Дентальные имплантаты, независимо от протокола их протетической нагрузки, обеспечивают высокий уровень успешной реабилитации пациентов в случаях частичной и полной адентии челюстей, а также восстановление беззубых участков во фронтальной области после удаления проблемных и неперспективных зубных единиц. Уникальными их особенностями являются резистентность к кариозному поражению и возможность адекватного распределения окклюзионных нагрузок при оптимальных ортопедических реставрациях одиночных зубов или протезах, замещающих участки множественной адентии. Тем не менее, дискуссионным остается вопрос: если имплантат скомпрометирован, когда же лучше его удалять, а в каких случаях лучше оставить?
Существует несколько методов лечения периимплантита, которые по своему алгоритму ничем не отличаются от протокола лечения естественных зубов, пораженных пародонтитом. Однако, из-за отсутствия каких-либо консенсусных рекомендаций и постоянного прогресса современных технологий, обеспечивающих возможности для минимально инвазивного ятрогенного вмешательства, врачи все больше склоняются к атравматичному удалению проблемных имплантатов (чаще посредством действия высокоскоростного обратного торка, нежели хирургического трепана), чем к методам лечения, нацеленных на сохранение имеющихся титановых инфраконструкций. Кроме того, существует еще и эстетический аспект лечения проблемных имплантатов. Несмотря на то, что дентальная имплантация решает те проблемы, с которыми зачастую не может справиться комплекс пародонтологических, ортодонтических и терапевтических манипуляций, в эстетической зоне лучше всего не рисковать с непрогнозированной убылью тканей, следовательно, удаление пораженных титановых инфраструктур может быть единственным аргументированным вариантом лечения. Есть, конечно, и индивидуальный психологический фактор: учитывая длительность подготовительных процедур, цену самой имплантации, а также травматичность манипуляции, пациент зачастую не готов расстаться даже с проблемным имплантатом, в который было сделано столько эмоциональных, финансовых и временных вложений. Плюсы и минусы процедур сохранения или же удаления скомпрометированных имплантатов тяжело оценить только лишь с объективной точки зрения, всегда имеются дополнительные и не менее значительные субъективные аспекты. Поэтому к данному вопросу следует походить сугубо индивидуально, согласовывая все опции лечения с пациентом, и решая при этом не только кардинальную дилемму: удалять или сохранять, но временами и не менее щепетильный вопрос: если удалять, то когда? В данной статье врачи смогут ознакомиться с предложенным протоколом принятия решения относительно выбора алгоритма лечения проблемных имплантатов, учитывая при этом влияние множества факторов объективного и субъективного характера, а также вместе с авторами проанализировать репрезентативные клинические случаи имплантологических осложнений, представленные ниже.
Процесс принятия решений
Факторы, влияющие на вариант лечения проблемного имплантата, – удалять или сохранять, представлены ниже, а обоснование конкретных алгоритмов реабилитации подтверждено конкретными примерами из клинической практики врачей-стоматологов.
Сохранение имплантата
Имплантат может быть сохранен в следующих случаях:
- Если фиксированный протез, поддерживающийся имплантатом, не требует замены, кроме случаев, когда удаление имплантата является единственной терапевтической опцией, или же сохранение имплантата скомпрометирует эстетический профиль области восстановления.
- Если присутствует адекватный доступ для лечения периимплантитного поражения.
- Если эстетическое нарушение, спровоцированное проблемным имплантатом, может быть купировано посредством хирургических или протезных мероприятий без удаления проблемной конструкции. Подобные проблемы могут быть вызваны чрезмерным лабиальным наклоном имплантата, неадекватным пространственным его размещением, или же нивелированием анатомических условий фенотипа и толщины пародонтальных тканей.
- Если удаление имплантата не может быть проведено посредством устройства обратного торка и требует применения хирургических сверл или трепана, провоцирующих повышение травматичности манипуляции. Подобные условия чаще всего возникают при:
- поломке в области соединения конструкций без возможности установки устройства с обратным крутящимся моментом;
- ограниченном расстоянии между имплантатом и корнями смежных зубов (чаще в области нижних передних зубов);
- чрезмерной длине инфраконструкции, когда использования устройства с обратным торком не будет достаточно для полного удаления проблемного титанового элемента.
- Если пациент психологически или эмоционально не готов к процедуре удаления имплантата.
- Если удаление имплантата является финансово затруднительной манипуляцией для пациента.
Напротив, удаление имплантата является рекомендованным при следующих клинических условиях:
- Когда зафиксированный на инфраконструкции протез требует замены;
- Проблемный имплантат провоцирует деформацию эстетического профиля, которую нельзя откорректировать посредством минимальных хирургических или ортопедических мероприятий (в случаях чрезмерного лабиального наклона эндоосального элемента, при наличии рецессии десен, неадекватно глубокой установке инфраконструкции в костную ткань резидуального гребня, при тонком фенотипе тканей пародонта).
- Существенная потеря поддерживающих периимплантатных тканей вызвана неадекватной позицией имплантата. В подобных случаях для достижения приемлемого результата стоматологической реабилитации требуется проведение твердо- и мягкотканной аугментации, а успех манипуляции во многом будет зависеть от возможностей полного удаления эндотоксинов с поверхности имплантата.
- Имплантат может быть удален посредством действия обратного торка без повреждения окружающих тканей пародонта и соседних зубов.
- Специфические ортопедические элементы больше не изготавливаются производителями конкретных имплантологических систем.
Примеры клинических случаев
В приведенных ниже клинических случаях представлены ситуации, в которых стоматологам приходилось выбирать между тем сохранять ли имплантат, или лучше все же провести его удаление, учитывая все существующие объективные и субъективные факторы, влияющие на алгоритм ятрогенного вмешательства.
Случаи сохранения проблемного имплантата
Клинический случай № 1
Проблема: имплантат был установлен слишком вестибулярно, что спровоцировало возникновение рецессии в области соединения абатмента/коронки и эндооссального элемента; при этом у пациента присутствовала высокая линия улыбки с выраженным тонким биотипом пародонтальных тканей (фото 1 и фото 2).
Фото 1. Рецессия во фронтальном участке компрометирует эстетический профиль улыбки пациента.
Фото 2. Причиной рецессии послужила чрезмерно вестибулярная позиция дентального имплантата, а также чрезмерное контурирование края абатмента.
Решение: Провести декоронацию имплантата с установкой хирургической заглушки, чтобы обеспечить корональную миграцию мягких тканей. Через несколько недель провести вскрытие имплантата с последующей установкой формирователя десен или индивидуализированного абатмента для того, чтобы перенаправить профиль наклона временной коронки. После созревания периимплантатных мягких тканей через несколько недель получить оттиск и провести изготовление окончательной коронки с учетом компенсационно-восстановленного поддесневого контура, обеспечивая, таким образом, стабильность десневого профиля во фронтальной области.
Клинический случай № 2
Проблема: имплантат был установлен слишком вестибулярно, что спровоцировало возникновение рецессии, нарушение контура десен, а также дисколорацию слизистой вокруг титанового эндоосального элемента, абатмента и коронки (фото 3 и фото 4). Поддерживающие ткани не демонстрировали никаких признаков воспалительного поражения, но у пациента также был зарегистрирован тонкий биотип десен.
Фото 3. В условиях высокой линии улыбки у пациента была замечена рецессия в области правого бокового резца, что делает данный зуб визуально более длинным, чем боковой резец с левой стороны.
Фото 4. Более апикальная позиция десневого зенита 7 зуба по сравнению со смежным резцом и клыком.
Решение: (1) Декоронация имплантата и установка стерильной заглушки. (2) Установка провизорной конструкции по типу адгезивного протеза Мэриленд для корональной миграции мягких тканей и закрытия ими области заглушки. (3) Аугментация проблемной периимплантатной области посредством соединительнотканного трансплантата для увеличения объема имеющихся мягких тканей как по горизонтали, так и по вертикали. (4) Установка формирователя десен через два месяца после предыдущего вмешательства. (5) Фиксация провизорной и окончательной конструкций по мере заживления мягких тканей в области вмешательства.
Следующий клинический случай развивался по похожему сценарию: 28-летняя пациентка обратилась за стоматологической помощью по причине того, что ее правый боковой резец верхней челюсти был значительно длиннее аналогичного зуба с левой стороны по причине неадекватно выполненной реставрации 10-летней давности (фото 3). Кроме того, пациентку также волновало нарушение эстетического профиля улыбки из-за присущей рецессии десен, а также изменение цвета окружающей слизистой оболочки (фото 4). Как и в прежнем клиническом случае, пациентке провели декоронацию имплантата, установку стерильной заглушки, а также фиксацию провизорного адгезивного протеза на период заживления мягких тканей (фото 5 и фото 6 ). В период со 2-ой по 3-ью неделю после первичного вмешательства провели аугментацию области десен (фото 7) посредством субэпителиального соединительнотканного трансплантата, взятого из области десен (фото 8). Заживление тканей проходило на протяжении 3-х месяцев. После этого произвели установку формирователя десен и коррекцию зафиксированного ранее адгезивного мостовидного протеза (фото 9). В период между 4-ой и 6-ой неделей установили провизорную конструкцию с винтовой фиксацией и адаптированным десневым контуром для профилактики возникновения возможной повторной рецессии (фото 10). После получения оттисков и изготовления окончательной конструкции, провели цементную фиксацию металлокерамической реставрации (фото 11 - фото 13). В результате удалось добиться оптимизации десневого контура, выравнивания линии улыбки за счет коррекции геометрических параметров коронки, замещающей пространство бокового резца, а также восстановления объемных характеристик мягких тканей в области вмешательства (фото 14).
Фото 5. Установка заглушки для восстановления мягких тканей перед проведением реконструктивных процедур.
Фото 6. В качестве провизорной конструкции был использован адгезивный мостовидный протез.
Фото 7. Через 2-3 недели десна перекрыли область заглушки, но дефицитный их объем требовал проведения дополнительных аугментационных процедур.
Фото 8. Установка соединительнотканного трансплантата.
Фото 9. Вскрытие имплантата через 3 месяца: крестальный и небный разрезы были сделаны таким образом, чтобы, свернув лоскут в вестибулярную сторону, увеличить объем мягких тканей в эстетически значимой зоне.
Фото 10. Для воссоздания адекватного контура десен провизорная коронка был изготовлена с плоским маргинальным краем. Для реализации этой цели в цервикальной области провизорной конструкции добавили акриловую пластмассу.
Фото 11. Для реставрации индивидуальный абатмент с полублагородного металла был изготовлен таким образом, чтобы учитывать наклон конструкции и необходимую ее прочность в области соединения.
Фото 12. В качестве окончательной реставрации была изготовлена металлокерамическая коронка, которую сначала фиксировали на временный цемент для возможной коррекции в будущем.
Фото 13. Рентгенограмма с окончательной реставрацией: адекватный уровень периимплантатной костной ткани.
Фото 14. Вид пациента через 4 года после лечения.
Клинический случай № 3
Проблема: в периимплантатной области отмечено прогрессирующую редукцию уровня костной ткани в связи с периимплантитом, однако проблемный имплантат установлен не в эстетической зоне, а зафиксированная на нем протетическая конструкция оставалась клинически приемлемой (фото 15 и фото 16).
Фото 15. Реставрация с опорой на имплантат в области 19 зуба: дефицит кератинизированной слизистой, мелкое передверье полости рта, а также рецессия десен 2 мм глубиной с вестибулярной стороны.
Фото 16. Зарегистрированная глубина дефекта при зондировании 8 мм, признаки кровотечения.
Решение: Сохранить имплантат путем обработки периимплантитного дефекта согласно хирургическому протоколу вмешательства, предусматривающего сепарацию лоскута, детоксикацию титановой поверхности и костную аугментацию. После вмешательства пациенту было продемонстрировано, как проводить гигиеническую чистку в области проблемного эндоосального элемента.
Следующий клинический случай развивался по похожему сценарию: 55-летняя пациентка обратилась за стоматологической помощью с основной жалобой на чувствительность на протяжении последней недели в области имплантата, установленного на месте 19 зуба. Установка имплантата и протетической конструкции проводилась приблизительно 2 года назад. В результате клинического осмотра было обнаружено вестибулярную рецессию десен глубиной в 2 мм, мелкое преддверье полости рта, отсутствие кератинизированной области десен вокруг интраоссальной конструкции, а также наличие костных карманов глубиной до 8 мм с сопровождающимся симптомом их кровотечения при зондировании (фото 15-16). На периапикальной рентгенограмме было отмечен симметричный вертикальный дефект, провоцирующий потерю 50% периимплантатной костной ткани (фото 17). Учитывая финансовые затраты и психологическую неготовность пациентки к удалению имплантата, было принято решение о сохранение титановой инфраконструкции после проведения соответствующих терапевтических мероприятий.
Фото 17. Симметричный костный дефект с обеих сторон имплантата.
Сепарацию лоскута проводили с целью качественного удаления гранулематозный ткани из области костного дефекта (фото 18 и фото 19), последующих механической и химической дезинтоксикации поверхности имплантата (фото 20-22), а также для подсадки материала ксенотрансплантата (Bio-Oss, Geistlich Pharma) для восстановления дефицита костной ткани (фото 23). Для того чтобы одновременно решить проблему адекватного десневого контура параллельно была проведена мягкотканная аугментация вестибулярной области резидуального гребня с использованием дермального аллотрансплантата (Dermis Allograft, DENTSPLY International) (фото 24), после чего лоскут установили на место и ушили (фото 25).
Фото 18. При сепарации лоскута от 18 до 20 зубов в области периимплантатного дефекта была обнаружена грануляционная ткань.
Фото 19. Очистка циркулярного дефекта: возможная причина периимплантита – наличие фиксационного цемента ниже уровня костной ткани.
Фото 20. Механическая очистка поверхности имплантата при помощи кюреты.
Фото 21. Химическая очистка поверхности имплантата при помощи ватного тампона, смоченного в стерильном физиологическом растворе.
Фото 22. Детоксикация области дефекта с применением раствора перекиси водорода.
Фото 23. Заполнение области дефекта ксенотрансплантатом.
Фото 24. Перекрытие костного трансплантата дермальным аллографтом для обеспечения изоляции области дефекта, а также одновременной аугментации области слизистой и углубления преддверья полости рта.
Фото 25. Ушивание лоскута.
В конце удалось добиться снижения симптомов периимплантитного поражения (фото 26), о чем свидетельствовало уменьшение глубины патологических карманов до 3 мм, а также отсутствие признаков кровотечения во время зондирования. На рентгенограмме, сделанной через 17 месяцев, было обнаружено достаточное количество костной ткани, а клинически у пациента отмечалось восстановление зоны кератинизированных десен и области рецессии в периимплантатном участке (фото 27-28).
Фото 26. Глубина зондирования через 3 месяца не превышала 3 мм, симптомов кровотечения зарегистрировано не было.
Фото 27. Вид через 17 месяцев: достаточный объем керитинизированной слизистой и восстановление области рецессии.
Фото 28. Рентгенограмма через 17 месяцев: плотный контакт кости с поверхностью имплантата и восстановление области дефекта.
Даже при достаточно тесном рентгенологическом контакте кости с поверхностью имплантата, судить об успешности костной регенерации довольно сложно без надлежащей гистологической верификации. Предложенный алгоритм лечения был тщательно подобран под данные клинические условия, поскольку добиться успеха твердо- и мягкотканной аугментации значительно проще при узких дефектах около одиночных имплантатов, нежели при широких вокруг нескольких титановых инфраконструкций. Тщательная детоксикация поверхности имплантата является одним из наиболее важных моментов подобного лечения, и, несмотря на значительное количество вариаций данной манипуляции, доказано, что обработка поверхности имплантата стерильным физиологическим раствором иногда помогает добиться таких же эффективных результатов, как обработка титановой поверхности дорогостоящим лазером. В данном клиническом случае, основываясь на результатах рентгенологических исследований, удалось добиться редукции концентрации бактериальной контаминации поверхности имплантата посредством поэтапной ее обработки тампоном, смоченным в стерильном физиологическом растворе, и последующим орошением раствором перекиси водорода (1 часть пероксида водорода: 1 часть воды). Об успешности деконтаминации свидетельствует восстановление контакта имплантат-кость, обнаруженное на прицельной рентгенограмме. Другие широкодоступные антисептики с высоким уровнем цитотоксичности по типу гипохлорита натрия и повидон-йода также доказательно являются эффективными для подобных манипуляций, поскольку обеспечивают достаточный уровень деконтаминации поверхности имплантата.
Клинический случай № 4
Проблема: Два смежных имплантата, установленные в области бокового и центрального резцов, характеризуются видимыми вестибулярными рецессиями и утратой межзубного сосочка, что компрометирует внешний профиль высокой улыбки пациента (фото 29 и фото 30).
Фото 29. Потеря межзубного сосочка между дентальными имплантатами, установленными слишком близко друг к другу.
Фото 30. Вид межзубного сосочка между имплантатами в области 9 и 10 зубов.
Решение: Декорация имплантатов и установка заглушек в области обеих конструкций. Через две недели проводили мягкотканную аугментацию проблемной области посредством соединительнотканного или дермального аллотрансплантата для увеличения объема мягких тканей. При необходимости реконструктивную процедуру в области мягких тканей можно без проблем повторить. Затем обнажают имплантат с более выгодной протетической позицией и на него фиксируют консольный протез с яйцевидной нависающей составляющей для формирования адекватного профиля низлежащих мягких тканей (фото 31).
Фото 31. Решение проблемы: декоронация имплантатов, аугментация области вмешательства, вскрытие одного из имплантатов и установка протеза на две зубные единицы.
Когда удалять проблемный имплантат
Клинический случай № 5
Проблема: имплантат был установлен вестибулярно и недостаточно глубоко, усугубляя проблему эстетичной значительностью области фронтальных зубов, на месте которых была установлена эндоосальная конструкция. В отличие от клинического сценария № 1, в подобном случае сложно добиться восстановления адекватного профиля десен даже после декоронации имплантата и выполнения ряда аугментационных процедур.
Решение: С помощью устройства обратного торка провести удаление имплантата минимально травматичным путем. Области удаления позволяют зажить на протяжении 8-10 недель, после чего устанавливают новый дентальный имплантат в более выгодной протетической и эстетической позиции. При этом можно провести аугментацию тканей прямо в момент удаления титановой инфраконструкции, поскольку данная процедура является даже биологически обоснованной в данном периоде: во-первых, у таких пациентов часто отсутствует достаточная ширина кератинизированной слизистой, во-вторых, применение соединительнотканного трансплантата позволит избежать необходимости корональной репозиции лоскута на завершительном этапе лечения.
В следующем клиническом случае лечение происходило именно по описанному выше алгоритму: 24-летний пациент обратился за помощью по причине дефекта в области реставрации 26 зуба (врожденная адентия) с опорой на дентальный имплантат. Имплантат был установлен чрезмерно вестибулярно и недостаточно глубоко без учета тонкого фенотипа тканей пародонта, присутствующего у пациента (фото 32). Для имитации мягких тканей использовалась розовая керамика, однако даже несмотря на это и тот факт, что конструкция находилась не в эстетической области, пациент остался крайне недоволен конечным результатом лечения. Коронка и абатмент с винтовой фиксацией были удалены, а имплантат закрыли заглушкой для того, чтобы обеспечить восстановление и корональную миграцию мягких тканей (фото 33 и фото 34).
Фото 32. Рецессия в области реставрации на месте 26 зуба: неэффективное использование розовой керамики для компенсации дефицита мягких тканей.
Фото 33. Чрезмерный вестибулярный наклон имплантата.
Фото 34. Установка заглушки после декоронации имплантата для достижения оптимального профиля мягких тканей.
Язычная сторона имплантата находилась значительно корональнее, чем губная, что, в принципе, являлось сопутствующим для лечения фактором. В качестве провизорной реставрации использовался адгезивный мостовидный протез (фото 35). Через несколько недель наблюдалось заживление и корональная миграция мягких тканей, что являлось идеальными условиями для последующего проведения процедуры мягкотканной аугментации (фото 36), как это было выполнено в клиническом случае №2.
Фото 35. Для формирования маргинального края десен использовали адгезивный мостовидный протез.
Фото 36. Через две недели после фиксации провизорной конструкции зарегистрировано дефицит мягких тканей в связи с чрезмерным наклоном имплантата и недостаточной глубиной его установки.
Однако основной проблемой оставался тот факт, что имплантат был помещен недостаточно глубоко, и участок соединения «имплантат-абатмент» находился на уровне свободного десневого края. Исходя из того, что данную проблему не решить никаким другим методом, имплантат пришлось удалить. Для этого использовали устройство высокой мощности с обратным торком (Fixture Remover Kit, NeoBiotech), которое помогло изъять проблемный интраоссальный элемент наименее травматичным путем (фото 38-41). Области остеотомии позволили зажить на протяжении нескольких месяцев (фото 42), после чего новый имплантат устанавливали в новой адекватной функционально-эстетической позиции (фото 43), а еще через несколько месяцев на него зафиксировали новую постоянную коронку (фото 44). Удовлетворительный функциональный и эстетический результат в этот раз был достигнут без применения розовой керамики (фото 45-46).
Фото 37. Устройство обратного торка с силой до 450 Нсм для удаления имплантатов.
Фото 38. Фиксация устройства обратного торка в имплантате.
Фото 39. Процедура удаления имплантата.
Фото 40. Вид области вмешательства после удаления титановой эндооссальной конструкции.
Фото 41. Вид имплантата после удаления: остатки костной ткани на апикальном окончании.
Фото 42. Вид через 2 месяца после удаления имплантата.
Фото 43. Сепарация полного лоскута для установки нового 3,25 мм имплантата в области 26 зуба по одноэтапному протоколу.
Фото 44. Новый абатмент и коронка были изготовлены для имплантата узкого диаметра.
Фото 45. Вид окончательной реставрации в области 26 зуба. Отсутствие признаков рецессии мягких тканей.
Фото 46. Рентгенограмма после лечения.
Клинический случай № 6
Проблема: Имплантат был установлен слишком близко к соседним зубам, компрометируя параметры биологической ширины (фото 47-48).
Фото 47. Имплантат в области 9 зуба был установлен слишком близко к 10 зубу: нарушение параметров биологической ширины и дефицит тканей межзубного сосочка.
Фото 48. Рентгенограмма имплантата в области 9 зуба: слишком близкая позиция конструкции к смежному 10 зубу.
Решение: (1) Удалить имплантат и подождать до полного заживления мягких тканей. (2) Ятрогенно восстановить высоту межзубного сосочка. (3) После аугментации твердых и мягких тканей, заменить существующий имплантат на аналог в более адекватной функциональной позиции. Реконструктивные манипуляции можно выполнять как во время установки нового имплантата, так и в отстроченный период, исходя из имеющихся клинических условий. (4) После заживления области вмешательства, обеспечить этап провизионализации и фиксации окончательной реставрации.
Клинический случай № 7
Проблема: Имплантаты были установления с недостаточным расстоянием между винтами в эстетической зоне, что спровоцировало значительную редукцию костной ткани (фото 49-51).
Решение: Удалить проблемный имплантат и провести аугментацию твердых и мягких тканей. Установить новый имплантат с параллельной хирургической коррекцией эстетического профиля мягких тканей в эстетической зоне.
Фото 49. Вид с ретрактором: имплантаты, установленные слишком близко друг к другу.
Фото 50. Дефицит высоты межзубного сосочка между 9 и 10 зубами.
Фото 51. Рентгенограмма имплантатов, установленных неадекватно близко друг к другу.
Выводы
Положительные результаты лечения, которые были получены в описанных выше клинических случаях, демонстрируют, что из почти любой проблемной ситуации можно выйти победителем, главное – выбор адекватного метода стоматологической реабилитации пациента и коррекции последствий предыдущего вмешательства. И хотя предупредить – это всегда лучше, чем лечить, но даже при периимплантите всегда можно удалить и начать заново, делая это обосновано и профессионально.
Авторы:
Dennis P. Tarnow, DDS
Stephen J. Chu, DMD, MSD, CDT
Paul D. Fletcher, DDS
Дентальные имплантаты, независимо от протокола их протетической нагрузки, обеспечивают высокий уровень успешной реабилитации пациентов в случаях частичной и полной адентии челюстей, а также восстановление беззубых участков во фронтальной области после удаления проблемных и неперспективных зубных единиц. Уникальными их особенностями являются резистентность к кариозному поражению и возможность адекватного распределения окклюзионных нагрузок при оптимальных ортопедических реставрациях одиночных зубов или протезах, замещающих участки множественной адентии. Тем не менее, дискуссионным остается вопрос: если имплантат скомпрометирован, когда же лучше его удалять, а в каких случаях лучше оставить?
Существует несколько методов лечения периимплантита, которые по своему алгоритму ничем не отличаются от протокола лечения естественных зубов, пораженных пародонтитом. Однако, из-за отсутствия каких-либо консенсусных рекомендаций и постоянного прогресса современных технологий, обеспечивающих возможности для минимально инвазивного ятрогенного вмешательства, врачи все больше склоняются к атравматичному удалению проблемных имплантатов (чаще посредством действия высокоскоростного обратного торка, нежели хирургического трепана), чем к методам лечения, нацеленных на сохранение имеющихся титановых инфраконструкций. Кроме того, существует еще и эстетический аспект лечения проблемных имплантатов. Несмотря на то, что дентальная имплантация решает те проблемы, с которыми зачастую не может справиться комплекс пародонтологических, ортодонтических и терапевтических манипуляций, в эстетической зоне лучше всего не рисковать с непрогнозированной убылью тканей, следовательно, удаление пораженных титановых инфраструктур может быть единственным аргументированным вариантом лечения. Есть, конечно, и индивидуальный психологический фактор: учитывая длительность подготовительных процедур, цену самой имплантации, а также травматичность манипуляции, пациент зачастую не готов расстаться даже с проблемным имплантатом, в который было сделано столько эмоциональных, финансовых и временных вложений. Плюсы и минусы процедур сохранения или же удаления скомпрометированных имплантатов тяжело оценить только лишь с объективной точки зрения, всегда имеются дополнительные и не менее значительные субъективные аспекты. Поэтому к данному вопросу следует походить сугубо индивидуально, согласовывая все опции лечения с пациентом, и решая при этом не только кардинальную дилемму: удалять или сохранять, но временами и не менее щепетильный вопрос: если удалять, то когда? В данной статье врачи смогут ознакомиться с предложенным протоколом принятия решения относительно выбора алгоритма лечения проблемных имплантатов, учитывая при этом влияние множества факторов объективного и субъективного характера, а также вместе с авторами проанализировать репрезентативные клинические случаи имплантологических осложнений, представленные ниже.
Процесс принятия решений
Факторы, влияющие на вариант лечения проблемного имплантата, – удалять или сохранять, представлены ниже, а обоснование конкретных алгоритмов реабилитации подтверждено конкретными примерами из клинической практики врачей-стоматологов.
Сохранение имплантата
Имплантат может быть сохранен в следующих случаях:
- Если фиксированный протез, поддерживающийся имплантатом, не требует замены, кроме случаев, когда удаление имплантата является единственной терапевтической опцией, или же сохранение имплантата скомпрометирует эстетический профиль области восстановления.
- Если присутствует адекватный доступ для лечения периимплантитного поражения.
- Если эстетическое нарушение, спровоцированное проблемным имплантатом, может быть купировано посредством хирургических или протезных мероприятий без удаления проблемной конструкции. Подобные проблемы могут быть вызваны чрезмерным лабиальным наклоном имплантата, неадекватным пространственным его размещением, или же нивелированием анатомических условий фенотипа и толщины пародонтальных тканей.
- Если удаление имплантата не может быть проведено посредством устройства обратного торка и требует применения хирургических сверл или трепана, провоцирующих повышение травматичности манипуляции. Подобные условия чаще всего возникают при:
- поломке в области соединения конструкций без возможности установки устройства с обратным крутящимся моментом;
- ограниченном расстоянии между имплантатом и корнями смежных зубов (чаще в области нижних передних зубов);
- чрезмерной длине инфраконструкции, когда использования устройства с обратным торком не будет достаточно для полного удаления проблемного титанового элемента.
- Если пациент психологически или эмоционально не готов к процедуре удаления имплантата.
- Если удаление имплантата является финансово затруднительной манипуляцией для пациента.
Напротив, удаление имплантата является рекомендованным при следующих клинических условиях:
- Когда зафиксированный на инфраконструкции протез требует замены;
- Проблемный имплантат провоцирует деформацию эстетического профиля, которую нельзя откорректировать посредством минимальных хирургических или ортопедических мероприятий (в случаях чрезмерного лабиального наклона эндоосального элемента, при наличии рецессии десен, неадекватно глубокой установке инфраконструкции в костную ткань резидуального гребня, при тонком фенотипе тканей пародонта).
- Существенная потеря поддерживающих периимплантатных тканей вызвана неадекватной позицией имплантата. В подобных случаях для достижения приемлемого результата стоматологической реабилитации требуется проведение твердо- и мягкотканной аугментации, а успех манипуляции во многом будет зависеть от возможностей полного удаления эндотоксинов с поверхности имплантата.
- Имплантат может быть удален посредством действия обратного торка без повреждения окружающих тканей пародонта и соседних зубов.
- Специфические ортопедические элементы больше не изготавливаются производителями конкретных имплантологических систем.
Примеры клинических случаев
В приведенных ниже клинических случаях представлены ситуации, в которых стоматологам приходилось выбирать между тем сохранять ли имплантат, или лучше все же провести его удаление, учитывая все существующие объективные и субъективные факторы, влияющие на алгоритм ятрогенного вмешательства.
Случаи сохранения проблемного имплантата
Клинический случай № 1
Проблема: имплантат был установлен слишком вестибулярно, что спровоцировало возникновение рецессии в области соединения абатмента/коронки и эндооссального элемента; при этом у пациента присутствовала высокая линия улыбки с выраженным тонким биотипом пародонтальных тканей (фото 1 и фото 2).
Фото 1. Рецессия во фронтальном участке компрометирует эстетический профиль улыбки пациента.
Фото 2. Причиной рецессии послужила чрезмерно вестибулярная позиция дентального имплантата, а также чрезмерное контурирование края абатмента.
Решение: Провести декоронацию имплантата с установкой хирургической заглушки, чтобы обеспечить корональную миграцию мягких тканей. Через несколько недель провести вскрытие имплантата с последующей установкой формирователя десен или индивидуализированного абатмента для того, чтобы перенаправить профиль наклона временной коронки. После созревания периимплантатных мягких тканей через несколько недель получить оттиск и провести изготовление окончательной коронки с учетом компенсационно-восстановленного поддесневого контура, обеспечивая, таким образом, стабильность десневого профиля во фронтальной области.
Клинический случай № 2
Проблема: имплантат был установлен слишком вестибулярно, что спровоцировало возникновение рецессии, нарушение контура десен, а также дисколорацию слизистой вокруг титанового эндоосального элемента, абатмента и коронки (фото 3 и фото 4). Поддерживающие ткани не демонстрировали никаких признаков воспалительного поражения, но у пациента также был зарегистрирован тонкий биотип десен.
Фото 3. В условиях высокой линии улыбки у пациента была замечена рецессия в области правого бокового резца, что делает данный зуб визуально более длинным, чем боковой резец с левой стороны.
Фото 4. Более апикальная позиция десневого зенита 7 зуба по сравнению со смежным резцом и клыком.
Решение: (1) Декоронация имплантата и установка стерильной заглушки. (2) Установка провизорной конструкции по типу адгезивного протеза Мэриленд для корональной миграции мягких тканей и закрытия ими области заглушки. (3) Аугментация проблемной периимплантатной области посредством соединительнотканного трансплантата для увеличения объема имеющихся мягких тканей как по горизонтали, так и по вертикали. (4) Установка формирователя десен через два месяца после предыдущего вмешательства. (5) Фиксация провизорной и окончательной конструкций по мере заживления мягких тканей в области вмешательства.
Следующий клинический случай развивался по похожему сценарию: 28-летняя пациентка обратилась за стоматологической помощью по причине того, что ее правый боковой резец верхней челюсти был значительно длиннее аналогичного зуба с левой стороны по причине неадекватно выполненной реставрации 10-летней давности (фото 3). Кроме того, пациентку также волновало нарушение эстетического профиля улыбки из-за присущей рецессии десен, а также изменение цвета окружающей слизистой оболочки (фото 4). Как и в прежнем клиническом случае, пациентке провели декоронацию имплантата, установку стерильной заглушки, а также фиксацию провизорного адгезивного протеза на период заживления мягких тканей (фото 5 и фото 6 ). В период со 2-ой по 3-ью неделю после первичного вмешательства провели аугментацию области десен (фото 7) посредством субэпителиального соединительнотканного трансплантата, взятого из области десен (фото 8). Заживление тканей проходило на протяжении 3-х месяцев. После этого произвели установку формирователя десен и коррекцию зафиксированного ранее адгезивного мостовидного протеза (фото 9). В период между 4-ой и 6-ой неделей установили провизорную конструкцию с винтовой фиксацией и адаптированным десневым контуром для профилактики возникновения возможной повторной рецессии (фото 10). После получения оттисков и изготовления окончательной конструкции, провели цементную фиксацию металлокерамической реставрации (фото 11 - фото 13). В результате удалось добиться оптимизации десневого контура, выравнивания линии улыбки за счет коррекции геометрических параметров коронки, замещающей пространство бокового резца, а также восстановления объемных характеристик мягких тканей в области вмешательства (фото 14).
Фото 5. Установка заглушки для восстановления мягких тканей перед проведением реконструктивных процедур.
Фото 6. В качестве провизорной конструкции был использован адгезивный мостовидный протез.
Фото 7. Через 2-3 недели десна перекрыли область заглушки, но дефицитный их объем требовал проведения дополнительных аугментационных процедур.
Фото 8. Установка соединительнотканного трансплантата.
Фото 9. Вскрытие имплантата через 3 месяца: крестальный и небный разрезы были сделаны таким образом, чтобы, свернув лоскут в вестибулярную сторону, увеличить объем мягких тканей в эстетически значимой зоне.
Фото 10. Для воссоздания адекватного контура десен провизорная коронка был изготовлена с плоским маргинальным краем. Для реализации этой цели в цервикальной области провизорной конструкции добавили акриловую пластмассу.
Фото 11. Для реставрации индивидуальный абатмент с полублагородного металла был изготовлен таким образом, чтобы учитывать наклон конструкции и необходимую ее прочность в области соединения.
Фото 12. В качестве окончательной реставрации была изготовлена металлокерамическая коронка, которую сначала фиксировали на временный цемент для возможной коррекции в будущем.
Фото 13. Рентгенограмма с окончательной реставрацией: адекватный уровень периимплантатной костной ткани.
Фото 14. Вид пациента через 4 года после лечения.
Клинический случай № 3
Проблема: в периимплантатной области отмечено прогрессирующую редукцию уровня костной ткани в связи с периимплантитом, однако проблемный имплантат установлен не в эстетической зоне, а зафиксированная на нем протетическая конструкция оставалась клинически приемлемой (фото 15 и фото 16).
Фото 15. Реставрация с опорой на имплантат в области 19 зуба: дефицит кератинизированной слизистой, мелкое передверье полости рта, а также рецессия десен 2 мм глубиной с вестибулярной стороны.
Фото 16. Зарегистрированная глубина дефекта при зондировании 8 мм, признаки кровотечения.
Решение: Сохранить имплантат путем обработки периимплантитного дефекта согласно хирургическому протоколу вмешательства, предусматривающего сепарацию лоскута, детоксикацию титановой поверхности и костную аугментацию. После вмешательства пациенту было продемонстрировано, как проводить гигиеническую чистку в области проблемного эндоосального элемента.
Следующий клинический случай развивался по похожему сценарию: 55-летняя пациентка обратилась за стоматологической помощью с основной жалобой на чувствительность на протяжении последней недели в области имплантата, установленного на месте 19 зуба. Установка имплантата и протетической конструкции проводилась приблизительно 2 года назад. В результате клинического осмотра было обнаружено вестибулярную рецессию десен глубиной в 2 мм, мелкое преддверье полости рта, отсутствие кератинизированной области десен вокруг интраоссальной конструкции, а также наличие костных карманов глубиной до 8 мм с сопровождающимся симптомом их кровотечения при зондировании (фото 15-16). На периапикальной рентгенограмме было отмечен симметричный вертикальный дефект, провоцирующий потерю 50% периимплантатной костной ткани (фото 17). Учитывая финансовые затраты и психологическую неготовность пациентки к удалению имплантата, было принято решение о сохранение титановой инфраконструкции после проведения соответствующих терапевтических мероприятий.
Фото 17. Симметричный костный дефект с обеих сторон имплантата.
Сепарацию лоскута проводили с целью качественного удаления гранулематозный ткани из области костного дефекта (фото 18 и фото 19), последующих механической и химической дезинтоксикации поверхности имплантата (фото 20-22), а также для подсадки материала ксенотрансплантата (Bio-Oss, Geistlich Pharma) для восстановления дефицита костной ткани (фото 23). Для того чтобы одновременно решить проблему адекватного десневого контура параллельно была проведена мягкотканная аугментация вестибулярной области резидуального гребня с использованием дермального аллотрансплантата (Dermis Allograft, DENTSPLY International) (фото 24), после чего лоскут установили на место и ушили (фото 25).
Фото 18. При сепарации лоскута от 18 до 20 зубов в области периимплантатного дефекта была обнаружена грануляционная ткань.
Фото 19. Очистка циркулярного дефекта: возможная причина периимплантита – наличие фиксационного цемента ниже уровня костной ткани.
Фото 20. Механическая очистка поверхности имплантата при помощи кюреты.
Фото 21. Химическая очистка поверхности имплантата при помощи ватного тампона, смоченного в стерильном физиологическом растворе.
Фото 22. Детоксикация области дефекта с применением раствора перекиси водорода.
Фото 23. Заполнение области дефекта ксенотрансплантатом.
Фото 24. Перекрытие костного трансплантата дермальным аллографтом для обеспечения изоляции области дефекта, а также одновременной аугментации области слизистой и углубления преддверья полости рта.
Фото 25. Ушивание лоскута.
В конце удалось добиться снижения симптомов периимплантитного поражения (фото 26), о чем свидетельствовало уменьшение глубины патологических карманов до 3 мм, а также отсутствие признаков кровотечения во время зондирования. На рентгенограмме, сделанной через 17 месяцев, было обнаружено достаточное количество костной ткани, а клинически у пациента отмечалось восстановление зоны кератинизированных десен и области рецессии в периимплантатном участке (фото 27-28).
Фото 26. Глубина зондирования через 3 месяца не превышала 3 мм, симптомов кровотечения зарегистрировано не было.
Фото 27. Вид через 17 месяцев: достаточный объем керитинизированной слизистой и восстановление области рецессии.
Фото 28. Рентгенограмма через 17 месяцев: плотный контакт кости с поверхностью имплантата и восстановление области дефекта.
Даже при достаточно тесном рентгенологическом контакте кости с поверхностью имплантата, судить об успешности костной регенерации довольно сложно без надлежащей гистологической верификации. Предложенный алгоритм лечения был тщательно подобран под данные клинические условия, поскольку добиться успеха твердо- и мягкотканной аугментации значительно проще при узких дефектах около одиночных имплантатов, нежели при широких вокруг нескольких титановых инфраконструкций. Тщательная детоксикация поверхности имплантата является одним из наиболее важных моментов подобного лечения, и, несмотря на значительное количество вариаций данной манипуляции, доказано, что обработка поверхности имплантата стерильным физиологическим раствором иногда помогает добиться таких же эффективных результатов, как обработка титановой поверхности дорогостоящим лазером. В данном клиническом случае, основываясь на результатах рентгенологических исследований, удалось добиться редукции концентрации бактериальной контаминации поверхности имплантата посредством поэтапной ее обработки тампоном, смоченным в стерильном физиологическом растворе, и последующим орошением раствором перекиси водорода (1 часть пероксида водорода: 1 часть воды). Об успешности деконтаминации свидетельствует восстановление контакта имплантат-кость, обнаруженное на прицельной рентгенограмме. Другие широкодоступные антисептики с высоким уровнем цитотоксичности по типу гипохлорита натрия и повидон-йода также доказательно являются эффективными для подобных манипуляций, поскольку обеспечивают достаточный уровень деконтаминации поверхности имплантата.
Клинический случай № 4
Проблема: Два смежных имплантата, установленные в области бокового и центрального резцов, характеризуются видимыми вестибулярными рецессиями и утратой межзубного сосочка, что компрометирует внешний профиль высокой улыбки пациента (фото 29 и фото 30).
Фото 29. Потеря межзубного сосочка между дентальными имплантатами, установленными слишком близко друг к другу.
Фото 30. Вид межзубного сосочка между имплантатами в области 9 и 10 зубов.
Решение: Декорация имплантатов и установка заглушек в области обеих конструкций. Через две недели проводили мягкотканную аугментацию проблемной области посредством соединительнотканного или дермального аллотрансплантата для увеличения объема мягких тканей. При необходимости реконструктивную процедуру в области мягких тканей можно без проблем повторить. Затем обнажают имплантат с более выгодной протетической позицией и на него фиксируют консольный протез с яйцевидной нависающей составляющей для формирования адекватного профиля низлежащих мягких тканей (фото 31).
Фото 31. Решение проблемы: декоронация имплантатов, аугментация области вмешательства, вскрытие одного из имплантатов и установка протеза на две зубные единицы.
Когда удалять проблемный имплантат
Клинический случай № 5
Проблема: имплантат был установлен вестибулярно и недостаточно глубоко, усугубляя проблему эстетичной значительностью области фронтальных зубов, на месте которых была установлена эндоосальная конструкция. В отличие от клинического сценария № 1, в подобном случае сложно добиться восстановления адекватного профиля десен даже после декоронации имплантата и выполнения ряда аугментационных процедур.
Решение: С помощью устройства обратного торка провести удаление имплантата минимально травматичным путем. Области удаления позволяют зажить на протяжении 8-10 недель, после чего устанавливают новый дентальный имплантат в более выгодной протетической и эстетической позиции. При этом можно провести аугментацию тканей прямо в момент удаления титановой инфраконструкции, поскольку данная процедура является даже биологически обоснованной в данном периоде: во-первых, у таких пациентов часто отсутствует достаточная ширина кератинизированной слизистой, во-вторых, применение соединительнотканного трансплантата позволит избежать необходимости корональной репозиции лоскута на завершительном этапе лечения.
В следующем клиническом случае лечение происходило именно по описанному выше алгоритму: 24-летний пациент обратился за помощью по причине дефекта в области реставрации 26 зуба (врожденная адентия) с опорой на дентальный имплантат. Имплантат был установлен чрезмерно вестибулярно и недостаточно глубоко без учета тонкого фенотипа тканей пародонта, присутствующего у пациента (фото 32). Для имитации мягких тканей использовалась розовая керамика, однако даже несмотря на это и тот факт, что конструкция находилась не в эстетической области, пациент остался крайне недоволен конечным результатом лечения. Коронка и абатмент с винтовой фиксацией были удалены, а имплантат закрыли заглушкой для того, чтобы обеспечить восстановление и корональную миграцию мягких тканей (фото 33 и фото 34).
Фото 32. Рецессия в области реставрации на месте 26 зуба: неэффективное использование розовой керамики для компенсации дефицита мягких тканей.
Фото 33. Чрезмерный вестибулярный наклон имплантата.
Фото 34. Установка заглушки после декоронации имплантата для достижения оптимального профиля мягких тканей.
Язычная сторона имплантата находилась значительно корональнее, чем губная, что, в принципе, являлось сопутствующим для лечения фактором. В качестве провизорной реставрации использовался адгезивный мостовидный протез (фото 35). Через несколько недель наблюдалось заживление и корональная миграция мягких тканей, что являлось идеальными условиями для последующего проведения процедуры мягкотканной аугментации (фото 36), как это было выполнено в клиническом случае №2.
Фото 35. Для формирования маргинального края десен использовали адгезивный мостовидный протез.
Фото 36. Через две недели после фиксации провизорной конструкции зарегистрировано дефицит мягких тканей в связи с чрезмерным наклоном имплантата и недостаточной глубиной его установки.
Однако основной проблемой оставался тот факт, что имплантат был помещен недостаточно глубоко, и участок соединения «имплантат-абатмент» находился на уровне свободного десневого края. Исходя из того, что данную проблему не решить никаким другим методом, имплантат пришлось удалить. Для этого использовали устройство высокой мощности с обратным торком (Fixture Remover Kit, NeoBiotech), которое помогло изъять проблемный интраоссальный элемент наименее травматичным путем (фото 38-41). Области остеотомии позволили зажить на протяжении нескольких месяцев (фото 42), после чего новый имплантат устанавливали в новой адекватной функционально-эстетической позиции (фото 43), а еще через несколько месяцев на него зафиксировали новую постоянную коронку (фото 44). Удовлетворительный функциональный и эстетический результат в этот раз был достигнут без применения розовой керамики (фото 45-46).
Фото 37. Устройство обратного торка с силой до 450 Нсм для удаления имплантатов.
Фото 38. Фиксация устройства обратного торка в имплантате.
Фото 39. Процедура удаления имплантата.
Фото 40. Вид области вмешательства после удаления титановой эндооссальной конструкции.
Фото 41. Вид имплантата после удаления: остатки костной ткани на апикальном окончании.
Фото 42. Вид через 2 месяца после удаления имплантата.
Фото 43. Сепарация полного лоскута для установки нового 3,25 мм имплантата в области 26 зуба по одноэтапному протоколу.
Фото 44. Новый абатмент и коронка были изготовлены для имплантата узкого диаметра.
Фото 45. Вид окончательной реставрации в области 26 зуба. Отсутствие признаков рецессии мягких тканей.
Фото 46. Рентгенограмма после лечения.
Клинический случай № 6
Проблема: Имплантат был установлен слишком близко к соседним зубам, компрометируя параметры биологической ширины (фото 47-48).
Фото 47. Имплантат в области 9 зуба был установлен слишком близко к 10 зубу: нарушение параметров биологической ширины и дефицит тканей межзубного сосочка.
Фото 48. Рентгенограмма имплантата в области 9 зуба: слишком близкая позиция конструкции к смежному 10 зубу.
Решение: (1) Удалить имплантат и подождать до полного заживления мягких тканей. (2) Ятрогенно восстановить высоту межзубного сосочка. (3) После аугментации твердых и мягких тканей, заменить существующий имплантат на аналог в более адекватной функциональной позиции. Реконструктивные манипуляции можно выполнять как во время установки нового имплантата, так и в отстроченный период, исходя из имеющихся клинических условий. (4) После заживления области вмешательства, обеспечить этап провизионализации и фиксации окончательной реставрации.
Клинический случай № 7
Проблема: Имплантаты были установления с недостаточным расстоянием между винтами в эстетической зоне, что спровоцировало значительную редукцию костной ткани (фото 49-51).
Решение: Удалить проблемный имплантат и провести аугментацию твердых и мягких тканей. Установить новый имплантат с параллельной хирургической коррекцией эстетического профиля мягких тканей в эстетической зоне.
Фото 49. Вид с ретрактором: имплантаты, установленные слишком близко друг к другу.
Фото 50. Дефицит высоты межзубного сосочка между 9 и 10 зубами.
Фото 51. Рентгенограмма имплантатов, установленных неадекватно близко друг к другу.
Выводы
Положительные результаты лечения, которые были получены в описанных выше клинических случаях, демонстрируют, что из почти любой проблемной ситуации можно выйти победителем, главное – выбор адекватного метода стоматологической реабилитации пациента и коррекции последствий предыдущего вмешательства. И хотя предупредить – это всегда лучше, чем лечить, но даже при периимплантите всегда можно удалить и начать заново, делая это обосновано и профессионально.
Авторы:
Dennis P. Tarnow, DDS
Stephen J. Chu, DMD, MSD, CDT
Paul D. Fletcher, DDS
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев