Летний ценопад в Маркете
Летний ценопад в Маркете

Принципы выбора платформы и абатмента

22.09.20 22 сентября 2020 0

При правильном подходе к обсуждению наиболее оптимального метода стоматологического лечения, пациент всегда выбирает максимально эстетический вариант. Когда пациент обращается за помощью с целью коррекции эстетического профиля улыбки, которая будет предусматривать и имплантологический этап лечения, клиницист должен провести полную тщательную диагностику состояния мягких и твёрдых тканей, дабы обеспечить прогнозированный результат реабилитации. По сути, биодоступность является одним из ключевых аспектов успешного стоматологического лечения.

Принципы выбора платформы и абатмента


Состояние мягких и твердых тканей

При проведении имплантологического лечения как составляющей комплексного алгоритма эстетической реабилитации стоматолог должен учитывать имеющее состояние мягких и твердых тканей в области вмешательства, а также взаимоотношение участка адентии с зубами-антагонистами, и зубами, ограничивающими имеющейся дефект. Самый лучший результат эстетического лечения можно спрогнозировать у пациентов с толстым биотипом тканей, достаточным объемом альвеолярной кости и отсутствием пародонтальных поражений (глубина пародонтальных карманов более 3 мм, наличие рецессий и подвижности зубов). На успешность конечного результата реабилитации также влияет и специфичность позиции зуба или имплантата в лунке, которая должна способствовать надлежащему распределению окклюзионных сил и поддержке адекватного состояния окружающих тканей. Если клиницист хочет максимально точно восстановить естественный вид улыбки, то без учета состояния мягких и твердых тканей попросту не обойтись.

На фото 1 изображено специфику межчелюстных соотношений в случаях наличия собственных зубов и конструкций с опорой на дентальных имплантатах. Если количество костной ткани достаточное (1-2 мм вокруг всей окружности имплантата), то в таких случаях без проблем можно проводить установку имплантата в центре резидуального гребня и быть уверенным в адекватности сформированной окклюзионной схемы в будущем. На фото 2 изображены результаты конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) и схема планирования установки дентального имплантата, окруженного со всех сторон 2 мм костной ткани, В таких условиях можно позиционировать имплантат строго по центру резидуального гребня. Применение методов цифровой визуализации в стоматологии и адаптированного программного обеспечения позволяет изготавливать направляющие хирургические шаблоны для установки имплантатов, фиксации абатментов или финишных реставраций, обеспечивая при этом точность и воспроизводимость выполненных манипуляций.

Фото 1. Сравнение взаимоотношений в случае естественных зубов и конструкций на имплантатах.

Фото 2. Виртуальное планирование установки имплантата.


Выбор абатмента и финишных реставраций

Выбор абатмента для реставраций с цементной фиксацией значительно оптимизировался с использованием CAD/CAM технологий. На сегодняшний день конструкции абатментов можно изготавливать из циркониевой керамики, титана и литий дисиликатной керамики. Индивидуализация абамтентов позволяет воссоздать адекватный профиль конструкции для достижения наиболее прогнозируемых и эстетических результатов. В исследовании, сравнивающем циркониевые и алюминиевые абатменты, удалось установить, что цирконий характеризуется в 2,5 раза большей прочностью на разрыв. Тренд более распространенного использования неметаллических абатментов также обоснован тем, что бактериальная адгезия к таковым по результатам некоторых исследования является меньшей, нежели к титану. Выбор керамической или металлической конструкции абатмента зависит от прогнозируемой его ангуляции, особенностей мягкотканного профиля, выраженности косметической зоны, и пространственных/объемных характеристик будущей реставрации. В случаях наличия у пациента парафункции, рекомендуется использовать либо металлические абатменты, либо циркониевые на титановой базе (гибридные циркониевые абатменты). Неуспешное функционирование гибридных керамических абатментов чаще всего связано с усталостью металла ретенционного винта. Данные конструкции изготавливаются с титановой составляющей, что позволяет добиться точной посадки титановой базы с имплантатом. Кроме того, связь между титановой и керамической составляющей имплантата обеспечивается за счет антиротационного механизма. Применение абатментов-заготовок несколько ограничивает возможности для индивидуализации эстетического профиля в области будущей ортопедической конструкции. Самые высокие показатели прочности на разрыв были зарегистрированы в области титановых абатментов, на которые фиксировали керамические коронки. После внедрения в стоматологическую практику возможностей CAD/CAM технологий стало возможным изготовление такого дизайна абатментов, который бы в наибольшей степени способствовал адаптации мягкотканного профиля и обеспечивал наилучшие возможности для удаления остатков цемента после фиксации.

Реставрационная высота абатментов

Реставрационная высота абатментов (РВА) измеряется от платформы имплантата до крайней режущей/окклюзионной точки супраструктуры абатмента. Превышение РВА 13 мм характеризуется увеличением риска развития перелома, особенно в случаях установки имплантатов типа bone-level в передней области челюсти у пациента с парафункциями. На фото 3 изображено соединения титановой базы, узкий профиль циркониевого абатмента и конструкцию конечного абатмента, границы которого были смоделированы и отфрезерованы посредством CAD/CAM, что позволило добиться формирования надлежащей архитектуры окружающих мягких тканей. Как видно на фото 4, абатмент сначала был зафиксирован с торком в 25 Нсм, после чего подождали 10 минут, и опять затянули его с аналогичным показателем тока. После этого приступили к примерке коронки и оценке окклюзионных параметров. В данном клиническом случае пациент переживал, что имплантат и зафиксированная на нем конструкция будут выглядеть неестественно. Перед началом реабилитации области одиночной адентии сначала необходимо изготовить восковую репродукцию и получить фотографии для того, чтобы получить временную коронку с максимально эстетическими параметрами на период остеоинтеграции интраоссальной опоры. Пациенту был представлен план реабилитации с возможностью коррекции эстетических и функциональных параметров зубов 6-11. Однако пациент принял решение сначала восстановить область проблемного 8-го зуба. После фиксации он остался очень доволен достигнутым результатом и согласился на продолжение лечения в области остальных зубов.

Фото 3. Гибридный циркониевый абатмент на титановой базе. Обратите внимание на узкий профиль абатмента и его розовую окраску.

Фото 4. Зафиксированный абатмент (слева) и коронки в процессе примерки (справа).


Фиксация

Для конечной фиксации конструкций на имплантатах лучше всего использовать классические стеклоиономерные цементы (СИЦ), если речь идет о керамических коронках на титановом или циркониевом абатменте. Данный тип цементов является достаточно безопасным и легко удаляется при наличии излишков, не компрометируя при этом силы ретенции. Кроме того, СИЦ обладают бактериостатическим эффектом и обеспечивают релизинг фтора, что хорошо по отношению к смежным зубам. Данные материалы характеризуются и способностью контролировать постоперационную чувствительность зубов, и не растворимы в условиях ротовой жидкости. Кроме цементной, можно также проводить и винтовую фиксацию, но анализ таковой не является целью данной статьи.

Инновационные подходы в цифровой стоматологии

В некоторых клинических случаях мало иметь доступ ко всем необходимым материалам, и может потребоваться применение не только современных цифровых технологий, но и смекалки. Особенно часто такие клинические ситуации отмечаются при лечении пациентов старшего возраста. На фото 5 изображен 94-летний пациент, у которого отмечались кариозные поражения дентина и цемента, а также признаки переломов и трещин отдельных зубов. Благодаря возможности комбинированного использования КЛКТ, клинических фотографий и внутриротового сканирования, клиницисты могут обеспечить полностью контролируемый процесс реабилитации.

Фото 5. Вид состояния ротовой полости до лечения (слева); установка имплантатов 3,5х16 мм по направляющему шаблону (слева).

После проведения экстракции обеспечивали установку дентальных имплантатов по изготовленным направляющим хирургическим шаблонам, дальнейшую посадку абатментов с титановой базой и фиксацию провизорных конструкций из ПММА прямо в день первичного вмешательства. Оценку плотности посадки супраэлементов проводили посредством прицельной рентгенографии, а фиксацию временных коронок обеспечивали за счет винтового соединения (фото 6). Повторный осмотр был проведен через 2 недели после первичного оперативного вмешательства для оценки состояния окклюзионных взаимоотношений (фото 7). Пациент был проинформирован о необходимости улучшения гигиенического состояния полости рта, а также об необходимости исключить из диеты жесткую пищу на следующие 3 месяца. Через три месяца приступили к изготовлению мостовидной конструкции из трех единиц. Применение имплантата с розовой пришеечной областью способствует достижению наиболее естественного вида профиля улыбки в эстетической области (фото 8). Кроме того, такой дизайн конструкции позволяет избежать риска развития рецессии и дисколорации, когда после резорбции костной ткани серая поверхность титана начинает просвечиваться через тонкий слой слизистой.

Фото 6. Посадка абатментов с титановой платформой и проверка плотности посадки посредством прицельных рентгенограмм; фиксация провизорных ПММА конструкций в тот же день.

Фото 7. Вид через 2 недели после операции.

Фото 8. Имплантат с розовой шейкой.

Многие пациенты обращаются за стоматологической помощью по поводу имеющихся комплексных пародонтологических проблем и множественных кариозных поражений. В подобных случаях, конечно, можно предпринять попытки по сохранению имеющихся зубов, но пациент должен быть полностью проинформирован о всех потенциальных рисках.

На фото 9 и 10 изображен подход, который стоматологи и техники могут использовать для проведения диагностики и воссоздания виртуальных шаблонов лечения в ходе первого визита пациента, и в дальнейшем – для изготовления временных и постоянных ортопедических конструкций. В продемонстрированной клинической ситуации ортопедическая конструкция была изготовления в лаборатории и предоставлена врачу в день проведения операции (фото 11). Через 4 месяца (фото 12) врач отметил наличие достаточного объема кератинизированной слизистой вокруг абатментов-мультиюнитов. Постоянные реставрации проверяли с помощью цифровых сканов и аналоговых оттисков (полученных с ПММА временных коронок) для того, чтобы полностью продублировать положение окружающих мягких тканей, а также соотношение с зубами-антагонистами. В качестве окончательных использовали отфрезерованные циркониевые конструкции, которые полностью соответствовали функциональным потребностям и ожиданиям пациента (фото 13). После проверки окклюзионных соотношений и плотности затянутости винта провели КЛКТ-сканирование для оценки финишной посадки реставрации и состояния костной ткани вокруг дентального имплантата (фото 14).

Фото 9. Шаблон для коррекции уровня костной ткани.

Фото 10. Техника направленного дизайна улыбки.

Фото 11. Вид ПММА-провизорных конструкций, установленных прямо в день операции.

Фото 12. Вид кератинизированной слизистой через 4 месяца после операции.

Фото 13. Финишная циркониевая конструкция с винтовой фиксацией.

Фото 14. Панорамный КЛКТ-реформат.

Конечно, каждый протокол лечения должен учитывать пожелания пациента, но возможность реализации таковых зависит от состояния окружающих мягких тканей и достаточности костного предложения. Как правило, пациенты желают, чтобы дальнейший уход за реставрациями на имплантатах предполагал выполнение лишь минимальных манипуляций. Следовательно, врачу необходимо воссоздать такое соотношение коронки с соседними зубами и зубами-антагонистами, при котором обычные гигиенические процедуры обеспечивали бы надлежащую очистку периимплантатной области.

Во время проведения консультации пациент изъявил желание провести эстетическую коррекцию без сопутствующего эндодонтического лечения, а также без использования традиционных металлокерамических конструкций. После обсуждения всех возможных вариантов лечения, было принято решение проводить реабилитацию посредством цельноциркониевой конструкции с опорой на дентальных имплантатах. До начала лечения проводили процедуры интраорального сканирования, КЛКТ, цифровой регистрации прикуса, а также фотографирования исходной ситуации. В ходе диагностического процесса была обнаружена потребность в проведении костной редукции для формирования достаточного пространства под коронки на имплантатах с возможностью их позиционирования в оптимальном окклюзионном соотношении. На фото 15 изображен шаблон для проведения направленной костной редукции. После нивелирования костного гребня приступили к установке имплантатов и фиксации на них мультиюнитных абатментов с реставрационными цилиндрами. Благодаря использованию цифровых технологий удалось сразу же подогнать временные конструкции к имеющемуся межчелюстному соотношению с учетом глубины установки каждого имплантата (фото 16). 17 мм междуокклюзионного пространства от платформы имплантата до режущего края ортопедических конструкций требовалось для формирования надлежащего эстетического профиля (фото 17). Края ПММА временных реставраций соотносили с краем гребня как консольные конструкции, благодаря своему низкому профилю. В таких условиях надлежащий гигиенический уход можно обеспечить за счет легкой чистки и антисептических полосканий. Нормальную чистку зубов желательно начинать не раньше 8 недель после установки имплантатов.

Фото 15. Шаблон для редукции костной ткани.

Фото 16. Цилиндры, абатменты-мультиюниты и провизорные конструкции.

Фото 17. ПММА-провизорные конструкции: вид спереди и сбоку.

Выводы

Коронки из литий дисиликата или циркония являются подходящим вариантом супраструктур для фиксации на титановых или циркониевых гибридных абатментах. Данные супраэлементы характеризуются такими биомеханическими характеристиками, которые в некоторой степени «защищают» установленный имплантат от определенных механических рисков. В случаях реабилитации пациента с парафункциями, необходимо использовать титановые абатменты с литий дисиликатными коронками. При реабилитации пациентов с адентией в эстетической области врачу необходимо оценить исходный объем имеющихся твердых и мягких тканей. На косметический результат лечения также в значительной степени влияют выбор позиции и платформы имплантата. В условиях дефицита костного предложения можно использовать интраоссальные опоры с анодизированной розовой платформой (шейкой), которая в случаях рецессии или тонкого биотипа позволит замаскировать дефект мягких тканей. В ходе фиксации керамических коронок на титановых или циркониевых абатментах автор рекомендует использовать классический стеклоиономерный цемент, который является биологически безопасным и излишки которого легко поддаются удалению. Моделировать дизайн улыбки при использовании конструкций на имплантатах можно благодаря современным возможностям цифровой стоматологии, и их внедрению в работу как стоматологической клиники, так и зуботехнической лаборатории. Реставрации, изготовленные методом CAD/CAM, позволяют учесть все ортопедические нюансы лечения, которые в обычных условиях проанализировать достаточно сложно. Цифровая среда значительно расширяет возможности успешной стоматологической практики.

Автор: Thomas M. Bilski, DDS

Статьи от брендов

0 комментариев