Повторное лечение неудачной имплантации

31 августа 2018, 6:58 31.08.2018 0

На протяжении более 3-х десятилетий направленная костная регенерация (НКР) была манипуляцией, доступной для выполнения только очень опытным хирургам-стоматологам. Осложнения НКР связаны с риском обнажения раны и мембраны, или же титановой сетки, функция которых состоит в удержании костного трансплантата. Однако сегодня имплантология нацелена на выполнение минимально инвазивных вмешательств, в том числе и с целью тканевой регенерации. Использование резорбируемых коллагеновых мембран значительно снизило риск обнажения раны, и повысило уровень биосовместимости самих хирургических вмешательств. Резорбируемые мембраны являются еще и выгодными для врачей и пациентов, поскольку они не требуют повторного вмешательства с целью их удаления. Таким образом, коллагеновые мембраны повысили уровень практичности процедур НКР и сделали их более доступными среди врачей-стоматологов.

Повторное лечение неудачной имплантации

Упрощенные протоколы НКР с использованием резорбируемых мембран могут применяться в комплексных клинических случаях при травме зубов, пародонтите, ятрогенных осложнениях, и в случаях необходимости коррекции дефицита костной ткани резидуального гребня. Кроме того, врачи все чаще обращают внимание на эстетический исход лечения, который также зависит от адекватности выполнения процедуры НКР, ведь нарушения кровоснабжения при выполнении НКР компрометирует состояние окружающих мягких тканей, и, таким образом, изменяет вид десневого профиля. В данной статье представлен случай реализации упрощенного подхода к НКР и мягкотканой аугментации в ходе комплексного лечения стоматологического пациента.

Клинический случай

52-летняя пациентка обратилась в стоматологическую клинику по поводу отсоединения реставрации, поддерживаемой имплантатом. В ходе осмотра было обнаружено, что реставрация была зацементирована на титановом абатменте (фото 1 - 2). Дальнейшая диагностика позволила обнаружить неправильно спозиционироанный имплантат, высокое прикрепление уздечки, дефицит кератинизированной слизистой, наличие кровотечения при зондировании и нарушение параметров биологической ширины (фото 2).

Фото 1. Вид расцементированной реставрации, которая поддерживалась имплантатами.

Фото 2. В ходе клинического осмотра было обнаружено неадекватное позиционирование имплантата, высокое прикрепление уздечки и дефицит кератинизированных десен.

Кроме того, протез, помимо имплантатов, также был зафиксирован на собственных зубах пациентки (втором премоляре верхней челюсти). Пациентка не могла сказать, какой именно имплантат ей был установлен. Рентгенограмма подтвердила неадекватное позиционирование имплантата в мезиодистальном и щечноязычном направлениях (фото 3).

Фото 3. Рентгенограмма неадекватно спозионированного имплантата.

Это обусловило необходимость изготовления протеза с дополнительной единицей премоляра для восстановления пространства между естественным зубом и установленным имплантатом. Трехмерный анализ сагиттальных срезов и объемной реконструкции (NobelClinician, Nobel Biocare) позволил визуализировать периимплантатную потерю костной ткани со щечной стороны имплантата (фото 4).

Фото 4. Планирование будущего вмешательства по результатам КЛКТ.

В ходе первого хирургического вмешательства провели резекцию и удаление имплантата, процедуру синус-лифта, установку нового имплантата и одновременную НКР для коррекции состояния костной ткани с лицевой стороны титановой опоры. После проведения местной анестезии (Артикаин 4%, 1: 100 000) провели сепарацию полнотканного лоскута для обнажения проблемной интраоссальной опоры. Таким образом, удалось полностью визуализировать выраженную дегисцению с обнажением витков имплантата. Очевидно, что такое осложнение было вызвано чрезмерно вестибулярной позицией титановой конструкции. После удаления интраоссальной опоры (фото 5), начали процедуру синус-лита через вертикальный доступ с использованием остеотомов.

Фото 5. Удаление имплантата.

Коллагеновая губка вводилась в полость синуса, после чего пространство запаковывалось деминерализованным костным трансплантатом. Далее были установлены два дентальных имплантата (NobelReplace Conical Connection 4.3 x 13 мм, Nobel Biocare), исходя из будущих протетических ориентиров. Для этого хирургический шаблон изготавливали на основе восковой репродукции с учетом необходимой глубины установки винта. Для выполнения НКР с целью закрытия костной дегисценции аутологичный материал собирали при помощи микроэлеватора (Tabanella 2, Hu-Friedy), после чего упаковывали его на поверхность имплантата (фото 6).

Фото 6. Установка нового имплантата.

Поверх аутологичной кости устанавливали костную минеральную матрицу (creos xenogain, Nobel Biocare). Цель подобного подхода состояла в максимизации контакта между имплантатом и костью. Поверх костного трансплантата фиксировали резорбируемую коллагеновую мембрану посредством титановых штифтов (Master-Pin-Control, Meisinger) (фото 7).

Фото 7. Фиксация резорбируемой мембраны титановыми фиксирующими винтами.

Кроме фиксации мембраны штифты позволяют также ограничить область восстановленного дефекта, а также предупреждают смещение части аугментата и инвазию мягких тканей. После фиксации мембраны на ней апробировали эффект небольшого давления для определения подвижности костного трансплантата. Лоскут также сместили несколько мезиодистально для повышения стабильности аушментата. Для повышения комфорта пациента сразу же были зафиксированы провизорные реставрации, которые также обеспечивают защиту области вмешательства. Через полгода имплантат обнажали для оценки степени остеоинтеграции и одновременно для увеличения толщины мягких тканей в периимплантатной области. В ходе данного вмешательства также удалось апикально сместить уздечку и уровень слизисто-десневой границы, которые в ходе предварительной манипуляции были смещены коронально вместе с лоскутом. После получения оттиска закрытой ложкой CAD/CAM титановые абатменты (NobelProcera, Nobel Biocare) были установлены на платформы имплантатов, а на них – 3-нитный мостовидный протез из цельнокерамических коронок (NobelProcera, Nobel Biocare). Имплантат, установленный в области 1 зуба, был оставлен на месте, поскольку он не демонстрировал никаких признаков поражения и находился слишком близко к большой небной артерии. Кроме того, одиночную цельнокерамическую коронку зафиксировали и на премоляре, таким образом повысив общий эстетический результат лечения (фото 8 - 10). Перед фиксацией в области периимплантатной бороздки упаковывали ретракционыне нити для полной визуализации потенциальных излишков цемента. Для фиксации использовали поликарбоксилатный цемент (Durelon, 3M ESPE). Поскольку фиксирующие титановые штифты не визуализировались и ни коим образом не компрометировали эстетический профиль, они не изымались и были оставлены на месте.

Фото 8. Вид через 4 недели после вмешательства, визуализация здоровых кератинизированных тканей.

Фото 9. Вид окончательных реставраций на имплантатах.

Фото 10. Рентгенограмма после фиксации реставраций.

Обсуждение

Успех имплантологического вмешательства зависит от возможности врача обеспечить в области вмешательства достаточный объем кости и окружающих мягких тканей. Для оценки параметров таковых необходимо проведение КЛКТ, понимание принципов анализа трехмерной реконструкции и основных аспектов НКР. После определения необходимого объема кости, следующим стоит аспект определения области ее забора и метода, который для этого забора будет использоваться. Цель состоит в том, чтобы выполнить забор костного трансплантата посредством минимально инвазивного подхода. Кроме того, при НКР необходимо учитывать основные пародонтальные аспекты лечения с восстановлением параметров не только функции, но и эстетики в области вмешательства. Комбинация пародонтальных и имплантологических протоколов вмешательства позволяет добиться максимально биомимметического исхода реабилитации. В течение последних 3 десятилетий методы костной реконструкции изменились, и сегодняшний принцип НКР состоит в минимизации количества подходов, необходимых для коррекции параметров резидуального гребня. Коллагеновые мембраны могут использоваться при всех видах атрофии. В данной статье подобный подход был модифицирован посредством применения титановых фиксирующих винтов, которые обеспечивают лучшую стабилизацию костного аугментата. Преимущества применения титановых винтов вместо периостальных швов связано с возможностью минимизации риска смещения частиц аугментата в ходе фазы заживления. При горизонтальной аугментации подобный подход является достаточно прогнозированным, снижая риск обнажения раны, который наблюдается при использовании титановых сеток и титан-армированных мембран. Аугментация мягких тканей вокруг имплантатов также позволяет значительно улучшить архитектуру десневых сосочков, тем самым позволяя добиться более эстетических результатов лечения. Минимально инвазивный подход к коррекции состояния периимплантатной слизистой состоит в применении вестибулярного лоскута на ножке, который позволяет увеличить объем кератинизированных тканей. С той же целью можно использовать разные соединительнотканевые трансплантаты. Таким образом удается улучшить эстетику десневого профиля с вестибулярной стороны, при этом оставляя уровень мягких тканей более апикально с язычной стороны, обеспечивая возможности для оптимальной очистки периимплантатной области.

Выводы

В данном клиническом случае продемонстрировано процедуру НКР с использованием коллагеновой мембраны, которая была нацелена на коррекцию эстетического профиля в области имплантации, а также закрытие костной дегисценции с вестибулярной стороны титановой опоры. Основное преимущество применения коллагеновой мембраны состоит в минимизации уровня воспаления по сравнению с другими изолирующими барьерами. Коллагеновые мембраны также содержат эластичные волокна, что позволяет их несколько растянуть перед фиксацией. Таким образом, применение подобных биологических барьеров является аргументированным при горизонтальной аугментации, поскольку такой подход минимизирует риск обнажения раны в процессе ее заживления, а также исключает необходимость проведения повторного ятрогенного вмешательства.

Автор: Giorgio Tabanella, DDS, MS

0 комментариев