Несмотря на огромную популярность использования дентальных имплантатов в практике врача-стоматолога, количество осложнений и рисков, связанных с их применением все же остаётся на достаточно высоком уровне. В отдельных случаях причинами формирования деснево-альвеолярных дефектов, особенно в эстетической области, являются именно ятрогенные ошибки врачей, которые не обеспечивают надлежащего качества выполнения имплантационных и аугментационных процедур.
При высоком уровне улыбки лечение подобных осложнений является довольно рискованным, учитывая еще и медико-правовые последствия подобных типов вмешательств. Наиболее сложная задача состоит как раз в восстановлении идеальной десневой архитектуры с параллельным использованием в целях реабилитации конструкций дентальных имплантатов. Лечение дефектов альвеолярного гребня зачастую проходит посредством хирургических вмешательств с сепарацией слизисто-десневого лоскута. Учитывая объем необходимой костной реконструкции соответственно может увеличиваться площадь сформированного лоскута мягких тканей. Параллельно с этим, однако, возрастает и риск потенциальных осложнений, которые включают неполное закрытие раны, формирование дигисценций, что провоцируют обнажение области мембраны или трансплантата, инфицирование и непрогнозируемые изменения на участках хирургического вмешательства.
Оценка предсказуемости процедур костной аугментации в эстетической зоне должна учитывать особенности финальной архитектуры мягких тканей в периимплантатной области. При таком подходе можно определить целесообразность реализации минимально-инвазивного подхода или же комбинации разных методов лечения по типу ортодонтической экструзии зубов, дистракционного остеогенеза.
Цель этой статьи состоит в том, чтобы продемонстрировать клинический случай с использованием междисциплинарного подхода, включающего проведение направленной экструзии зуба в условиях применения минимально-инвазивной субпериостальной техники эстетической аугментации костного гребня (subperiosteal minimally invasive (a)esthetic ridge-augmentation technique - SMART) для комплексного лечения ятрогенного деснево-альвеолярного дефекта.
Клинический случай
Соматически здоровая 20-летняя женщина обратилась за стоматологической помощью по причине необходимости лечения дефекта в области отсутствующего зуба 7. У пациентки была выраженная высокая линия улыбки, в условиях которой дефект зубного ряда отчетливо визуализировался, кроме того у нее отмечались боль и чувствительность зубов 6 и 8 (фото 1). Хотя пациентка и пользовалась ретейнером Essix, но значительный объем деформации зубного ряда и потеря окружающих тканей ограничивали эффективность такого подхода к восстановлению ее улыбки. Ранее ей проводилось комплексное ортодонтическое лечение, часть которого предполагала формирование адекватного объема пространства для восстановления врожденно отсутствующего правого бокового резца. По окончании ортодонтической фазы реабилитации в данной области была проведена костная аугментация и имплантация. По причине неуспешности обеих процедур сформировался еще больший дефект зубного ряда, нарушающий параметры уже не только твердых, но и мягких тканей. Повторное вмешательство на костных тканях привело к формированию еще большего их дефицита и увеличению рецессий в области 6 и 8 зубов. После подобных результатов пациентка решила отказаться от костной реконструкции как варианта лечения и начал искать альтернативные возможности для завершения реабилитации.
Фото 1. Вид деформации вследствие врожденного отсутствия правого бокового резца.
Клинический осмотр
В ходе клинического осмотра удалось установить дефицит тканей альвеолярной кости и окружающих десен в области верхнего правого бокового резца. Дефект костного гребня распространялся как в вертикальном, так и в горизонтальном направлениях, что было связано с потерей пародонтологического прикрепления в области смежных 6 и 8 зубов. Хотя глубина зондирования находилась в границах нормы, но в области десен наблюдались признаки воспаления. Удаление зубного налета было затруднено из-за дефекта мягких тканей, расположения краевой десны и неровностей архитектуры десневого профиля. Наличие секвестрации костной ткани можно было наблюдать также через слизистую оболочку со щечной стороны гребня (фото 2).
Фото 2. После неудачного лечения объем дефекта только увеличился.
Результаты томографического исследования позволили визуализировать большой трехмерный дефект, в котором вертикальная составляющая простиралась почти до апикальной трети зубов 6 и 8. Кроме того, в области 5 зуба была обнаружена дигисценция щечной пластинки, а также утоньшение вестибулярной кортикальной составляющей, которое было вызвано проведенным ортодонтическим лечением (фото 3 и 4).
Фото 3-4. КЛКТ-срез продемонстрировал расширение дефекта до апикальной трети 6 и 8 зубов, и наличие костной дегисценции в области 5 зуба.
Обоснование имплантологического лечения в эстетической зоне
Определение эстетических и восстановительных целей лечения является первичной задачей планирования. В данном случае зубы 6 и 8 необходимо было удалить и заместить сформировавшуюся область адентии посредством имплантатов. Учитывая высокую линию улыбки и объем сформировавшегося дефекта, было спрогнозировано, что без дополнительного использования реставрационных материалов, имитирующих цвет десен, попросту не обойтись. Эстетические результаты имплантационного вмешательства в значительной степени зависят от архитектуры мягких тканей в периимплантатной области. В предварительных публикациях уже сообщалось о достаточном характере прогнозированности результатов реабилитации при использовании протокола немедленной имплантации в постэкстракционные лунки. После такого лечения Lee и коллеги сообщали о минимальных изменениях толщины щечной кортикальной пластинки через 6 месяцев, а Chu подтвердил лишь незначительное ремоделирование губного профиля десен в ходе реализации аналогичного подхода. Несмотря на значительное количество публикаций, описывающих разные техники имплантации в эстетической области, все же существует консенсусное решение о том, что первичными факторами, определяющими успех, являются именно опыт врача и выбор адекватного участка вмешательства в условиях реализации безлоскутного оперативного доступа и принципов применения провизорных конструкций. Таким образом, для проведения определённого имплантационного вмешательства сначала может понадобиться подготовить участок челюсти посредством аугментационных процедур для того, чтобы свести возможные потенциальные риски до минимума. Хотя области 6 и 8 зубов являлись достаточно компрометированными, но проведение немедленной имплантации и использование провизорных коронок на данных участках поможет максимально сохранить объем мягких и твердых тканей, а значит – такое лечение само по себе можно охарактеризовать как максимально прогнозированное.
Эстетическая предсказуемость процедур аугментации костной ткани
Было доказано, что процедуры аугментации костной ткани являются эффективными для формирования адекватных объемов окружающей поддержки области, в которой в дальнейшем будет проводиться процедура установки имплантата. Однако, необходимо не забывать, что данные процедуры также значительно влияют на изменения профиля мягких тканей в эстетической области. Несколько авторов сообщили, что аугментация кости, направленная регенерация костной ткани (НКР) и методы, предполагающие сепарацию лоскута, провоцируют повышение риска осложнений, потенциально компрометирующих эстетику в периимплантатном участке. Таковые включают образование рубцов, десневых дефектов, рецессий, редукцию межзубного сосочка, особенно при тонком биотипе мягких тканей. Кроме того, у данной пациентки был обнаружен большой ятрогенный дефект со значительной вертикальной составляющей, поэтому необходимо было обеспечить максимальную прогнозированность процедуры аугментации. В результате исследований Merli было обнаружено, что уровень суммарных осложнений при проведении вертикальной аугментации составлял 54% при сравнении с результатами реконструкции с использованием аутогенных костных трансплантатов с резорбируемыми мембранами и мембранами, укреплёнными титановыми пластинами. В последующих исследованиях с использованием резорбируемых и нерезорбируемых барьеров Merli сообщил о несколько меньшей степени осложнений в 41%. Осложнения включали обнажение мембраны, инфицирование раны и потерю трансплантата. В обоих исследованиях анализ проводился в области дистальных участков челюстей, а процедуры выполнялись только высококвалифицированными клиницистами с более чем 20-летним опытом работы. Из-за существующего высокого риска развития осложнений в данном случае, основанном на результатах предварительных ятрогенных вмешательств, сложности структуры сформированного дефекта, параметрах эстетической области и критериях высоты улыбки, традиционные подходы к аугментации являлись недостаточно приемлемыми. Следовательно, было проведен анализ возможности реализации других альтернативных подходов к лечению.
Ортодонтическая экструзия зубов
Ремоделирование кости, связанное с ортодонтическим перемещением, проходит по основным принципам, описанным еще Reitan. Когда зуб перемещается в определенном направлении, резорбция кости происходит на стороне приложения давления к периодонтальной связке, в то время как аппозиция костной ткани – происходит на противоположной стороне. В 1973 году Brown сообщил, что ортодонтическое лечение может быть связано с развитием пародонтальных дефектов и изменением исходных параметров мягких и твердых тканей. В уже классической статье автор Ingber описал использование метода ортодонтической экструзии с целью восстановления сформировавшихся костных дефектов. Pontoriero продемонстрировал, что подобный подход также может быть использован для коррекции уровня костной ткани в междуапроксимальных участках. Ingber впоследствии сообщил о преимуществах ремоделирования мягких тканей, связанных с ортодонтической экструзией, при реставрации необходимого косметического профиля десен. Salama и коллеги позже описали случай применения ортодонтической экструзии в случаях лечения безнадежных зубов: реализованный подход помог добиться не только необходимого ремоделивания мягких и твердых тканей, но также обеспечил формирования достаточных условий для дальнейшей установки костного имплантата. Учитывая подобную прогнозированность данного метода с целью восстановления вертикальных составляющих костного гребня, он был выбран как основной в ходе комплексной реабилитации вышеописанного стоматологического пациента (фото 5).
Фото 5. Начало ортодонтической фазы лечения.
В ходе ортодонтической экструзии на пародонтальную связку действуют только силы растяжения – это позволяет добиться аппозиции костной ткани в области стенок лунки. Контроль за данной процедурой проходит путем обеспечения полной экструзии корня без нарушения целостности стенок и дна костного ложа. При достаточно хорошем пародонтальном статусе в условиях аппозиции кости происходит также корональная пролиферация соединительного зубного аппарата. В ходе такой процедуры также важно обеспечить контроль окклюзионных соотношений, поскольку формирование преждевременных контактов может спровоцировать лабиальную миграцию зуба, а значит – и резорбцию вестибулярной кортикальной пластинки. Следовательно, автор рекомендует обеспечить 2,5 мм окклюзионной зазор перед началом процедуры ортодонтической экструзии, и в ходе мониторинга каждую неделю проводить необходимую окклюзионную коррекцию. Динамика экструзии может варьировать от пациента к пациенту, следовательно, больные должны полностью понимать необходимость обеспечения периодического мониторинга для выявления первого контакта с зубом-антагонистом.
В данном клиническом случае супракрестальная фибротомия волокон проводилась с мезиальной стороны 8 зуба и дистальной стороны 6 зуба каждые две недели. Иногда успешные результаты применения принципов ортодонтической экструзии предполагают достижения состояния избыточной компенсации по отношению к физиологическим параметрам геометрии твердых и мягких тканей. В данном клиническом случае необходимая архитектоника деснево-альвеолярного комплекса лунки требовала проведения экструзии 6 зуба до уровня апикальной трети 8 зуба. По мере того, как десневая борозда перемещается и как будто выворачивается, можно отметить появление красных пятен на поверхности десны, которые, по сути, являются некератинизированным бороздковым эпителием. Позже данная ткань трансформируется в кератинизированную десну под воздействием окружающей среды полости рта. Иногда при ортодонтической экструзии могут развиваться признаки языкового смещения, которое сразу же надо корректировать посредством ортодонтических факторов действия (фото 6 и 7).
Фото 6-7. Для достижения необходимых параметров гребня в области дефекта нужно было обеспечить направленное выдвижение 6 и 8 зубов. При таком объеме ортодонтического прорезывания наблюдается лингвальное смещение зубов, которое сразу же нужно корректировать. Может наблюдаться выворачивание бороздкового эпителия.
После завершения данной фазы лечения зубы должны быть шинированы на период 3 месяцев, что позволяет окружающей остеоидной ткани пройти через необходимую минерализацию, а также обеспечить надлежащие ремоделирование десен. В данном клиническом случае степень ортодонтической экструзии была настолько велика, что после таковой отмечалась чрезмерная подвижность зубов, которая и ограничила возможность немедленного применения временной реставрации. Вместо нее была сформирована (фото 8 и 9) прямая композитная шина с металлическим армированием в области зубов 6-8.
Фото 8-9. Достижение адекватных параметров высоты гребня и профиля мягких тканей. После этого фиксируют композитную шину на 3 месяца. В ходе этого периода также наблюдают кератинизацию бороздкового эпителия.
По сравнению с предоперационным состоянием (фото 2) на фото 8 и 9 продемонстрировано результат ортодонтической фазы реабилитации. Восстановление адекватной альвеолярной высоты было достигнуто в условиях улучшения архитектуры мягких тканей, а вывернутый бороздковый эпителий в области 8 зуба полностью кератинизировался. Однако ранее существовавший дефект все еще проявлялся в виде остаточной щели. Через 3 месяца периода стабилизация провели томографическое исследование для планирования дальнейшего процесса реабилитации. На срезах был визуализирован факт прироста костной ткани в вертикальном направлении, в том числе и в области адентии (фото 10 - 12). Апекс 8 зуба был экструзирован из области лунки и попросту визуализировался в окружающих мягких тканях.
Фото 10. Томографический срез 6 зуба демонстрирует прирост вертикальных параметров костного гребня.
Фото 11. Томографический срез 7 зуба демонстрирует прирост вертикальных параметров костного гребня.
Фото 12. Томографический срез 8 зуба демонстрирует прирост вертикальных параметров костного гребня.
Минимально инвазивная аугментация костной ткани
Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что хирургические методы аугментации с сепарацией лоскута могут скомпрометировать параметры эстетики в периимплантатной области. Минимально инвазивный подход, напротив, помогает минимизировать риск подобных осложнений и общий послеоперационный дискомфорт пациента. Несмотря на то, что в практике были описаны методы аугментации с формированием туннельного доступа и использованием гранулированного трансплантата, они не приобрели значительного распространения. Недавние исследования в большей мере фокусировались уже на аугментации мягких тканей с использованием туннельного доступа. Автором было опубликовано серию клинических случаев, в которых он реализовал мини-инвазивную технику SMART, благодаря которой ему удалось достигнуть эффективных результатов в области 60 оперативных участков, которые были подтверждены как 30-месячным периодом наблюдения, так и данными, полученными в ходе гистологических исследований. Среднее увеличение горизонтальных параметров гребня составляло около 6,47 мм, а конкретно прирост показателя ширины составлял приблизительно 5,11 мм. Полученные результаты ничем не уступают таковым, полученным при реализации протокола направленной костной регенерации. В данном случае метод SMART использовался для формирования адекватных горизонтальных параметров гребня, с целью сохранить при этом необходимый профиль мягких тканей. Сепарация лоскута привела бы к потере целостности десневого профиля и потребности удаления корня 8 зуба. Аугментация проводилась по туннельной субпериостальной технике с использованием неорганического костного заменителя и деривата плазмы, обогащенного факторами роста из тромбоцитов. Выбор биоматериала проводился с учетом низкой динамики его замещения и способности поддерживать необходимый контур тканей в области вмешательства (фото 13 - 15).
Фото 13. Горизонтальная аугментация без сепарации лоскута в области 6 зуба по методу SMART.
Фото 14. Горизонтальная аугментация без сепарации лоскута в области 7 зуба по методу SMART.
Фото 15. Горизонтальная аугментация без сепарации лоскута в области 8 зуба по методу SMART.
Рекомбинантный тромбоцитарный фактор роста BB использовался для стимуляции процесса формирования кости и улучшения заживления мягких тканей. Метод SMART не предполагает использования фиксирующих винтов или других устройств для поддержки необходимого объема пространства. Степень горизонтального увеличения является результатом четкого формирования границ туннеля и субпериостального кармана, в рамках которого осуществляется агрегация тромбоцитов с учетом дисперсии костного заменителя.
В отличие от традиционных методов направленной костной регенерации, описанные мембраны не являются обязательными при реализации подхода SMART. Ранее автор провел экспериментальное исследование, в ходе которого удалось установить, что использование мембран не является критически необходимым для обеспечения интеграции и минерализации трансплантата. Кроме того, Simion и коллеги сообщили, что регенерация кости при дополнительном использовании фактора роста является более успешной в условиях субпериостального доступа даже без применения барьерных мембран. Учитывая, что в данном случае не проводилось ни декортикации, ни пенетрации пространства костного мозга, надкостница могла сыграть роль потенциального источника клеток-предшественников, которые и обеспечивают формирование костной ткани.
Поскольку в области 5 зуба уже присутствовала рецессия, объем SMART-вмешательства был расширен до горизонтальной аугментации и соседних областей, в области которых также наблюдались признаки дигисценций и утоньшения щечных кортикальных пластинок (фото 16).
Фото 16. Область аугментации была расширена до области смежных зубов.
Участки вмешательства после аугментации изображены на фото 16 (их можно сравнить с фото 4, сделанным до начала лечения). Подобный подход однако является технически- и манипуляционно чувствительным. В отличие от латеральных субпериостальных методов, метод SMART основан на формировании лапароскопического туннеля от области удаленного разреза до участка, нуждающегося в аугментации. После этого воссоздается субпериостальный карман для консервирования частиц биоматериала (фото 17 и 18).
Фото 17. Иллюстрация метода SMART: формирование разреза и субпериостального доступа.
Фото 18. Иллюстрация метода SMART: формирование субпериостального кармана для упаковки трансплантата.
Таким образом, отсутствие травмы в области периоста и сопровождающей ее воспалительной реакции только способствует заживлению области хирургического вмешательства. Для выполнения всех процедур протокола SMART был разработан целый набор хирургических инструментов. Стабилизация и интеграция костного заменителя проходит на протяжении 6 месяцев. После этого провели удаление зубов 6 и 8, а на их место сразу же установили имплантаты без сепарации лоскута (фото 19 - 21).
Фото 19-21. Фиксация трех одиночных провизорных реставраций.
Ткани десен демонстрировали умеренную степень воспаления в результате усложнения доступа для проведения адекватной гигиены, что было спровоцировано наличием постортодонтической шины на протяжении целых 9 месяцев. В качестве имплантатов для установки были выбраны конические конструкции, которые после установки продемонстрировали отличную первичную стабильность (фото 22 и 23).
Фото 22-23. Имплантаты, установленные в области 6 и 8 зубов, имели конусный дизайн.
Торк обоих имплантатов при установке превышал 45 Нсм, что позволяло провести их непосредственную нагрузку. В ходе этого же приема была установлена провизорная конструкция с винтовой фиксацией, состоящая из трех единиц (фото 20). Кроме того, в области премоляров и моляров были выполнены небольшие окклюзионные накладки, чтобы разобщить прикус, и, таким образом, обеспечить профилактику центрических экскурсионных движений в области имплантатов на период их остеоинтеграции.
Через 3 месяца данные композитные накладки были удалены, а область режущих краев провизорных реставраций была модифицирована для того, чтобы обеспечить контакт с зубами-антагонистами. Пациент не сообщал о каких-либо жалобах, дискомфорте или симптоматике в течение периода остеоинтеграции интраоссальных опор. Имплантаты оставались стабильными, и все критические клинические параметры были в пределах нормы. Рентгенографическая оценка подтвердила наличие адекватного контакта между костью и поверхностью имплантата, а также оптимальный уровень костного гребня в периимплантатной области. Внешние мягкие ткани также не демонстрировали никаких нарушений (фото 24 - 27).
Фото 24. Рентгенограмма через 3 месяца после лечения.
Фото 25. Вид мягких тканей через 3 месяца.
Фото 26-27. Вид через 3 месяца.
После этого пациентка возвратилась на учебу в медицинский колледж, и, учитывая данный факт, а также смену географического положения, на протяжении последующего 18-месячного периода она пользовалась отфрезерованными полиметилметакрилатными провизорными реставрациями. Планируется провести замену данных конструкций на окончательные в ближайшее время.
Обсуждение
Всегда необходимо проводить оценку прогнозированности лечения, особенно в клинических случаях, когда риск потенциальных осложнений является довольно высоким, а исход лечения в значительной мере влияет на формирование эстетического профиля улыбки. Исходя их этого нужно помнить, что аугментация костной ткани также в значительной мере влияет на архитектуру окружающих мягких тканей.
В данном клиническом случае трехмерная реконструкция сложного ятрогенного дефекта была выполнена с использованием техники ортодонтической экструзии зубов, которая помогла добиться необходимых вертикальных параметров гребня, и минимально-инвазивной техники аугментации для реконструкции горизонтальной составляющей кости. Данный междисциплинарный подход позволил обеспечить предсказуемые результаты лечения, сохранив при этом адекватные параметры мягких тканей. Объем десны, уровень ее маргинального края и эстетическая архитектура были успешно восстановлены, при этом удалось избежать многих поэтапных процедур трансплантации. Единственным недостатком при этом оставалась длина сосочков, прилегающих к площади дефекта, которая не соответствовала таковой с противоположной стороны. Используемый метод обеспечивал реконструкцию достаточного объема кости с минимизацией всех возможных потенциальных рисков, характерных для направленной костной регенерации. Данная процедура, однако, остается технически сложной и манипуляционно-чувствительной, а реализация таковой требует не только специальных инструментов, но и понимания хирургической методологии, специфического обучения и опыта.
Выводы
Ортодонтически направленная экструзия зубов вместе с минимально-инвазивным подходом к аугментации помогают добиться эффективных результатов лечения деснево-альвеолярных дефектов в эстетической зоне, обеспечивая при этом полную эстетико-функциональную реабилитацию пациента. Для определения полного потенциала данного подхода и его ограничений необходимо обеспечить проведения большего количества целенаправленных исследований.
Автор: Ernesto A. Lee, DMD
Несмотря на огромную популярность использования дентальных имплантатов в практике врача-стоматолога, количество осложнений и рисков, связанных с их применением все же остаётся на достаточно высоком уровне. В отдельных случаях причинами формирования деснево-альвеолярных дефектов, особенно в эстетической области, являются именно ятрогенные ошибки врачей, которые не обеспечивают надлежащего качества выполнения имплантационных и аугментационных процедур.
При высоком уровне улыбки лечение подобных осложнений является довольно рискованным, учитывая еще и медико-правовые последствия подобных типов вмешательств. Наиболее сложная задача состоит как раз в восстановлении идеальной десневой архитектуры с параллельным использованием в целях реабилитации конструкций дентальных имплантатов. Лечение дефектов альвеолярного гребня зачастую проходит посредством хирургических вмешательств с сепарацией слизисто-десневого лоскута. Учитывая объем необходимой костной реконструкции соответственно может увеличиваться площадь сформированного лоскута мягких тканей. Параллельно с этим, однако, возрастает и риск потенциальных осложнений, которые включают неполное закрытие раны, формирование дигисценций, что провоцируют обнажение области мембраны или трансплантата, инфицирование и непрогнозируемые изменения на участках хирургического вмешательства.
Оценка предсказуемости процедур костной аугментации в эстетической зоне должна учитывать особенности финальной архитектуры мягких тканей в периимплантатной области. При таком подходе можно определить целесообразность реализации минимально-инвазивного подхода или же комбинации разных методов лечения по типу ортодонтической экструзии зубов, дистракционного остеогенеза.
Цель этой статьи состоит в том, чтобы продемонстрировать клинический случай с использованием междисциплинарного подхода, включающего проведение направленной экструзии зуба в условиях применения минимально-инвазивной субпериостальной техники эстетической аугментации костного гребня (subperiosteal minimally invasive (a)esthetic ridge-augmentation technique - SMART) для комплексного лечения ятрогенного деснево-альвеолярного дефекта.
Клинический случай
Соматически здоровая 20-летняя женщина обратилась за стоматологической помощью по причине необходимости лечения дефекта в области отсутствующего зуба 7. У пациентки была выраженная высокая линия улыбки, в условиях которой дефект зубного ряда отчетливо визуализировался, кроме того у нее отмечались боль и чувствительность зубов 6 и 8 (фото 1). Хотя пациентка и пользовалась ретейнером Essix, но значительный объем деформации зубного ряда и потеря окружающих тканей ограничивали эффективность такого подхода к восстановлению ее улыбки. Ранее ей проводилось комплексное ортодонтическое лечение, часть которого предполагала формирование адекватного объема пространства для восстановления врожденно отсутствующего правого бокового резца. По окончании ортодонтической фазы реабилитации в данной области была проведена костная аугментация и имплантация. По причине неуспешности обеих процедур сформировался еще больший дефект зубного ряда, нарушающий параметры уже не только твердых, но и мягких тканей. Повторное вмешательство на костных тканях привело к формированию еще большего их дефицита и увеличению рецессий в области 6 и 8 зубов. После подобных результатов пациентка решила отказаться от костной реконструкции как варианта лечения и начал искать альтернативные возможности для завершения реабилитации.
Фото 1. Вид деформации вследствие врожденного отсутствия правого бокового резца.
Клинический осмотр
В ходе клинического осмотра удалось установить дефицит тканей альвеолярной кости и окружающих десен в области верхнего правого бокового резца. Дефект костного гребня распространялся как в вертикальном, так и в горизонтальном направлениях, что было связано с потерей пародонтологического прикрепления в области смежных 6 и 8 зубов. Хотя глубина зондирования находилась в границах нормы, но в области десен наблюдались признаки воспаления. Удаление зубного налета было затруднено из-за дефекта мягких тканей, расположения краевой десны и неровностей архитектуры десневого профиля. Наличие секвестрации костной ткани можно было наблюдать также через слизистую оболочку со щечной стороны гребня (фото 2).
Фото 2. После неудачного лечения объем дефекта только увеличился.
Результаты томографического исследования позволили визуализировать большой трехмерный дефект, в котором вертикальная составляющая простиралась почти до апикальной трети зубов 6 и 8. Кроме того, в области 5 зуба была обнаружена дигисценция щечной пластинки, а также утоньшение вестибулярной кортикальной составляющей, которое было вызвано проведенным ортодонтическим лечением (фото 3 и 4).
Фото 3-4. КЛКТ-срез продемонстрировал расширение дефекта до апикальной трети 6 и 8 зубов, и наличие костной дегисценции в области 5 зуба.
Обоснование имплантологического лечения в эстетической зоне
Определение эстетических и восстановительных целей лечения является первичной задачей планирования. В данном случае зубы 6 и 8 необходимо было удалить и заместить сформировавшуюся область адентии посредством имплантатов. Учитывая высокую линию улыбки и объем сформировавшегося дефекта, было спрогнозировано, что без дополнительного использования реставрационных материалов, имитирующих цвет десен, попросту не обойтись. Эстетические результаты имплантационного вмешательства в значительной степени зависят от архитектуры мягких тканей в периимплантатной области. В предварительных публикациях уже сообщалось о достаточном характере прогнозированности результатов реабилитации при использовании протокола немедленной имплантации в постэкстракционные лунки. После такого лечения Lee и коллеги сообщали о минимальных изменениях толщины щечной кортикальной пластинки через 6 месяцев, а Chu подтвердил лишь незначительное ремоделирование губного профиля десен в ходе реализации аналогичного подхода. Несмотря на значительное количество публикаций, описывающих разные техники имплантации в эстетической области, все же существует консенсусное решение о том, что первичными факторами, определяющими успех, являются именно опыт врача и выбор адекватного участка вмешательства в условиях реализации безлоскутного оперативного доступа и принципов применения провизорных конструкций. Таким образом, для проведения определённого имплантационного вмешательства сначала может понадобиться подготовить участок челюсти посредством аугментационных процедур для того, чтобы свести возможные потенциальные риски до минимума. Хотя области 6 и 8 зубов являлись достаточно компрометированными, но проведение немедленной имплантации и использование провизорных коронок на данных участках поможет максимально сохранить объем мягких и твердых тканей, а значит – такое лечение само по себе можно охарактеризовать как максимально прогнозированное.
Эстетическая предсказуемость процедур аугментации костной ткани
Было доказано, что процедуры аугментации костной ткани являются эффективными для формирования адекватных объемов окружающей поддержки области, в которой в дальнейшем будет проводиться процедура установки имплантата. Однако, необходимо не забывать, что данные процедуры также значительно влияют на изменения профиля мягких тканей в эстетической области. Несколько авторов сообщили, что аугментация кости, направленная регенерация костной ткани (НКР) и методы, предполагающие сепарацию лоскута, провоцируют повышение риска осложнений, потенциально компрометирующих эстетику в периимплантатном участке. Таковые включают образование рубцов, десневых дефектов, рецессий, редукцию межзубного сосочка, особенно при тонком биотипе мягких тканей. Кроме того, у данной пациентки был обнаружен большой ятрогенный дефект со значительной вертикальной составляющей, поэтому необходимо было обеспечить максимальную прогнозированность процедуры аугментации. В результате исследований Merli было обнаружено, что уровень суммарных осложнений при проведении вертикальной аугментации составлял 54% при сравнении с результатами реконструкции с использованием аутогенных костных трансплантатов с резорбируемыми мембранами и мембранами, укреплёнными титановыми пластинами. В последующих исследованиях с использованием резорбируемых и нерезорбируемых барьеров Merli сообщил о несколько меньшей степени осложнений в 41%. Осложнения включали обнажение мембраны, инфицирование раны и потерю трансплантата. В обоих исследованиях анализ проводился в области дистальных участков челюстей, а процедуры выполнялись только высококвалифицированными клиницистами с более чем 20-летним опытом работы. Из-за существующего высокого риска развития осложнений в данном случае, основанном на результатах предварительных ятрогенных вмешательств, сложности структуры сформированного дефекта, параметрах эстетической области и критериях высоты улыбки, традиционные подходы к аугментации являлись недостаточно приемлемыми. Следовательно, было проведен анализ возможности реализации других альтернативных подходов к лечению.
Ортодонтическая экструзия зубов
Ремоделирование кости, связанное с ортодонтическим перемещением, проходит по основным принципам, описанным еще Reitan. Когда зуб перемещается в определенном направлении, резорбция кости происходит на стороне приложения давления к периодонтальной связке, в то время как аппозиция костной ткани – происходит на противоположной стороне. В 1973 году Brown сообщил, что ортодонтическое лечение может быть связано с развитием пародонтальных дефектов и изменением исходных параметров мягких и твердых тканей. В уже классической статье автор Ingber описал использование метода ортодонтической экструзии с целью восстановления сформировавшихся костных дефектов. Pontoriero продемонстрировал, что подобный подход также может быть использован для коррекции уровня костной ткани в междуапроксимальных участках. Ingber впоследствии сообщил о преимуществах ремоделирования мягких тканей, связанных с ортодонтической экструзией, при реставрации необходимого косметического профиля десен. Salama и коллеги позже описали случай применения ортодонтической экструзии в случаях лечения безнадежных зубов: реализованный подход помог добиться не только необходимого ремоделивания мягких и твердых тканей, но также обеспечил формирования достаточных условий для дальнейшей установки костного имплантата. Учитывая подобную прогнозированность данного метода с целью восстановления вертикальных составляющих костного гребня, он был выбран как основной в ходе комплексной реабилитации вышеописанного стоматологического пациента (фото 5).
Фото 5. Начало ортодонтической фазы лечения.
В ходе ортодонтической экструзии на пародонтальную связку действуют только силы растяжения – это позволяет добиться аппозиции костной ткани в области стенок лунки. Контроль за данной процедурой проходит путем обеспечения полной экструзии корня без нарушения целостности стенок и дна костного ложа. При достаточно хорошем пародонтальном статусе в условиях аппозиции кости происходит также корональная пролиферация соединительного зубного аппарата. В ходе такой процедуры также важно обеспечить контроль окклюзионных соотношений, поскольку формирование преждевременных контактов может спровоцировать лабиальную миграцию зуба, а значит – и резорбцию вестибулярной кортикальной пластинки. Следовательно, автор рекомендует обеспечить 2,5 мм окклюзионной зазор перед началом процедуры ортодонтической экструзии, и в ходе мониторинга каждую неделю проводить необходимую окклюзионную коррекцию. Динамика экструзии может варьировать от пациента к пациенту, следовательно, больные должны полностью понимать необходимость обеспечения периодического мониторинга для выявления первого контакта с зубом-антагонистом.
В данном клиническом случае супракрестальная фибротомия волокон проводилась с мезиальной стороны 8 зуба и дистальной стороны 6 зуба каждые две недели. Иногда успешные результаты применения принципов ортодонтической экструзии предполагают достижения состояния избыточной компенсации по отношению к физиологическим параметрам геометрии твердых и мягких тканей. В данном клиническом случае необходимая архитектоника деснево-альвеолярного комплекса лунки требовала проведения экструзии 6 зуба до уровня апикальной трети 8 зуба. По мере того, как десневая борозда перемещается и как будто выворачивается, можно отметить появление красных пятен на поверхности десны, которые, по сути, являются некератинизированным бороздковым эпителием. Позже данная ткань трансформируется в кератинизированную десну под воздействием окружающей среды полости рта. Иногда при ортодонтической экструзии могут развиваться признаки языкового смещения, которое сразу же надо корректировать посредством ортодонтических факторов действия (фото 6 и 7).
Фото 6-7. Для достижения необходимых параметров гребня в области дефекта нужно было обеспечить направленное выдвижение 6 и 8 зубов. При таком объеме ортодонтического прорезывания наблюдается лингвальное смещение зубов, которое сразу же нужно корректировать. Может наблюдаться выворачивание бороздкового эпителия.
После завершения данной фазы лечения зубы должны быть шинированы на период 3 месяцев, что позволяет окружающей остеоидной ткани пройти через необходимую минерализацию, а также обеспечить надлежащие ремоделирование десен. В данном клиническом случае степень ортодонтической экструзии была настолько велика, что после таковой отмечалась чрезмерная подвижность зубов, которая и ограничила возможность немедленного применения временной реставрации. Вместо нее была сформирована (фото 8 и 9) прямая композитная шина с металлическим армированием в области зубов 6-8.
Фото 8-9. Достижение адекватных параметров высоты гребня и профиля мягких тканей. После этого фиксируют композитную шину на 3 месяца. В ходе этого периода также наблюдают кератинизацию бороздкового эпителия.
По сравнению с предоперационным состоянием (фото 2) на фото 8 и 9 продемонстрировано результат ортодонтической фазы реабилитации. Восстановление адекватной альвеолярной высоты было достигнуто в условиях улучшения архитектуры мягких тканей, а вывернутый бороздковый эпителий в области 8 зуба полностью кератинизировался. Однако ранее существовавший дефект все еще проявлялся в виде остаточной щели. Через 3 месяца периода стабилизация провели томографическое исследование для планирования дальнейшего процесса реабилитации. На срезах был визуализирован факт прироста костной ткани в вертикальном направлении, в том числе и в области адентии (фото 10 - 12). Апекс 8 зуба был экструзирован из области лунки и попросту визуализировался в окружающих мягких тканях.
Фото 10. Томографический срез 6 зуба демонстрирует прирост вертикальных параметров костного гребня.
Фото 11. Томографический срез 7 зуба демонстрирует прирост вертикальных параметров костного гребня.
Фото 12. Томографический срез 8 зуба демонстрирует прирост вертикальных параметров костного гребня.
Минимально инвазивная аугментация костной ткани
Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что хирургические методы аугментации с сепарацией лоскута могут скомпрометировать параметры эстетики в периимплантатной области. Минимально инвазивный подход, напротив, помогает минимизировать риск подобных осложнений и общий послеоперационный дискомфорт пациента. Несмотря на то, что в практике были описаны методы аугментации с формированием туннельного доступа и использованием гранулированного трансплантата, они не приобрели значительного распространения. Недавние исследования в большей мере фокусировались уже на аугментации мягких тканей с использованием туннельного доступа. Автором было опубликовано серию клинических случаев, в которых он реализовал мини-инвазивную технику SMART, благодаря которой ему удалось достигнуть эффективных результатов в области 60 оперативных участков, которые были подтверждены как 30-месячным периодом наблюдения, так и данными, полученными в ходе гистологических исследований. Среднее увеличение горизонтальных параметров гребня составляло около 6,47 мм, а конкретно прирост показателя ширины составлял приблизительно 5,11 мм. Полученные результаты ничем не уступают таковым, полученным при реализации протокола направленной костной регенерации. В данном случае метод SMART использовался для формирования адекватных горизонтальных параметров гребня, с целью сохранить при этом необходимый профиль мягких тканей. Сепарация лоскута привела бы к потере целостности десневого профиля и потребности удаления корня 8 зуба. Аугментация проводилась по туннельной субпериостальной технике с использованием неорганического костного заменителя и деривата плазмы, обогащенного факторами роста из тромбоцитов. Выбор биоматериала проводился с учетом низкой динамики его замещения и способности поддерживать необходимый контур тканей в области вмешательства (фото 13 - 15).
Фото 13. Горизонтальная аугментация без сепарации лоскута в области 6 зуба по методу SMART.
Фото 14. Горизонтальная аугментация без сепарации лоскута в области 7 зуба по методу SMART.
Фото 15. Горизонтальная аугментация без сепарации лоскута в области 8 зуба по методу SMART.
Рекомбинантный тромбоцитарный фактор роста BB использовался для стимуляции процесса формирования кости и улучшения заживления мягких тканей. Метод SMART не предполагает использования фиксирующих винтов или других устройств для поддержки необходимого объема пространства. Степень горизонтального увеличения является результатом четкого формирования границ туннеля и субпериостального кармана, в рамках которого осуществляется агрегация тромбоцитов с учетом дисперсии костного заменителя.
В отличие от традиционных методов направленной костной регенерации, описанные мембраны не являются обязательными при реализации подхода SMART. Ранее автор провел экспериментальное исследование, в ходе которого удалось установить, что использование мембран не является критически необходимым для обеспечения интеграции и минерализации трансплантата. Кроме того, Simion и коллеги сообщили, что регенерация кости при дополнительном использовании фактора роста является более успешной в условиях субпериостального доступа даже без применения барьерных мембран. Учитывая, что в данном случае не проводилось ни декортикации, ни пенетрации пространства костного мозга, надкостница могла сыграть роль потенциального источника клеток-предшественников, которые и обеспечивают формирование костной ткани.
Поскольку в области 5 зуба уже присутствовала рецессия, объем SMART-вмешательства был расширен до горизонтальной аугментации и соседних областей, в области которых также наблюдались признаки дигисценций и утоньшения щечных кортикальных пластинок (фото 16).
Фото 16. Область аугментации была расширена до области смежных зубов.
Участки вмешательства после аугментации изображены на фото 16 (их можно сравнить с фото 4, сделанным до начала лечения). Подобный подход однако является технически- и манипуляционно чувствительным. В отличие от латеральных субпериостальных методов, метод SMART основан на формировании лапароскопического туннеля от области удаленного разреза до участка, нуждающегося в аугментации. После этого воссоздается субпериостальный карман для консервирования частиц биоматериала (фото 17 и 18).
Фото 17. Иллюстрация метода SMART: формирование разреза и субпериостального доступа.
Фото 18. Иллюстрация метода SMART: формирование субпериостального кармана для упаковки трансплантата.
Таким образом, отсутствие травмы в области периоста и сопровождающей ее воспалительной реакции только способствует заживлению области хирургического вмешательства. Для выполнения всех процедур протокола SMART был разработан целый набор хирургических инструментов. Стабилизация и интеграция костного заменителя проходит на протяжении 6 месяцев. После этого провели удаление зубов 6 и 8, а на их место сразу же установили имплантаты без сепарации лоскута (фото 19 - 21).
Фото 19-21. Фиксация трех одиночных провизорных реставраций.
Ткани десен демонстрировали умеренную степень воспаления в результате усложнения доступа для проведения адекватной гигиены, что было спровоцировано наличием постортодонтической шины на протяжении целых 9 месяцев. В качестве имплантатов для установки были выбраны конические конструкции, которые после установки продемонстрировали отличную первичную стабильность (фото 22 и 23).
Фото 22-23. Имплантаты, установленные в области 6 и 8 зубов, имели конусный дизайн.
Торк обоих имплантатов при установке превышал 45 Нсм, что позволяло провести их непосредственную нагрузку. В ходе этого же приема была установлена провизорная конструкция с винтовой фиксацией, состоящая из трех единиц (фото 20). Кроме того, в области премоляров и моляров были выполнены небольшие окклюзионные накладки, чтобы разобщить прикус, и, таким образом, обеспечить профилактику центрических экскурсионных движений в области имплантатов на период их остеоинтеграции.
Через 3 месяца данные композитные накладки были удалены, а область режущих краев провизорных реставраций была модифицирована для того, чтобы обеспечить контакт с зубами-антагонистами. Пациент не сообщал о каких-либо жалобах, дискомфорте или симптоматике в течение периода остеоинтеграции интраоссальных опор. Имплантаты оставались стабильными, и все критические клинические параметры были в пределах нормы. Рентгенографическая оценка подтвердила наличие адекватного контакта между костью и поверхностью имплантата, а также оптимальный уровень костного гребня в периимплантатной области. Внешние мягкие ткани также не демонстрировали никаких нарушений (фото 24 - 27).
Фото 24. Рентгенограмма через 3 месяца после лечения.
Фото 25. Вид мягких тканей через 3 месяца.
Фото 26-27. Вид через 3 месяца.
После этого пациентка возвратилась на учебу в медицинский колледж, и, учитывая данный факт, а также смену географического положения, на протяжении последующего 18-месячного периода она пользовалась отфрезерованными полиметилметакрилатными провизорными реставрациями. Планируется провести замену данных конструкций на окончательные в ближайшее время.
Обсуждение
Всегда необходимо проводить оценку прогнозированности лечения, особенно в клинических случаях, когда риск потенциальных осложнений является довольно высоким, а исход лечения в значительной мере влияет на формирование эстетического профиля улыбки. Исходя их этого нужно помнить, что аугментация костной ткани также в значительной мере влияет на архитектуру окружающих мягких тканей.
В данном клиническом случае трехмерная реконструкция сложного ятрогенного дефекта была выполнена с использованием техники ортодонтической экструзии зубов, которая помогла добиться необходимых вертикальных параметров гребня, и минимально-инвазивной техники аугментации для реконструкции горизонтальной составляющей кости. Данный междисциплинарный подход позволил обеспечить предсказуемые результаты лечения, сохранив при этом адекватные параметры мягких тканей. Объем десны, уровень ее маргинального края и эстетическая архитектура были успешно восстановлены, при этом удалось избежать многих поэтапных процедур трансплантации. Единственным недостатком при этом оставалась длина сосочков, прилегающих к площади дефекта, которая не соответствовала таковой с противоположной стороны. Используемый метод обеспечивал реконструкцию достаточного объема кости с минимизацией всех возможных потенциальных рисков, характерных для направленной костной регенерации. Данная процедура, однако, остается технически сложной и манипуляционно-чувствительной, а реализация таковой требует не только специальных инструментов, но и понимания хирургической методологии, специфического обучения и опыта.
Выводы
Ортодонтически направленная экструзия зубов вместе с минимально-инвазивным подходом к аугментации помогают добиться эффективных результатов лечения деснево-альвеолярных дефектов в эстетической зоне, обеспечивая при этом полную эстетико-функциональную реабилитацию пациента. Для определения полного потенциала данного подхода и его ограничений необходимо обеспечить проведения большего количества целенаправленных исследований.
Автор: Ernesto A. Lee, DMD
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев