Немедленная установка дентальных имплантатов в эстетической зоне — крайне успешно проводимая процедура, однако она уместна только в определенных случаях. В зависимости от структурной целостности альвеолы и уровня десны, имплантат можно быть установить немедленно и покрыть временным протезом, либо его установку может потребоваться отложить. Если место удаления повреждено, установку имплантата следует отложить, чтобы можно было провести пересадку костной или мягких тканей или их комбинации для облегчения установки имплантата в эстетической зоне. Кроме того, при немедленной установке необходимо учитывать два других лечебных фактора: (1) если имплантат имеет низкую первичную стабильность (т.е. низкий момент установки), следует изготовить специальный формирователь десны для поддержания контура ткани и удержания кости, помещенной в щечный промежуток; (2) если благодаря высокой первичной стабильности (т.е. высокому значению момента установки), немедленное изготовление фиксированного временного протеза сохранит контур ткани, удержит костный трансплантат в щечной щели на месте и обеспечит эстетический результат. В местах, где будет установлен имплантат, к факторам, благоприятствующим немедленной установке, относятся следующие: коронковое положение десны по сравнению с соседними зубами, классификация лунки I типа и сагиттальное положение корня I или II класса. Цель этой статьи — представить клинические рекомендации, которые могут помочь в процессе принятия решения об отсроченной или немедленной установке имплантата.
Справочная информация
Показания и противопоказания к немедленной установке имплантата
Основными преимуществами немедленной установки являются экономия времени и меньшее количество хирургических процедур и посещений пациентов. Когда немедленные имплантанты могут поддерживать временный несъемный протез, к их дополнительным преимуществам относятся улучшение приживаемости протеза, обеспечение идеальной эстетики (благодаря оптимальному удержанию трансплантата и поддержке сосочков) и возможность избежать других вариантов временной реставрации, таких как съемный протез. Существует множество ситуаций, которые диктуют возможность удаления зуба и немедленной имплантации при наличии достаточного количества кости и мягких тканей, включая эндодонтическую недостаточность, кариес, удаление молочного зуба, глубокое зондирование из-за периодонтита, вертикальный перелом корня и идиопатическую резорбцию корня. Противопоказаниями к немедленной установке имплантатов являются отсутствие мягких тканей (рецессия), недостаточная высота или ширина кости, близость соседних зубов, неблагоприятное расположение нервов, невозможность достижения первичной стабильности имплантата и невозможность достижения приемлемого положения для восстановления, угла наклона или глубины погружения.
Показатели выживаемости
Имплантаты, установленные немедленно в свежие лунки после удаления или зажившие гребни, имеют сопоставимые показатели выживаемости (результаты мета-анализа 10 исследований составили, соответственно, 97,4% и 97,5%). Немедленно установленные и нагруженные зубные имплантаты с временными протезами имеют показатель выживаемости 96,4%. Немедленные имплантаты, установленные в инфицированные места или места с периапикальными поражениями, обычно имеют такой же процент выживаемости, как и имплантаты, установленные в здоровые гребни. Однако в одном из исследований был отмечен более высокий процент неудач (в 3 раза) при установке немедленных имплантатов в инфицированные участки (потеря имплантатов: 13/481 в инфицированных участках и 3/354 в неинфицированных участках). Следует отметить, что в вышеупомянутых статьях, посвященных патологическому состоянию, авторы не описывали объем проведенной костной пластики и степень инфекций, имевшихся до немедленной имплантации.
Анатомические размеры в эстетической зоне (десна, кость, зубы)
Для облегчения планирования лечения в эстетической зоне врачам важно знать размеры десны, соотношение кости с вышележащими мягкими тканями и размер зубов (Фото 1 и Фото 2).
Фото 1. Верхняя челюсть в черепе. Межзубный костный гребень между зубами 1.1 и 2.1 находится на расстоянии 3 мм от высоты лицевой кости.
Фото 2. Щечный и язычно-десневой уровни расположены на расстоянии 2-3 мм от костного гребня. Межзубный сосочек между центральными резцами находится на расстоянии 4,5-5 мм от костного гребня. Это связано с гипертрофией сосочков.
Эстетика переднего отдела: Критерии принятия решения о немедленной или отсроченной имплантации
Диагностические данные перед лечением необходимо собирать и оценивать с трех точек зрения: ортопедической, хирургической и 3D-сканирования.
Перспектива протезирования
С ортопедической точки зрения существует пять диагностических ключей, которые помогают предсказать эстетические свойства вокруг имплантата после удаления разрушенного зуба. Оптимальный сценарий для достижения косметического результата после немедленной имплантации имеет место, когда свободный десневой край в месте удаления коронален тканям, прилегающим к соседним зубам, форма десны плоскощелевидная, присутствует толстый биотип и квадратная форма зуба, а костный гребень высокий. Уровень костного гребня является критическим фактором для положения десны после удаления. Если костный гребень находится на расстоянии ≤3 мм от десневого края, то после удаления зуба будет минимальная рецессия десны (<1 мм). Если костный гребень находится на расстоянии >3 мм от десневого края, то рецессия может усилиться. Последнюю ситуацию можно исправить с помощью ортодонтической экструзии зубов или костной пластики. Интерпроксимально, если альвеолярный гребень находится на расстоянии ≤5 мм от контактной зоны, можно получить благоприятный эстетический результат. Однако если костный гребень находится на расстоянии >5 мм от верхушки сосочка, то для достижения предсказуемой высоты сосочка может потребоваться экструзия или трансплантация (костной ткани или мягких тканей).
Еще один фактор, влияющий на достижение косметического результата, — высокая линия губ. Примечательно, что у 28% пациентов с высокой линией улыбки наблюдается средняя лицевая десна, а у 91% — сосочки при улыбке. При наличии высокой линии улыбки может быть показана отсроченная установка, чтобы убедиться, что все анатомические аспекты были достигнуты (например, идеальный контур десны) до имплантации. Наиболее важным фактором, определяющим время установки имплантата и предсказуемость эстетических результатов, является анатомия пациента.
Хирургическая точка зрения
Необходима система классификации для описания различных клинических сценариев, возникающих при удалении зубов. Определение типов лунок основано на пародонтологическом зондировании, визуальном осмотре и рентгенографической оценке. Elian et al описали следующие классификации (Фото 3).
Фото 3. Типы лунок и их возможности для немедленного размещения.
Тип I: Костная лунка не повреждена; форма мягких тканей не нарушена.
Тип II: Потеря костной ткани наблюдается в корональной части лунки; мягкие ткани остаются неповрежденными и здоровыми.
Тип III: Костные дефекты присутствуют в сочетании с деформацией мягких тканей.
Классификация по типу лунки помогает определить, следует ли устанавливать имплантаты немедленно или отсрочено. Немедленная установка имплантата возможна в лунку I типа. Однако типы II и III часто требуют отсроченной имплантации и трансплантации мягких и/или твердых тканей перед установкой имплантата. Чтобы определить тип лунки, врач может провести пародонтальным зондом по окружности зуба, чтобы обнаружить щелевидные дефекты костей. Кроме того, можно изучить соответствующие периапикальные рентгенограммы.
После удаления последующая высота сосочков определяется высотой межпроксимальной кости на зубах, прилегающих к месту удаления. Именно супракрестальные волокна на соседних зубах поддерживают высоту сосочка рядом с местом удаления. Если костный гребень находится на расстоянии <5 мм от контактной зоны, сосочек восстановится; если он находится на расстоянии более 5 мм, регенерация непредсказуема и, вероятно, восстановится только 50 % сосочка. Grunder также продемонстрировал, что высота сосочка зависит от уровня кости в межзубной области со стороны зуба, а не со стороны имплантата (Фото 4). Он сообщил, что при установке имплантата высота сосочков, прилегающих к местам удаления зубов, составляла 4,23 мм. Обратите внимание, что безнадежный зуб не следует считать бесполезным, поскольку он может быть ортодонтически вытянут и использован для восстановления анатомии гребня.
Фото 4. Рентгенограмма зубов 1.1 и 2.1. После удаления зуба 2.1 высота сосочка будет зависеть от высоты кости на мезиальной стороне зуба 1.1, а не на стороне имплантата в межзубной области. Стрелка указывает на мезиальный костный гребень на зубе 1.1.
3D-сканирование (рентгенографическое планирование)
Перед установкой имплантата в эстетической зоне необходимо определить морфологию альвеолярного гребня и оценить местные анатомические или патологические условия, ограничивающие установку имплантата. Панорамная и внутриротовая рентгенография часто недостаточна для получения этой информации. Таким образом, для получения необходимых данных часто рекомендуется использовать поперечную визуализацию (т.е. конусно-лучевую компьютерную томографию [КЛКТ]).В связи с этим Kan et al. классифицировали сагиттальное положение корней с I по IV класс с помощью КЛКТ (Фото 5).Они указали, что положение корня класса I является наиболее благоприятным для немедленной установки имплантата, поскольку при этом имеется достаточное количество небной кости для установки имплантата и достаточно кости для обеспечения зазора между буккальной пластинкой и установленным имплантатом, что уменьшает резорбцию буккальной пластинки. Сагиттальное положение корня II класса также является кандидатом для немедленной установки, но при данной анатомии немедленная установка может быть сложной задачей. Положения III и IV классов — это противопоказания для немедленного размещения. Соответственно, авторы настоящего исследования предлагают провести предоперационную КЛКТ, если планируется немедленную установку в эстетической зоне.
Фото 5. Классификация сагиттального сечения корня. Класс I: Корень расположен близко к кортикальной пластинке губной кости, но имеется достаточный объем кости для установки имплантата в небном направлении. Класс II: Корень находится в середине альвеолярного отростка и не слишком близко к губным или небным кортикальным пластинкам кости; имплантат можно аккуратно установить в альвеолу. Класс III: Корень находится слишком близко к небной кортикальной пластинке для немедленной установки имплантата. Класс IV: Корень находится слишком близко как к небной, так и к щечной кортикальным пластинкам для немедленной установки имплантата.
Одной из проблем, связанных с КЛКТ-сканированием, является радиационное облучение пациента. При КЛКТ-сканировании пациент получает в среднем около 130 микрозивертов (мкЗв). Это эквивалентно примерно 16 дням фонового облучения. Серия цифровых рентгеновских внутриротовых снимков (ВРС) с использованием прямоугольной коллимации дает около 38 мкЗв излучения. КЛКТ-сканирование облегчает планирование процедуры без откидывания лоскута и помогает избежать ошибок, связанных с тем, что для установки имплантата имеется мало костной ткани. Международная команда имплантологов рекомендует классификацию SAC (простой, продвинутый и сложный) для случаев имплантации. Класс определяется по КЛКТ. Классификация SAC следующая: Простой: положение зуба четко определено и не требует пересадки мягких или твердых тканей или модификации анатомических структур. Продвинутый: близость важных анатомических структур приводит к повышенным трудностям при установке имплантата. Сложный: положение зуба четко не определяется и, возможно, требует обширной пластики мягких или твердых тканей остаточного альвеолярного отростка. Немедленная установка возможно только при "простом" классе.
Другие соображения при планировании хирургического/восстановительного лечения
Планирование восстановительного лечения обязательно должно предшествовать хирургическому вмешательству. В эстетической зоне предпочтительнее протезирование с винтовой фиксацией, чтобы облегчить возможность извлечения и избежать присутствия цемента в борозде вокруг имплантата, что является основным фактором, способствующим периимплантиту. Однако при создании ложа для имплантата с винтовой фиксацией часто возникают отверстия в буккальной пластинке (примерно в 20% случаев). Таким образом, если имплантат должен быть установлен в положение пришеечной части, КЛКТ-сканирование необходимо для определения формы и траектории альвеолярного отростка. Если окажется, что необходимое ложе для имплантата приведет к фенестрации щечной пластины, то перед установкой имплантата следует провести костную пластику. Если при создании ложа случайно возникает перфорация, во время имплантации следует провести костную пластику. Чтобы избежать пересадки щечной кости и сохранить возможность винтовой фиксации, доступны два варианта: использование абатмента с наклонным винтовым каналом, который может изменять траекторию на 25 градусов, или использование имплантата с переключением платформы, который корректирует субкрестальный угол (установка имплантата вне оси с учетом анатомических особенностей с использованием соосного имплантата).
Важнейшие критерии успешной немедленной имплантации в эстетической зоне
Выбор клинического случая: показания и противопоказания
Для оптимальной немедленной установки имплантата необходимо учитывать: (1) идеальное положение десны (расстояние от коронки до цементно-эмалевого соединения (ЦЭС) не менее 2 мм или расстояние от коронки до соседних зубов); (2) соответствие лунки I типу; и (3) сагиттальное положение корня I или II класса.
При отсроченной установке имплантата учитываются следующие факторы: (1) положение десны к верхушке соседних зубов; (2) соответствие лунки II или III типу; и (3) сагиттальное положение корня III или IV класса.
В некоторых случаях при сагиттальном расположении корня III класса немедленная установка возможна, но затруднена. Следует отметить, что противопоказанием к удалению, немедленной установке имплантата и временной фиксации является ограниченное пространство для реставрации (например, в случаях с глубоким прикусом), поскольку трудно предотвратить смыкание временного имплантата с противоположной дугой во время центральной окклюзии или боковых перемещений.
Атравматичное удаление
В эстетической зоне рекомендуется удаление зубов и немедленная установка имплантатов без откидывания щечного лоскута, чтобы сохранить кость и избежать рецессии мягких тканей. Было отмечено, что через 6 месяцев после удаления зуба с откидыванием лоскута в лунках наблюдается вертикальная потеря костной массы в среднем на 1,24 мм (в диапазоне от 0,9 мм до 3,6 мм). Обычно горизонтальная убыль кости составляет около 3,79 мм (диапазон от 2,46 мм до 4,56 мм). В отличие от этого, при удалении зубов без поднятия лоскута отмечается меньший объем горизонтальной (около 1 мм) и вертикальной (около 1 мм) потери костной ткани. Однако исследования, в которых предполагалось отсутствие разницы в объеме вертикальной резорбции костной ткани (1 мм) без откидывания лоскута или с откидыванием лоскута при установке имплантатов, не обязательно касались немедленной установки имплантатов. Уменьшение костной ткани после удаления без откидывания лоскута может быть связано с устранением кровоснабжения пародонтальной связки (ПДС). Различия в скорости резорбции костной ткани в вышеупомянутых исследованиях также могут быть связаны с исходной толщиной буккальной пластинки (более толстые пластинки резорбируются меньше).
Для удаления зубов атравматическим методом можно использовать несколько различных методик. Боры могут использоваться для облегчения экстракции и предотвращения буккально-лингвальной люксации зубов, которая может повредить буккальную пластинку кости. В частности, в передних зубах верхней челюсти алмазный бор 859 можно погрузить на 10 мм мезиально и дистально передних зубов верхней челюсти и провести интерпроксимально, при этом врач должен следить за тем, чтобы не задеть буккальную и лингвальную пластинки кости (Фото 6). Затем зубы можно легко удалить с помощью элеватора. После удаления зуба со здоровым периодонтом нет необходимости кюретажа ПДС, чтобы обеспечить заполнение лунки костью. Аналогично, если зуб со здоровым пародонтом удален до немедленной установки имплантата, ПДС не нужно удалять до установки имплантата, чтобы обеспечить заполнение костной ткани вокруг зубного имплантата; однако гранулематозную ткань следует удалить. Установка имплантатов слишком буккально является вопиющей ошибкой, которой следует избегать, поскольку это создает высокий риск расхождения мягких тканей. Чтобы избежать этого, необходимо изготовить хирургическую направляющую и перед установкой имплантата провести зондом по соседним зубам и убедиться, что имплантат установлен язычно по отношению к зонду, оставляя достаточно места для имплантата и щечной пластинки кости.
Фото 6. Мезиальная сторона зуба 1.1. Алмазный бор 859 погружен на 10 мм на проксимальной поверхности для облегчения удаления передних зубов верхней челюсти. Алмазный бор следует наклонить так, чтобы он повторял контур зуба.
Позиционирование, угловое положение и глубина установки имплантата
Для удаления передних зубов верхней челюсти ложе для имплантации создают с небной стороны лунки. Рекомендуется использовать боковое режущее сверло (например, бор Линдемана) и создать выступ в небной кости на расстоянии двух третей расстояния от гребня кости до верхушки. Этот выступ используется в качестве места для установки спиральных сверл. Может оказаться полезным в кость спиральное сверло под углом, а затем выпрямить ее по мере создания ложе под имплантат. В идеале имплантат должен быть расположен таким образом, чтобы резцовые края зубов нижней челюсти были направлены к пришеечной части будущей реставрации передних зубов. Передние зубы верхней челюсти выступают примерно на 110 градусов, поэтому ложе имплантанта должна быть выполнено таким образом, чтобы имплантат располагался в желаемом положении зуба. Имплантат должен находиться в лунке в слегка лингвальном расположении и не должен касаться щечной пластинки кости. Следует учитывать горизонтальное биологическое воздействие имплантата, чтобы избежать убыли щечно-альвеолярной кости.
Имплантаты следует располагать на расстоянии 1 мм ниже гребня кости, если смотреть с губной стороны костного гребня, чтобы обеспечить резорбцию костной ткани в области гребня. Кроме того, чтобы избежать щечного смещения имплантата при установке, может оказаться полезным изменить форму небольшого участка небной кости или удалить его при формировании ложа имплантата на гребне перед имплантацией. По косметическим соображениям платформы немедленных имплантатов должны располагаться на 3 мм ниже щечно-десневого края. Это может коррелировать, а может и не коррелировать с тем, что в случае возникновения рецессии они находятся на 2-3 мм ниже верхнего края соседних зубов. Когда имплантат устанавливают на 2-3 мм ниже уровня десен на лицевой стороне, обычно это происходит на несколько миллиметров субкрестальнее в межпроксимальном направлении, где выступы межзубных костей более корональные, чем уровень щечной кости (Фото 1). Также обратите внимание, что клык верхней челюсти часто наклонен дистально (примерно на 11 градусов), и корень может быть отведен дистально; поэтому при замене первого премоляра верхней челюсти имплантатом имплантат следует располагать параллельно клыку верхней челюсти, чтобы избежать контакта с верхушкой клыка.
Высокая стабильность имплантата
В зависимости от размера удаленного зуба и устанавливаемого имплантата, где-то на поверхности корня имплантат обычно превышает диаметр корня и обеспечивает механическую фиксацию. Такая фиксация и/или расширение ложа имплантата за верхушку удаленного зуба обеспечивает первичную стабильность имплантата. Имплантат должен быть непосредственно установлен не менее чем на 3-5 мм в кость для достижения первичной стабильности, если механическая фиксация не может быть достигнута латерально.
При установке имплантата необходимо обеспечить момент затяжки от 30 до 40 Нм, если необходимо установить абатмент и временную коронку (Фото 7 - Фото 16). И наоборот, если первичная стабильность достигается при низком моменте затяжки, авторы рекомендуют установить индивидуальный формирователь десны без предварительной реставрации, что позволяет избежать избыточных нагрузок на имплантат. Кроме того, без индивидуального формирователя в эстетической зоне костный трансплантат не будет удерживаться, и идеальные контуры тканей будут утрачены. При протезировании одного зуба временный протез, используемый при достижении момента в 30-40 Нсм, не должен находиться в окклюзии. Если установлено несколько имплантатов, протез поворачивает угол дуги или является полным временным протезом, то функциональная окклюзия может быть восстановлена. Если во время установки имплантата устанавливают постоянный абатмент, который впоследствии не нужно удалять, это может способствовать уменьшению рецессии, так как позволяет избежать нарушения функционального эпителия, формирующегося на абатменте.
Фото 7. Представлен случай (Фото 7 - Фото 16), демонстрирующий установку несъемной временной коронки на месте зуба 2.2, начиная с имплантата, установленного на этом месте.
Фото 8. Устанавливается временный абатмент из ПЭЭК.
Фото 9. Лицевой винир из поликарбоната фиксируются на временном абатменте с помощью акрила экстраорально. Следует выбрать готовую форму короны с размерами, подходящими для данного пространства. Акрил добавляют на апроксимальную и нёбную поверхность для создания правильной формы зуба, контактных пунктов и характера окклюзии, а цилиндр уменьшают для обеспечения достаточного межокклюзионного пространства.
Фото 10. Лицевая поверхность отполирована.
Фото 11. Установлен профиль прорезывания.
Фото 12. Устанавливают формирователь десны, а зазор между имплантантом и щечной пластиной заполняют костным трансплантатом.
Фото 13. Формирователь десны удаляют.
Фото 14. Временную коронку устанавливают в день операции. Обратите внимание на высоту десны.
Фото 15. Временную коронку удалили, виден идеальный внешний вид контура мягких тканей перед установкой постоянной коронки.
Фото 16. Постоянную коронку устанавливают через 16 месяцев.
Изготовление временной конструкции с фиксацией на имплантате
На изготовление временной реставрации уходит больше времени, чем на удаление зуба и установку имплантата. Временная реставрация с винтовой фиксацией является наиболее идеальной временной реставрацией (Фото 7 - Фото 16). Это включает в себя установку временного абатмента из полиэфирэфиркетона (ПЭЭК) или титана. Затем временную коронку из композитной смолы или акрила устанавливают на абатмент относительно опорных точек соседних зубов (точек контакта) и фиксируют в правильном положении. Промежуток между временной коронкой и абатментом заполняют выбранным реставрационным материалом. Таким образом, временная коронка и абатмент объединяют в единую конструкцию. Поддесневая часть коронки должна быть слегка занижена по контуру. Временные реставрации должны использоваться в качестве контейнера для костного трансплантата и могут помочь в оценке эстетики, фонетики и окклюзионной функции перед установкой окончательных реставраций на имплантатах. Важны соблюдение пациентом требований по ограничению жевания при использовании временных реставраций, а также ежедневная гигиена полости рта.
Костная пластика в отношении зазора между имплантантом и буккальной пластинкой
"Расстояние прыжка" (Jumping distance) — это термин, который относится к промежутку между непосредственно установленным имплантатом и прилегающим альвеолярным отростком и способности кости заполнить этот промежуток. Если промежуток составляет менее 2 мм, он обычно заполняется костью без необходимости костной пластики. В некоторых исследованиях было продемонстрировано, что даже большее расстояние способно к заживлению без проведение костной аугментации. Для заполнения пространства между имплантатом и щечной пластинкой можно использовать различные материалы, включая ксенотрансплантат или аллотрансплантат-заменитель кости; идеального материала пока не найдено.
Вывод
Использование предоперационных оценок с точки зрения протезирования, хирургии и 3D-моделирования позволяет получить важную информацию, помогающую клиницистам принимать решения об отсроченной или немедленной установке имплантатов. Немедленная установка имплантатов — это предсказуемая процедура, требующая внимания к деталям для достижения успеха. При немедленной установке имплантата в эстетической зоне врачам необходимо принять решение, основываясь на значениях момента установки, использовать ли индивидуализированный формирователь десны для поддержания контура десны и удержания материала костного трансплантата, или несъемный временный протез, который сохраняет контур десны, удерживает материал костного трансплантата и обеспечивает эстетическую реставрацию.
Авторы:
Joseph Carpentieri, DDS
Gary Greenstein, DDS, MS
Немедленная установка дентальных имплантатов в эстетической зоне — крайне успешно проводимая процедура, однако она уместна только в определенных случаях. В зависимости от структурной целостности альвеолы и уровня десны, имплантат можно быть установить немедленно и покрыть временным протезом, либо его установку может потребоваться отложить. Если место удаления повреждено, установку имплантата следует отложить, чтобы можно было провести пересадку костной или мягких тканей или их комбинации для облегчения установки имплантата в эстетической зоне. Кроме того, при немедленной установке необходимо учитывать два других лечебных фактора: (1) если имплантат имеет низкую первичную стабильность (т.е. низкий момент установки), следует изготовить специальный формирователь десны для поддержания контура ткани и удержания кости, помещенной в щечный промежуток; (2) если благодаря высокой первичной стабильности (т.е. высокому значению момента установки), немедленное изготовление фиксированного временного протеза сохранит контур ткани, удержит костный трансплантат в щечной щели на месте и обеспечит эстетический результат. В местах, где будет установлен имплантат, к факторам, благоприятствующим немедленной установке, относятся следующие: коронковое положение десны по сравнению с соседними зубами, классификация лунки I типа и сагиттальное положение корня I или II класса. Цель этой статьи — представить клинические рекомендации, которые могут помочь в процессе принятия решения об отсроченной или немедленной установке имплантата.
Справочная информация
Показания и противопоказания к немедленной установке имплантата
Основными преимуществами немедленной установки являются экономия времени и меньшее количество хирургических процедур и посещений пациентов. Когда немедленные имплантанты могут поддерживать временный несъемный протез, к их дополнительным преимуществам относятся улучшение приживаемости протеза, обеспечение идеальной эстетики (благодаря оптимальному удержанию трансплантата и поддержке сосочков) и возможность избежать других вариантов временной реставрации, таких как съемный протез. Существует множество ситуаций, которые диктуют возможность удаления зуба и немедленной имплантации при наличии достаточного количества кости и мягких тканей, включая эндодонтическую недостаточность, кариес, удаление молочного зуба, глубокое зондирование из-за периодонтита, вертикальный перелом корня и идиопатическую резорбцию корня. Противопоказаниями к немедленной установке имплантатов являются отсутствие мягких тканей (рецессия), недостаточная высота или ширина кости, близость соседних зубов, неблагоприятное расположение нервов, невозможность достижения первичной стабильности имплантата и невозможность достижения приемлемого положения для восстановления, угла наклона или глубины погружения.
Показатели выживаемости
Имплантаты, установленные немедленно в свежие лунки после удаления или зажившие гребни, имеют сопоставимые показатели выживаемости (результаты мета-анализа 10 исследований составили, соответственно, 97,4% и 97,5%). Немедленно установленные и нагруженные зубные имплантаты с временными протезами имеют показатель выживаемости 96,4%. Немедленные имплантаты, установленные в инфицированные места или места с периапикальными поражениями, обычно имеют такой же процент выживаемости, как и имплантаты, установленные в здоровые гребни. Однако в одном из исследований был отмечен более высокий процент неудач (в 3 раза) при установке немедленных имплантатов в инфицированные участки (потеря имплантатов: 13/481 в инфицированных участках и 3/354 в неинфицированных участках). Следует отметить, что в вышеупомянутых статьях, посвященных патологическому состоянию, авторы не описывали объем проведенной костной пластики и степень инфекций, имевшихся до немедленной имплантации.
Анатомические размеры в эстетической зоне (десна, кость, зубы)
Для облегчения планирования лечения в эстетической зоне врачам важно знать размеры десны, соотношение кости с вышележащими мягкими тканями и размер зубов (Фото 1 и Фото 2).
Фото 1. Верхняя челюсть в черепе. Межзубный костный гребень между зубами 1.1 и 2.1 находится на расстоянии 3 мм от высоты лицевой кости.
Фото 2. Щечный и язычно-десневой уровни расположены на расстоянии 2-3 мм от костного гребня. Межзубный сосочек между центральными резцами находится на расстоянии 4,5-5 мм от костного гребня. Это связано с гипертрофией сосочков.
Эстетика переднего отдела: Критерии принятия решения о немедленной или отсроченной имплантации
Диагностические данные перед лечением необходимо собирать и оценивать с трех точек зрения: ортопедической, хирургической и 3D-сканирования.
Перспектива протезирования
С ортопедической точки зрения существует пять диагностических ключей, которые помогают предсказать эстетические свойства вокруг имплантата после удаления разрушенного зуба. Оптимальный сценарий для достижения косметического результата после немедленной имплантации имеет место, когда свободный десневой край в месте удаления коронален тканям, прилегающим к соседним зубам, форма десны плоскощелевидная, присутствует толстый биотип и квадратная форма зуба, а костный гребень высокий. Уровень костного гребня является критическим фактором для положения десны после удаления. Если костный гребень находится на расстоянии ≤3 мм от десневого края, то после удаления зуба будет минимальная рецессия десны (<1 мм). Если костный гребень находится на расстоянии >3 мм от десневого края, то рецессия может усилиться. Последнюю ситуацию можно исправить с помощью ортодонтической экструзии зубов или костной пластики. Интерпроксимально, если альвеолярный гребень находится на расстоянии ≤5 мм от контактной зоны, можно получить благоприятный эстетический результат. Однако если костный гребень находится на расстоянии >5 мм от верхушки сосочка, то для достижения предсказуемой высоты сосочка может потребоваться экструзия или трансплантация (костной ткани или мягких тканей).
Еще один фактор, влияющий на достижение косметического результата, — высокая линия губ. Примечательно, что у 28% пациентов с высокой линией улыбки наблюдается средняя лицевая десна, а у 91% — сосочки при улыбке. При наличии высокой линии улыбки может быть показана отсроченная установка, чтобы убедиться, что все анатомические аспекты были достигнуты (например, идеальный контур десны) до имплантации. Наиболее важным фактором, определяющим время установки имплантата и предсказуемость эстетических результатов, является анатомия пациента.
Хирургическая точка зрения
Необходима система классификации для описания различных клинических сценариев, возникающих при удалении зубов. Определение типов лунок основано на пародонтологическом зондировании, визуальном осмотре и рентгенографической оценке. Elian et al описали следующие классификации (Фото 3).
Фото 3. Типы лунок и их возможности для немедленного размещения.
Тип I: Костная лунка не повреждена; форма мягких тканей не нарушена.
Тип II: Потеря костной ткани наблюдается в корональной части лунки; мягкие ткани остаются неповрежденными и здоровыми.
Тип III: Костные дефекты присутствуют в сочетании с деформацией мягких тканей.
Классификация по типу лунки помогает определить, следует ли устанавливать имплантаты немедленно или отсрочено. Немедленная установка имплантата возможна в лунку I типа. Однако типы II и III часто требуют отсроченной имплантации и трансплантации мягких и/или твердых тканей перед установкой имплантата. Чтобы определить тип лунки, врач может провести пародонтальным зондом по окружности зуба, чтобы обнаружить щелевидные дефекты костей. Кроме того, можно изучить соответствующие периапикальные рентгенограммы.
После удаления последующая высота сосочков определяется высотой межпроксимальной кости на зубах, прилегающих к месту удаления. Именно супракрестальные волокна на соседних зубах поддерживают высоту сосочка рядом с местом удаления. Если костный гребень находится на расстоянии <5 мм от контактной зоны, сосочек восстановится; если он находится на расстоянии более 5 мм, регенерация непредсказуема и, вероятно, восстановится только 50 % сосочка. Grunder также продемонстрировал, что высота сосочка зависит от уровня кости в межзубной области со стороны зуба, а не со стороны имплантата (Фото 4). Он сообщил, что при установке имплантата высота сосочков, прилегающих к местам удаления зубов, составляла 4,23 мм. Обратите внимание, что безнадежный зуб не следует считать бесполезным, поскольку он может быть ортодонтически вытянут и использован для восстановления анатомии гребня.
Фото 4. Рентгенограмма зубов 1.1 и 2.1. После удаления зуба 2.1 высота сосочка будет зависеть от высоты кости на мезиальной стороне зуба 1.1, а не на стороне имплантата в межзубной области. Стрелка указывает на мезиальный костный гребень на зубе 1.1.
3D-сканирование (рентгенографическое планирование)
Перед установкой имплантата в эстетической зоне необходимо определить морфологию альвеолярного гребня и оценить местные анатомические или патологические условия, ограничивающие установку имплантата. Панорамная и внутриротовая рентгенография часто недостаточна для получения этой информации. Таким образом, для получения необходимых данных часто рекомендуется использовать поперечную визуализацию (т.е. конусно-лучевую компьютерную томографию [КЛКТ]).В связи с этим Kan et al. классифицировали сагиттальное положение корней с I по IV класс с помощью КЛКТ (Фото 5).Они указали, что положение корня класса I является наиболее благоприятным для немедленной установки имплантата, поскольку при этом имеется достаточное количество небной кости для установки имплантата и достаточно кости для обеспечения зазора между буккальной пластинкой и установленным имплантатом, что уменьшает резорбцию буккальной пластинки. Сагиттальное положение корня II класса также является кандидатом для немедленной установки, но при данной анатомии немедленная установка может быть сложной задачей. Положения III и IV классов — это противопоказания для немедленного размещения. Соответственно, авторы настоящего исследования предлагают провести предоперационную КЛКТ, если планируется немедленную установку в эстетической зоне.
Фото 5. Классификация сагиттального сечения корня. Класс I: Корень расположен близко к кортикальной пластинке губной кости, но имеется достаточный объем кости для установки имплантата в небном направлении. Класс II: Корень находится в середине альвеолярного отростка и не слишком близко к губным или небным кортикальным пластинкам кости; имплантат можно аккуратно установить в альвеолу. Класс III: Корень находится слишком близко к небной кортикальной пластинке для немедленной установки имплантата. Класс IV: Корень находится слишком близко как к небной, так и к щечной кортикальным пластинкам для немедленной установки имплантата.
Одной из проблем, связанных с КЛКТ-сканированием, является радиационное облучение пациента. При КЛКТ-сканировании пациент получает в среднем около 130 микрозивертов (мкЗв). Это эквивалентно примерно 16 дням фонового облучения. Серия цифровых рентгеновских внутриротовых снимков (ВРС) с использованием прямоугольной коллимации дает около 38 мкЗв излучения. КЛКТ-сканирование облегчает планирование процедуры без откидывания лоскута и помогает избежать ошибок, связанных с тем, что для установки имплантата имеется мало костной ткани. Международная команда имплантологов рекомендует классификацию SAC (простой, продвинутый и сложный) для случаев имплантации. Класс определяется по КЛКТ. Классификация SAC следующая: Простой: положение зуба четко определено и не требует пересадки мягких или твердых тканей или модификации анатомических структур. Продвинутый: близость важных анатомических структур приводит к повышенным трудностям при установке имплантата. Сложный: положение зуба четко не определяется и, возможно, требует обширной пластики мягких или твердых тканей остаточного альвеолярного отростка. Немедленная установка возможно только при "простом" классе.
Другие соображения при планировании хирургического/восстановительного лечения
Планирование восстановительного лечения обязательно должно предшествовать хирургическому вмешательству. В эстетической зоне предпочтительнее протезирование с винтовой фиксацией, чтобы облегчить возможность извлечения и избежать присутствия цемента в борозде вокруг имплантата, что является основным фактором, способствующим периимплантиту. Однако при создании ложа для имплантата с винтовой фиксацией часто возникают отверстия в буккальной пластинке (примерно в 20% случаев). Таким образом, если имплантат должен быть установлен в положение пришеечной части, КЛКТ-сканирование необходимо для определения формы и траектории альвеолярного отростка. Если окажется, что необходимое ложе для имплантата приведет к фенестрации щечной пластины, то перед установкой имплантата следует провести костную пластику. Если при создании ложа случайно возникает перфорация, во время имплантации следует провести костную пластику. Чтобы избежать пересадки щечной кости и сохранить возможность винтовой фиксации, доступны два варианта: использование абатмента с наклонным винтовым каналом, который может изменять траекторию на 25 градусов, или использование имплантата с переключением платформы, который корректирует субкрестальный угол (установка имплантата вне оси с учетом анатомических особенностей с использованием соосного имплантата).
Важнейшие критерии успешной немедленной имплантации в эстетической зоне
Выбор клинического случая: показания и противопоказания
Для оптимальной немедленной установки имплантата необходимо учитывать: (1) идеальное положение десны (расстояние от коронки до цементно-эмалевого соединения (ЦЭС) не менее 2 мм или расстояние от коронки до соседних зубов); (2) соответствие лунки I типу; и (3) сагиттальное положение корня I или II класса.
При отсроченной установке имплантата учитываются следующие факторы: (1) положение десны к верхушке соседних зубов; (2) соответствие лунки II или III типу; и (3) сагиттальное положение корня III или IV класса.
В некоторых случаях при сагиттальном расположении корня III класса немедленная установка возможна, но затруднена. Следует отметить, что противопоказанием к удалению, немедленной установке имплантата и временной фиксации является ограниченное пространство для реставрации (например, в случаях с глубоким прикусом), поскольку трудно предотвратить смыкание временного имплантата с противоположной дугой во время центральной окклюзии или боковых перемещений.
Атравматичное удаление
В эстетической зоне рекомендуется удаление зубов и немедленная установка имплантатов без откидывания щечного лоскута, чтобы сохранить кость и избежать рецессии мягких тканей. Было отмечено, что через 6 месяцев после удаления зуба с откидыванием лоскута в лунках наблюдается вертикальная потеря костной массы в среднем на 1,24 мм (в диапазоне от 0,9 мм до 3,6 мм). Обычно горизонтальная убыль кости составляет около 3,79 мм (диапазон от 2,46 мм до 4,56 мм). В отличие от этого, при удалении зубов без поднятия лоскута отмечается меньший объем горизонтальной (около 1 мм) и вертикальной (около 1 мм) потери костной ткани. Однако исследования, в которых предполагалось отсутствие разницы в объеме вертикальной резорбции костной ткани (1 мм) без откидывания лоскута или с откидыванием лоскута при установке имплантатов, не обязательно касались немедленной установки имплантатов. Уменьшение костной ткани после удаления без откидывания лоскута может быть связано с устранением кровоснабжения пародонтальной связки (ПДС). Различия в скорости резорбции костной ткани в вышеупомянутых исследованиях также могут быть связаны с исходной толщиной буккальной пластинки (более толстые пластинки резорбируются меньше).
Для удаления зубов атравматическим методом можно использовать несколько различных методик. Боры могут использоваться для облегчения экстракции и предотвращения буккально-лингвальной люксации зубов, которая может повредить буккальную пластинку кости. В частности, в передних зубах верхней челюсти алмазный бор 859 можно погрузить на 10 мм мезиально и дистально передних зубов верхней челюсти и провести интерпроксимально, при этом врач должен следить за тем, чтобы не задеть буккальную и лингвальную пластинки кости (Фото 6). Затем зубы можно легко удалить с помощью элеватора. После удаления зуба со здоровым периодонтом нет необходимости кюретажа ПДС, чтобы обеспечить заполнение лунки костью. Аналогично, если зуб со здоровым пародонтом удален до немедленной установки имплантата, ПДС не нужно удалять до установки имплантата, чтобы обеспечить заполнение костной ткани вокруг зубного имплантата; однако гранулематозную ткань следует удалить. Установка имплантатов слишком буккально является вопиющей ошибкой, которой следует избегать, поскольку это создает высокий риск расхождения мягких тканей. Чтобы избежать этого, необходимо изготовить хирургическую направляющую и перед установкой имплантата провести зондом по соседним зубам и убедиться, что имплантат установлен язычно по отношению к зонду, оставляя достаточно места для имплантата и щечной пластинки кости.
Фото 6. Мезиальная сторона зуба 1.1. Алмазный бор 859 погружен на 10 мм на проксимальной поверхности для облегчения удаления передних зубов верхней челюсти. Алмазный бор следует наклонить так, чтобы он повторял контур зуба.
Позиционирование, угловое положение и глубина установки имплантата
Для удаления передних зубов верхней челюсти ложе для имплантации создают с небной стороны лунки. Рекомендуется использовать боковое режущее сверло (например, бор Линдемана) и создать выступ в небной кости на расстоянии двух третей расстояния от гребня кости до верхушки. Этот выступ используется в качестве места для установки спиральных сверл. Может оказаться полезным в кость спиральное сверло под углом, а затем выпрямить ее по мере создания ложе под имплантат. В идеале имплантат должен быть расположен таким образом, чтобы резцовые края зубов нижней челюсти были направлены к пришеечной части будущей реставрации передних зубов. Передние зубы верхней челюсти выступают примерно на 110 градусов, поэтому ложе имплантанта должна быть выполнено таким образом, чтобы имплантат располагался в желаемом положении зуба. Имплантат должен находиться в лунке в слегка лингвальном расположении и не должен касаться щечной пластинки кости. Следует учитывать горизонтальное биологическое воздействие имплантата, чтобы избежать убыли щечно-альвеолярной кости.
Имплантаты следует располагать на расстоянии 1 мм ниже гребня кости, если смотреть с губной стороны костного гребня, чтобы обеспечить резорбцию костной ткани в области гребня. Кроме того, чтобы избежать щечного смещения имплантата при установке, может оказаться полезным изменить форму небольшого участка небной кости или удалить его при формировании ложа имплантата на гребне перед имплантацией. По косметическим соображениям платформы немедленных имплантатов должны располагаться на 3 мм ниже щечно-десневого края. Это может коррелировать, а может и не коррелировать с тем, что в случае возникновения рецессии они находятся на 2-3 мм ниже верхнего края соседних зубов. Когда имплантат устанавливают на 2-3 мм ниже уровня десен на лицевой стороне, обычно это происходит на несколько миллиметров субкрестальнее в межпроксимальном направлении, где выступы межзубных костей более корональные, чем уровень щечной кости (Фото 1). Также обратите внимание, что клык верхней челюсти часто наклонен дистально (примерно на 11 градусов), и корень может быть отведен дистально; поэтому при замене первого премоляра верхней челюсти имплантатом имплантат следует располагать параллельно клыку верхней челюсти, чтобы избежать контакта с верхушкой клыка.
Высокая стабильность имплантата
В зависимости от размера удаленного зуба и устанавливаемого имплантата, где-то на поверхности корня имплантат обычно превышает диаметр корня и обеспечивает механическую фиксацию. Такая фиксация и/или расширение ложа имплантата за верхушку удаленного зуба обеспечивает первичную стабильность имплантата. Имплантат должен быть непосредственно установлен не менее чем на 3-5 мм в кость для достижения первичной стабильности, если механическая фиксация не может быть достигнута латерально.
При установке имплантата необходимо обеспечить момент затяжки от 30 до 40 Нм, если необходимо установить абатмент и временную коронку (Фото 7 - Фото 16). И наоборот, если первичная стабильность достигается при низком моменте затяжки, авторы рекомендуют установить индивидуальный формирователь десны без предварительной реставрации, что позволяет избежать избыточных нагрузок на имплантат. Кроме того, без индивидуального формирователя в эстетической зоне костный трансплантат не будет удерживаться, и идеальные контуры тканей будут утрачены. При протезировании одного зуба временный протез, используемый при достижении момента в 30-40 Нсм, не должен находиться в окклюзии. Если установлено несколько имплантатов, протез поворачивает угол дуги или является полным временным протезом, то функциональная окклюзия может быть восстановлена. Если во время установки имплантата устанавливают постоянный абатмент, который впоследствии не нужно удалять, это может способствовать уменьшению рецессии, так как позволяет избежать нарушения функционального эпителия, формирующегося на абатменте.
Фото 7. Представлен случай (Фото 7 - Фото 16), демонстрирующий установку несъемной временной коронки на месте зуба 2.2, начиная с имплантата, установленного на этом месте.
Фото 8. Устанавливается временный абатмент из ПЭЭК.
Фото 9. Лицевой винир из поликарбоната фиксируются на временном абатменте с помощью акрила экстраорально. Следует выбрать готовую форму короны с размерами, подходящими для данного пространства. Акрил добавляют на апроксимальную и нёбную поверхность для создания правильной формы зуба, контактных пунктов и характера окклюзии, а цилиндр уменьшают для обеспечения достаточного межокклюзионного пространства.
Фото 10. Лицевая поверхность отполирована.
Фото 11. Установлен профиль прорезывания.
Фото 12. Устанавливают формирователь десны, а зазор между имплантантом и щечной пластиной заполняют костным трансплантатом.
Фото 13. Формирователь десны удаляют.
Фото 14. Временную коронку устанавливают в день операции. Обратите внимание на высоту десны.
Фото 15. Временную коронку удалили, виден идеальный внешний вид контура мягких тканей перед установкой постоянной коронки.
Фото 16. Постоянную коронку устанавливают через 16 месяцев.
Изготовление временной конструкции с фиксацией на имплантате
На изготовление временной реставрации уходит больше времени, чем на удаление зуба и установку имплантата. Временная реставрация с винтовой фиксацией является наиболее идеальной временной реставрацией (Фото 7 - Фото 16). Это включает в себя установку временного абатмента из полиэфирэфиркетона (ПЭЭК) или титана. Затем временную коронку из композитной смолы или акрила устанавливают на абатмент относительно опорных точек соседних зубов (точек контакта) и фиксируют в правильном положении. Промежуток между временной коронкой и абатментом заполняют выбранным реставрационным материалом. Таким образом, временная коронка и абатмент объединяют в единую конструкцию. Поддесневая часть коронки должна быть слегка занижена по контуру. Временные реставрации должны использоваться в качестве контейнера для костного трансплантата и могут помочь в оценке эстетики, фонетики и окклюзионной функции перед установкой окончательных реставраций на имплантатах. Важны соблюдение пациентом требований по ограничению жевания при использовании временных реставраций, а также ежедневная гигиена полости рта.
Костная пластика в отношении зазора между имплантантом и буккальной пластинкой
"Расстояние прыжка" (Jumping distance) — это термин, который относится к промежутку между непосредственно установленным имплантатом и прилегающим альвеолярным отростком и способности кости заполнить этот промежуток. Если промежуток составляет менее 2 мм, он обычно заполняется костью без необходимости костной пластики. В некоторых исследованиях было продемонстрировано, что даже большее расстояние способно к заживлению без проведение костной аугментации. Для заполнения пространства между имплантатом и щечной пластинкой можно использовать различные материалы, включая ксенотрансплантат или аллотрансплантат-заменитель кости; идеального материала пока не найдено.
Вывод
Использование предоперационных оценок с точки зрения протезирования, хирургии и 3D-моделирования позволяет получить важную информацию, помогающую клиницистам принимать решения об отсроченной или немедленной установке имплантатов. Немедленная установка имплантатов — это предсказуемая процедура, требующая внимания к деталям для достижения успеха. При немедленной установке имплантата в эстетической зоне врачам необходимо принять решение, основываясь на значениях момента установки, использовать ли индивидуализированный формирователь десны для поддержания контура десны и удержания материала костного трансплантата, или несъемный временный протез, который сохраняет контур десны, удерживает материал костного трансплантата и обеспечивает эстетическую реставрацию.
Авторы:
Joseph Carpentieri, DDS
Gary Greenstein, DDS, MS
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев