В нынешнее время важно не только обеспечить качественный результат стоматологической реабилитации пациента, но и сократить при этом количество необходимых визитов к минимально возможному. Такой подход аргументирует целесообразность проведения процедур экстракции, аугментации и имплантации в одно посещение, что помогает сэкономить не только деньги пациента, но и время самого врача. Кроме того, при подобном алгоритме лечения врач может полностью контролировать хирургическую и протетическую фазы вмешательства, таким образом, обеспечивая максимально индивидуализированный подход к реабилитации.
Фото 1: Вид пациентки до лечения.
Фото 2: Вид до лечения.
Фото 3: Вид до лечения.
Фото 4: Окклюзионный вид верхней челюсти до лечения.
Фото 5: Окклюзионный вид нижней челюсти до лечения.
Планирование
В ходе планирования комплексного вмешательства было проведено КЛКТ-сканирование. В процессе реабилитации предполагалась экстракция зубов № 2-15 и № 18-31, а также ретинированных третьих моляров (зубы № 1, 16, 17, 32).
Для дальнейшего планирования протетической фазы лечения были получены оттиски, по которым в лаборатории изготовили модели и загипсовали в артикулятор. В ходе цифрового планирования окклюзии была учтена потребность в повышении высоты прикуса, учитывая значительную стертость имеющихся зубных единиц. После окончания виртуальной моделировки восковой репродукции ее STML файл был скомпилирован с данными КЛКТ-сканирования, и, таким образом, удалось сразу оценить все перспективы комплексного хирургически-протетического подхода реабилитации. После анализа всех возможных вариантов лечения был выбран алгоритм, предполагающий фиксацию цельнодуговых циркониевых конструкций протезов с опорой на шесть дентальных имплантатов как на верхней, так и на нижней челюстях.
В данном клиническом случае была использована система имплантатов ET III SA (Hiossen), сочетающая в себе преимущества штопорной резьбы, опцию переключения платформ и апикальный дизайн интраоссальных опор. Согласно информации производителя, данная система также отличается улучшенной поверхностью SA (пескоструйно обработанной и кислотно протравленной), которая ускоряет экспрессию генов, дифференциацию и пролиферацию клеток, необходимых для остеоинтеграции титановых элементов, тем самым сокращая период заживления костной ткани и предоставляя возможности для реализации протокола немедленной нагрузки.
С аналогичной эффективностью в данном клиническом случае также могли быть использованы такие системы как Biomedical Engage (OCO), Nobel Active (Nobel Biocare), Seven (MIS), I5 (AB Dental USA), Conus 12 (Blue Sky Bio) и Any-Ridge (Megagen). Благодаря этапу планирования, удалось не только подобрать имплантаты надлежащего размера и типа, но также спроектировать их наиболее протетически выгодную позицию с учетом близости критически значимых анатомических структур. Остеотомия выполнялась по спланированным шаблонам-направляющим, а остеотомия – до строго обозначенного уровня. Именно таким образом удалось создать условия для обеспечения немедленной нагрузки имплантатов.
Учитывая объем необходимых ятрогенных вмешательств, была проведена внутривенная седация, а для адекватного доступа к рабочему полю в условиях полусна пациента использовали специальную стоматологическую распорку для ротовой полости Logibloc (Common Sense Dental Products). Уникальная конструкция Logibloc стабилизируется для удобной поддержки нижней челюсти, таким образом, обеспечивая неограниченный визуальный и физический доступ к рабочей зоне. После выполнения анестезии провели системное удаление зубов, начиная с передних единиц верхней челюсти. Данную процедуру проводили, используя щипцы от Golden Dental Solutions, стараясь при этом минимально травмировать область окружающей зубы костной ткани. Во время процесса экстракции одна щечка щипцов служит для жесткого захвата, а вторая играет роль своеобразной опоры, относительно которой и производят извлечение. В зависимости от морфологии зуба и плотности кости, удаление одной зубной единицы занимало от 40 до 60 секунд. После удаления всех зубов на верхней челюсти приступили к выравниванию альвеолярного гребня верхней челюсти на 2-3 мм в апикальном направлении, используя для этого хирургический наконечник AEU-7000 (Aseptico). Данная процедура помогает скрыть область перехода протетической конструкции в мягкие ткани полости рта при улыбке пациента.
После этого зафиксировали направляющий шаблон, по которому проводили остеотомию, используя набор Hiossen-Osstem (фото 6). На верхней челюсти были установлены дентальные имплантаты ET III SA диаметром 4,0 мм в области зубов № 4, 6, 8, 9, 11 и 13. Таким образом, на верхней челюсти был, по сути, реализован протокол «Все-на-6» (All-on-6). Имплантаты, установленные в дистальных участках были наклонены во избежание перфорации дна гайморовой пазухи и одновременно потребности в процедуре аугментации данной области. На нижней челюсти использовали имплантаты разного диаметра (3,5, 4,5 и 5,0 мм), учитывая разную ширину резидуального гребня в разных анатомических участках. Интраоссальные опоры на нижней дуге были установлены в области 19, 22, 23, 25, 27 и 30 зубов. Исходные показатели стабильности титановых элементов проводили с использованием аппарата Osstell ISQ. Учитывая, что в области всех имплантатов исходные показатели стабильности превышали 65, на мультиюнитные абатменты были зафиксированы временные цилиндры (Hiossen) для немедленной установки провизорных реставраций. Резидуальные зазоры костной ткани в области имплантатов были аугментированы смесью кортикального минерализованного и деминерализированного трансплантата с целью оптимизации процесса регенерации костной ткани. Первичного закрытия раны добивались путем ушивания резорбируемыми швами.
Фото 6: Набор Hiossen.
На временные абатменты затем фиксировали провизорные реставрации (фото 7). После подтверждения пассивной посадки временных протезов в их области был помещен материал для блокировки: таким образом, избегали замыкания реставрации и обеспечивали условия для ее изъятия. После затвердения материала провели установку временных конструкций и удаление излишков прокладочного слоя Rebase II (Tokuyama), а также тщательную полировку конструкций посредством наконечника Torque Plus (Aseptico) и акрилового бора Komet. Аналогичную процедуру провели и на нижней челюсти. Фактические значения ISQ имплантатов на нижней челюсти были еще выше, чем на верхней, учитывая параметры качества костной ткани в данной области. На данном этапе также была получена ортопантомограмма для контроля позиции установленных имплантатов, а также для проверки плотности посадки абатментов и цилиндров. Через семь дней после операции у пациентки отмечался незначительный дискомфорт, отек и незначительные кровоподтёки. Сама же пациентка была очень довольна конструкциями своих временных протезов (фото 8).
Фото 7: Снятие провизорных реставраций с винтовой фиксацией.
Фото 8: Вид зафиксированных провизорных реставраций.
Без проведения анестезии у больной проверяли параметры окклюзии при латеральных и протрузивных движениях. Через 4-5 месяцев были получены оттиски для изготовления окончательных протетических реставраций. Примерно через 16 недель после имплантации пациентка вернулась для выполнения ортопедической фазы лечения. Десна вокруг имплантатов выглядели полностью здоровыми, поэтому формирователи были удалены и врач приступил к оценке состояния имплантатов. Повторно измеряли коэффициенты стабильности интраоссальных опор с использованием аппарата Osstell ISQ (Osstell, Linthicum, Md.). Поскольку показания ISQ были достаточно высокими (выше 75), на мультиюнитные абатменты были зафиксированы оттискные трансферы (Hiossen) и получены оттиски области протетического ложа. Оттиски получали, используя ложки Instant Custom C & B Trays (Goodfit) и А-силикон (Take 1 Advanced, Kerr).
Регистрацию прикуса проводили по анализу дубликатов провизорных конструкций (фото 9). Данные относительно размера и цвета окончательных протезов также были переданы в лабораторию. Для восстановления мягких тканей использовали материал розового оттенка, что было предварительно учтено на этапе профилизации уровня костной ткани резидуального гребня сразу же после экстракции зубов. Цельноциркониевые реставрации были успешно отфрезерованы посредством CAD / CAM технологий (фото 10), обеспечивающих эстетичность и функциональность окончательных ортопедических конструкций. Обладая исключительной резистентностью к разрушению и прочностью на изгиб, Zenostar zirconia может выдерживать значительные функциональные напряжения, которые характерны для конструкций с опорой на имплантатах. В отличие от гибридных зубных протезов, все тело протеза Zenostar Implant (стоматологическая лаборатория Arrowhead), включая области зубов и десен, было отфрезеровано из одного и того же материала. Прочность и долговечность, предлагаемые Zenostar, дополняются реалистичной эстетикой и превосходной прозрачностью используемого материала. Такие конструкции характеризируются цветом, очень похожим на естественный, а современные методы окрашивания, используемые для воссоздания десневых областей, обеспечили отличную гармонию с окружающими мягкими тканями.
Фото 9: Дублирование провизорных реставраций.
Фото 10: Планирование конструкции протеза в 3Shape.
В течение трех недель окончательные конструкции протезов были доставлены в клинический кабинет врача для фиксации (фото 11). Используя правый угловой протетический ключ, удалили временные реставрации и на их место установили финишные аналоги (фото 12 и 13). Фиксирующие винты затягивали согласно рекомендаций производителя. Для проверки точности посадки конструкций был получен дополнительный панорамный снимок. После подтверждения плотности фиксации отверстия доступа сначала закрыли тефлоновой лентой, а сверху – композитным материалом (фото 14 и 15). Корректность окклюзионых соотношений проверяли при помощи T-Scan (Tekscan). Пациентка не испытывала никаких болевых ощущений и осталась очень довольной своим новым эстетическим видом улыбки (фото 16).
Фото 11: Монолитные циркониевые реставрации.
Фото 12: Вид после фиксации провизорных реставраций.
Фото 13: Вид после фиксации провизорных реставраций.
Фото 14: Окклюзионный вид верхней челюсти после лечения.
Фото 15: Окклюзионный вид нижней челюсти после лечения.
Фото 16: Вид пациентки после лечения.
Выводы
Виртуальное компьютерное планирование лечения позволяет команде врачей не только определить точную позицию установки имплантатов, но также спрогнозировать наиболее эффективный результат их функционирования. Разнообразное программное обеспечение и наличие новых хирургических инструментов и аппаратов значительно упрощает процесс комплексного лечения, а мультидисциплинарный подход помогает добиться индивидуализированных и максимально прогнозированных результатов тотальной реабилитации стоматологического пациента.
Автор: Dr Ara Nazarian, USA
Производители:
В нынешнее время важно не только обеспечить качественный результат стоматологической реабилитации пациента, но и сократить при этом количество необходимых визитов к минимально возможному. Такой подход аргументирует целесообразность проведения процедур экстракции, аугментации и имплантации в одно посещение, что помогает сэкономить не только деньги пациента, но и время самого врача. Кроме того, при подобном алгоритме лечения врач может полностью контролировать хирургическую и протетическую фазы вмешательства, таким образом, обеспечивая максимально индивидуализированный подход к реабилитации.
Фото 1: Вид пациентки до лечения.
Фото 2: Вид до лечения.
Фото 3: Вид до лечения.
Фото 4: Окклюзионный вид верхней челюсти до лечения.
Фото 5: Окклюзионный вид нижней челюсти до лечения.
Планирование
В ходе планирования комплексного вмешательства было проведено КЛКТ-сканирование. В процессе реабилитации предполагалась экстракция зубов № 2-15 и № 18-31, а также ретинированных третьих моляров (зубы № 1, 16, 17, 32).
Для дальнейшего планирования протетической фазы лечения были получены оттиски, по которым в лаборатории изготовили модели и загипсовали в артикулятор. В ходе цифрового планирования окклюзии была учтена потребность в повышении высоты прикуса, учитывая значительную стертость имеющихся зубных единиц. После окончания виртуальной моделировки восковой репродукции ее STML файл был скомпилирован с данными КЛКТ-сканирования, и, таким образом, удалось сразу оценить все перспективы комплексного хирургически-протетического подхода реабилитации. После анализа всех возможных вариантов лечения был выбран алгоритм, предполагающий фиксацию цельнодуговых циркониевых конструкций протезов с опорой на шесть дентальных имплантатов как на верхней, так и на нижней челюстях.
В данном клиническом случае была использована система имплантатов ET III SA (Hiossen), сочетающая в себе преимущества штопорной резьбы, опцию переключения платформ и апикальный дизайн интраоссальных опор. Согласно информации производителя, данная система также отличается улучшенной поверхностью SA (пескоструйно обработанной и кислотно протравленной), которая ускоряет экспрессию генов, дифференциацию и пролиферацию клеток, необходимых для остеоинтеграции титановых элементов, тем самым сокращая период заживления костной ткани и предоставляя возможности для реализации протокола немедленной нагрузки.
С аналогичной эффективностью в данном клиническом случае также могли быть использованы такие системы как Biomedical Engage (OCO), Nobel Active (Nobel Biocare), Seven (MIS), I5 (AB Dental USA), Conus 12 (Blue Sky Bio) и Any-Ridge (Megagen). Благодаря этапу планирования, удалось не только подобрать имплантаты надлежащего размера и типа, но также спроектировать их наиболее протетически выгодную позицию с учетом близости критически значимых анатомических структур. Остеотомия выполнялась по спланированным шаблонам-направляющим, а остеотомия – до строго обозначенного уровня. Именно таким образом удалось создать условия для обеспечения немедленной нагрузки имплантатов.
Учитывая объем необходимых ятрогенных вмешательств, была проведена внутривенная седация, а для адекватного доступа к рабочему полю в условиях полусна пациента использовали специальную стоматологическую распорку для ротовой полости Logibloc (Common Sense Dental Products). Уникальная конструкция Logibloc стабилизируется для удобной поддержки нижней челюсти, таким образом, обеспечивая неограниченный визуальный и физический доступ к рабочей зоне. После выполнения анестезии провели системное удаление зубов, начиная с передних единиц верхней челюсти. Данную процедуру проводили, используя щипцы от Golden Dental Solutions, стараясь при этом минимально травмировать область окружающей зубы костной ткани. Во время процесса экстракции одна щечка щипцов служит для жесткого захвата, а вторая играет роль своеобразной опоры, относительно которой и производят извлечение. В зависимости от морфологии зуба и плотности кости, удаление одной зубной единицы занимало от 40 до 60 секунд. После удаления всех зубов на верхней челюсти приступили к выравниванию альвеолярного гребня верхней челюсти на 2-3 мм в апикальном направлении, используя для этого хирургический наконечник AEU-7000 (Aseptico). Данная процедура помогает скрыть область перехода протетической конструкции в мягкие ткани полости рта при улыбке пациента.
После этого зафиксировали направляющий шаблон, по которому проводили остеотомию, используя набор Hiossen-Osstem (фото 6). На верхней челюсти были установлены дентальные имплантаты ET III SA диаметром 4,0 мм в области зубов № 4, 6, 8, 9, 11 и 13. Таким образом, на верхней челюсти был, по сути, реализован протокол «Все-на-6» (All-on-6). Имплантаты, установленные в дистальных участках были наклонены во избежание перфорации дна гайморовой пазухи и одновременно потребности в процедуре аугментации данной области. На нижней челюсти использовали имплантаты разного диаметра (3,5, 4,5 и 5,0 мм), учитывая разную ширину резидуального гребня в разных анатомических участках. Интраоссальные опоры на нижней дуге были установлены в области 19, 22, 23, 25, 27 и 30 зубов. Исходные показатели стабильности титановых элементов проводили с использованием аппарата Osstell ISQ. Учитывая, что в области всех имплантатов исходные показатели стабильности превышали 65, на мультиюнитные абатменты были зафиксированы временные цилиндры (Hiossen) для немедленной установки провизорных реставраций. Резидуальные зазоры костной ткани в области имплантатов были аугментированы смесью кортикального минерализованного и деминерализированного трансплантата с целью оптимизации процесса регенерации костной ткани. Первичного закрытия раны добивались путем ушивания резорбируемыми швами.
Фото 6: Набор Hiossen.
На временные абатменты затем фиксировали провизорные реставрации (фото 7). После подтверждения пассивной посадки временных протезов в их области был помещен материал для блокировки: таким образом, избегали замыкания реставрации и обеспечивали условия для ее изъятия. После затвердения материала провели установку временных конструкций и удаление излишков прокладочного слоя Rebase II (Tokuyama), а также тщательную полировку конструкций посредством наконечника Torque Plus (Aseptico) и акрилового бора Komet. Аналогичную процедуру провели и на нижней челюсти. Фактические значения ISQ имплантатов на нижней челюсти были еще выше, чем на верхней, учитывая параметры качества костной ткани в данной области. На данном этапе также была получена ортопантомограмма для контроля позиции установленных имплантатов, а также для проверки плотности посадки абатментов и цилиндров. Через семь дней после операции у пациентки отмечался незначительный дискомфорт, отек и незначительные кровоподтёки. Сама же пациентка была очень довольна конструкциями своих временных протезов (фото 8).
Фото 7: Снятие провизорных реставраций с винтовой фиксацией.
Фото 8: Вид зафиксированных провизорных реставраций.
Без проведения анестезии у больной проверяли параметры окклюзии при латеральных и протрузивных движениях. Через 4-5 месяцев были получены оттиски для изготовления окончательных протетических реставраций. Примерно через 16 недель после имплантации пациентка вернулась для выполнения ортопедической фазы лечения. Десна вокруг имплантатов выглядели полностью здоровыми, поэтому формирователи были удалены и врач приступил к оценке состояния имплантатов. Повторно измеряли коэффициенты стабильности интраоссальных опор с использованием аппарата Osstell ISQ (Osstell, Linthicum, Md.). Поскольку показания ISQ были достаточно высокими (выше 75), на мультиюнитные абатменты были зафиксированы оттискные трансферы (Hiossen) и получены оттиски области протетического ложа. Оттиски получали, используя ложки Instant Custom C & B Trays (Goodfit) и А-силикон (Take 1 Advanced, Kerr).
Регистрацию прикуса проводили по анализу дубликатов провизорных конструкций (фото 9). Данные относительно размера и цвета окончательных протезов также были переданы в лабораторию. Для восстановления мягких тканей использовали материал розового оттенка, что было предварительно учтено на этапе профилизации уровня костной ткани резидуального гребня сразу же после экстракции зубов. Цельноциркониевые реставрации были успешно отфрезерованы посредством CAD / CAM технологий (фото 10), обеспечивающих эстетичность и функциональность окончательных ортопедических конструкций. Обладая исключительной резистентностью к разрушению и прочностью на изгиб, Zenostar zirconia может выдерживать значительные функциональные напряжения, которые характерны для конструкций с опорой на имплантатах. В отличие от гибридных зубных протезов, все тело протеза Zenostar Implant (стоматологическая лаборатория Arrowhead), включая области зубов и десен, было отфрезеровано из одного и того же материала. Прочность и долговечность, предлагаемые Zenostar, дополняются реалистичной эстетикой и превосходной прозрачностью используемого материала. Такие конструкции характеризируются цветом, очень похожим на естественный, а современные методы окрашивания, используемые для воссоздания десневых областей, обеспечили отличную гармонию с окружающими мягкими тканями.
Фото 9: Дублирование провизорных реставраций.
Фото 10: Планирование конструкции протеза в 3Shape.
В течение трех недель окончательные конструкции протезов были доставлены в клинический кабинет врача для фиксации (фото 11). Используя правый угловой протетический ключ, удалили временные реставрации и на их место установили финишные аналоги (фото 12 и 13). Фиксирующие винты затягивали согласно рекомендаций производителя. Для проверки точности посадки конструкций был получен дополнительный панорамный снимок. После подтверждения плотности фиксации отверстия доступа сначала закрыли тефлоновой лентой, а сверху – композитным материалом (фото 14 и 15). Корректность окклюзионых соотношений проверяли при помощи T-Scan (Tekscan). Пациентка не испытывала никаких болевых ощущений и осталась очень довольной своим новым эстетическим видом улыбки (фото 16).
Фото 11: Монолитные циркониевые реставрации.
Фото 12: Вид после фиксации провизорных реставраций.
Фото 13: Вид после фиксации провизорных реставраций.
Фото 14: Окклюзионный вид верхней челюсти после лечения.
Фото 15: Окклюзионный вид нижней челюсти после лечения.
Фото 16: Вид пациентки после лечения.
Выводы
Виртуальное компьютерное планирование лечения позволяет команде врачей не только определить точную позицию установки имплантатов, но также спрогнозировать наиболее эффективный результат их функционирования. Разнообразное программное обеспечение и наличие новых хирургических инструментов и аппаратов значительно упрощает процесс комплексного лечения, а мультидисциплинарный подход помогает добиться индивидуализированных и максимально прогнозированных результатов тотальной реабилитации стоматологического пациента.
Автор: Dr Ara Nazarian, USA
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев