пациент был назначен на прием для проведения углубленного анализа его личной, медицинской и стоматологической истории болезни. Пациент сообщил о его личном пренебрежении стоматологическим уходом за полостью рта и заявил, что обычно он обращался к стоматологу только за неотложной помощью.
Фото 1. Улыбка пациента до начала стоматологического лечения.
Фото 2. Продемонстрировано смыкание зубов пациента с ретракторами в положении центрального соотношения.
Фото 3. Вид зубов пациента до лечения при максимальном смыкании в положении под 45 градусов
Фото 4. Окклюзионный вид зубов верней челюсти пациента до начала лечения. Имплантаты были установлены в верхнем правом квадранте, потому что пациент изначально не был уверен в том, что продолжит комплексную реабилитацию.
Фото 5. Окклюзионный вид нижней челюсти до начала лечения. Имплантат был установлен в нижнем левом квадранте, потому что пациент изначально не был уверен в том, что продолжит комплексное восстановление зубных дуг.
Пациент также сообщил о наличии гипертонии в анамнезе, сказал, что состояние прошло с потерей веса и соблюдением диеты. Однако, во время очередного планового посещения с целью удаления зубов, значения его кровяного давления составило 180/110 мм рт. ст. Пациент утверждал, что только что вернулся с тренировки по фитнесу, но из-за высокого кровяного давления его прием перенесли на следующий день. Когда он пришел на прием, для проведения операции, врач снова померил давление и зафиксировал кровяное давление 180/110 мм рт. ст. Он был немедленно отправлен к своему семейному врачу терапевту, после чего ему выписали прием лозартана по 50 мг ежедневно. Впоследствии его гипертонию удалось взять под контроль.
Во время очередного профилактического приема у гигиениста пациент также сообщил о наличии в стоматологическом анамнезе локализованного кровотечения в области верхней челюсти (верхний левый квадрант), где имелся нависающий край пломбы, выполненной из амальгамы. Он также рассказал о наличии кариеса в анамнезе, травматических сколах на зубах и несостоятельных пломбах. После завершения детального сбора клинических данных и проведения оценки имеющихся рисков со стороны пародонта, биомеханики, функции и зубно-челюстной системы в целом врач составил план лечения, который одобрил пациент. Во время приема было выполнено внутриротовое сканирование смыкания зубов пациента в положении центрального соотношения (MIP-ЦС), (фото 6), для изготовления депрограмматора Kois (Центр Kois), который служит для того, что бы предотвращать образование блокирующих контактов на зубах и тем самым позволяя нижней челюсти пациента постепенно, сняв спазм мышечной мускулатуры, принять идеальное положение по соотношению зубов, положение центрального соотношения было достигнуто и было примечательно то, что, поскольку оно совпадало с центральной окклюзиией (CR) и пациент ответил "нет" на все вопросы, касающиеся наличия у него на данный момент жалоб со стороны прикуса и суставов, что указывало на то, что в настоящее время функциональное состояние его окклюзии было удовлетворительным. В данном случае врач-стоматолог ортопед работал над изменением вертикально пространства окклюзии и использование депрограмматора позволило вернуть положение головок височно-нижнечелюстного сустава в центральное соотношение (СR).
Фото 6. В рамках плана проектирования цифровой улыбки виртуальные цифровые модели демонстрируют положение зубных рядов пациента в положении центрального соотношения
Во время следующего посещения пациенту был припасован депрограмматор (фото 7), и пациент был проинструктирован о том, что аппарат нужно носить постоянно, за исключением времени приема пищи. Пациент был записан на повторный прием через две недели, при этом пациента попросили прийти на прием сразу после пробуждения, не снимая депрограмматора, что бы врач-стоматолог мог зафиксировать положение челюстей в положении центральной окклюзии (CR). Файл повторно проведённого сканирования челюстей был отправлен в зуботехническую лабораторию с инструкциями сопоставить загипсованную в артикуляторе модель верхней челюсти с моделью нижней челюсти, находящийся в положении центрального соотношения и вернуть врачу в клинику вторую пару загипсованных в артикуляторе моделей, находящихся в положении центральной окклюзии. Это позволит врачу-стоматологу, оценить есть ли разница между центральным соотношением челюстей (MIP) и положением центральной окклюзии В этом случае расхождений не было, и поскольку пациент отказывался от какого-либо сопутствующего ортодонтического лечения, то положение центральной окклюзии для пациента было положением дизокклюзии во фронтальном отделе челюстей (фото 8), оно в дальнейшем и было использовано в качестве отправной точки для тотального восстановления полости рта.
Фото 7. Окклюзионное фото верхней челюсти с активированным врачем-стоматологом депрограмматором Kois
Фото 8. Как часть плана проектирования цифровой улыбки, загипсованные в артикулятор модели демонстрируют скан файл зубных рядов пациента в положении центральной окклюзии (CR), которое в данном случае совпадает с центральным соотношением челюстей (MIP), показанным ранее на фото 6.
После проведения полного фотопротокола, врач-стоматолог ортопед провел углубленную беседу с лабораторией относительно положения зубов верхней челюсти. После чего из лаборатории пришел двухмерный макет улыбки пациента (фото 9 - 10), после утверждения врачом макет был преобразован в 3-мерную модель (фото 11). Дуга нижней челюсти была функционально адаптирована при помощи цифрового пути под дугу верхней челюсти после того, как дуга верхней челюсти была полностью функционально восстановлена. Лаборатории были даны инструкции отправить пару моделей с выполненными только верхними и нижними шестью фронтальными зубами вместе с временной матрицей для каждой реставрации, в затем прислать второй набор моделей с выполненными тотальными реставрациями и провизорной матрицей для каждой зубной дуги.
Фото 9. Портретное фото пациента обработанное в программе Digital smile design, изображение представляет из себя стоп-кадр из видео с функцией слайдера, что позволило врачу-стоматологу продемонстрировать пациенту результаты лечения в сравнении “до” и “после”.
Фото 10. Улыбка крупным планом, демонстрирующая утвержденный чертеж положения зубов пред преобразованием модели в 3D-формат.
Фото 11. Вид сбоку справа на напечатанные и загипсованные в артикулятор модели выполненные по цифровому макету улыбки и смоделированные из воска.
В день постановки временных конструкций было завершено все восстановление полости рта вместе с большим объемом препарирования каждого зуба высвобождая нужный объем пространства для должного прилегания временных конструкций. Коронки были зафиксированы на цементный материал, во избежание смещения временных конструкций в процессе привыкания пациента к его новой окклюзии с точки зрения функции и эстетики. Пациент 12 недель ходил с временными коронками и еженедельно приходил в клинику на осмотры, что бы удостовериться в отсутствии сколов, боли и других потенциальных проблем. Данные временные конструкции выполняют роль "дорожной карты" на пути к постоянным реставрациям, поскольку они в точности повторяют форму постоянных коронок, так как на этом этапе считается, что эстетически и функционально они должны идеально подходить пациенту. После того, как врач-стоматолог проанализировал состояние пациента было принято решение об изготовлении постоянных конструкций.
Подход автора к окончательной реставрации из дисиликата лития начинается с того, что передние шесть зубов верхней и нижней челюсти полностью изолируются от слюны, абсолютно исключив ее попадание на зубы. Под "абсолютной" изоляцией автор имеет в виду изоляцию отдельных зубов с помощью коффердама соответствующего размера для достижения идеальной инверсии, а также использование специальных зажимов, обеспечивающих полное натяжение изоляционного материала на зуб. Каждый шаг в таком сложном случае, как этот, от создания облицовочного колпачка до проектирования подготовки и окончательной установки (фото 12 - 14), должен выполняться с такой же точностью, как диагностика и планирование. В данном случае был использован коффердам из толстого слоя латекса большого размера. Толстый стой латекса был использован, потому что, по опыту автора, он отлично справляется с процедурой инверсии латексной ткани при установке, оттягивает мягкие ткани и предотвращает попадание слюны или крови через зубо-десневую борозду. Дополнительные зажимы могут быть использованы большей ретракции тканей. Хотя существует не так много доказательств, в пользу использования коффердама, многие практикующие врачи считают его использование абсолютной необходимостью. Celine Higton, BDS, возможно выразили данную мысль лучше всего: "Нужно ли нам видеть доказательства, подтверждающие использование парашюта? Нет, но я точно знаю, что хочу использовать его, если когда-нибудь выпрыгну из самолета."
Фото 12. Демонстрируют процесс изоляции рабочего поля, на фото фронтальные зубы верхней челюсти до начала процесса препарирования. В качестве дополнительных зажимов использовались зажимы Brinker B4.
Фото 13. Демонстрирует фото передних зубов верхнего зубного ряда изолированного от слюны после завершения этапа препарирования.
Фото 14. Показана постановка виниров на фронтальные зубы верхней челюсти. В качестве дополнительных зажимов использовались зажимы Brinker B4.
В данном случае, после того, как была завершена постановка реставраций на верхние и нижние передние зубы, по тем же протоколам изоляции и адгезии были зафиксированы реставрации на боковую группу зубов. Боковые зубы нижней челюсти реставрируют последними, по тому как во фронтальном отделе может, иногда, наблюдаться сужение зубной дуги, такая последовательность лечения позволяет врачу-ортопеду увеличить вертикальное пространство окклюзии за счет увеличения размера нижних боковых зубов без ущерба для функциональной и эстетической формы верхней зубной дуги. В данном случае дальнейшее увеличение вертикального пространства окклюзии не потребовалось. Окончательные реставрации продемонстрированы на фото с 15 по 18.
Фото 15. Вид улыбки пациента после завершения лечения.
Фото 16. Вид зубных рядов пациента после лечения при полуоткрытой полости рта с ретракторами.
Фото 17. Окклюзионное фото верхнего зубного ряда после завершения лечения.
Фото 18. Окклюзионное фото нижнего зубного ряда после завершения восстановительного лечения.
Последующее наблюдение за этим пациентом, как и в большинстве случаев проведения тотальной реабилитации зубных дуг, описанных автором, включало повторные посещения с целью наблюдения в течении трех месяцев. Профилактика и лечение кариеса с использованием зубной пасты Anticavity (CTx4 gel, Carifree) также являлось частью ухода и динамического наблюдения за пациентом.
Заключение
Тщательное заполнение медицинской документации, полноценная диагностика, планирование и выполнение всех этапов лечения имеет решающее значение в сложных случаях. При хорошем общении и отличной кооперации с лабораторией сложные клинические случаи можно правильно диагностировать и лечить с точностью и предсказуемостью. Такие случаи могут потребовать времени, и клиницисты должны сопротивляться желанию пойти по короткому пути.
Автор: Adamo E. Notarantonio, DDS
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев