Реставрации с опорой на дентальные имплантаты являются общепринятым и хорошо задокументированным методом успешной стоматологической реабилитации. Основной принцип имплантации базируется на установке титановых опор в область достаточного костного предложения в вертикальной, горизонтальной и сагиттальной плоскостях. При этом в практической стоматологии продолжаются дискуссии относительно того, какая же толщина костной ткани с вестибулярной стороны имплантата является минимально необходимой для успешного функционирования титановых опор в долгосрочной перспективе.
Фото 1. Пример тонкой костной пластинки (менее 1 мм), находящейся вестибулярно по отношению к установленному дентальному имплантату, в проекции 19 зуба (окклюзионный вид).
Фото 2. Пример толстой костной пластинки (более 2 мм), находящейся вестибулярно по отношению к установленному дентальному имплантату, в проекции 4 зуба (окклюзионный вид).
Фото 3. Пример костной пластинки, находящейся вестибулярно по отношению к установленным дентальным имплантатам, толщиной в диапазоне 1-2 мм в проекции 19 и 20 зубов (окклюзионный вид).
В данной статье будет проанализировано влияние толщины вестибулярной костной пластинки на прогноз функционирования дентальных имплантатов при их установке в заживший резидуальный гребень челюсти с учетом основных физиологических аспектов ремоделирования кости, имеющих значение после выполнения процедуры экстракции.
Типы костной ткани и их функции
Кость представляет собой динамическую ткань, основной функцией которой является обеспечение механической поддержки человеческого тела. По сути, костная ткань – это высокодифференцированная форма соединительной ткани, состоящая из органической и неорганической фаз. Органический матрикс кости усилен кальцием с преобладанием в структуре коллагена 1 типа, в то время как неорганический матрикс состоит в основном из гидроксиапатита. Известны два основные морфологические типы кости: кортикальная и губчатая. Их структура отличается, учитывая, что они обеспечивают две разные функции. Кортикальная кость обеспечивает поддержку тела, защиту органов, депонирует в своей структуре химические элементы по типу кальция, которые при потребности могут выделяться в кровь. Губчатая кость характеризуется высоковаскуляризированной структурой и содержит костный мозг, в котором проходят процессы гемопоэза и формирования клеток крови. Дентальные имплантаты в основном контактируют с губчатой костью, что крайне важно для заживления костной ткани вокруг установленной титановой опоры. Кортикальная же кость, в свою очередь, в большей степени отвечает за стабильность имплантата. После выполнения процедуры экстракции и кортикальная, и губчатая кость характеризуются развитием резорбтивных процессов.
Васкуляризация вестибулярной костной ткани
Васкуляризация вестибулярной костной ткани на верхней челюсти обеспечивается за счет передней, средней и задней ветвей верхней альвеолярной артерии и щечной артерии. В проекции нижней челюсти вестибулярная костная ткань кровеснабжается щечной артерией. При этом непосредственное кровоснабжение обеспечивается тремя сосудистыми источниками: пародонтальной связкой (ПЗ), надкостницей и сосудами эндоста. Нарушение кровоснабжения кости могут спровоцировать развитие процессов резорбции. Например, после экстракции зуба нарушается кровоснабжение из области пародонтальной связки. Если же удаление зуба сопровождалось сепарацией лоскута, то нарушается кровоснабжение как из области пародонтальной связки, так и из области надкостницы. Следовательно, в таком случае кровоснабжение обеспечивается только за счет сосудов костномозгового пространства до момента, пока полностью не восстановиться сосудистая структура пародонта. Костная пластинка, находящаяся вестибулярно по отношению к установленному дентальному имплантату, характеризуется преобладанием преимущественно компактной кортикальной ткани, а следовательно – и более низким уровнем исходного кровоснабжения. В структуре язычной/небной костной пластинки резидуального гребня, наоборот, преобладает губчатая кость, следовательно, ее структура характеризуется более густой сеткой кровеносных сосудов, и менее ассоциирована с риском развития резорбции.
Изменение размеров лунки после удаления зуба
После экстракции зуба происходят пространственные изменения костной ткани, которые касаются как высоты, так и ширины резидуального гребня. Выраженность постэкстракционной резорбции зависит от многих факторов: исходной толщины вестибулярной костной пластинки, использованной методики удаления (травматической, атравматической, лоскутной, безлоскутной), степени воспалительной реакции, влияния системных факторов, топографического расположения зуба, состояния лунки, наличия смежных патологий, анатомических вариаций, кровоснабжения и генетических составляющих.
Shropp и коллеги сообщили, что через 3 месяца после удаления премоляров и моляров с сепарацией лоскута наблюдалось уменьшение ширины костного гребня до 50%. Большая часть резорбции отмечалась в первые 3 месяца после экстракции, но продолжалась и через 9 месяцев после хирургического вмешательства. Систематический обзор Tan и коллег позволил систематизировать данные о величине горизонтальной и вертикальной резорбции через 1 год после удаления зуба с сепараций лоскута во время проведения операции. Авторы сообщили, что средняя горизонтальная потеря костной ткани составляет около 3,79 мм, в то время как вертикальная – 1,24 мм. Безлоскутная процедура экстракции характеризовалась средними показателями горизонтальной и вертикальной резорбции в диапазоне до 1 мм. Таким образом, процедура экстракции без сепарации лоскута позволяет в большей степени минимизировать горизонтальную, нежели вертикальную убыль костной ткани. Аналогичные уровни вертикальной резорбции, отмеченные с и без сепарации лоскута, очевидно, связаны с нарушением объема кровоснабжения из области пародонтальной связки. Уменьшение убыли костной ткани при реализации безлоскутного подхода к удалению может быть ассоциировано с сохранением целостности надкостницы как источника кровоснабжения.
Толщина костной пластины: вестибулярная против язычной
Толщина щечной костной пластинки на верхней и нижней челюсти была исследована на естественных зубах с помощью конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ). Januário и коллеги определяли тонкий тип вестибулярной костной пластинки при ширине таковой <1 мм, а толстый - при ≥1 мм. При анализе клинических случаев на верхней челюсти авторы сообщили, что в большинстве из них толщина вестибулярной костной пластинки составляет менее 1 мм, а в 50% случаев даже меньше 0,5 мм. Fuentes и коллеги отметили, что в передних отделах верхней челюсти ширина костной пластинки, превышающая 2 мм, была отмечена менее чем в 10% клинических случаев. По данным других исследований, большая толщина внешней костной пластинки была идентифицирована в области дистальных зубов. Результаты Zekry и коллег свидетельствуют о том, что средняя толщина вестибулярной костной пластинки в передних отделах обеих челюстей составляла около 0,9 мм, в то время как в дистальных участках она варьировала в диапазоне от 1,23 до 2,46 мм.
Толщина вестибулярной костной пластинки и ее связь с успешностью имплантатов
По данным многих исследований резорбция вестибулярной костной пластинки после установки имплантата в значительной степени может варьировать: по данным Spray, средний показатель составляет 0,7±1,7 мм, по данным Cardaropoli – 0,4 мм, по данным Merhed – 0,85±0,71 мм, по данным Kaminaka – 0,18±0,22 мм, по данным Vara – 0,54 мм, по данным Takuma – 0,3 мм; при этом исходная толщина вестибулярной костной пластинки до имплантации находилась в диапазоне 0,5-1,83 мм. Несмотря на вышеупомянутые вариации показателей, уровень выживаемости установленных имплантатов достигал 97-100% через 6 месяцев – 1 год мониторинга. Таким образом, исходя из этих данных краткосрочного наблюдения можно резюмировать, что взаимосвязь между успешностью дентальных имплантатов и толщиной вестибулярной костной пластинки является клинически незначимой. Однако, необходимо уточнить, что в проанализированных исследованиях измерение ширины вестибулярной костной пластинки проходило относительно разных исходных ориентиров.
Влияние толщины костной пластинки, находящейся вестибулярно относительно имплантата, на горизонтальную потерю костной ткани
В нескольких исследованиях оценивали взаимосвязь между начальной толщиной костной пластинки, находящейся вестибулярно относительно установленного имплантата, и степенью горизонтальной резорбции кости, которая происходит после процедуры имплантации. В большом проспективном многоцентровом исследовании Spray и коллег авторы сообщили, что исходная толщина вестибулярной костной пластинки до имплантации влияет на изменения толщины таковой после имплантации. При этом исходные параметры толщины в 1,8-2,0 мм являются достаточными для дальнейшего позитивного прогноза изменений костной ткани. В другом исследовании было установлено, что исходные параметры толщины вестибулярной костной пластинки в 1,2 мм, 1,25 мм, и 0,5 мм после имплантации были ассоциированы с горизонтальной резорбцией вестибулярной кости на уровне 0,4 мм, 0,54 мм, и 0,3 мм соответственно. По данным этих исследований, параметры ширины костной пластинки, находящейся вестибулярно по отношению к имплантату, в диапазоне от 0,5 мм до 1,25 мм после установки интраоссальной опоры провоцирует уменьшение ширины таковой до <1 мм в ходе постоперационного мониторинга. Тем не менее, в другом исследовании констатировали отсутствие статистически значимой разницы относительно горизонтальной потери костной ткани при исходно тонкой (<1 мм) и толстой (≥1 мм) вестибулярной костной пластинке.
В исследовании Kaminaka и коллег не удалось установить связи между паттерном потери ширины вестибулярной костной пластинки вокруг имплантата (0,08–0,18 мм) и ее исходными параметрами при установке внутрикостных опор с разными типами соединений: внешним, внутренним и коническим. Результаты Omori продемонстрировали, что горизонтальная резорбция костной ткани через 3 месяца после имплантации составляла 0,3 мм, если исходная толщина таковой была около 1 мм, и 1 мм, если исходная толщина таковой была 2 мм. Таким образом, можно резюмировать, что ширина вестибулярной костной пластинки уменьшается через несколько месяцев после имплантации, но диапазон изменений составляет около 1 мм. Spray и коллеги, изучая корреляции между исходной шириной костной пластинки, находящейся вестибулярно относительно установленного имплантата, и изменениями таковой в процессе дальнейшего мониторинга пришли к выводу, что изначальная толщина вестибулярной пластинки от 1,8 мм до 2 мм, позволяет минимизировать объем потери горизонтальных параметров таковой в будущем. Однако данное исследование характеризуется рядом недостатков. Во-первых, авторы не уточнили топографию установленных имплантатов. Во-вторых, также не было указано, проводилась ли установка внутрикостных опор на уровне костного гребня, или субкрестально. Также авторы не идентифицировали специфики соединений, дизайна и текстуры поверхности используемых имплантатов. Именно поэтому требуется проведение дополнительных проспективных исследований, посвященных вопросу влияния исходной толщины вестибулярной костной пластинки на изменения горизонтальных параметров таковой в процессе функционирования дентальных имплантатов.
Влияние толщины костной пластинки, находящейся вестибулярно относительно имплантата, на вертикальную потерю костной ткани
Только пять из семи исследований, включенных в этот обзор, предоставляли данные о взаимосвязи исходной толщины костной пластинки, находящейся вестибулярно относительно имплантата, на вертикальную потерю костной ткани. Spray и коллеги сообщили, что если толщина вестибулярной костной пластинки после установки имплантата превышала 1,8 мм, то потери вертикального уровня костной ткани вообще не наблюдалось. В противном случае, если толщина вестибулярной кости была менее 1,8 мм, то вертикальная резорбция ткани составляла около 0,7 мм. Эти данные были получены после 6-месячного мониторинга. По сути, большие исходные параметры толщины костной пластинки были ассоциированы с меньшими показателями ее вертикальной резорбции. В других исследованиях авторы сообщали, что вертикальная потеря костной ткани, находящейся вестибулярно по отношению к имплантату, все же наблюдалась, однако было сложно идентифицировать связь между уровнями таковой и исходной толщиной кости. Так, по данным Cardaropoli и коллег, исходная толщина вестибулярной костной ткани в 1,2 мм была ассоциирована с вертикальной потерей в 0,7 мм, по данным Vera и коллег, исходная толщина в 1,25 мм – с вертикальной потерей 0,49 мм, по данным Takuma и коллег, исходная толщина в 0,5 мм – с вертикальной потерей в 1 мм.
Некоторые исследователи представили иную точку зрения. Omori и коллеги, проводя анализ 32 участков через 3 месяца после установки имплантатов, установили, что исходная толщина вестибулярной костной пластинки в 1 мм после имплантации провоцировала потерю высоты таковой до 0,9 мм, а исходная толщина в 2 мм – потерю высоты таковой в 0,8 мм. Kaminaka и коллеги отмечали среднюю вертикальную потерю костной массы, связанную с тремя типами соединения имплантатов (внешним, внутренним и коническим) на уровне 1,85 мм, 1 мм и 0,21 мм соответственно. При этом средние исходные параметры толщины вестибулярной костной ткани составляли 0,18 мм, 0,87 мм и 0,53 мм. То есть очевидно, что более тонкая вестибулярная щечная пластинка была связана с более значительной вертикальной резорбцией костной ткани.
Подводя итог, можно резюмировать, что вертикальная резорбция кости является достаточно частым явлением после выполнения процедуры дентальной имплантации. При этом диапазон прогнозированной вертикальной потери кости составляет около 0,4-1 мм. Данный паттерн редукции может быть связан с формированием биологической ширины после присоединения абатментов. Кроме того, различия в величине вертикальной резорбции могут быть связаны с такими факторами, как дизайн соединения имплантата и абатмента, положение имплантата относительного альвеолярного гребня, объема хирургической травмы, исходной шириной вестибулярной костной пластинки после установки внутрикостной опоры. Ни одно исследование, за исключением проведенного Spray и коллегами, не продемонстрировало наличие корреляции между начальной толщиной костной пластинки, находящейся вестибулярно по отношению к имплантату, и последующей вертикальной потерей костной ткани в периимплантатной области. Следует отметить, что исследование Spray и коллег проводилось на имплантатах, установленных в полностью заживший костный гребень, и его результаты не могут быть интерпретированы на внутрикостные опоры, установленные непосредственно сразу после имплантации.
Влияние толщины костной пластинки, находящейся вестибулярно относительно имплантата, на риск развития рецессии
Ни в одном из проанализированных исследований не было проведено целевой оценки влияния толщины костной пластинки, находящейся вестибулярно по отношению к установленному имплантату, на эстетический результат реабилитации после фиксации окончательной супраконструкции. При этом в трех исследованиях было идентифицировано развитие рецессий после ортопедической нагрузки имплантатов. Cardaropoli зарегистрировал рецессии глубиной в 0,6 мм, а Takuma – в 0,4 мм через 1 год мониторинга. Kaminaka установил средний уровень рецессии в 0,35 мм вокруг имплантатов с тремя разными дизайнами соединений. Возможно, в проанализированных трех исследованиях рецессии десен могли быть ассоциированы с редукцией вертикальных и горизонтальных параметров костной ткани после проведения процедуры имплантации. Таким образом, целесообразно ожидать развитие рецессии до 0,5 мм через 1 год после установки интраоссальной опоры. Однако при этом на развитие рецессии могут влиять и другие факторы, среди которых контур коронки, положение имплантата в щечно-лингвальном направлении, тип соединения с абатментом. Исходя из данных литературы, невозможно установить необходимой исходной толщины вестибулярной пластики, которая могла бы полностью предупредить развитие рецессии.
Оценка толщины вестибулярной костной пластинки
В большинстве проанализированных исследований для оценки толщины вестибулярной костной пластинки использовали штангенциркуль и метод КЛКТ сразу же после установки имплантата. В 60% исследований, включенных в данный обзор, использовали цифровой инструмент (цифровой штангенциркуль) для верификации толщины костной ткани с вестибулярной стороны, а в 40% исследований – результаты КЛКТ-сканирования.
Недостатки рентгенологического исследования
Использование рентгеновских снимков, включая КЛКТ и периапикальные рентгенограммы, помогает оценить состояние костной ткани до проведения процедуры имплантации. При этом рентгенограмма является лишь двухмерным изображением и не предоставляет информации о ширине альвеолярного гребня. Последний параметр можно оценить лишь по полученным КЛКТ-сканам, хотя и данный метод является не абсолютно точным. Vanderstuyft и коллеги сообщили, что наличие металлических предметов в структуре костной ткани приводит к развитию разного рода артефактов, что, в свою очередь, компрометирует возможности для объективного состояния кортикальной пластинки. Peterson, проводя анализ точности метода КЛКТ для верификации высоты вестибулярной костной пластинки и идентификации дефектов по типу дегисценций и фенестраций, установил, что КЛКТ характеризуется эффектом недооценки исходной высоты вестибулярной костной пластинки и эффектом переоценки относительно наличия вышеупомянутых типов дефектов. Эти данные указывают на потребность интерпретации данных КЛКТ с большою осторожностью и учетом влияния смежных факторов.
Выводы
Имеющие данные литературы характеризуются определенным дефицитом доказательств в отношении определения критически важных параметров толщины вестибулярной костной пластинки, которые позволили бы нивелировать последующую вертикальную и горизонтальную потерю костной ткани. Лишь в исследовании Spray и коллег было указано конкретное значение исходной толщины вестибулярной костной пластинки, наличие которой позволяет предупредить дальнейшее развитие горизонтальной и вертикальной резорбции. Конечно же, успешных результатов имплантации можно добиться и при меньших параметрах толщины костной ткани, находящейся вестибулярно по отношению к установленной внутрикостной опоре, однако подобные результаты были зарегистрированы лишь в краткосрочной перспективе. Большинство исследований, в которых определенные показатели толщины вестибулярной костной пластинки были интерпретированы, как таковые непосредственно влияющие на успех, по уровню своей доказательности являются лишь экспертными мнениями. На основании представленных в обзоре данных авторы могут сделать следующие выводы:
- имплантаты, устанавливаемые на расстоянии от 0,5 мм до 1,83 мм от вестибулярного края костной ткани, характеризуются высокими показателями выживаемости (от 97% до 100%), однако данных, которые могли бы подтвердить данное предположение для долгосрочного прогноза, пока что не получено;
- исходная толщина вестибулярной костной пластинки, отмеченная сразу после установки имплантата, потенциально может влиять на дальнейший объем горизонтальной и вертикальной резорбции, однако пока что не определены те пороговые значения толщины, которые позволили бы нивелировать дальнейший паттерн резорбции;
- развитие рецессии мягких тканей на глубину до 0,5 мм является типичным после проведения процедуры имплантации, при этом пока что не определены те пороговые значения толщины вестибулярной костной пластинки, исходя из которых можно было бы сделать вывод о риске развития специфической глубины рецессии;
- при интерпретации данных КЛКТ в отношении параметров костной ткани в периимплантатной области следует проявлять особую осторожность, учитывая ограниченные возможности данного метода относительно регистрации толщины вестибулярной костной пластинки;
- верификация минимально-необходимого параметра толщины вестибулярной костной пластинки после процедуры дентальной имплантации потенциально может позволить оптимизировать результаты успешности имплантации, следовательно, для коррекции таковой в отдельных случаях необходимо рассматривать потребность проведения дополнительных манипуляций;
- для уточнения роли исходной толщины вестибулярной костной пластинки на прогноз изменений костной ткани периимплантатной области в вертикальной и горизонтальной плоскостях, необходимо проведение дополнительных проспективных исследований.
Авторы:
Sultan Albeshri, BDS, MS
Gary Greenstein, DDS, MS
Реставрации с опорой на дентальные имплантаты являются общепринятым и хорошо задокументированным методом успешной стоматологической реабилитации. Основной принцип имплантации базируется на установке титановых опор в область достаточного костного предложения в вертикальной, горизонтальной и сагиттальной плоскостях. При этом в практической стоматологии продолжаются дискуссии относительно того, какая же толщина костной ткани с вестибулярной стороны имплантата является минимально необходимой для успешного функционирования титановых опор в долгосрочной перспективе.
Фото 1. Пример тонкой костной пластинки (менее 1 мм), находящейся вестибулярно по отношению к установленному дентальному имплантату, в проекции 19 зуба (окклюзионный вид).
Фото 2. Пример толстой костной пластинки (более 2 мм), находящейся вестибулярно по отношению к установленному дентальному имплантату, в проекции 4 зуба (окклюзионный вид).
Фото 3. Пример костной пластинки, находящейся вестибулярно по отношению к установленным дентальным имплантатам, толщиной в диапазоне 1-2 мм в проекции 19 и 20 зубов (окклюзионный вид).
В данной статье будет проанализировано влияние толщины вестибулярной костной пластинки на прогноз функционирования дентальных имплантатов при их установке в заживший резидуальный гребень челюсти с учетом основных физиологических аспектов ремоделирования кости, имеющих значение после выполнения процедуры экстракции.
Типы костной ткани и их функции
Кость представляет собой динамическую ткань, основной функцией которой является обеспечение механической поддержки человеческого тела. По сути, костная ткань – это высокодифференцированная форма соединительной ткани, состоящая из органической и неорганической фаз. Органический матрикс кости усилен кальцием с преобладанием в структуре коллагена 1 типа, в то время как неорганический матрикс состоит в основном из гидроксиапатита. Известны два основные морфологические типы кости: кортикальная и губчатая. Их структура отличается, учитывая, что они обеспечивают две разные функции. Кортикальная кость обеспечивает поддержку тела, защиту органов, депонирует в своей структуре химические элементы по типу кальция, которые при потребности могут выделяться в кровь. Губчатая кость характеризуется высоковаскуляризированной структурой и содержит костный мозг, в котором проходят процессы гемопоэза и формирования клеток крови. Дентальные имплантаты в основном контактируют с губчатой костью, что крайне важно для заживления костной ткани вокруг установленной титановой опоры. Кортикальная же кость, в свою очередь, в большей степени отвечает за стабильность имплантата. После выполнения процедуры экстракции и кортикальная, и губчатая кость характеризуются развитием резорбтивных процессов.
Васкуляризация вестибулярной костной ткани
Васкуляризация вестибулярной костной ткани на верхней челюсти обеспечивается за счет передней, средней и задней ветвей верхней альвеолярной артерии и щечной артерии. В проекции нижней челюсти вестибулярная костная ткань кровеснабжается щечной артерией. При этом непосредственное кровоснабжение обеспечивается тремя сосудистыми источниками: пародонтальной связкой (ПЗ), надкостницей и сосудами эндоста. Нарушение кровоснабжения кости могут спровоцировать развитие процессов резорбции. Например, после экстракции зуба нарушается кровоснабжение из области пародонтальной связки. Если же удаление зуба сопровождалось сепарацией лоскута, то нарушается кровоснабжение как из области пародонтальной связки, так и из области надкостницы. Следовательно, в таком случае кровоснабжение обеспечивается только за счет сосудов костномозгового пространства до момента, пока полностью не восстановиться сосудистая структура пародонта. Костная пластинка, находящаяся вестибулярно по отношению к установленному дентальному имплантату, характеризуется преобладанием преимущественно компактной кортикальной ткани, а следовательно – и более низким уровнем исходного кровоснабжения. В структуре язычной/небной костной пластинки резидуального гребня, наоборот, преобладает губчатая кость, следовательно, ее структура характеризуется более густой сеткой кровеносных сосудов, и менее ассоциирована с риском развития резорбции.
Изменение размеров лунки после удаления зуба
После экстракции зуба происходят пространственные изменения костной ткани, которые касаются как высоты, так и ширины резидуального гребня. Выраженность постэкстракционной резорбции зависит от многих факторов: исходной толщины вестибулярной костной пластинки, использованной методики удаления (травматической, атравматической, лоскутной, безлоскутной), степени воспалительной реакции, влияния системных факторов, топографического расположения зуба, состояния лунки, наличия смежных патологий, анатомических вариаций, кровоснабжения и генетических составляющих.
Shropp и коллеги сообщили, что через 3 месяца после удаления премоляров и моляров с сепарацией лоскута наблюдалось уменьшение ширины костного гребня до 50%. Большая часть резорбции отмечалась в первые 3 месяца после экстракции, но продолжалась и через 9 месяцев после хирургического вмешательства. Систематический обзор Tan и коллег позволил систематизировать данные о величине горизонтальной и вертикальной резорбции через 1 год после удаления зуба с сепараций лоскута во время проведения операции. Авторы сообщили, что средняя горизонтальная потеря костной ткани составляет около 3,79 мм, в то время как вертикальная – 1,24 мм. Безлоскутная процедура экстракции характеризовалась средними показателями горизонтальной и вертикальной резорбции в диапазоне до 1 мм. Таким образом, процедура экстракции без сепарации лоскута позволяет в большей степени минимизировать горизонтальную, нежели вертикальную убыль костной ткани. Аналогичные уровни вертикальной резорбции, отмеченные с и без сепарации лоскута, очевидно, связаны с нарушением объема кровоснабжения из области пародонтальной связки. Уменьшение убыли костной ткани при реализации безлоскутного подхода к удалению может быть ассоциировано с сохранением целостности надкостницы как источника кровоснабжения.
Толщина костной пластины: вестибулярная против язычной
Толщина щечной костной пластинки на верхней и нижней челюсти была исследована на естественных зубах с помощью конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ). Januário и коллеги определяли тонкий тип вестибулярной костной пластинки при ширине таковой <1 мм, а толстый - при ≥1 мм. При анализе клинических случаев на верхней челюсти авторы сообщили, что в большинстве из них толщина вестибулярной костной пластинки составляет менее 1 мм, а в 50% случаев даже меньше 0,5 мм. Fuentes и коллеги отметили, что в передних отделах верхней челюсти ширина костной пластинки, превышающая 2 мм, была отмечена менее чем в 10% клинических случаев. По данным других исследований, большая толщина внешней костной пластинки была идентифицирована в области дистальных зубов. Результаты Zekry и коллег свидетельствуют о том, что средняя толщина вестибулярной костной пластинки в передних отделах обеих челюстей составляла около 0,9 мм, в то время как в дистальных участках она варьировала в диапазоне от 1,23 до 2,46 мм.
Толщина вестибулярной костной пластинки и ее связь с успешностью имплантатов
По данным многих исследований резорбция вестибулярной костной пластинки после установки имплантата в значительной степени может варьировать: по данным Spray, средний показатель составляет 0,7±1,7 мм, по данным Cardaropoli – 0,4 мм, по данным Merhed – 0,85±0,71 мм, по данным Kaminaka – 0,18±0,22 мм, по данным Vara – 0,54 мм, по данным Takuma – 0,3 мм; при этом исходная толщина вестибулярной костной пластинки до имплантации находилась в диапазоне 0,5-1,83 мм. Несмотря на вышеупомянутые вариации показателей, уровень выживаемости установленных имплантатов достигал 97-100% через 6 месяцев – 1 год мониторинга. Таким образом, исходя из этих данных краткосрочного наблюдения можно резюмировать, что взаимосвязь между успешностью дентальных имплантатов и толщиной вестибулярной костной пластинки является клинически незначимой. Однако, необходимо уточнить, что в проанализированных исследованиях измерение ширины вестибулярной костной пластинки проходило относительно разных исходных ориентиров.
Влияние толщины костной пластинки, находящейся вестибулярно относительно имплантата, на горизонтальную потерю костной ткани
В нескольких исследованиях оценивали взаимосвязь между начальной толщиной костной пластинки, находящейся вестибулярно относительно установленного имплантата, и степенью горизонтальной резорбции кости, которая происходит после процедуры имплантации. В большом проспективном многоцентровом исследовании Spray и коллег авторы сообщили, что исходная толщина вестибулярной костной пластинки до имплантации влияет на изменения толщины таковой после имплантации. При этом исходные параметры толщины в 1,8-2,0 мм являются достаточными для дальнейшего позитивного прогноза изменений костной ткани. В другом исследовании было установлено, что исходные параметры толщины вестибулярной костной пластинки в 1,2 мм, 1,25 мм, и 0,5 мм после имплантации были ассоциированы с горизонтальной резорбцией вестибулярной кости на уровне 0,4 мм, 0,54 мм, и 0,3 мм соответственно. По данным этих исследований, параметры ширины костной пластинки, находящейся вестибулярно по отношению к имплантату, в диапазоне от 0,5 мм до 1,25 мм после установки интраоссальной опоры провоцирует уменьшение ширины таковой до <1 мм в ходе постоперационного мониторинга. Тем не менее, в другом исследовании констатировали отсутствие статистически значимой разницы относительно горизонтальной потери костной ткани при исходно тонкой (<1 мм) и толстой (≥1 мм) вестибулярной костной пластинке.
В исследовании Kaminaka и коллег не удалось установить связи между паттерном потери ширины вестибулярной костной пластинки вокруг имплантата (0,08–0,18 мм) и ее исходными параметрами при установке внутрикостных опор с разными типами соединений: внешним, внутренним и коническим. Результаты Omori продемонстрировали, что горизонтальная резорбция костной ткани через 3 месяца после имплантации составляла 0,3 мм, если исходная толщина таковой была около 1 мм, и 1 мм, если исходная толщина таковой была 2 мм. Таким образом, можно резюмировать, что ширина вестибулярной костной пластинки уменьшается через несколько месяцев после имплантации, но диапазон изменений составляет около 1 мм. Spray и коллеги, изучая корреляции между исходной шириной костной пластинки, находящейся вестибулярно относительно установленного имплантата, и изменениями таковой в процессе дальнейшего мониторинга пришли к выводу, что изначальная толщина вестибулярной пластинки от 1,8 мм до 2 мм, позволяет минимизировать объем потери горизонтальных параметров таковой в будущем. Однако данное исследование характеризуется рядом недостатков. Во-первых, авторы не уточнили топографию установленных имплантатов. Во-вторых, также не было указано, проводилась ли установка внутрикостных опор на уровне костного гребня, или субкрестально. Также авторы не идентифицировали специфики соединений, дизайна и текстуры поверхности используемых имплантатов. Именно поэтому требуется проведение дополнительных проспективных исследований, посвященных вопросу влияния исходной толщины вестибулярной костной пластинки на изменения горизонтальных параметров таковой в процессе функционирования дентальных имплантатов.
Влияние толщины костной пластинки, находящейся вестибулярно относительно имплантата, на вертикальную потерю костной ткани
Только пять из семи исследований, включенных в этот обзор, предоставляли данные о взаимосвязи исходной толщины костной пластинки, находящейся вестибулярно относительно имплантата, на вертикальную потерю костной ткани. Spray и коллеги сообщили, что если толщина вестибулярной костной пластинки после установки имплантата превышала 1,8 мм, то потери вертикального уровня костной ткани вообще не наблюдалось. В противном случае, если толщина вестибулярной кости была менее 1,8 мм, то вертикальная резорбция ткани составляла около 0,7 мм. Эти данные были получены после 6-месячного мониторинга. По сути, большие исходные параметры толщины костной пластинки были ассоциированы с меньшими показателями ее вертикальной резорбции. В других исследованиях авторы сообщали, что вертикальная потеря костной ткани, находящейся вестибулярно по отношению к имплантату, все же наблюдалась, однако было сложно идентифицировать связь между уровнями таковой и исходной толщиной кости. Так, по данным Cardaropoli и коллег, исходная толщина вестибулярной костной ткани в 1,2 мм была ассоциирована с вертикальной потерей в 0,7 мм, по данным Vera и коллег, исходная толщина в 1,25 мм – с вертикальной потерей 0,49 мм, по данным Takuma и коллег, исходная толщина в 0,5 мм – с вертикальной потерей в 1 мм.
Некоторые исследователи представили иную точку зрения. Omori и коллеги, проводя анализ 32 участков через 3 месяца после установки имплантатов, установили, что исходная толщина вестибулярной костной пластинки в 1 мм после имплантации провоцировала потерю высоты таковой до 0,9 мм, а исходная толщина в 2 мм – потерю высоты таковой в 0,8 мм. Kaminaka и коллеги отмечали среднюю вертикальную потерю костной массы, связанную с тремя типами соединения имплантатов (внешним, внутренним и коническим) на уровне 1,85 мм, 1 мм и 0,21 мм соответственно. При этом средние исходные параметры толщины вестибулярной костной ткани составляли 0,18 мм, 0,87 мм и 0,53 мм. То есть очевидно, что более тонкая вестибулярная щечная пластинка была связана с более значительной вертикальной резорбцией костной ткани.
Подводя итог, можно резюмировать, что вертикальная резорбция кости является достаточно частым явлением после выполнения процедуры дентальной имплантации. При этом диапазон прогнозированной вертикальной потери кости составляет около 0,4-1 мм. Данный паттерн редукции может быть связан с формированием биологической ширины после присоединения абатментов. Кроме того, различия в величине вертикальной резорбции могут быть связаны с такими факторами, как дизайн соединения имплантата и абатмента, положение имплантата относительного альвеолярного гребня, объема хирургической травмы, исходной шириной вестибулярной костной пластинки после установки внутрикостной опоры. Ни одно исследование, за исключением проведенного Spray и коллегами, не продемонстрировало наличие корреляции между начальной толщиной костной пластинки, находящейся вестибулярно по отношению к имплантату, и последующей вертикальной потерей костной ткани в периимплантатной области. Следует отметить, что исследование Spray и коллег проводилось на имплантатах, установленных в полностью заживший костный гребень, и его результаты не могут быть интерпретированы на внутрикостные опоры, установленные непосредственно сразу после имплантации.
Влияние толщины костной пластинки, находящейся вестибулярно относительно имплантата, на риск развития рецессии
Ни в одном из проанализированных исследований не было проведено целевой оценки влияния толщины костной пластинки, находящейся вестибулярно по отношению к установленному имплантату, на эстетический результат реабилитации после фиксации окончательной супраконструкции. При этом в трех исследованиях было идентифицировано развитие рецессий после ортопедической нагрузки имплантатов. Cardaropoli зарегистрировал рецессии глубиной в 0,6 мм, а Takuma – в 0,4 мм через 1 год мониторинга. Kaminaka установил средний уровень рецессии в 0,35 мм вокруг имплантатов с тремя разными дизайнами соединений. Возможно, в проанализированных трех исследованиях рецессии десен могли быть ассоциированы с редукцией вертикальных и горизонтальных параметров костной ткани после проведения процедуры имплантации. Таким образом, целесообразно ожидать развитие рецессии до 0,5 мм через 1 год после установки интраоссальной опоры. Однако при этом на развитие рецессии могут влиять и другие факторы, среди которых контур коронки, положение имплантата в щечно-лингвальном направлении, тип соединения с абатментом. Исходя из данных литературы, невозможно установить необходимой исходной толщины вестибулярной пластики, которая могла бы полностью предупредить развитие рецессии.
Оценка толщины вестибулярной костной пластинки
В большинстве проанализированных исследований для оценки толщины вестибулярной костной пластинки использовали штангенциркуль и метод КЛКТ сразу же после установки имплантата. В 60% исследований, включенных в данный обзор, использовали цифровой инструмент (цифровой штангенциркуль) для верификации толщины костной ткани с вестибулярной стороны, а в 40% исследований – результаты КЛКТ-сканирования.
Недостатки рентгенологического исследования
Использование рентгеновских снимков, включая КЛКТ и периапикальные рентгенограммы, помогает оценить состояние костной ткани до проведения процедуры имплантации. При этом рентгенограмма является лишь двухмерным изображением и не предоставляет информации о ширине альвеолярного гребня. Последний параметр можно оценить лишь по полученным КЛКТ-сканам, хотя и данный метод является не абсолютно точным. Vanderstuyft и коллеги сообщили, что наличие металлических предметов в структуре костной ткани приводит к развитию разного рода артефактов, что, в свою очередь, компрометирует возможности для объективного состояния кортикальной пластинки. Peterson, проводя анализ точности метода КЛКТ для верификации высоты вестибулярной костной пластинки и идентификации дефектов по типу дегисценций и фенестраций, установил, что КЛКТ характеризуется эффектом недооценки исходной высоты вестибулярной костной пластинки и эффектом переоценки относительно наличия вышеупомянутых типов дефектов. Эти данные указывают на потребность интерпретации данных КЛКТ с большою осторожностью и учетом влияния смежных факторов.
Выводы
Имеющие данные литературы характеризуются определенным дефицитом доказательств в отношении определения критически важных параметров толщины вестибулярной костной пластинки, которые позволили бы нивелировать последующую вертикальную и горизонтальную потерю костной ткани. Лишь в исследовании Spray и коллег было указано конкретное значение исходной толщины вестибулярной костной пластинки, наличие которой позволяет предупредить дальнейшее развитие горизонтальной и вертикальной резорбции. Конечно же, успешных результатов имплантации можно добиться и при меньших параметрах толщины костной ткани, находящейся вестибулярно по отношению к установленной внутрикостной опоре, однако подобные результаты были зарегистрированы лишь в краткосрочной перспективе. Большинство исследований, в которых определенные показатели толщины вестибулярной костной пластинки были интерпретированы, как таковые непосредственно влияющие на успех, по уровню своей доказательности являются лишь экспертными мнениями. На основании представленных в обзоре данных авторы могут сделать следующие выводы:
- имплантаты, устанавливаемые на расстоянии от 0,5 мм до 1,83 мм от вестибулярного края костной ткани, характеризуются высокими показателями выживаемости (от 97% до 100%), однако данных, которые могли бы подтвердить данное предположение для долгосрочного прогноза, пока что не получено;
- исходная толщина вестибулярной костной пластинки, отмеченная сразу после установки имплантата, потенциально может влиять на дальнейший объем горизонтальной и вертикальной резорбции, однако пока что не определены те пороговые значения толщины, которые позволили бы нивелировать дальнейший паттерн резорбции;
- развитие рецессии мягких тканей на глубину до 0,5 мм является типичным после проведения процедуры имплантации, при этом пока что не определены те пороговые значения толщины вестибулярной костной пластинки, исходя из которых можно было бы сделать вывод о риске развития специфической глубины рецессии;
- при интерпретации данных КЛКТ в отношении параметров костной ткани в периимплантатной области следует проявлять особую осторожность, учитывая ограниченные возможности данного метода относительно регистрации толщины вестибулярной костной пластинки;
- верификация минимально-необходимого параметра толщины вестибулярной костной пластинки после процедуры дентальной имплантации потенциально может позволить оптимизировать результаты успешности имплантации, следовательно, для коррекции таковой в отдельных случаях необходимо рассматривать потребность проведения дополнительных манипуляций;
- для уточнения роли исходной толщины вестибулярной костной пластинки на прогноз изменений костной ткани периимплантатной области в вертикальной и горизонтальной плоскостях, необходимо проведение дополнительных проспективных исследований.
Авторы:
Sultan Albeshri, BDS, MS
Gary Greenstein, DDS, MS
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев