Новый подход к изготовлению эстетической коронки на имплантате с использованием усовершенствованных CAD/CAM технологий

6 сентября 2016, 17:21

Правильное планирование ятрогенного вмешательства остается первым и, конечно же, одним из самых главных этапов комплексного лечения пациентов с помощью дентальных имплантатов в эстетически важной области. Кроме всего прочего, процедура планирования включает в себя и выбор наиболее подходящих реставрационных материалов.

Новый подход к изготовлению эстетической коронки на имплантате с использованием усовершенствованных CAD/CAM технологий

При реализации подхода немедленной имплантации, обязательной является оценка таких параметров, как состояние лунки экстрагированного зуба, толщины резидуальной костной стенки, высоты и ширины мягких тканей, поскольку именно данные критерии в последующем являются ключевыми относительно прогнозирования успешности манипуляции и обеспечения стабильности результатов. В свою очередь, протетическая составляющая лечения должна максимально соответствовать параметрам естественной морфологии, текстуры и цвета, смежных с дефектом собственных зубов.

Литий-дисиликатная керамика уже довольно хорошо известна своими отличными эстетическими характеристиками, одновременно обеспечивая долгосрочную функциональную стабильность цельнокерамических коронок, и помогая избежать недостатков многослойных протетических аналогов. Одним из наиболее актуальных трендов остается использование циркон-упрочненной литий-силикатной керамики (ЦЛСК), которая демонстрирует не только отличные эстетические параметры, но также и соответствующие физические свойства, высокую прочность, и может быть изготовлена посредством CAD/CAM технологий. И хотя научных доказательств относительно ключевых преимуществ данного вида материалов еще не так много, но подобная стеклокерамика безупречно является достаточно перспективной с точки зрения изготовления монолитных конструкций с опорой на имплантаты.

Фрезеровка ЦЛСК может проходить как на клинических, так и на лабораторных CAD/CAM станках, что значительно упрощает процедуру изготовление коронок и минимизирует количество соответствующих лабораторных этапов, на каждом из которых, могли быть допущены определенные ошибки. Начиная с планирования лечения и заканчивая фиксацией коронки на имплантате – весь перечень этапов реабилитации должен проходить в условиях тесного взаимодействия команды лечащих врачей и задействованных зубных техников, что в дальнейшем поможет обеспечить долгосрочную стабильность полученного эстетического результата.

В данной статье представлен клинический случай CAD/CAM изготовления монолитной керамической коронки с ее последующей фиксацией на дентальном имплантате в эстетически значимой области.

Клинический случай

55-летняя пациентка обратилась за стоматологической помощью по поводу проблемного правого центрального резца верхней челюсти, который прежде был пролечен эндодонтически и восстановлен посредством металлической вкладки и металлокерамической коронки (фото 1 - 2).

Фото 1. Вид правого центрального резца верхней челюсти до начала лечения.

Фото 2. Рентгенограмма проблемного зуба до начала лечения.

После проведения клинического и рентгенологического исследований, у пациентки был диагностирован перелом корня зуба. Диагноз был подтвержден в ходе проведения конусно-лучевого компьютерного сканирования (ORTHOPHOS XG 3D, Sirona Dental), которое также помогло определить целостность вестибулярной костной пластинки толщиной приблизительно в 1 мм (фото 3).

Фото 3. Трансверсальный КЛКТ-срез правого центрального резца верхней челюсти.

В ходе диагностики, область будущей имплантации была классифицирована как 1 тип лунки с интактными мягкими тканями и целой вестибулярной костной пластинкой. После минимально травматического удаления проблемного зуба было проведено дополнительную диагностику постэкстракционной лунки: оценку расстояния между щечной стенкой и маргинальным краем десен определяли с помощью пародонтального зонда, данный параметр составлял 3 мм, чего было достаточно для проведения процедуры последующей немедленной имплантации. С целью профилактики повреждения щечной пластинки лунки, подготовка имплантологического ложа проходила в наиболее небном направлении. Палатинальное позиционирование имплантата позволит не только сохранить целостность вестибулярной части кости, но и предотвратить непрогнозированные эстетические изменения окружающих мягких тканей. Отверстие винтового доступа было спланировано в области пояска мягких тканей, а не вблизи участков режущего края или со щечной стороны будущей реставрации. Плечо имплантата в данном случае планировалось разместить на 3-4 мм апикальнее уровня маргинальных дёсен, при этом использование интраоссальной конструкции широкого размера являлось крайне нежелательным, поскольку таковое могло нарушить не только целостность костной ткани с контактных сторон лунки, но и интактность вестибулярной пластинки, а, следовательно, и стабильность окружающих мягких тканей. По этой причине в ходе манипуляции был установлен конический имплантат (3,8 мм х 12 мм) с опорной резьбой (Tapered Internal Plus, BioHorizons), обеспечен технологией Laser-Lok (BioHorizons) и уровнем первичной стабильности более 45 Н / см2 (фото 4).

Фото 4. Конический имплантат с микрорезьбой и функцией переключения платформ для обеспечения стабильности мягких и твердых тканей.

Остаточное пространство между имплантатом и стенками экстрагированной лунки было заполонено посредством ксенотрансплантата (MinerOss X Particulate, BioHorizons), что в некоторой мере помогает компенсировать эффект ремоделирования вестибулярной костной пластинки (фото 5).

Фото 5. Гранулированный костный трансплантата помещен в область между установленным имплантатом и стенками костной лунки.

После установки имплантата на него сразу же была зафиксирована провизорная коронка (фото 6), выведенная из каких-либо функциональных нагрузок.

Фото 6. Рентгенограмма после установки имплантата и винтовой фиксации провизорной конструкции.

Фиксацию временной реставрации проводили в соответствии с рекомендациями производителя с торком фиксирующего винта в 30 Н/см2, таким образом удается избежать микродвижений самого имплантата, что может нарушить осстеоинтеграцию. Отверстие доступа в дальнейшем покрыли тефлоновой лентой и композитным материалом для временного пломбирования (Clip, VOCO). Повторную проверку области имплантации проводили через 5 месяцев: в ходе обследования состояние мягких тканей было достаточно стабильным, чтобы приступить к следующему этапу лечения, при этом благодаря провизорной конструкции удалось добиться такого же уровня маргинальных десен, который присутствовал в области соседнего интактного зуба (фото 7).

Фото 7. Вид провизорной реставрации через 5 месяцев после фиксации.

Оттенок будущей постоянной коронки определялся с помощью спектрофотометра (VITA Easyshade, VITA Zahnfabrik) и применением классической расцветки (3D-MASTER, VITA Zahnfabrik). После удаления провизорной реставрации был получен оттиск области имплантации, а профиль мягких тканей удалось передать, используя индивидуализированный трансфер, сформированный из текучего композита (Grandio Flow, VOCO) (фото 8 - 9).

Фото 8. Состояние мягких тканей после удаления провизорной реставрации.

Фото 9. Модификация стандартного трансфера с помощью текучего композита во время снятия оттисков.

Этап CAD/CAM фрезеровки

После установки титановой втулки (Titanium Base Abutments, BioHorizons) в аналог имплантата, вся полученная гипсовая модель была просканирована. После этого провели дополнительное сканирование реплики мягких тканей, чтобы зафиксировать позицию десневого контура. В качестве рабочего программного обеспечения использовали InLab 4.2, Sirona Dental, где с помощью инструмента BioReference удалось смоделировать первичный вид будущей реставрации (фото 10 - 11).

Фото 10. Восстановление копии соседнего зуба в проблемной области, сделанная в программном обеспечении (щечный вид).

Фото 11. Восстановление копии соседнего зуба в проблемной области, сделанная в программном обеспечении (окклюзионный вид).

Фрезеровка окончательной конструкции проводилась на лабораторном фрезерном станке MC XL (Sirona Dental) из циркон-литий-силикатного керамического блока (SUPRINITY LT, VITA Zahnfabrik). Данный материал представляет собой новое поколение стеклокерамики, обогащенной оксидом циркония приблизительно на 10% по массе. Благодаря подобным свойствам прочность материала на изгиб составляет приблизительно 495 МПа, делая его почти таким же надежным, как и литий-дисиликатная керамика, но при этом обеспечивая улучшенную стабильность в области краев реставрации, как и возможность упрощенного подхода к фрезеровке, не говоря уже об улучшенных характеристиках прозрачности и опалесценции. После проверки эстетических параметров и глазурования реставрации, ее фиксировали на титановой втулке с помощью композитного цемента BIFIX (VOCO) (фото 12), предварительно проведя воздухоабразивную и кислотную обработку поверхности титана плавиковой кислотой в течение 20 секунд с последующей силанизацией керамической поверхности на протяжении 60 секунд.

Фото 12. Основа коронки с 1-мм шейкой и специфической формой поверхности для обеспечения стабильности мягких тканей.

Таким образом, удается добиться улучшенных характеристик связи между двумя разнородными материалами. Винтовая фиксация окончательной конструкции также проводилась с силой торка в 30 Н/см2, а отверстие винтового доступа перекрывали посредством тефлоновой ленты и композита (Grandio) (фото 13 - 14).

Фото 13. Вид окончательной реставрации, зафиксированной в области правого верхнего центрального резца.

Фото 14. Рентгенограмма после фиксации окончательной реставрации.

Обсуждение

Классические готовые титановые абатменты, а тем более золотые индивидуализированные их аналоги, являются конструкциями с достаточно высокими механическими свойствами, но при этом не обеспечивают должных эстетических результатов реабилитации, особенно при наличии тонкого биотипа десен. Гибридные циркониевые абатменты, состоящие из диоксид циркониевой мезоструктуры, связанной с титановой втулкой, наоборот демонстрируют хорошие эстетические параметры, и, кроме того, являются максимально биосовместимыми с мягкими тканями пародонта.

В случае реставрации наклоненного имплантата желательно использовать гибридные CAD/CAM абатменты с плечом, которое повторяет контур мягких тканей, а фиксацию будущей коронки рекомендовано проводить посредством цемента. Положение границы конструкций имеет решающее значение относительно формирования условий для дальнейшего удаления избыточного цемента. Кроме того, интерфейс границы титанового имплантата и циркониевого абатмента является более чувствительным к деформациям и динамическим нагрузкам, нежели сугубо титановый тип подобного соединения. Полный же циркониевой абатмент с внутренним шестигранником и коническим соединением типа Морзе обеспечивает большую резистентность к возможным переломам по сравнению с гибридными аналогами.

Использование нового типа монолитных коронок с винтовой фиксацией сочетает в себе эстетические и функциональные преимущества циркон-гибридных абатментов, вместе с тем обеспечивая быстроту и экономичность изготовления супраконструкции. Кроме того винтовая фиксация реставраций обеспечивая возможности для их более легкого извлечения при необходимости, не говоря уже о повышенных параметрах биологической безопасности по сравнению с цементируемыми коронками, при которых возникает риск недоочистки излишков цемента в поддесневой области.

Ключевым аспектом остается обеспечение адекватной трехмерной позиции винта, при которой область отверстия винтового доступа остается визуально невидимой. Следуя описанным выше рекомендациям, клиницист без труда может добиться высоко эстетических и функционально-приемлемых параметров реабилитации пациента с использованием дентальных имплантатов в качестве опор под окончательные реставрации. В свою очередь, понимание биологических параметров ротовой полости и периимплантатных структур поможет врачу обеспечить не только микроивазивный характер вмешательств, но и высокий уровень успешности полученных результатов: при интактном состоянии постэкстракционной лунки, щечной костной пластинки и окружающих мягких тканей проведение немедленной имплантации является достаточно перспективным видом ятрогенного вмешательства, в то же время при альтерации одной из этих составляющих последующие регенераторные процессы могут проходить более длительно, следовательно, лучше остановиться на отсроченном протоколе ятрогенного вмешательства.

Новое программное обеспечение CAD/CAM, как и улучшенные керамические материалы обеспечивают врачей и зубных техников всеми возможностями для достижения максимально эстетических результатов лечения, а циркон-литий-силикатные керамики, кроме всего прочего, еще демонстрируют и достаточно высокую прочность на изгиб, что позволяет использовать их в качестве монолитных реставраций с опорой на имплантаты. Коррекция параметров окклюзии, как и модификация контура супраконструкции должна проводиться до начала процесса кристаллизации, а последующее глазирование позволяет компенсировать незначительные дефекты внешней поверхности конструкций. Традиционные лабораторные параметры адекватности подборки цвета, морфологии и текстуры реставраций остаются ключевыми для достижения высокоэстетических результатов лечения.

Выводы

Благодаря современным керамическим материалам, CAD/CAM технологиям и модифицированным протоколам имплантации в эстетической зоне, врач-стоматолог может обеспечить восстановление максимально эстетических параметров в области адентии с использованием дентальных имплантатов и высокоэстетических ЦЛСК, гарантируя при этом долгосрочные функционально-стабильные результаты комплексной реабилитации.

Авторы:
Julian Conejo, DDS, MSc
Markus B. Blatz, DMD, PhD

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться