Точное планирование и выполнение хирургического вмешательства обеспечивают успешную реабилитацию беззубой верхней челюсти с использованием имплантатов.
Клинический случай
65-летний мужчина обратился за консультацией по поводу замены полного зубного протеза верхней челюсти на протез с фиксацией на имплантатах. Пациент сообщил, что он носил протез верхней челюсти в течение 14 лет, и что он хотел бы устранить небное покрытие, так как оно плохо держалось. При осмотре были отмечены неглубокие преддверия и минимальное прилегание протеза к дуге. Потом состоялось обсуждение с пациентом, чтобы определить его ожидания. Выяснилось, что по сравнению с несъемным протезом, съемный протез, удерживаемый имплантатами, оправдает его ожидания и облегчит домашний уход.
Подготовка диагностической и хирургической направляющей
Слепок с верхнечелюстного протеза был снят экстраорально с помощью альгината и стоматологического дубликатора (Lang Dental), что позволило изготовить диагностическую направляющую для использования с КЛКТ-сканированием на этапе планирования лечения. Пациенту назначили КЛКТ-сканирование и отпустили.
Акриловый лак Lucitone (Dentsply Sirona) был смешан и залит в дубликатор. После установки стоматологический дубликатор был удален, все краевые выступы были удалены с помощью акрилового бора, и стоматологический дубликатор был отполирован. Отверстия были просверлены через центр выпуклости поверхности ткани через цингулу оральной поверхности передних зубов и центральные ямки задних зубов дубликата зубного протеза с помощью сверла 3/32 дюйма. В отверстия на стоматологическом дубликате были вставлены направляющие втулки диаметром 2 мм (фото 1 а-b).
Фото 1a-b: Точная копия зубного протеза с намеченными местами на внутренней стороне протеза, и отверстиями для направляющих (а), направляющие втулки диаметром 2 мм вставлены в отверстия (b). Расположение: правый второй премоляр и правый первый премоляр верхней челюсти, правый клык, правый центральный резец, левый латеральный резец, левый первый премоляр и левый второй премоляр верхней челюсти.
Когда пациент пришел на очередной прием, этот диагностический зубной протез с направляющими втулками диаметром 2 мм установили интраорально и провели КЛКТ-томографию. На следующий прием запланировали хирургический этап лечения.
Данные КЛКТ-сканирования были импортированы в программное обеспечение для планирования Invivo5 (Osteoid). План лечения состоял в установке четырех имплантатов, расположенных вокруг дуги, для фиксации нового протеза с фрикционными абатментами ATLANTIS Conus (Dentsply Sirona) на имплантатах и соответствующими колпачками, встроенными в протез. Перспективные участки были выбраны на основе предварительного анализа первоначального КЛКТ-сканирования, положения доступной кости и ее отношения к верхнечелюстным пазухам. Каждое потенциальное место было проанализировано, и на основе результатов анализа было принято решение о его пригодности для установки имплантата.
Был проведен анализ места расположения первого моляра справа на верхней челюсти, и было установлено, что, несмотря на достаточную щечно-небную ширину, высота гребня была недостаточной, ниже дна пазухи, и что для установки имплантата в этом месте потребуется увеличение пазухи (фото 2 a-d). Однако пациент предпочел не делать синус-лифтинг. На основании его предпочтений было принято решение, что это место не будет использоваться для установки имплантатов.
Фото 2a–d: Виртуальное планирование с помощью диагностической направляющей, размещенной интраорально во время КЛКТ-сканирования, которая демонстрирует недостаточную высоту гребня первого моляра правой верхней челюсти, что позволяет установить имплантат без синус-лифтинга гребня (a–c). Вид на стоматологическом дубликаторе (d).
Был проведен анализ места расположения второго премоляра справа на верхней челюсти, и было установлено, что для установки имплантата имеется достаточная высота гребня и достаточная щечно-небная ширина (фото 3 a-d). В буккопалатальном или мезиодистальном направлениях коррекция не потребуется. Был выбран имплантат размером 4,8 × 9,0 мм Astra Tech EV (Dentsply Sirona).
Фото 3a–d: Виртуальное планирование с помощью диагностической направляющей, размещенной интраорально во время КЛКТ-сканирования, показывает достаточный объем кости для установки имплантата в области второго премоляра правой верхней челюсти и отсутствие необходимости в угловой или линейной коррекции (a–c). Вид на стоматологическом дубликаторе (d).
Был проведен анализ первого премоляра правой верхней челюсти на предмет установки фиксирующего винта для стабилизации хирургической направляющей полной дуги, и было обнаружено, что кости достаточно для установки винта диаметром 17 мм без контакта с верхнечелюстной пазухой. Никакой угловой или линейной коррекции не потребуется (фото 4 a-d).
Фото 4a–d: Виртуальное планирование с помощью диагностической направляющей, размещенной интраорально во время КЛКТ-сканирования, показывает достаточный объем кости для установки фиксирующего винта в области первого премоляра верхней челюсти справа и отсутствие необходимости в угловой или линейной коррекции (a–c). Вид на стоматологическом дубликаторе (d).
Был проведен анализ области правого клыка на верхней челюсти, и была отмечена достаточная высота кости для установки имплантата (фото 5 a-d). Было решено, что на этом участке не потребуется никакой угловой коррекции. После уменьшения гребня на 5 мм в этом месте был запланирован имплантат размером 4,2 × 11,0 мм Astra Tech EV.
Фото 5a–d: Виртуальное планирование с помощью диагностической направляющей, размещенной интраорально во время КЛКТ-сканирования, показывает достаточную высоту правого клыка верхней челюсти для установки имплантата и отсутствие необходимости в коррекции (a–c). Вид на стоматологическом дубликаторе (d).
Был проведен анализ правого центрального резца верхней челюсти на предмет установки фиксирующего винта, и было отмечено достаточное количество костной ткани (фото 6 a-d). Было установлено, что потребуется коррекция смещения на 1 мм, чтобы избежать носонебного канала.
Фото 6a–d: Виртуальное планирование с помощью диагностической направляющей, размещенной интраорально во время КЛКТ-сканирования, показывает достаточный объем кости для установки фиксирующего винта в области правого центрального резца верхней челюсти и необходимость дистальной коррекции на 1 мм в линейном направлении, чтобы избежать повреждения носоглотки (a–c). Вид на стоматологическом дубликаторе (d).
Был проведен анализ левого бокового резца верхней челюсти, и было отмечено, что костной ткани достаточно для установки имплантата без перфорации назального дна. Однако для установки имплантата в соответствии с планом потребуется коррекция буккальной области на 15°, а также уменьшение толщины гребня кости на 5-6 мм за счет тонкого гребневого выступа (фото 7 a-d). Для этого места был запланирован имплантат размером 3,6 × 10,0 мм Astra Tech EV.
Фото 7a–d: Виртуальное планирование с помощью диагностической направляющей, размещенной интраорально во время КЛКТ-сканирования, показывает достаточный объем костной ткани и необходимость буккальной коррекции под углом 15° для установки имплантата в область левого бокового резца верхней челюсти (a–c). Вид на стоматологическом дубликаторе (d).
Был проведен анализ места установки первого премоляра слева на верхней челюсти на предмет наличия фиксирующего винта, и было отмечено достаточное количество костной ткани (фото 8 a-d). Было установлено, что никакой угловой или линейной коррекции не потребуется.
Фото 8a–d: Виртуальное планирование с помощью диагностической направляющей, размещенной интраорально во время КЛКТ-сканирования, показывает достаточный объем кости для установки фиксирующего винта в месте первого премоляра левой верхней челюсти и отсутствие необходимости в угловой или линейной коррекции (a–c). Вид на стоматологическом дубликаторе (d).
Был проведен анализ места расположения второго премоляра слева на верхней челюсти, и было отмечено, что кости достаточно для установки имплантата (фото 9 a-d). Для установки имплантата в этом месте не потребуется никакой коррекции. Для этого места был запланирован имплантат размером 4,8 × 8,0 мм Astra Tech EV. Окончательный план состоял в установке имплантатов в области второго правого премоляра верхней челюсти, правого клыка, левого бокового резца и левого второго премоляра, а также фиксирующих винтов в области первого правого премоляра верхней челюсти, правого центрального резца и левого первого премоляра.
Фото 9a–d: Виртуальное планирование с помощью диагностической направляющей, размещенной интраорально во время КЛКТ-сканирования, показывает достаточный объем кости для установки имплантата в область второго премоляра левой верхней челюсти и отсутствие необходимости в угловой или линейной коррекции (a–c). Вид на стоматологическом дубликаторе (d).
В диагностической направляющей была создана шпаклевочная основа из двухкомпонентного отверждаемого полисилоксанового материала (COLTENE). Направляющие штифты (2 × 30 мм; DePlaque) были установлены через направляющие втулки в диагностической направляющей в местах установки имплантата и фиксирующих винтов до того, как затвердела шпаклевочная основа (фото 10).
Фото 10: Диагностическая направляющая на шпаклевочной основе с прямыми штифтами диаметром 2 мм, вставленными через направляющие втулки в отверстия для имплантатов в местах установки правого второго премоляра верхней челюсти, правого клыка, левого бокового резца и левого второго премоляра, а также для крепежных винтов в местах расположения правого премоляра верхней челюсти, правого центрального резца и левого первого премоляра.
После укладки шпаклевочной основы направляющие штифты были сняты, и диагностическая направляющая отделена от основы. Нижние части двухкомпонентных направляющих штифтов для запланированных мест установки имплантатов и фиксирующих винтов были помещены в шпаклевочную основу в местах расположения правого второго премоляра верхней челюсти, правого первого премоляра верхней челюсти, левого первого премоляра верхней челюсти и левого второго премоляра верхней челюсти, которые ранее были заняты направляющими штифтами диаметром 2 мм. Нижняя часть направляющего штифта со смещением на 2 мм была вставлена в шпаклевочную основу на месте правого клыка верхней челюсти со смещением в дистальную сторону для выравнивания расстояния. Нижняя часть направляющего штифта со смещением на 1 мм была вставлена в шпаклевочную основу на месте правого клыка верхней челюсти правый центральный резец и скорректированная под углом, а нижняя часть направляющего штифта, скорректированная под углом, была вставлена на место левого бокового резца верхней челюсти (коррекция угла наклона была выполнена с помощью гибочного инструмента Guide Right bending tool; DePlaque; фото 11-12).
Фото 11: Направляющий правый гибочный инструмент.
Фото 12: Требуемая коррекция буккального угла направляющего штифта на 15° в области левого бокового резца верхней челюсти, выполненная с помощью инструмента для сгибания Guide Right bending tool.
С помощью акрилового бора были сделаны углубления в шпаклевочной основе таким образом, чтобы прямоугольные основания направляющих штифтов находились на одном уровне с тканью. Это послужило основой для изготовления скорректированной хирургической направляющей (фото 13 a-b). Верхняя съемная часть каждого двухкомпонентного направляющего штифта толщиной 3 мм была прикреплена к нижней части каждого направляющего штифта, чтобы установить направляющие втулки глубиной 3 мм (фото 14), которые должны были соответствовать упорам для сверления глубиной 3 мм. Они будут использоваться во время операции (фото 15).
Фото 13a-b: Шпаклевочная основа с исправленными нижними частями двухкомпонентных направляющих штифтов, заменяющих прямые направляющие штифты диаметром 2 мм для запланированных мест установки имплантатов и фиксирующих винтов (a). Прямые и нескорректированные направляющие штифты в местах расположения правого второго премоляра верхней челюсти, правого первого премоляра, левого первого премоляра и левого второго премоляра верхней челюсти. Смещенные направляющие штифты в местах расположения правого клыка и правого центрального резца. Направляющий штифт с скорректированным углом наклона в месте расположения левого бокового резца (b).
Фото 14: Направляющие втулки глубиной 3 мм расположены на каждой из верхних съемных частей направляющих штифтов для размещения упоров для сверления глубиной 3 мм, которые будут использоваться во время операции.
Фото 15 Guide Right 3 mm для сверления глубиной от 6 мм до 15 мм.
Отверстия в стоматологическом дубликаторе были увеличены, чтобы он мог располагаться поверх направляющих штифтов и их втулок на шпаклевочной основе. Для фиксации направляющих втулок к стоматологическом дубликаторе был нанесен гель Primopattern LC (Primotec), а затем подвергнут светополимеризации для создания скорректированной хирургической направляющей (фото 16).
Фото 16: Окончательная хирургическая направляющая на шпаклевочной основе после того, как отверстия для направляющих штифтов на стоматологическом дубликаторе были увеличены, чтобы обеспечить посадку на направляющие штифты и втулки, а направляющие втулки были закреплены на месте. Оранжевым цветом обозначено расположение имплантатов в местах расположения правого премоляра верхней челюсти, правого клыка, левого бокового резца и второго премоляра верхней челюсти. Зеленый цвет указывает на расположение фиксирующих винтов в местах расположения правого премоляра верхней челюсти, правого центрального резца и левого первого премоляра.
Хирургия
В область верхнечелюстной дуги ввели местную анестезию с использованием 4% артикаина и 1:200 000 адреналина. Для проверки фиксации дуги была установлена хирургическая направляющая. Фиксирующий винт размером 2 × 17 мм был установлен через хирургическую направляющую в местах расположения правого премоляра верхней челюсти, правого центрального резца и первого премоляра левой челюсти, чтобы стабилизировать направляющую и предотвратить смещение во время подготовки к остеотомии. Используя Guide Right 3 mm, с помощью 3-миллиметровых направляющих втулок в хирургической направляющей, были выполнены остеотомии в области правого второго премоляра верхней челюсти, правого клыка, левого бокового резца и левого второго премоляра.
Имплантаты были установлены на 4-5 мм ниже альвеолярного гребня, как и планировалось, чтобы обеспечить достаточное пространство для абатментов Atlantis Conus. Фиксирующие винты и хирургическая направляющая были извлечены. В центре гребня был сделан разрез, и мягкие ткани разошлись, обнажив альвеолярную кость и часть щечной и небной кости. Затем был использован хирургический твердосплавный бор, чтобы уменьшить выступ кости поперек дуги до 1 мм от платформы имплантатов в четырех местах. После установки имплантата было выполнено уменьшение альвеолярного отростка, чтобы избежать потери стабильности хирургической направляющей. Были установлены накладные винты, а мягкие ткани повторно аппроксимированы и зафиксированы нейлоновыми швами №4-0 прерывистым рисунком. Чтобы компенсировать уменьшение высоты гребня, старый челюстной протез пациента был заменен на мягкую подкладку EasySoft liner (Karlin). Была сделана панорамная рентгенограмма, чтобы зафиксировать установку имплантата (фото 17).
Фото 17: Панорамная рентгенограмма, сделанная после установки имплантата.
В течение четырех месяцев проводились периодические послеоперационные осмотры. Затем имплантаты были раскрыты и установлены формирователи десны. После двух недель заживления мягких тканей формирователи десны были удалены и установлены слепочные колпачки (фото 18 a-b). Для начала восстановительного этапа лечения в специальном лотке был сделан оттиск с полной дуги с помощью полиэфирного оттискного материала Permadyne с плотной и легкой текстурой (3 м).
Фото 18a-b: Фрезерованные параллельные абатменты Atlantis Conus, установленные на интегрированные челюстные имплантаты в местах расположения правого премоляра верхней челюсти, правого клыка, левого бокового резца и второго премоляра верхней челюсти (a). Углубленная поверхность верхнего зубного протеза верхней челюсти с гнездами для абатментов Atlantis Conus (b).
Мастер-слепок был изготовлен из материала ResinRock (Whip Mix) с использованием аналогов имплантатов и десневой маски на основе полисилоксана GI-MASK (COLTENE), чтобы воспроизвести архитектуру мягких тканей. Расстояние между имплантатами проверяли с помощью контрольного приспособления, изготовленного из самоотверждаемой моделировочной пластмассы PATTERN RESIN (GC America). С помощью альгината был сделан слепок нижнечелюстной дуги. Мастер-слепок был смонтирован с помощью лицевой накладки (Hanau) на модульном полурегулируемом артикуляторе. Для определения соотношения челюстей была использована специальная пластина из полимерной смолы Triad (Dentsply Sirona) с восковым ободком и материалом для регистрации прикуса Blue-Mousse VPS (Parkell). На восковом ободке была нанесена маркировка, показывающая желаемую среднюю линию и положение зубов, а затем была проведена проверка выступающего прикуса, чтобы установить окклюзионные параметры на артикуляторе. Пациент выбрал оттенок VITA Shade B1.
Была проведена примерка полной дуги с зубными протезами (Ivoclar) для подтверждения эстетичности и функциональности. Зубы были установлены таким образом, чтобы оптимизировать эстетику и фонетику, но затем были изменены по желанию пациента до тех пор, пока не был достигнут удовлетворительный результат. Для сохранения положения зубов на мастер-слепке с помощью шпатлевки Express VPS (3M) была изготовлена буккальная матрица. В зуботехнической лаборатории были изготовлены на заказ четыре абатмента Atlantis Conus и кобальт–хромовый каркас/опорная пластина для зубных протезов, оснащенные колпачками SynCone (Dentsply Sirona), которые должны были удерживать абатменты. Съемные зубы были установлены по слепку с абатментами и каркасом зубного протеза. С помощью буккальной матрицы, была изготовлена новая восковая накладка с полной дугой и прокладкой над каждым абатментом.
На очередном приеме были установлены абатменты с помощью направляющей для установки, и проверены клинически и рентгенологически на соответствие и ориентацию. Была сделана и проверена новая запись соотношения челюстей. Пробный восковый образец был установлен интраорально поверх абатментов, чтобы проверить посадку и окклюзию и получить одобрение пациента относительно эстетики. Восковый образец вернули в лабораторию для обработки.
Верхнечелюстной протез был изготовлен без использования колпачков SynCone. Они были бы установлены в клинических условиях с использованием смолы Chairside (Zest Dental Solutions). Готовый верхнечелюстной протез был возвращен в кабинет стоматолога для установки.
Готовый протез был опробован с помощью колпачков SynCone, установленных на абатментах. Пассивная посадка, окклюзия и эстетика были подтверждены. В те места на внутренней поверхности зубного протеза, где имелись места для абатментов, был помещен Chairside resin. Затем протез был установлен. Проверена окклюзия. После затвердения смолы протез был удален вместе с вставленными в него колпачками SynCone. Остатки смолы вокруг колпачков SynCone были удалены, а их участки отполированы. Протез был повторно установлен, его фиксация и окклюзия были подтверждены (фото 19). Для проверки физической формы и работоспособности протеза спустя неделю пациенту было назначено повторное обследование.
Фото 19: Окончательный протез на имплантатах.
Дискуссия
Имплантологическое лечение — это протезирование с хирургическим компонентом. Планирование имплантата и его установка в полностью беззубой зубной дуге создают клинические трудности из-за отсутствия зубов при определении идеального расположения имплантата с использованием плана, основанного на протезировании. Эта информация также отсутствует в программном обеспечении для планирования виртуальной имплантации, если только во время КЛКТ-сканирования не используется диагностическая направляющая. Описанная диагностическая направляющая может быть изготовлено в кабинете стоматолога с использованием точной копии стоматологического дубликатора пациента и размещения направляющих втулок в этом дубликаторе перед проведением КЛКТ-сканирования, чтобы обеспечить идеальные положения протеза для виртуального планирования при выборе анатомических положений имплантатов. Затем эта информация может быть использована для коррекции угла наклона и положения имплантатов для поддержания желаемого положения протеза при изготовлении хирургической направляющей.
Заключение
Протокол лечения с полной дугой All-on-4 может создавать проблемы при хирургическом вмешательстве, которые затем отражаются на этапе протезирования при установке имплантата. Использование хирургической направляющей устраняет потенциальные проблемы с позиционированием, которые могут возникнуть при размещении вручную. Копирование полного зубного протеза позволяет изготовить диагностическую направляющую по КЛКТ. Она позволяет осуществлять виртуальное планирование с учетом анатомических особенностей и делает планируемую установку имплантата более идеальной для данного конкретного пациента.
Система Guide Right - это геометрический подход, который позволяет осуществлять планирование в кабинете стоматолога с линейной и угловой коррекцией и изготовлением хирургической направляющей, упрощая процесс и сокращая время и дополнительные затраты, которые обычно требуются для создания хирургической направляющей в зуботехнической лаборатории.
Авторы:
Dr Gregori M. Kurtzman
Dr Sean W. Meitner
Charles M. Oster
Точное планирование и выполнение хирургического вмешательства обеспечивают успешную реабилитацию беззубой верхней челюсти с использованием имплантатов.
Клинический случай
65-летний мужчина обратился за консультацией по поводу замены полного зубного протеза верхней челюсти на протез с фиксацией на имплантатах. Пациент сообщил, что он носил протез верхней челюсти в течение 14 лет, и что он хотел бы устранить небное покрытие, так как оно плохо держалось. При осмотре были отмечены неглубокие преддверия и минимальное прилегание протеза к дуге. Потом состоялось обсуждение с пациентом, чтобы определить его ожидания. Выяснилось, что по сравнению с несъемным протезом, съемный протез, удерживаемый имплантатами, оправдает его ожидания и облегчит домашний уход.
Подготовка диагностической и хирургической направляющей
Слепок с верхнечелюстного протеза был снят экстраорально с помощью альгината и стоматологического дубликатора (Lang Dental), что позволило изготовить диагностическую направляющую для использования с КЛКТ-сканированием на этапе планирования лечения. Пациенту назначили КЛКТ-сканирование и отпустили.
Акриловый лак Lucitone (Dentsply Sirona) был смешан и залит в дубликатор. После установки стоматологический дубликатор был удален, все краевые выступы были удалены с помощью акрилового бора, и стоматологический дубликатор был отполирован. Отверстия были просверлены через центр выпуклости поверхности ткани через цингулу оральной поверхности передних зубов и центральные ямки задних зубов дубликата зубного протеза с помощью сверла 3/32 дюйма. В отверстия на стоматологическом дубликате были вставлены направляющие втулки диаметром 2 мм (фото 1 а-b).
Фото 1a-b: Точная копия зубного протеза с намеченными местами на внутренней стороне протеза, и отверстиями для направляющих (а), направляющие втулки диаметром 2 мм вставлены в отверстия (b). Расположение: правый второй премоляр и правый первый премоляр верхней челюсти, правый клык, правый центральный резец, левый латеральный резец, левый первый премоляр и левый второй премоляр верхней челюсти.
Когда пациент пришел на очередной прием, этот диагностический зубной протез с направляющими втулками диаметром 2 мм установили интраорально и провели КЛКТ-томографию. На следующий прием запланировали хирургический этап лечения.
Данные КЛКТ-сканирования были импортированы в программное обеспечение для планирования Invivo5 (Osteoid). План лечения состоял в установке четырех имплантатов, расположенных вокруг дуги, для фиксации нового протеза с фрикционными абатментами ATLANTIS Conus (Dentsply Sirona) на имплантатах и соответствующими колпачками, встроенными в протез. Перспективные участки были выбраны на основе предварительного анализа первоначального КЛКТ-сканирования, положения доступной кости и ее отношения к верхнечелюстным пазухам. Каждое потенциальное место было проанализировано, и на основе результатов анализа было принято решение о его пригодности для установки имплантата.
Был проведен анализ места расположения первого моляра справа на верхней челюсти, и было установлено, что, несмотря на достаточную щечно-небную ширину, высота гребня была недостаточной, ниже дна пазухи, и что для установки имплантата в этом месте потребуется увеличение пазухи (фото 2 a-d). Однако пациент предпочел не делать синус-лифтинг. На основании его предпочтений было принято решение, что это место не будет использоваться для установки имплантатов.
Фото 2a–d: Виртуальное планирование с помощью диагностической направляющей, размещенной интраорально во время КЛКТ-сканирования, которая демонстрирует недостаточную высоту гребня первого моляра правой верхней челюсти, что позволяет установить имплантат без синус-лифтинга гребня (a–c). Вид на стоматологическом дубликаторе (d).
Был проведен анализ места расположения второго премоляра справа на верхней челюсти, и было установлено, что для установки имплантата имеется достаточная высота гребня и достаточная щечно-небная ширина (фото 3 a-d). В буккопалатальном или мезиодистальном направлениях коррекция не потребуется. Был выбран имплантат размером 4,8 × 9,0 мм Astra Tech EV (Dentsply Sirona).
Фото 3a–d: Виртуальное планирование с помощью диагностической направляющей, размещенной интраорально во время КЛКТ-сканирования, показывает достаточный объем кости для установки имплантата в области второго премоляра правой верхней челюсти и отсутствие необходимости в угловой или линейной коррекции (a–c). Вид на стоматологическом дубликаторе (d).
Был проведен анализ первого премоляра правой верхней челюсти на предмет установки фиксирующего винта для стабилизации хирургической направляющей полной дуги, и было обнаружено, что кости достаточно для установки винта диаметром 17 мм без контакта с верхнечелюстной пазухой. Никакой угловой или линейной коррекции не потребуется (фото 4 a-d).
Фото 4a–d: Виртуальное планирование с помощью диагностической направляющей, размещенной интраорально во время КЛКТ-сканирования, показывает достаточный объем кости для установки фиксирующего винта в области первого премоляра верхней челюсти справа и отсутствие необходимости в угловой или линейной коррекции (a–c). Вид на стоматологическом дубликаторе (d).
Был проведен анализ области правого клыка на верхней челюсти, и была отмечена достаточная высота кости для установки имплантата (фото 5 a-d). Было решено, что на этом участке не потребуется никакой угловой коррекции. После уменьшения гребня на 5 мм в этом месте был запланирован имплантат размером 4,2 × 11,0 мм Astra Tech EV.
Фото 5a–d: Виртуальное планирование с помощью диагностической направляющей, размещенной интраорально во время КЛКТ-сканирования, показывает достаточную высоту правого клыка верхней челюсти для установки имплантата и отсутствие необходимости в коррекции (a–c). Вид на стоматологическом дубликаторе (d).
Был проведен анализ правого центрального резца верхней челюсти на предмет установки фиксирующего винта, и было отмечено достаточное количество костной ткани (фото 6 a-d). Было установлено, что потребуется коррекция смещения на 1 мм, чтобы избежать носонебного канала.
Фото 6a–d: Виртуальное планирование с помощью диагностической направляющей, размещенной интраорально во время КЛКТ-сканирования, показывает достаточный объем кости для установки фиксирующего винта в области правого центрального резца верхней челюсти и необходимость дистальной коррекции на 1 мм в линейном направлении, чтобы избежать повреждения носоглотки (a–c). Вид на стоматологическом дубликаторе (d).
Был проведен анализ левого бокового резца верхней челюсти, и было отмечено, что костной ткани достаточно для установки имплантата без перфорации назального дна. Однако для установки имплантата в соответствии с планом потребуется коррекция буккальной области на 15°, а также уменьшение толщины гребня кости на 5-6 мм за счет тонкого гребневого выступа (фото 7 a-d). Для этого места был запланирован имплантат размером 3,6 × 10,0 мм Astra Tech EV.
Фото 7a–d: Виртуальное планирование с помощью диагностической направляющей, размещенной интраорально во время КЛКТ-сканирования, показывает достаточный объем костной ткани и необходимость буккальной коррекции под углом 15° для установки имплантата в область левого бокового резца верхней челюсти (a–c). Вид на стоматологическом дубликаторе (d).
Был проведен анализ места установки первого премоляра слева на верхней челюсти на предмет наличия фиксирующего винта, и было отмечено достаточное количество костной ткани (фото 8 a-d). Было установлено, что никакой угловой или линейной коррекции не потребуется.
Фото 8a–d: Виртуальное планирование с помощью диагностической направляющей, размещенной интраорально во время КЛКТ-сканирования, показывает достаточный объем кости для установки фиксирующего винта в месте первого премоляра левой верхней челюсти и отсутствие необходимости в угловой или линейной коррекции (a–c). Вид на стоматологическом дубликаторе (d).
Был проведен анализ места расположения второго премоляра слева на верхней челюсти, и было отмечено, что кости достаточно для установки имплантата (фото 9 a-d). Для установки имплантата в этом месте не потребуется никакой коррекции. Для этого места был запланирован имплантат размером 4,8 × 8,0 мм Astra Tech EV. Окончательный план состоял в установке имплантатов в области второго правого премоляра верхней челюсти, правого клыка, левого бокового резца и левого второго премоляра, а также фиксирующих винтов в области первого правого премоляра верхней челюсти, правого центрального резца и левого первого премоляра.
Фото 9a–d: Виртуальное планирование с помощью диагностической направляющей, размещенной интраорально во время КЛКТ-сканирования, показывает достаточный объем кости для установки имплантата в область второго премоляра левой верхней челюсти и отсутствие необходимости в угловой или линейной коррекции (a–c). Вид на стоматологическом дубликаторе (d).
В диагностической направляющей была создана шпаклевочная основа из двухкомпонентного отверждаемого полисилоксанового материала (COLTENE). Направляющие штифты (2 × 30 мм; DePlaque) были установлены через направляющие втулки в диагностической направляющей в местах установки имплантата и фиксирующих винтов до того, как затвердела шпаклевочная основа (фото 10).
Фото 10: Диагностическая направляющая на шпаклевочной основе с прямыми штифтами диаметром 2 мм, вставленными через направляющие втулки в отверстия для имплантатов в местах установки правого второго премоляра верхней челюсти, правого клыка, левого бокового резца и левого второго премоляра, а также для крепежных винтов в местах расположения правого премоляра верхней челюсти, правого центрального резца и левого первого премоляра.
После укладки шпаклевочной основы направляющие штифты были сняты, и диагностическая направляющая отделена от основы. Нижние части двухкомпонентных направляющих штифтов для запланированных мест установки имплантатов и фиксирующих винтов были помещены в шпаклевочную основу в местах расположения правого второго премоляра верхней челюсти, правого первого премоляра верхней челюсти, левого первого премоляра верхней челюсти и левого второго премоляра верхней челюсти, которые ранее были заняты направляющими штифтами диаметром 2 мм. Нижняя часть направляющего штифта со смещением на 2 мм была вставлена в шпаклевочную основу на месте правого клыка верхней челюсти со смещением в дистальную сторону для выравнивания расстояния. Нижняя часть направляющего штифта со смещением на 1 мм была вставлена в шпаклевочную основу на месте правого клыка верхней челюсти правый центральный резец и скорректированная под углом, а нижняя часть направляющего штифта, скорректированная под углом, была вставлена на место левого бокового резца верхней челюсти (коррекция угла наклона была выполнена с помощью гибочного инструмента Guide Right bending tool; DePlaque; фото 11-12).
Фото 11: Направляющий правый гибочный инструмент.
Фото 12: Требуемая коррекция буккального угла направляющего штифта на 15° в области левого бокового резца верхней челюсти, выполненная с помощью инструмента для сгибания Guide Right bending tool.
С помощью акрилового бора были сделаны углубления в шпаклевочной основе таким образом, чтобы прямоугольные основания направляющих штифтов находились на одном уровне с тканью. Это послужило основой для изготовления скорректированной хирургической направляющей (фото 13 a-b). Верхняя съемная часть каждого двухкомпонентного направляющего штифта толщиной 3 мм была прикреплена к нижней части каждого направляющего штифта, чтобы установить направляющие втулки глубиной 3 мм (фото 14), которые должны были соответствовать упорам для сверления глубиной 3 мм. Они будут использоваться во время операции (фото 15).
Фото 13a-b: Шпаклевочная основа с исправленными нижними частями двухкомпонентных направляющих штифтов, заменяющих прямые направляющие штифты диаметром 2 мм для запланированных мест установки имплантатов и фиксирующих винтов (a). Прямые и нескорректированные направляющие штифты в местах расположения правого второго премоляра верхней челюсти, правого первого премоляра, левого первого премоляра и левого второго премоляра верхней челюсти. Смещенные направляющие штифты в местах расположения правого клыка и правого центрального резца. Направляющий штифт с скорректированным углом наклона в месте расположения левого бокового резца (b).
Фото 14: Направляющие втулки глубиной 3 мм расположены на каждой из верхних съемных частей направляющих штифтов для размещения упоров для сверления глубиной 3 мм, которые будут использоваться во время операции.
Фото 15 Guide Right 3 mm для сверления глубиной от 6 мм до 15 мм.
Отверстия в стоматологическом дубликаторе были увеличены, чтобы он мог располагаться поверх направляющих штифтов и их втулок на шпаклевочной основе. Для фиксации направляющих втулок к стоматологическом дубликаторе был нанесен гель Primopattern LC (Primotec), а затем подвергнут светополимеризации для создания скорректированной хирургической направляющей (фото 16).
Фото 16: Окончательная хирургическая направляющая на шпаклевочной основе после того, как отверстия для направляющих штифтов на стоматологическом дубликаторе были увеличены, чтобы обеспечить посадку на направляющие штифты и втулки, а направляющие втулки были закреплены на месте. Оранжевым цветом обозначено расположение имплантатов в местах расположения правого премоляра верхней челюсти, правого клыка, левого бокового резца и второго премоляра верхней челюсти. Зеленый цвет указывает на расположение фиксирующих винтов в местах расположения правого премоляра верхней челюсти, правого центрального резца и левого первого премоляра.
Хирургия
В область верхнечелюстной дуги ввели местную анестезию с использованием 4% артикаина и 1:200 000 адреналина. Для проверки фиксации дуги была установлена хирургическая направляющая. Фиксирующий винт размером 2 × 17 мм был установлен через хирургическую направляющую в местах расположения правого премоляра верхней челюсти, правого центрального резца и первого премоляра левой челюсти, чтобы стабилизировать направляющую и предотвратить смещение во время подготовки к остеотомии. Используя Guide Right 3 mm, с помощью 3-миллиметровых направляющих втулок в хирургической направляющей, были выполнены остеотомии в области правого второго премоляра верхней челюсти, правого клыка, левого бокового резца и левого второго премоляра.
Имплантаты были установлены на 4-5 мм ниже альвеолярного гребня, как и планировалось, чтобы обеспечить достаточное пространство для абатментов Atlantis Conus. Фиксирующие винты и хирургическая направляющая были извлечены. В центре гребня был сделан разрез, и мягкие ткани разошлись, обнажив альвеолярную кость и часть щечной и небной кости. Затем был использован хирургический твердосплавный бор, чтобы уменьшить выступ кости поперек дуги до 1 мм от платформы имплантатов в четырех местах. После установки имплантата было выполнено уменьшение альвеолярного отростка, чтобы избежать потери стабильности хирургической направляющей. Были установлены накладные винты, а мягкие ткани повторно аппроксимированы и зафиксированы нейлоновыми швами №4-0 прерывистым рисунком. Чтобы компенсировать уменьшение высоты гребня, старый челюстной протез пациента был заменен на мягкую подкладку EasySoft liner (Karlin). Была сделана панорамная рентгенограмма, чтобы зафиксировать установку имплантата (фото 17).
Фото 17: Панорамная рентгенограмма, сделанная после установки имплантата.
В течение четырех месяцев проводились периодические послеоперационные осмотры. Затем имплантаты были раскрыты и установлены формирователи десны. После двух недель заживления мягких тканей формирователи десны были удалены и установлены слепочные колпачки (фото 18 a-b). Для начала восстановительного этапа лечения в специальном лотке был сделан оттиск с полной дуги с помощью полиэфирного оттискного материала Permadyne с плотной и легкой текстурой (3 м).
Фото 18a-b: Фрезерованные параллельные абатменты Atlantis Conus, установленные на интегрированные челюстные имплантаты в местах расположения правого премоляра верхней челюсти, правого клыка, левого бокового резца и второго премоляра верхней челюсти (a). Углубленная поверхность верхнего зубного протеза верхней челюсти с гнездами для абатментов Atlantis Conus (b).
Мастер-слепок был изготовлен из материала ResinRock (Whip Mix) с использованием аналогов имплантатов и десневой маски на основе полисилоксана GI-MASK (COLTENE), чтобы воспроизвести архитектуру мягких тканей. Расстояние между имплантатами проверяли с помощью контрольного приспособления, изготовленного из самоотверждаемой моделировочной пластмассы PATTERN RESIN (GC America). С помощью альгината был сделан слепок нижнечелюстной дуги. Мастер-слепок был смонтирован с помощью лицевой накладки (Hanau) на модульном полурегулируемом артикуляторе. Для определения соотношения челюстей была использована специальная пластина из полимерной смолы Triad (Dentsply Sirona) с восковым ободком и материалом для регистрации прикуса Blue-Mousse VPS (Parkell). На восковом ободке была нанесена маркировка, показывающая желаемую среднюю линию и положение зубов, а затем была проведена проверка выступающего прикуса, чтобы установить окклюзионные параметры на артикуляторе. Пациент выбрал оттенок VITA Shade B1.
Была проведена примерка полной дуги с зубными протезами (Ivoclar) для подтверждения эстетичности и функциональности. Зубы были установлены таким образом, чтобы оптимизировать эстетику и фонетику, но затем были изменены по желанию пациента до тех пор, пока не был достигнут удовлетворительный результат. Для сохранения положения зубов на мастер-слепке с помощью шпатлевки Express VPS (3M) была изготовлена буккальная матрица. В зуботехнической лаборатории были изготовлены на заказ четыре абатмента Atlantis Conus и кобальт–хромовый каркас/опорная пластина для зубных протезов, оснащенные колпачками SynCone (Dentsply Sirona), которые должны были удерживать абатменты. Съемные зубы были установлены по слепку с абатментами и каркасом зубного протеза. С помощью буккальной матрицы, была изготовлена новая восковая накладка с полной дугой и прокладкой над каждым абатментом.
На очередном приеме были установлены абатменты с помощью направляющей для установки, и проверены клинически и рентгенологически на соответствие и ориентацию. Была сделана и проверена новая запись соотношения челюстей. Пробный восковый образец был установлен интраорально поверх абатментов, чтобы проверить посадку и окклюзию и получить одобрение пациента относительно эстетики. Восковый образец вернули в лабораторию для обработки.
Верхнечелюстной протез был изготовлен без использования колпачков SynCone. Они были бы установлены в клинических условиях с использованием смолы Chairside (Zest Dental Solutions). Готовый верхнечелюстной протез был возвращен в кабинет стоматолога для установки.
Готовый протез был опробован с помощью колпачков SynCone, установленных на абатментах. Пассивная посадка, окклюзия и эстетика были подтверждены. В те места на внутренней поверхности зубного протеза, где имелись места для абатментов, был помещен Chairside resin. Затем протез был установлен. Проверена окклюзия. После затвердения смолы протез был удален вместе с вставленными в него колпачками SynCone. Остатки смолы вокруг колпачков SynCone были удалены, а их участки отполированы. Протез был повторно установлен, его фиксация и окклюзия были подтверждены (фото 19). Для проверки физической формы и работоспособности протеза спустя неделю пациенту было назначено повторное обследование.
Фото 19: Окончательный протез на имплантатах.
Дискуссия
Имплантологическое лечение — это протезирование с хирургическим компонентом. Планирование имплантата и его установка в полностью беззубой зубной дуге создают клинические трудности из-за отсутствия зубов при определении идеального расположения имплантата с использованием плана, основанного на протезировании. Эта информация также отсутствует в программном обеспечении для планирования виртуальной имплантации, если только во время КЛКТ-сканирования не используется диагностическая направляющая. Описанная диагностическая направляющая может быть изготовлено в кабинете стоматолога с использованием точной копии стоматологического дубликатора пациента и размещения направляющих втулок в этом дубликаторе перед проведением КЛКТ-сканирования, чтобы обеспечить идеальные положения протеза для виртуального планирования при выборе анатомических положений имплантатов. Затем эта информация может быть использована для коррекции угла наклона и положения имплантатов для поддержания желаемого положения протеза при изготовлении хирургической направляющей.
Заключение
Протокол лечения с полной дугой All-on-4 может создавать проблемы при хирургическом вмешательстве, которые затем отражаются на этапе протезирования при установке имплантата. Использование хирургической направляющей устраняет потенциальные проблемы с позиционированием, которые могут возникнуть при размещении вручную. Копирование полного зубного протеза позволяет изготовить диагностическую направляющую по КЛКТ. Она позволяет осуществлять виртуальное планирование с учетом анатомических особенностей и делает планируемую установку имплантата более идеальной для данного конкретного пациента.
Система Guide Right - это геометрический подход, который позволяет осуществлять планирование в кабинете стоматолога с линейной и угловой коррекцией и изготовлением хирургической направляющей, упрощая процесс и сокращая время и дополнительные затраты, которые обычно требуются для создания хирургической направляющей в зуботехнической лаборатории.
Авторы:
Dr Gregori M. Kurtzman
Dr Sean W. Meitner
Charles M. Oster
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев