Разработка новых стоматологических материалов за последнее десятилетие, а также возрастающее значение эстетических и консервативных подходов к лечению обусловили тенденцию к исключению металла из ежедневного использования в стоматологической практике. В результате поиска альтернатив для идеального замещения дефектов зубного ряда, восстановление передней группы зубов с помощью имплантатов было признано перспективным решением для подобных клинических ситуаций. Однако замещение передних зубов коронками на имплантатах также является определенной ситуационной проблемой для большинства клиницистов. Несмотря на то, что металлические абатменты гарантируют долгосрочную службу и предсказуемость результатов, они могут скомпрометировать эстетичный вид конечной реставрации, а также ограничивают вариативность подхода восстановительных методик. Особой проблемой металлические имплантаты становятся при замещении зубов безметалловыми конструкциями по типу виниров или цельнокерамических коронок. Прозрачность последних обеспечивает визуализацию внутренних естественных структур зуба, тем самым гарантируя реалистичный и естественный вид конечной реставрации. Когда же в качестве супраструктуры имплантата используется металлический абатмент, восстановление коронки должно проводиться материалами соответственной опаковости, которые могут замаскировать темный оттенок абатмента, но тем самым негативно повлияют на естественный вид коронки.
Фото 1. Монолитный циркониевый абатмент на месте верхнего левого центрального резца.
Фото 2. Цельнокерамическая коронка на абатменте обеспечивает отличный эстетический результат и сопоставима с соседними цельнокерамическими реставрациями.
Фото 3. Монолитный циркониевый абатмент.
Использование литых золотых UCLA-абатментов на титановой основе демонстрирует успешность лечения на протяжении многих лет. Такие абатменты состоят из двух отдельных компонентов: титановой основы с внутренним или внешним шестигранником и коронарной нейлоновой втулки, которую по необходимости можно адаптировать, а затем отлить из золота (фото 4). Одним из преимуществ этого типа абатментов является их гибкость, которая обеспечивает возможность подгонки дизайна абатмента к идеальной (востребованной) форме в условиях лаборатории. Тем не менее, хотя форма абатмента и его краевое прилегание и поддаются контролю, но золото, которое используется для отливки абатмента, не позволяет применить прозрачные реставрационные материалы для окончательного восстановления коронки, что, таким образом, негативно влияет на оптимальный уровень эстетики.
Фото 4. UCLA-абатмент с нейлоновой втулкой на титановой основе.
«H» (гибридный) абатмент
Введение в обиход методик использования прессованного лития дисиликата (e.max, Ivoclar Vivadent) позволило изготовить «гибридный» абатмент, которому присущи как прочность и точность титанового материала, так и эстетические показатели, имитирующие дентин. Такие супраструктуры являются отличной основой для последующей установки цельнокерамической коронки, учитывая сопоставимость их прозрачности и формы с естественными зубами. Имитация естественных тканей возможна благодаря дентинному оттенку абатмента и прочной адгезивной связи. С учетом того, что литий-дисиликатные супраструктуры проходят этапы восковой моделировки, прессования, нанесения, спекания и конечной прессовки на выгорающей модели, можно смело утверждать, что они полностью заменяют свои золотые аналоги традиционно отлитых абатментов. Данный литий-дисиликатный элемент присоединяется к титановому имплантату через платформу, цилиндрическую трубку или втулку с помощью композитного цемента и металлического праймера. Внутренний или внешний шестигранник абатмента выполнен из титана и, таким образом, обеспечивает очень точную и плотную связь с телом имплантата. Винт вкручивается со стороны титановой платформы на базе абатмента, а не со стороны керамики, как у монолитных цирконий-оксидных абатментов.
Что касается связи, то интерфейс между литием дисиликатом и титановой платформой укрепляют вне полости рта с последующим полированием соединения. Преимуществом прессованных цельнокерамических коронок является то, что края реставрации можно разместить над уровнем десен, и, таким образом, интерфейс между цементом и абатментом будет находиться на несколько миллиметров выше верхушки самого имплантата. Кроме того, излишки композитных фиксационных цементов могут быть легко удалены, и, как правило, они отслаиваются сразу одной частью, а место цементирования можно заполировать сразу же после фиксации. Композитные цементы также имеют малую толщину пленки и минимальную растворимость в воде, а нарушение их маргинальной адаптации встречается крайне редко по сравнению с другими фиксационными цементами.
Клинический случай
57-летняя женщина обратилась за стоматологической помощью с провизорной мостовидной конструкцией, которая замещала область отсутствующих передних резцов верхней челюсти. Опорой для конструкции служил верхний правый центральный резец, а промежуточная консольная часть замещала отсутствующий левый центральный резец (фото 5 и фото 6). Имплантат был установлен врачом-пародонтологом за 6 месяцев до данного посещения, и пациентка была готова к завершающему этапу лечения с восстановлением резца на основе уже присутствующей титановой инфраструктуры.
Фото 5. Фотография до проведения оперативного вмешательства: визуализация имплантата на месте верхнего левого центрального резца.
Фото 6. Фотография до проведения оперативного вмешательства: имплантат на месте верхнего левого центрального резца.
Необходимость проведения имплантации была связана с переломом эндодонтически пролеченного зуба. В анамнезе болезни присутствовал инцидент удара палкой в области челюстей в подростковом возрасте. Стоматолог пациентки в то время провел эндодонтическое лечение левого верхнего центрального резца, после чего установил металлическую вкладку и металлокерамические коронки на оба центральных резца. За два года до нынешнего визита у пациентки начали возникать приступы боли и чувствительности в области верхушки травмированного зуба, а на рентгенограмме было обнаружено просветление и дефект в апикальной зоне. После выполнения компьютерной томографии (КТ) эндодонтист обнаружил, что зуб не был адекватно пролечен из-за вертикальной трещины корня. Пациентка была направлена к пародонтологу, который выполнил экстракцию зуба и аугментацию с установкой костного трансплантата в лунку удаленного зуба для профилактики потери твердых тканей, а затем заместил область резца консольной частью мостовидного протеза. Четыре месяца спустя был установлен имплантат, после чего провизорные конструкции снова зафиксировали в том же положении, что и раньше. В результате телефонной консультации пародонтолог проинформировал лечащего врача о типе имплантата, и подтвердил, что последний готов к функциональной нагрузке и этапу финишного восстановления.
В результате клинического обследования было обнаружено, что формирователь десны имплантата является открытым. Присутствующие композитные реставрации 3-го класса были идентифицированы на мезиальной поверхности верхних латеральных резцов, а на дистальных контактных поверхностях обеих зубов были обнаружены очаги новых кариозных поражений. После установления пародонтологического статуса пациентки, а также обследования всех зубов, установлено, что ситуация является клинически приемлемой для последующего лечения. На основе данных обследования был разработан план будущего лечения, основная цель которого заключалась в установке новых коронок на месте центральных резцов и улучшении эстетического вида боковых резцов. План лечения предусматривал использование «Н»-абатментов с опорой на присутствующий имплантат с последующей установкой цельнокерамических коронок в области резцов (в данном клиническом случае использовались имплантат и абатмент фирмы ОSSEOTITE Certain Prevail NT [Biomet 3i]).
Первая стадия клинического лечения
После удаления консольного моста и формирователя десны, на имплантат был установлен слепочный трансфер (фото 7). После рентгенографического контроля точности посадки трансфера, была выполнена процедура снятия полного оттиска методикой закрытой ложки с использованием поливинилсилоксанового материала. Также были выполнены этапы позиционирования слепка трансферов с помощью лицевой дуги, регистрация переднего прикуса и получение оттиска с противоположной челюсти.
Фото 7. Установленный трансфер имплантата.
Оттенок материала абатмента был подобран так, чтобы максимально соответствовать тканям отпрепарированного правого верхнечелюстного резца. Оттенок области десен определяли с помощью специальной шкалы оттенков (Gingival Shade Guide, Ivoclar Vivadent). После изъятия оттиска установили провизорные абатменты и временные коронки, которые обеспечивали лучший эстетический вид по сравнению с консольной частью ранее установленного протеза, а также способствовали формированию адекватного контура десен вокруг окончательных коронок. Аспекты розовой эстетики, как и «направленное» формирование тканей были обеспечены путем использования тех же временных коронок. Керамист был детально проинформирован по поводу изготовления будущей конструкции «H»-абатмента.
Первая стадия лабораторного изготовления
Техник установил слепочный трансфер в аналог имплантата, а затем разместил конструкцию в поливинилсилоксановом оттиске. После этого была отлита и откорректирована разборная модель. Трансфер удалили из аналога, а на его место установили титановый абатмент с восковой втулкой (фото 8). Коррекцию восковой втулки проводили путем добавления воска для того, чтобы воспроизвести необходимую идеальную форму (фото 9).
Фото 8. Абатмент, установленный на аналоге имплантата.
Фото 9. Модификация нейлоновой втулки и нанесение воска для достижения идеальной формы абатмента.
Затем восковый шаблон и втулку осторожно удалили из титановой основы и передали на этап литья. Восковой шаблон был покрыт огнеупорной суспензией, после чего его полностью высушили и выплавили воск в печи. Заготовку лития дисиликата (e.max) нагрели до определенной температуры, а затем сформировали по модели абатмента путем воздушного прессования в соответствии с инструкциями изготовителя. После процесса прессования сформированный литий-дисиликатный абатмент был удален из огнеупорной модели (фото 10). Литники были срезаны, а часть супраконструкции, которая в будущем будет находиться в поддесневой области, была окрашена так, чтобы соответствовать существующему оттенку десен пациента (фото 11). Затем титановую основу обрабатывали 50-микронными частицами алюминия оксида для увеличения общей площади поверхности, а затем на обработанную поверхность на 60 секунд наносили Metal Primer (Z-Prime Plus,, Bisco). Внутреннюю поверхность литий-дисиликатной супраструктуры протравливали в течение 20 секунд с использованием фтористоводородной кислоты, а затем тщательно промывали и высушивали (фото 12). Силан (Ceramic Primer, Bisco) наносили на протравленную поверхность лития дисиликата на 60 секунд, а затем тщательно высушивали воздухом. Материал для провизорной конструкции (Telio CS Inlay, Ivoclar Vivadent) наносили на область титановой втулки в основе абатмента и полимеризировали. Данная процедура позволяет предотвратить попадание цемента в область втулки при фиксации супраструктуры. После нанесения цемента двойного отверждения (Duolink Universal, Bisco) на внутреннюю поверхность абатмента (фото 13) литий-дисиликатную супраструктуру устанавливали на титановую основу, а все излишки цемента удаляли с помощью браша. Затем абатмент фотополимеризировали в течение 60 секунд.
Фото 10. Литий-дисиликатная супраструктура после этапа прессования и удаления излишков (литник не удален).
Фото 11. Края абатментов находились слегка над уровнем края десен для обеспечения легкого удаления излишков цемента. Часть лития дисиликата ниже десневого края была окрашена, чтобы соответствовать оттенку естественных тканей и уменьшить ступень прозрачности абатмента – эффект, который в данном случае мог скомпрометировать конечный эстетический результат.
Фото 12. Внутренняя часть литий-дисиликатного абатмента была протравлена 5% раствором фтористоводородной кислоты, а затем промыта водой.
Фото 13. Композитный цемент двойного отверждения нанесли на поверхность литий-дисиликатной супраструктуры.
Интерфейс между титановой платформой и супраструктурой литий дисиликата тщательно проверяли на наличие излишков цемента или каких-либо шероховатостей, а затем отполировывали с помощью полировальных систем для композитных цементов, чтобы обеспечить абсолютную гладкость соединения (фото 14). Область краев абатмента, а также область над ними были протравлены с помощью 5% фтористоводородной кислоты в течение 20 секунд, затем промыты и высушены воздухом. После этого обработанный «H»-абатмент установили на модель с имитатором мягких тканей, чтобы оценить его размещение относительное краев и полноту припасовки (фото 15 и фото 16).
Фото 14. Литий-дисиликатная конструкция установлена на титановую основу, излишки цемента удалены, а область абатмента заполимеризирована в течение 30 секунд.
Фото 15. Готовый «Н»-абатмент установлен на аналог имплантата на гипсовой модели.
Фото 16. Готовый «Н»-абатмент установлен на аналог имплантата на гипсовой модели.
Вторая стадия клинического лечения
После удаления провизорных коронок и абатментов был установлен «H»-абатмент, который завинчивали вручную. На рентгенограмме проверили полноту посадки и точность адаптации между абатментом и телом имплантата. После этого абатмент затянули с помощью динамометрического ключа в соответствии с рекомендациями завода-изготовителя. В резьбовое отверстие имплантата установили титановую втулку с нанесенным на нее светоотверждаемым провизорным материалом (Telio CS Inlay), который сверху покрыли наногибридным композитом (Herculite Ultra, Керра SYBRON) в соответствии с оттенком абатмента, после чего заполимеризировали. Боковые резцы были отпрепарированы под полные цельнокерамические коронки для достижения оптимальных результатов в плане эстетики и функциональности. Для получения точного оттиска с области десневой борозды использовали ретракционную пасту на основе 15% хлорида алюминия и каолина (Access Edge, Centrix), которую предварительно вводили в область борозды и оставляли в течение 2 минут для атравматической ретракции тканей, после чего тщательно вымывали (фото 17). После получения полного оттиска поливинилсилоксановым материалом проводили регистрацию переднего прикуса. Для правильной постановки модели верхней челюсти в артикуляторе использовали предварительно полученную модель с противоположной челюсти, поэтому в получении нового оттиска с нижней челюсти не было необходимости.
Фото 17. Установка «Н»-абатмента и проверка посадки. Нанесение ретракционной пасты на основе каолина и алюминия хлорида в десневую бороздку перед получением оттисков.
Отпрепарированные зубы, верхнечелюстные клыки, а также противоположные зубы нижней челюсти были сфотографированы, чтобы помочь керамисту в определение цвета окончательных коронок.
Изготовленные новые провизорные конструкции были зафиксированы на отпрепарированные зубы и абатмент имплантата с помощью цемента двойного отверждения (Telio CS Link, Ivoclar Vivadent).
Вторая стадия лабораторного изготовления
После очистки и проверки оттиска верхней челюсти была отлита модель, которую сопоставляли с моделью нижней челюсти в процессе регистрации переднего прикуса, используя ограничивающие фасетки в задней области. Также была изготовлена модель мягких тканей с целью обеспечения контроля десневого закрытия межзубных промежутков. Подогнанные прессованные литий-дисиликатные коронки (e.max) были изготовлены с использованием техник редуцирования и наслоения, которые помогают оптимизировать конечные эстетические результаты. После окончательного глазурирования и полировки внутреннюю часть коронок протравили 5% фтористоводородной кислотой в течение 20 секунд, а затем промыли и высушили. Для окончательной оценки коронок еще раз проверяли на модели (фото 18).
Фото 18. Окончательный вид реставраций на модели.
Третья стадия клинического лечения
После удаления провизорных конструкций оценили состояние тканей (фото 19). При проверочной посадке коронок особенное внимание уделяли точности краевого прилегания и апроксимальным контактам. Водорастворимый примерочный гель-цемент для виниров (Variolink Veneer, Ivoclar Vivadent) был использован для оценки оттенка реставрации и общего эстетического вида. После того как пациент одобрил внешний вид примерочной конструкции, коронки были удалены и очищены изнутри с использованием 35% раствора фосфорной кислоты, промыты и тщательно высушены воздухом. Силановый агент (Porcelain Primer, Bisco) наносили на внутреннюю поверхность коронок на 60 секунд, а затем высушивали воздухом. На эту же поверхность тонким слоем нанесли ненаполненную (HEMA-free) без содержания гидроксиэтилметакрилата смолу (Porcelain Bonding Resin, Bisco), которою раздули воздухом, но не полимеризировали. Коронки заполнили светоотверждаемым композитом (Variolink Veneer) и поместили в светоизолирующий контейнер.
Фото 19. Вид отпрепарированной области и абатмента после удаления провизорных конструкций.
Отпрепарированные зубы и абатмент протравливали 35% фосфорной кислотой, содержащей бензалконий хлорид (Select HV Etch, Bisco) в течение 15 секунд, а затем тщательно промывали. Смачивающий агент на основе глутаральдегида, воды и HEMA был нанесен на 15 секунд на поверхность естественных зубов. Избыток влаги удалили с помощью высокоскоростного вакуумного пылесоса. На поверхность зубов затем нанесли адгезивную систему 4-го поколения (All-Bond 3, Bisco), которую просушили только через 15-20 секунд после нанесения. После этого каждый зуб полимеризировали в течение 10 секунд. После просушки литий-дисиликатного абатмента на него нанесли силановый связующий агент на 60 секунд, а затем снова тщательно высушили воздухом. Ненаполненную смолу светового отверждения (Porcelain Bonding Resin) наносили на поверхность абатмента, после чего раздували воздухом.
Четыре коронки были зафиксированы с помощью композитного цемента по методике «tack and wave», описанной автором в предыдущей публикации (фото 20). Каждая коронка была «схвачена» на месте с использованием 2-мм световода и полимеризации в течение 1 секунды, как с лицевой, так и с язычной сторон, вдали от краев реставрации (фото 21). 8-мм световодом, помещенным на полимеризационную лампу, каждую коронку дополнительно полимеризировали на расстоянии примерно одного дюйма от поверхности в течение 2 секунд, как со щечной, так и с язычной сторон (фото 22). После этого частично полимеризированные избытки цемента легко удалили с помощью Bard Parker Blade №12 (фото 23). В контактных областях излишки цемента удаляли с помощью вощеной зубной нити. Гель на глицериновой основе (DeOx, Ultradent) помещали вокруг всех краев коронки с целью предотвращения образования слоя, ингибированного кислородом. После этого каждую коронку полимеризировали в течение 40 секунд с помощью многоволнового LED-светового луча (Bluephase Style, Ivoclar Vivadent). После полной полимеризации DeOx гель смывался, а избытки цемента удаляли с помощью скальпеля или скейлера. После проверки и коррекции окклюзии реставрации были отполированы с помощью системы для полировки керамики (Lithium Disilicate Polishing System, VH Technologies). На фото 24-27 продемонстрирован окончательный результат через 7 месяцев после фиксации коронок.
Фото 20. Установка коронок с помощью фотополимерного цемента.
Фото 21. Фиксация реставраций.
Фото 22. Края реставрации дополнительно полимеризировались 2-3 секунды по очереди с лицевой и лингвальной сторон.
Фото 23. После полимеризации излишки цемента были легко удалены с краев реставрации.
Фото 24. Вид окончательных реставраций через 7 месяцев после фиксации коронок.
Фото 25. Вид окончательных реставраций через 7 месяцев после фиксации коронок.
Фото 26. Вид окончательных реставраций через 7 месяцев после фиксации коронок.
Фото 27. На рентгенологическом снимке окончательной реставрации излишки цемента в субдесневой области отсутствуют.
Выводы
Достижение оптимальных показателей эстетики, прочности и индивидуализации всегда было проблемой выбора идеального имплантационного абатмента, особенно во фронтальной области челюстей. Появление «H» абатментов помогло преодолеть многие препятствия в ходе стоматологического лечения, которые оказались бы не под силу другим традиционным подходам.
Преимущества данного подхода заключаются в следующем:
- Форма и контуры абатмента являются индивидуализированными благодаря взаимодействию зубного техника и врача, что обеспечивает идеальные показатели эстетики и восстановления функции.
- Литий-дисиликатный материал имеет дентинный оттенок, в отличие от ярко-белого или темного оттенка металла, что помогает достичь оптимальных эстетических результатов.
- Литий-дисиликатная супраструктура, которая аналогична отпрепарированным зубам, может быть протравлена фтористоводородной кислотой, а затем силанизирована, что обусловливает ее высокие адгезивные характеристики.
- Десневой край окончательной коронки может находиться на некотором расстоянии от самого имплантата, а также может быть размещен даже над уровнем десен, таким образом, нивелируя возможность возникновения периимплантитной патологии из-за воздействия избыточного цемента после процедуры фиксации.
- Абатмент может быть установлен в ротовой полости, а затем адаптирован с помощью тонкого алмазного бора для коррекции уровня десневого края относительно окончательной коронки, чтобы оптимизировать эстетический вид и обеспечить закрытие межзубного пространства тканями десны.
- Часть имплантата, которая находится под десной может быть окрашена в соответствии с оттенком десен пациента, чтобы уменьшить эффект просвечивания абатмента через мягкие ткани. Это особенно важно у пациентов с очень тонким биотипом мягких тканей.
- Стоимость подобной конструкции значительно ниже по сравнению с использованием литых золотых абатментов, а возможность подгонки формы и обеспечения точности прилегания данных конструкций является одинаковой.
В течение более чем 7 лет автор лично установил более 75 «Н»-абатментов с последующим восстановлением коронок без возникновения каких-либо клинических неудач или замен конструкций. Лаборатория, которая изготовляет данные абатменты, предоставила более чем 350 единиц для использования. Однако, учитывая нехватку информации относительно долгосрочных клинических результатов, как и то, что успех нескольких клинических случаев имеет анекдотический характер, будущие долгосрочные исследования клинической эффективности таких абатментов, безусловно, являются оправданными для их аргументированного и более широкого применения.
Автор: David Hornbrook, DDS
Производители:
Разработка новых стоматологических материалов за последнее десятилетие, а также возрастающее значение эстетических и консервативных подходов к лечению обусловили тенденцию к исключению металла из ежедневного использования в стоматологической практике. В результате поиска альтернатив для идеального замещения дефектов зубного ряда, восстановление передней группы зубов с помощью имплантатов было признано перспективным решением для подобных клинических ситуаций. Однако замещение передних зубов коронками на имплантатах также является определенной ситуационной проблемой для большинства клиницистов. Несмотря на то, что металлические абатменты гарантируют долгосрочную службу и предсказуемость результатов, они могут скомпрометировать эстетичный вид конечной реставрации, а также ограничивают вариативность подхода восстановительных методик. Особой проблемой металлические имплантаты становятся при замещении зубов безметалловыми конструкциями по типу виниров или цельнокерамических коронок. Прозрачность последних обеспечивает визуализацию внутренних естественных структур зуба, тем самым гарантируя реалистичный и естественный вид конечной реставрации. Когда же в качестве супраструктуры имплантата используется металлический абатмент, восстановление коронки должно проводиться материалами соответственной опаковости, которые могут замаскировать темный оттенок абатмента, но тем самым негативно повлияют на естественный вид коронки.
Фото 1. Монолитный циркониевый абатмент на месте верхнего левого центрального резца.
Фото 2. Цельнокерамическая коронка на абатменте обеспечивает отличный эстетический результат и сопоставима с соседними цельнокерамическими реставрациями.
Фото 3. Монолитный циркониевый абатмент.
Использование литых золотых UCLA-абатментов на титановой основе демонстрирует успешность лечения на протяжении многих лет. Такие абатменты состоят из двух отдельных компонентов: титановой основы с внутренним или внешним шестигранником и коронарной нейлоновой втулки, которую по необходимости можно адаптировать, а затем отлить из золота (фото 4). Одним из преимуществ этого типа абатментов является их гибкость, которая обеспечивает возможность подгонки дизайна абатмента к идеальной (востребованной) форме в условиях лаборатории. Тем не менее, хотя форма абатмента и его краевое прилегание и поддаются контролю, но золото, которое используется для отливки абатмента, не позволяет применить прозрачные реставрационные материалы для окончательного восстановления коронки, что, таким образом, негативно влияет на оптимальный уровень эстетики.
Фото 4. UCLA-абатмент с нейлоновой втулкой на титановой основе.
«H» (гибридный) абатмент
Введение в обиход методик использования прессованного лития дисиликата (e.max, Ivoclar Vivadent) позволило изготовить «гибридный» абатмент, которому присущи как прочность и точность титанового материала, так и эстетические показатели, имитирующие дентин. Такие супраструктуры являются отличной основой для последующей установки цельнокерамической коронки, учитывая сопоставимость их прозрачности и формы с естественными зубами. Имитация естественных тканей возможна благодаря дентинному оттенку абатмента и прочной адгезивной связи. С учетом того, что литий-дисиликатные супраструктуры проходят этапы восковой моделировки, прессования, нанесения, спекания и конечной прессовки на выгорающей модели, можно смело утверждать, что они полностью заменяют свои золотые аналоги традиционно отлитых абатментов. Данный литий-дисиликатный элемент присоединяется к титановому имплантату через платформу, цилиндрическую трубку или втулку с помощью композитного цемента и металлического праймера. Внутренний или внешний шестигранник абатмента выполнен из титана и, таким образом, обеспечивает очень точную и плотную связь с телом имплантата. Винт вкручивается со стороны титановой платформы на базе абатмента, а не со стороны керамики, как у монолитных цирконий-оксидных абатментов.
Что касается связи, то интерфейс между литием дисиликатом и титановой платформой укрепляют вне полости рта с последующим полированием соединения. Преимуществом прессованных цельнокерамических коронок является то, что края реставрации можно разместить над уровнем десен, и, таким образом, интерфейс между цементом и абатментом будет находиться на несколько миллиметров выше верхушки самого имплантата. Кроме того, излишки композитных фиксационных цементов могут быть легко удалены, и, как правило, они отслаиваются сразу одной частью, а место цементирования можно заполировать сразу же после фиксации. Композитные цементы также имеют малую толщину пленки и минимальную растворимость в воде, а нарушение их маргинальной адаптации встречается крайне редко по сравнению с другими фиксационными цементами.
Клинический случай
57-летняя женщина обратилась за стоматологической помощью с провизорной мостовидной конструкцией, которая замещала область отсутствующих передних резцов верхней челюсти. Опорой для конструкции служил верхний правый центральный резец, а промежуточная консольная часть замещала отсутствующий левый центральный резец (фото 5 и фото 6). Имплантат был установлен врачом-пародонтологом за 6 месяцев до данного посещения, и пациентка была готова к завершающему этапу лечения с восстановлением резца на основе уже присутствующей титановой инфраструктуры.
Фото 5. Фотография до проведения оперативного вмешательства: визуализация имплантата на месте верхнего левого центрального резца.
Фото 6. Фотография до проведения оперативного вмешательства: имплантат на месте верхнего левого центрального резца.
Необходимость проведения имплантации была связана с переломом эндодонтически пролеченного зуба. В анамнезе болезни присутствовал инцидент удара палкой в области челюстей в подростковом возрасте. Стоматолог пациентки в то время провел эндодонтическое лечение левого верхнего центрального резца, после чего установил металлическую вкладку и металлокерамические коронки на оба центральных резца. За два года до нынешнего визита у пациентки начали возникать приступы боли и чувствительности в области верхушки травмированного зуба, а на рентгенограмме было обнаружено просветление и дефект в апикальной зоне. После выполнения компьютерной томографии (КТ) эндодонтист обнаружил, что зуб не был адекватно пролечен из-за вертикальной трещины корня. Пациентка была направлена к пародонтологу, который выполнил экстракцию зуба и аугментацию с установкой костного трансплантата в лунку удаленного зуба для профилактики потери твердых тканей, а затем заместил область резца консольной частью мостовидного протеза. Четыре месяца спустя был установлен имплантат, после чего провизорные конструкции снова зафиксировали в том же положении, что и раньше. В результате телефонной консультации пародонтолог проинформировал лечащего врача о типе имплантата, и подтвердил, что последний готов к функциональной нагрузке и этапу финишного восстановления.
В результате клинического обследования было обнаружено, что формирователь десны имплантата является открытым. Присутствующие композитные реставрации 3-го класса были идентифицированы на мезиальной поверхности верхних латеральных резцов, а на дистальных контактных поверхностях обеих зубов были обнаружены очаги новых кариозных поражений. После установления пародонтологического статуса пациентки, а также обследования всех зубов, установлено, что ситуация является клинически приемлемой для последующего лечения. На основе данных обследования был разработан план будущего лечения, основная цель которого заключалась в установке новых коронок на месте центральных резцов и улучшении эстетического вида боковых резцов. План лечения предусматривал использование «Н»-абатментов с опорой на присутствующий имплантат с последующей установкой цельнокерамических коронок в области резцов (в данном клиническом случае использовались имплантат и абатмент фирмы ОSSEOTITE Certain Prevail NT [Biomet 3i]).
Первая стадия клинического лечения
После удаления консольного моста и формирователя десны, на имплантат был установлен слепочный трансфер (фото 7). После рентгенографического контроля точности посадки трансфера, была выполнена процедура снятия полного оттиска методикой закрытой ложки с использованием поливинилсилоксанового материала. Также были выполнены этапы позиционирования слепка трансферов с помощью лицевой дуги, регистрация переднего прикуса и получение оттиска с противоположной челюсти.
Фото 7. Установленный трансфер имплантата.
Оттенок материала абатмента был подобран так, чтобы максимально соответствовать тканям отпрепарированного правого верхнечелюстного резца. Оттенок области десен определяли с помощью специальной шкалы оттенков (Gingival Shade Guide, Ivoclar Vivadent). После изъятия оттиска установили провизорные абатменты и временные коронки, которые обеспечивали лучший эстетический вид по сравнению с консольной частью ранее установленного протеза, а также способствовали формированию адекватного контура десен вокруг окончательных коронок. Аспекты розовой эстетики, как и «направленное» формирование тканей были обеспечены путем использования тех же временных коронок. Керамист был детально проинформирован по поводу изготовления будущей конструкции «H»-абатмента.
Первая стадия лабораторного изготовления
Техник установил слепочный трансфер в аналог имплантата, а затем разместил конструкцию в поливинилсилоксановом оттиске. После этого была отлита и откорректирована разборная модель. Трансфер удалили из аналога, а на его место установили титановый абатмент с восковой втулкой (фото 8). Коррекцию восковой втулки проводили путем добавления воска для того, чтобы воспроизвести необходимую идеальную форму (фото 9).
Фото 8. Абатмент, установленный на аналоге имплантата.
Фото 9. Модификация нейлоновой втулки и нанесение воска для достижения идеальной формы абатмента.
Затем восковый шаблон и втулку осторожно удалили из титановой основы и передали на этап литья. Восковой шаблон был покрыт огнеупорной суспензией, после чего его полностью высушили и выплавили воск в печи. Заготовку лития дисиликата (e.max) нагрели до определенной температуры, а затем сформировали по модели абатмента путем воздушного прессования в соответствии с инструкциями изготовителя. После процесса прессования сформированный литий-дисиликатный абатмент был удален из огнеупорной модели (фото 10). Литники были срезаны, а часть супраконструкции, которая в будущем будет находиться в поддесневой области, была окрашена так, чтобы соответствовать существующему оттенку десен пациента (фото 11). Затем титановую основу обрабатывали 50-микронными частицами алюминия оксида для увеличения общей площади поверхности, а затем на обработанную поверхность на 60 секунд наносили Metal Primer (Z-Prime Plus,, Bisco). Внутреннюю поверхность литий-дисиликатной супраструктуры протравливали в течение 20 секунд с использованием фтористоводородной кислоты, а затем тщательно промывали и высушивали (фото 12). Силан (Ceramic Primer, Bisco) наносили на протравленную поверхность лития дисиликата на 60 секунд, а затем тщательно высушивали воздухом. Материал для провизорной конструкции (Telio CS Inlay, Ivoclar Vivadent) наносили на область титановой втулки в основе абатмента и полимеризировали. Данная процедура позволяет предотвратить попадание цемента в область втулки при фиксации супраструктуры. После нанесения цемента двойного отверждения (Duolink Universal, Bisco) на внутреннюю поверхность абатмента (фото 13) литий-дисиликатную супраструктуру устанавливали на титановую основу, а все излишки цемента удаляли с помощью браша. Затем абатмент фотополимеризировали в течение 60 секунд.
Фото 10. Литий-дисиликатная супраструктура после этапа прессования и удаления излишков (литник не удален).
Фото 11. Края абатментов находились слегка над уровнем края десен для обеспечения легкого удаления излишков цемента. Часть лития дисиликата ниже десневого края была окрашена, чтобы соответствовать оттенку естественных тканей и уменьшить ступень прозрачности абатмента – эффект, который в данном случае мог скомпрометировать конечный эстетический результат.
Фото 12. Внутренняя часть литий-дисиликатного абатмента была протравлена 5% раствором фтористоводородной кислоты, а затем промыта водой.
Фото 13. Композитный цемент двойного отверждения нанесли на поверхность литий-дисиликатной супраструктуры.
Интерфейс между титановой платформой и супраструктурой литий дисиликата тщательно проверяли на наличие излишков цемента или каких-либо шероховатостей, а затем отполировывали с помощью полировальных систем для композитных цементов, чтобы обеспечить абсолютную гладкость соединения (фото 14). Область краев абатмента, а также область над ними были протравлены с помощью 5% фтористоводородной кислоты в течение 20 секунд, затем промыты и высушены воздухом. После этого обработанный «H»-абатмент установили на модель с имитатором мягких тканей, чтобы оценить его размещение относительное краев и полноту припасовки (фото 15 и фото 16).
Фото 14. Литий-дисиликатная конструкция установлена на титановую основу, излишки цемента удалены, а область абатмента заполимеризирована в течение 30 секунд.
Фото 15. Готовый «Н»-абатмент установлен на аналог имплантата на гипсовой модели.
Фото 16. Готовый «Н»-абатмент установлен на аналог имплантата на гипсовой модели.
Вторая стадия клинического лечения
После удаления провизорных коронок и абатментов был установлен «H»-абатмент, который завинчивали вручную. На рентгенограмме проверили полноту посадки и точность адаптации между абатментом и телом имплантата. После этого абатмент затянули с помощью динамометрического ключа в соответствии с рекомендациями завода-изготовителя. В резьбовое отверстие имплантата установили титановую втулку с нанесенным на нее светоотверждаемым провизорным материалом (Telio CS Inlay), который сверху покрыли наногибридным композитом (Herculite Ultra, Керра SYBRON) в соответствии с оттенком абатмента, после чего заполимеризировали. Боковые резцы были отпрепарированы под полные цельнокерамические коронки для достижения оптимальных результатов в плане эстетики и функциональности. Для получения точного оттиска с области десневой борозды использовали ретракционную пасту на основе 15% хлорида алюминия и каолина (Access Edge, Centrix), которую предварительно вводили в область борозды и оставляли в течение 2 минут для атравматической ретракции тканей, после чего тщательно вымывали (фото 17). После получения полного оттиска поливинилсилоксановым материалом проводили регистрацию переднего прикуса. Для правильной постановки модели верхней челюсти в артикуляторе использовали предварительно полученную модель с противоположной челюсти, поэтому в получении нового оттиска с нижней челюсти не было необходимости.
Фото 17. Установка «Н»-абатмента и проверка посадки. Нанесение ретракционной пасты на основе каолина и алюминия хлорида в десневую бороздку перед получением оттисков.
Отпрепарированные зубы, верхнечелюстные клыки, а также противоположные зубы нижней челюсти были сфотографированы, чтобы помочь керамисту в определение цвета окончательных коронок.
Изготовленные новые провизорные конструкции были зафиксированы на отпрепарированные зубы и абатмент имплантата с помощью цемента двойного отверждения (Telio CS Link, Ivoclar Vivadent).
Вторая стадия лабораторного изготовления
После очистки и проверки оттиска верхней челюсти была отлита модель, которую сопоставляли с моделью нижней челюсти в процессе регистрации переднего прикуса, используя ограничивающие фасетки в задней области. Также была изготовлена модель мягких тканей с целью обеспечения контроля десневого закрытия межзубных промежутков. Подогнанные прессованные литий-дисиликатные коронки (e.max) были изготовлены с использованием техник редуцирования и наслоения, которые помогают оптимизировать конечные эстетические результаты. После окончательного глазурирования и полировки внутреннюю часть коронок протравили 5% фтористоводородной кислотой в течение 20 секунд, а затем промыли и высушили. Для окончательной оценки коронок еще раз проверяли на модели (фото 18).
Фото 18. Окончательный вид реставраций на модели.
Третья стадия клинического лечения
После удаления провизорных конструкций оценили состояние тканей (фото 19). При проверочной посадке коронок особенное внимание уделяли точности краевого прилегания и апроксимальным контактам. Водорастворимый примерочный гель-цемент для виниров (Variolink Veneer, Ivoclar Vivadent) был использован для оценки оттенка реставрации и общего эстетического вида. После того как пациент одобрил внешний вид примерочной конструкции, коронки были удалены и очищены изнутри с использованием 35% раствора фосфорной кислоты, промыты и тщательно высушены воздухом. Силановый агент (Porcelain Primer, Bisco) наносили на внутреннюю поверхность коронок на 60 секунд, а затем высушивали воздухом. На эту же поверхность тонким слоем нанесли ненаполненную (HEMA-free) без содержания гидроксиэтилметакрилата смолу (Porcelain Bonding Resin, Bisco), которою раздули воздухом, но не полимеризировали. Коронки заполнили светоотверждаемым композитом (Variolink Veneer) и поместили в светоизолирующий контейнер.
Фото 19. Вид отпрепарированной области и абатмента после удаления провизорных конструкций.
Отпрепарированные зубы и абатмент протравливали 35% фосфорной кислотой, содержащей бензалконий хлорид (Select HV Etch, Bisco) в течение 15 секунд, а затем тщательно промывали. Смачивающий агент на основе глутаральдегида, воды и HEMA был нанесен на 15 секунд на поверхность естественных зубов. Избыток влаги удалили с помощью высокоскоростного вакуумного пылесоса. На поверхность зубов затем нанесли адгезивную систему 4-го поколения (All-Bond 3, Bisco), которую просушили только через 15-20 секунд после нанесения. После этого каждый зуб полимеризировали в течение 10 секунд. После просушки литий-дисиликатного абатмента на него нанесли силановый связующий агент на 60 секунд, а затем снова тщательно высушили воздухом. Ненаполненную смолу светового отверждения (Porcelain Bonding Resin) наносили на поверхность абатмента, после чего раздували воздухом.
Четыре коронки были зафиксированы с помощью композитного цемента по методике «tack and wave», описанной автором в предыдущей публикации (фото 20). Каждая коронка была «схвачена» на месте с использованием 2-мм световода и полимеризации в течение 1 секунды, как с лицевой, так и с язычной сторон, вдали от краев реставрации (фото 21). 8-мм световодом, помещенным на полимеризационную лампу, каждую коронку дополнительно полимеризировали на расстоянии примерно одного дюйма от поверхности в течение 2 секунд, как со щечной, так и с язычной сторон (фото 22). После этого частично полимеризированные избытки цемента легко удалили с помощью Bard Parker Blade №12 (фото 23). В контактных областях излишки цемента удаляли с помощью вощеной зубной нити. Гель на глицериновой основе (DeOx, Ultradent) помещали вокруг всех краев коронки с целью предотвращения образования слоя, ингибированного кислородом. После этого каждую коронку полимеризировали в течение 40 секунд с помощью многоволнового LED-светового луча (Bluephase Style, Ivoclar Vivadent). После полной полимеризации DeOx гель смывался, а избытки цемента удаляли с помощью скальпеля или скейлера. После проверки и коррекции окклюзии реставрации были отполированы с помощью системы для полировки керамики (Lithium Disilicate Polishing System, VH Technologies). На фото 24-27 продемонстрирован окончательный результат через 7 месяцев после фиксации коронок.
Фото 20. Установка коронок с помощью фотополимерного цемента.
Фото 21. Фиксация реставраций.
Фото 22. Края реставрации дополнительно полимеризировались 2-3 секунды по очереди с лицевой и лингвальной сторон.
Фото 23. После полимеризации излишки цемента были легко удалены с краев реставрации.
Фото 24. Вид окончательных реставраций через 7 месяцев после фиксации коронок.
Фото 25. Вид окончательных реставраций через 7 месяцев после фиксации коронок.
Фото 26. Вид окончательных реставраций через 7 месяцев после фиксации коронок.
Фото 27. На рентгенологическом снимке окончательной реставрации излишки цемента в субдесневой области отсутствуют.
Выводы
Достижение оптимальных показателей эстетики, прочности и индивидуализации всегда было проблемой выбора идеального имплантационного абатмента, особенно во фронтальной области челюстей. Появление «H» абатментов помогло преодолеть многие препятствия в ходе стоматологического лечения, которые оказались бы не под силу другим традиционным подходам.
Преимущества данного подхода заключаются в следующем:
- Форма и контуры абатмента являются индивидуализированными благодаря взаимодействию зубного техника и врача, что обеспечивает идеальные показатели эстетики и восстановления функции.
- Литий-дисиликатный материал имеет дентинный оттенок, в отличие от ярко-белого или темного оттенка металла, что помогает достичь оптимальных эстетических результатов.
- Литий-дисиликатная супраструктура, которая аналогична отпрепарированным зубам, может быть протравлена фтористоводородной кислотой, а затем силанизирована, что обусловливает ее высокие адгезивные характеристики.
- Десневой край окончательной коронки может находиться на некотором расстоянии от самого имплантата, а также может быть размещен даже над уровнем десен, таким образом, нивелируя возможность возникновения периимплантитной патологии из-за воздействия избыточного цемента после процедуры фиксации.
- Абатмент может быть установлен в ротовой полости, а затем адаптирован с помощью тонкого алмазного бора для коррекции уровня десневого края относительно окончательной коронки, чтобы оптимизировать эстетический вид и обеспечить закрытие межзубного пространства тканями десны.
- Часть имплантата, которая находится под десной может быть окрашена в соответствии с оттенком десен пациента, чтобы уменьшить эффект просвечивания абатмента через мягкие ткани. Это особенно важно у пациентов с очень тонким биотипом мягких тканей.
- Стоимость подобной конструкции значительно ниже по сравнению с использованием литых золотых абатментов, а возможность подгонки формы и обеспечения точности прилегания данных конструкций является одинаковой.
В течение более чем 7 лет автор лично установил более 75 «Н»-абатментов с последующим восстановлением коронок без возникновения каких-либо клинических неудач или замен конструкций. Лаборатория, которая изготовляет данные абатменты, предоставила более чем 350 единиц для использования. Однако, учитывая нехватку информации относительно долгосрочных клинических результатов, как и то, что успех нескольких клинических случаев имеет анекдотический характер, будущие долгосрочные исследования клинической эффективности таких абатментов, безусловно, являются оправданными для их аргументированного и более широкого применения.
Автор: David Hornbrook, DDS
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев