Немедленная установка имплантатов в лунки удаленных зубов сразу же после их экстракции в наше время завоёвывает все большую популярность, учитывая доказательные данные об успешности и клинической эффективности данного протокола. Самый проблемный аспект такого лечения состоит в необходимости адекватного состояния вестибулярной костной пластинки лунки, в области которой часто могут быть обнаружены дефекты по типу дигисценций, появившиеся в результате хронических воспалительных поражений тканей пародонта (из-за вертикального перелома корня, острой травмы или инфекционной контаминации).
Для снижения вероятности риска редукции тканей в вестибулярном участке часто проводят дополнительную процедуру аугментации костной ткани, заполняя при этом материалом трансплантата щель между телом эндоосального элемента и лабиальной стенкой лунки. Кроме того, существуют и другие методы сохранения тканей с вестибулярной стороны титанового элемента, например, технология вестибулярного щита, при которой часть проблемного корня оставляют ретинированной в пространстве лунки, обеспечивая, таким образом, целостность так называемой пучковой кости в эстетически важном участке.
Lee и коллеги опубликовали количественные результаты восстановления областей 14 резцов верхней челюсти посредством имплантации в лунки свежеудалённых зубов с немедленной установкой провизорных реставраций. При этом щель между имплантатами и вестибулярной стенкой заполняли ксенотрансплантатом, и в результате среднюю убыль костной ткани с лабиальной стороны удалось свести до параметра ниже 0,1 мм, зарегистрированном на повторном осмотре посредством компьютерной томографии через 6 месяцев после первичного вмешательства. Клинические результаты аугментации второго типа лунок были опубликованы Tan и коллегами, которые в реконструктивных целях использовали костный аллографт и коллагеновую мембрану, фиксируя их в лунках в виде своеобразного конуса. Через 4-6 месяцев после хирургической коррекции редукция толщины вестибулярной части лунки в среднем составляла 1,32 мм, но объем сформировавшейся заново кости позволял адекватно провести процедуру имплантации с учетом всех необходимых конструктивных параметром вмешательства.
Noelken и его коллеги опубликовали результаты выживаемости и данные PES (показателя розовой эстетики) у 16 пациентов с наличием осевого перелома корня и полным отсутствием губной костной пластины при проведении комплекса восстановительных мероприятий. После безлоскутного удаления зубов в их лунки были установлены имплантаты, а щель между стенками лунки заполняли аутогенной костью без использования какой-либо барьерной мембраны. Авторы сообщили о 100% выживаемости имплантатов и среднем показателе PES 12,5 (в диапазоне 10,0-14,0). В свою очередь da Rosa сообщила о результатах реабилитации 18 пациентов со вторым типом лунки после экстракции. В ходе аугментации использовали кортико-губчатые аутогенные блоки, сформированные из бугра верхней челюсти, после чего на установленные имплантаты фиксировали провизорные конструкции. При этом не использовали никаких дополнительных барьерных мембран. Полученные результаты были достаточными для того, чтобы характеризовать их как клинически успешные. Но, несмотря на все проведенные ранее исследования, до сих пор сложно спрогнозировать, какой объем тканей поддается процессу резорбции в ходе костного ремоделирования при разных техниках аугментации, и какого максимального утолщения костной вестибулярной пластинки можно добиться, используя конкретные реконструктивные алгоритмы направленной костной регенерации.
Цель
Таким образом, целью данной работы была объективная регистрация изменений толщины щечной пластинки второго типа лунок после проведения процедуры экстракции зубов, установки имплантатов и направленной реконструкции тканей с использованием костного аллотрансплантата в сочетании с резорбируемой коллагеновой мембраной и индивидуализированными формирователями десен. Параметры толщины вестибулярной стенки лунки сразу же после удаления зубов сравнивались с аналогичными показателями через 6 и 9 месяцев после выполнения аугментационного вмешательства, используя с этой целью метод конусно-лучевой компьютерной томографии.
Материалы и методы
Хирургический протокол
В ходе исследования десяти пациентам в лунки удаленных зубов сразу же после их экстракции были установлены дентальные имплантаты: два на месте 4 зубов (Biohorizons Plus), два на месте 12 (Biohorizons Plus), один в области 10 (Biohorizons Plus), два в области 11 (AlphaBio Tec), и по одному на месте 5, 6 и 8 (2 Biohorizons Plus и AlphaBio Tec соответственно). Аугментацию во всех клинических случаях проводили с использованием аллотрансплантатного материала Puros. Исследование было проведено в соответствии с Хельсинской декларацией 1975 г. с дополнениями от 2000 г. До начала каких-либо вмешательств все пациенты добровольно подписали форму информированного согласия. Оценку присутствующих дигисценций проводили с использованием пародонтологического зондирования, а также возможностей прицельной рентгенографии и конусно-лучевой компьютерной томографии (фото 1-3). Все экстрагированные зубы с клинической точки зрения не представляли никакой ценности из-за вертикальных переломов корней и потери костного объема вестибулярной стенки лунки. Во всех отобранных для исследования клинических случаях состояние альвеолярных лунок ограничивалось вторым типом вышеописанной классификации, без каких-либо дефектов в области интерапроксимальных или небных стенок.
Фото 1. Клинический вид дигисценции, диагностированной посредством пародонтального зондирования.
Фото 2. КЛКТ-срез до лечения: отсутствие вестибулярной стенки лунки на 1/3 ее высоты. В – щечная сторона.
Фото 3. Вид 4 зуба, изображенного на КЛКТ-срезе фото 2: наличие вертикального перелома, послужило причиной формирования дигисценции.
Среди критериев включения в исследование и проведения процедуры имплантации были следующие: отличное соматическое состояние, вертикальный перелом корня во фронтальном участке челюсти (от правого до левого первых премоляров), патология эндодонта, вызвавшая формирование дефекта в структуре вестибулярной стенки лунки, отсутствие признаков пародонтита или рецессии десен, а также наличие смежных зубов. Критериями исключения из исследования были такие показатели, как наличие противопоказаний к оперативному вмешательству по причине соматического или психиатрического состояния, беременность, пациенты с локальными или генерализированными воспалительными поражениями полости рта, сахарный диабет, курение, третий тип состояния лунок после экстракции согласно вышеописанной классификации, признаки бруксизма или других парафункциональных привычек, компрометированное состояние мягких тканей в области вмешательства, а также низкая мотивация пациента.
Хирургический протокол лечения предусматривал атравматическое удаление проблемных зубов без сепарации лоскута, без нарушения кровообеспечения в области периоста и резидуальной костной ткани вестибулярной части лунки. Острое рассечение волокон гребня было проведено с использованием скальпеля 15c до начала процедуры экстракции, а после таковой тщательно проводили кюретаж лунки с целью объективной оценки состояния ее вестибулярной и интерапроксимальных стенок. В ходе операции остеотомический канал был сформирован в небном направлении таким образом, чтобы имплантат можно было допустимо отдалить от контакта с вестибулярной частью альвеолы (фото 4А).
Фото 4. А. Схематическое изображение установки имплантата. Стабильность конструкции обеспечивается контактом в апикальном участке и с проксимальных сторон лунки. В. В области премоляров имплантаты устанавливали после тщательного кюретажа лунки, а стабильность конструкции обеспечивалась ее широким диаметром и контактом с проксимальными стенками. Минимальный торк всех имплантатов составлял 35 Нсм.
Кроме того, такое расположение имплантационного ложа позволяет адекватно провести процедуру направленной костной регенерации для восстановления объема утраченных тканей в области зазора между поверхностью имплантата и лабиальной стенкой при помощи трансплантата. Конические имплантаты с возможностью переключения платформ и внутренним соединением (BioHorizons Plus, Birmingham, AL, USA; AlphaBio Tec, Петах-Тиква, Израиль) были установлены не глубже 3-4 мм ниже уровня свободного десневого края. Первичная стабильность конструкций была обеспечена дизайном макрорезьбы и тесным контактом титановой поверхности с апроксимальными и небной стенкой области остеотомии. Имплантаты фиксировались со значением торка в 35 Н·см, что позволяло одновременно провести немедленную установку соответствующих формирователей десен (фото 4В). Индивидуализированные формирователи десен с винтовой фиксацией были изготовлены из полиэфир-эфир-кетоновых цилиндров (PEEK) с внутренним шестигранником для BioHorizons Plus, или из титановых цилиндров для AlphaBio Tec с предварительно адекватно подогнанным контактирующим профилем (SDNY Dental Lab, Нью-Йорк). Профиль формирователей был сформирован таким образом, чтобы максимально соответствовать поддесневому контуру корня, поскольку именно такая форма конструкций позволит одновременно и поддерживать мягкие ткани, и обеспечит защиту как для сформировавшегося кровяного сгустка, так и для материала трансплантата. С внутренней стороны лунки дополнительно фиксировали резорбируемую коллагеновую мембрану (Biomend Extend, Zimmer Dental, Carlsbad,, Калифорния, США), предварительно подогнанную и отконтурированную до нужных параметров формы и размера (фото 5A и 5B). После позиционирования мембраны зазор между поверхностью имплантата и лункой заполняли частицами костного заменителя (Puros Cortico-Cancellous, 250-1000 мкм, Zimmer Dental). Напомним, что все эти процедуры вместе с имплантацией выполнялись в одно посещение (фото 6A и 6В). Только после выполнения аугментационной манипуляции были зафиксированы формирователи десен, обеспечивающие адекватную поддержку мягких тканей (фото 7). В послеоперационном периоде пациентам был предписан прием антибиотиков и обезболивающих (последних по необходимости) на протяжении 7-14 дней после ятрогенного вмешательства.
Фото 5. А. Схематическое изображение установки коллагеновой мембраны в области лунок удаленных зубов до уровня свободного десневого края. В. Мембрана отконтурирована таким образом, чтобы перекрывать латеральные стенки дефекта.
Фото 6. В области зазора упаковывали костный трансплантат. В. Трансплантат упаковывали до уровня свободного десневого края, после чего устанавливали формирователи десен.
Фото 7. Двухкомпонентный формирователь десен или же провизорная реставрация были установлены для обеспечения ретенции костного заменителя и коллагеновой мембраны на период 6-8 месяцев.
Оценка КЛКТ-параметров
КЛКТ-исследование проводили перед процедурой удаления зубов (фото 2), сразу же после установки имплантатов и проведения аугментации (фото 8), и повторно в период от 6 до 9 месяцев после оперативного вмешательства (фото 13). Индивидуализированные формирователи десен в первые полгода не снимались вообще, чтобы предупредить возможное негативное влияние процесса отсоединения-присоединения на окружающие твердые и мягкие ткани (фото 9).
Фото 8. КЛКТ-срез сразу после лечения: визуализация костного трансплантата и резорбируемой мембраны.
Фото 9. Вид двухкомпонентного формирователя десен для обеспечения ретенции костного заменителя и коллагеновой мембраны на период 6-8 месяцев.
Измерения проводились на трех разных уровнях согласно алгоритму, предложенному Lee и коллегами (L1 = корональной уровень, L2 = средний уровень, и L3=апикальный уровень) сразу же после установки имплантатов и в ходе повторной диагностики через 6-9 месяцев. Корональный уровень соответствует головке имплантата, средний – середине длины конструкции, а апикальный – окончанию титанового элемента. На каждом из уровней устанавливали две регистрационные точки: наиболее лабиальную с внешней стороны костного гребня, и в области непосредственного контакта имплантата с костной тканью, соединяя их при этом прямой линией (фото 10).
Фото 10. Изображение алгоритма измерения толщины вестибулярной стенки на трех разных уровнях.
По длине данных линий, проведенных перпендикулярно к телу имплантата, и определялись изменения параметров толщины вестибулярной части альвеолы. Перед первым отсоединением формирователей десен ожидали примерно 6-9 месяцев (фото 11), поскольку, согласно данным Trombelli, именно такого периода достаточно для того, что сформировалось приблизительно 40% губчатой кости и отдельные участки пластинчатой структуры.
Фото 11. Вид после первого отсоединения формирователя десен в области 4 зуба.
Формирователи десен заменяли на провизорные реставрации. Оттиск получали техникой открытой ложки с помощью трансферов и монофазного материала Flexitime (Heraeus, Hanau, Germany), при этом для того чтобы зарегистрировать контур мягких тканей ниже уровня десен использовали моделировочный самотвердеющий композит GC (GC America, Alsip, IL, USA) (Гибкий график, Heraeus, Ханау, Германия). В лаборатории также была изготовлена десневая маска (G-Mask, GC America), использование которой помогает оптимизировать процесс фиксации будущей окончательной реставрации независимо от ее конструкции. Индивидуальные абатменты и металлокерамические коронки изготавливались приблизительно через 2-3 месяца и фиксировались либо посредством цементной фиксации (TempBond NE, Kerr, Orange, CA, США), либо же с помощью винта, затянутого согласно рекомендациям производителя (фото 12-13). Количество отсоединения абатментов было сведено к трем: при примерке каркаса, при проверке и примерке коронок, и непосредственно во время их фиксации. После установки коронок пациентам периодически назначались повторные визиты для контроля клинической ситуации. Оценка параметров костной ткани проводилась по КЛКТ-срезах согласно вышеописанному алгоритму (фото 14).
Фото 12. Окклюзионно-щечный вид окончательной реставрации с винтовой фиксацией в области 4 зуба.
Фото 13. Вид окончательной конструкции на месте 4 зуба.
Фото 14. КЛКТ-срез через 6-9 месяцев после лечения: восстановления вестибулярной стенки лунки.
Результаты
Уровень выживаемости всех установленных имплантатов составлял 100%. У всех пациентов до начала лечения отсутствовала корональная треть вестибулярной стенки альвеолы, в то время как у 7 из них на момент удаления зубов был зарегистрирован лабиальный дефект лунки в 2/3 ее исходного размера, то есть у всех пациентов до начала лечения толщина костной ткани с вестибулярной стороны на уровне L1 составляла 0 мм, а у 7 такая же толщина кости была и на уровне L2. Восстановленная толщина вестибулярной стенки альвеолы на уровне L1 сразу же после аугментации в среднем у 10 пациентов составляла 3,7 мм, колеблясь в диапазоне от 2,8 до 4,3 мм, а данный параметр через 6-9 месяцев уменьшился в среднем до 3,0 мм, находясь в диапазоне от 2,2 до 3,6 мм. Средней показатель изменения толщины твердых тканей, таким образом, равнялся -0,7 мм, не выходя за рамки крайних значений от -0,2 мм до -1,0 мм. 70% пациентов, у которых дефект лунки достигал апикальной трети, толщина кости на уровне L2 сразу же после аугментации в среднем составляла 3,6 мм, колеблясь в диапазоне от 3,0 мм до 4,0 мм, но через 6-9 месяцев она уменьшилась в среднем до 3,0 мм, находясь в диапазоне от 2,7 мм до 3,4 мм. Таким образом, средний показатель изменения толщины костной ткани на уровне L2 составлял -0,6 мм, не превышая маргинальных значений в 0,0 мм и 1,0 мм. Поскольку наиболее апикальная часть лунки практически оставалась неповрежденной, изменения толщины тканей в этой области колебались в пределах 0,0 мм – 0,3 мм, а сама толщина в среднем составляла 1,7 мм.
Обсуждение
Протокол лечения, используемый в данном исследовании, был модифицирован относительно исходного метода восстановления лунок удаленных зубов первого типа, и предполагал процедуру имплантации, аугментации и фиксации провизорных конструкций. Некоторые авторы смогли доказать, что частицы ксенотрансплантата, помещенные в зазор между поверхностью имплантата и стенкой альвеолы, помогают минимизировать эффект резорбции костного гребня, но объективных численных данных, доказывающих это, основываясь на результатах компьютерной томографии пока что еще никто не предъявил. Анализ серии описанных выше 10 клинических случаев помог сформулировать вывод о том, что предложенный метод лечения обеспечивает прирост объема костной ткани на уровнях L1 и L2 до 3,0 мм, даже с учетом того, что в некоторых ситуациях исходная толщина стенки вообще составляла 0 мм. В ходе ремоделирования трансплантата на протяжении 6-9 месяцев происходит его усадка на 0,7 и 0,6 мм на уровнях L1 и L2 соответственно. В области апикальной вершины имплантата на уровне L3 изменений толщины твердых тканей почти не наблюдалось ни у одного из пациентов. Методы сохранения лунки зуба предусматривают отсрочку процедуры имплантации, но в ходе анализа результатов лечения по такому алгоритму было обнаружено, что величина резорбции альвеолярного гребня в подобных случаях почти вдвое превышает показатели, зарегистрированные в нашем исследовании, и составляет приблизительно 1,32 мм (в нашем исследовании – 0,65 мм). Вероятней всего, восстановление геометрии и архитектуры костного гребня достигается еще и благодаря роли формирователя десен, который обеспечивает защиту и надлежащую ретенцию костного трансплантата в период всего своего функционирования.
Интересно, что благодаря минимально инвазивному оперативному вмешательству удалось минимизировать эффект ремоделирования костной ткани в апикальной трети лунки, что было подтверждено результатами КЛКТ-сканирования. Минимально необходимая толщина вестибулярной стенки лунки в 2,0 мм была достигнута во всех восстановленных фронтальных участках, таким образом, обеспечивая стабильность эстетического профиля в области имплантации. Возможность восстановления соответствующей толщины лабиальной стенки альвеолы определяется влиянием сразу нескольких факторов, среди которых исходный объем тканей и размер дефекта, наличие воспаления мягких тканей в области вмешательства, биотип тканей пародонта. Для однозначной оценки предложенного метода лечения требуется проведение более обширных исследований со значительно большим количеством пациентов, и, конечно же, проведение дополнительного гистологического анализа новосформировавшейся кости, который поможет определить ее качественные и количественные характеристики.
Выводы
Использование резорбируемой мембраны, костного трансплантата, а также реализация минимально инвазивного хирургического подхода на этапе подготовки к имплантации обеспечивает возможности для адекватного восстановления лунок удаленных зубов 2 типа, а результаты такового демонстрируют уникальные эстетические и функциональные характеристики. Среднее значение прироста толщины вестибулярной стенки лунки при таком протоколе лечения составляет в среднем 3,0 мм, даже если до вмешательства данный параметр и вовсе сводился к 0 мм.
Авторы:
Guido O. Sarnachiaro, DDS
Stephen J. Chu, DMD, MSD, CDT
Evangelina Sarnachiaro, DDS
Sergio Luis Gotta, DDS
Dennis P. Tarnow, DDS
Немедленная установка имплантатов в лунки удаленных зубов сразу же после их экстракции в наше время завоёвывает все большую популярность, учитывая доказательные данные об успешности и клинической эффективности данного протокола. Самый проблемный аспект такого лечения состоит в необходимости адекватного состояния вестибулярной костной пластинки лунки, в области которой часто могут быть обнаружены дефекты по типу дигисценций, появившиеся в результате хронических воспалительных поражений тканей пародонта (из-за вертикального перелома корня, острой травмы или инфекционной контаминации).
Для снижения вероятности риска редукции тканей в вестибулярном участке часто проводят дополнительную процедуру аугментации костной ткани, заполняя при этом материалом трансплантата щель между телом эндоосального элемента и лабиальной стенкой лунки. Кроме того, существуют и другие методы сохранения тканей с вестибулярной стороны титанового элемента, например, технология вестибулярного щита, при которой часть проблемного корня оставляют ретинированной в пространстве лунки, обеспечивая, таким образом, целостность так называемой пучковой кости в эстетически важном участке.
Lee и коллеги опубликовали количественные результаты восстановления областей 14 резцов верхней челюсти посредством имплантации в лунки свежеудалённых зубов с немедленной установкой провизорных реставраций. При этом щель между имплантатами и вестибулярной стенкой заполняли ксенотрансплантатом, и в результате среднюю убыль костной ткани с лабиальной стороны удалось свести до параметра ниже 0,1 мм, зарегистрированном на повторном осмотре посредством компьютерной томографии через 6 месяцев после первичного вмешательства. Клинические результаты аугментации второго типа лунок были опубликованы Tan и коллегами, которые в реконструктивных целях использовали костный аллографт и коллагеновую мембрану, фиксируя их в лунках в виде своеобразного конуса. Через 4-6 месяцев после хирургической коррекции редукция толщины вестибулярной части лунки в среднем составляла 1,32 мм, но объем сформировавшейся заново кости позволял адекватно провести процедуру имплантации с учетом всех необходимых конструктивных параметром вмешательства.
Noelken и его коллеги опубликовали результаты выживаемости и данные PES (показателя розовой эстетики) у 16 пациентов с наличием осевого перелома корня и полным отсутствием губной костной пластины при проведении комплекса восстановительных мероприятий. После безлоскутного удаления зубов в их лунки были установлены имплантаты, а щель между стенками лунки заполняли аутогенной костью без использования какой-либо барьерной мембраны. Авторы сообщили о 100% выживаемости имплантатов и среднем показателе PES 12,5 (в диапазоне 10,0-14,0). В свою очередь da Rosa сообщила о результатах реабилитации 18 пациентов со вторым типом лунки после экстракции. В ходе аугментации использовали кортико-губчатые аутогенные блоки, сформированные из бугра верхней челюсти, после чего на установленные имплантаты фиксировали провизорные конструкции. При этом не использовали никаких дополнительных барьерных мембран. Полученные результаты были достаточными для того, чтобы характеризовать их как клинически успешные. Но, несмотря на все проведенные ранее исследования, до сих пор сложно спрогнозировать, какой объем тканей поддается процессу резорбции в ходе костного ремоделирования при разных техниках аугментации, и какого максимального утолщения костной вестибулярной пластинки можно добиться, используя конкретные реконструктивные алгоритмы направленной костной регенерации.
Цель
Таким образом, целью данной работы была объективная регистрация изменений толщины щечной пластинки второго типа лунок после проведения процедуры экстракции зубов, установки имплантатов и направленной реконструкции тканей с использованием костного аллотрансплантата в сочетании с резорбируемой коллагеновой мембраной и индивидуализированными формирователями десен. Параметры толщины вестибулярной стенки лунки сразу же после удаления зубов сравнивались с аналогичными показателями через 6 и 9 месяцев после выполнения аугментационного вмешательства, используя с этой целью метод конусно-лучевой компьютерной томографии.
Материалы и методы
Хирургический протокол
В ходе исследования десяти пациентам в лунки удаленных зубов сразу же после их экстракции были установлены дентальные имплантаты: два на месте 4 зубов (Biohorizons Plus), два на месте 12 (Biohorizons Plus), один в области 10 (Biohorizons Plus), два в области 11 (AlphaBio Tec), и по одному на месте 5, 6 и 8 (2 Biohorizons Plus и AlphaBio Tec соответственно). Аугментацию во всех клинических случаях проводили с использованием аллотрансплантатного материала Puros. Исследование было проведено в соответствии с Хельсинской декларацией 1975 г. с дополнениями от 2000 г. До начала каких-либо вмешательств все пациенты добровольно подписали форму информированного согласия. Оценку присутствующих дигисценций проводили с использованием пародонтологического зондирования, а также возможностей прицельной рентгенографии и конусно-лучевой компьютерной томографии (фото 1-3). Все экстрагированные зубы с клинической точки зрения не представляли никакой ценности из-за вертикальных переломов корней и потери костного объема вестибулярной стенки лунки. Во всех отобранных для исследования клинических случаях состояние альвеолярных лунок ограничивалось вторым типом вышеописанной классификации, без каких-либо дефектов в области интерапроксимальных или небных стенок.
Фото 1. Клинический вид дигисценции, диагностированной посредством пародонтального зондирования.
Фото 2. КЛКТ-срез до лечения: отсутствие вестибулярной стенки лунки на 1/3 ее высоты. В – щечная сторона.
Фото 3. Вид 4 зуба, изображенного на КЛКТ-срезе фото 2: наличие вертикального перелома, послужило причиной формирования дигисценции.
Среди критериев включения в исследование и проведения процедуры имплантации были следующие: отличное соматическое состояние, вертикальный перелом корня во фронтальном участке челюсти (от правого до левого первых премоляров), патология эндодонта, вызвавшая формирование дефекта в структуре вестибулярной стенки лунки, отсутствие признаков пародонтита или рецессии десен, а также наличие смежных зубов. Критериями исключения из исследования были такие показатели, как наличие противопоказаний к оперативному вмешательству по причине соматического или психиатрического состояния, беременность, пациенты с локальными или генерализированными воспалительными поражениями полости рта, сахарный диабет, курение, третий тип состояния лунок после экстракции согласно вышеописанной классификации, признаки бруксизма или других парафункциональных привычек, компрометированное состояние мягких тканей в области вмешательства, а также низкая мотивация пациента.
Хирургический протокол лечения предусматривал атравматическое удаление проблемных зубов без сепарации лоскута, без нарушения кровообеспечения в области периоста и резидуальной костной ткани вестибулярной части лунки. Острое рассечение волокон гребня было проведено с использованием скальпеля 15c до начала процедуры экстракции, а после таковой тщательно проводили кюретаж лунки с целью объективной оценки состояния ее вестибулярной и интерапроксимальных стенок. В ходе операции остеотомический канал был сформирован в небном направлении таким образом, чтобы имплантат можно было допустимо отдалить от контакта с вестибулярной частью альвеолы (фото 4А).
Фото 4. А. Схематическое изображение установки имплантата. Стабильность конструкции обеспечивается контактом в апикальном участке и с проксимальных сторон лунки. В. В области премоляров имплантаты устанавливали после тщательного кюретажа лунки, а стабильность конструкции обеспечивалась ее широким диаметром и контактом с проксимальными стенками. Минимальный торк всех имплантатов составлял 35 Нсм.
Кроме того, такое расположение имплантационного ложа позволяет адекватно провести процедуру направленной костной регенерации для восстановления объема утраченных тканей в области зазора между поверхностью имплантата и лабиальной стенкой при помощи трансплантата. Конические имплантаты с возможностью переключения платформ и внутренним соединением (BioHorizons Plus, Birmingham, AL, USA; AlphaBio Tec, Петах-Тиква, Израиль) были установлены не глубже 3-4 мм ниже уровня свободного десневого края. Первичная стабильность конструкций была обеспечена дизайном макрорезьбы и тесным контактом титановой поверхности с апроксимальными и небной стенкой области остеотомии. Имплантаты фиксировались со значением торка в 35 Н·см, что позволяло одновременно провести немедленную установку соответствующих формирователей десен (фото 4В). Индивидуализированные формирователи десен с винтовой фиксацией были изготовлены из полиэфир-эфир-кетоновых цилиндров (PEEK) с внутренним шестигранником для BioHorizons Plus, или из титановых цилиндров для AlphaBio Tec с предварительно адекватно подогнанным контактирующим профилем (SDNY Dental Lab, Нью-Йорк). Профиль формирователей был сформирован таким образом, чтобы максимально соответствовать поддесневому контуру корня, поскольку именно такая форма конструкций позволит одновременно и поддерживать мягкие ткани, и обеспечит защиту как для сформировавшегося кровяного сгустка, так и для материала трансплантата. С внутренней стороны лунки дополнительно фиксировали резорбируемую коллагеновую мембрану (Biomend Extend, Zimmer Dental, Carlsbad,, Калифорния, США), предварительно подогнанную и отконтурированную до нужных параметров формы и размера (фото 5A и 5B). После позиционирования мембраны зазор между поверхностью имплантата и лункой заполняли частицами костного заменителя (Puros Cortico-Cancellous, 250-1000 мкм, Zimmer Dental). Напомним, что все эти процедуры вместе с имплантацией выполнялись в одно посещение (фото 6A и 6В). Только после выполнения аугментационной манипуляции были зафиксированы формирователи десен, обеспечивающие адекватную поддержку мягких тканей (фото 7). В послеоперационном периоде пациентам был предписан прием антибиотиков и обезболивающих (последних по необходимости) на протяжении 7-14 дней после ятрогенного вмешательства.
Фото 5. А. Схематическое изображение установки коллагеновой мембраны в области лунок удаленных зубов до уровня свободного десневого края. В. Мембрана отконтурирована таким образом, чтобы перекрывать латеральные стенки дефекта.
Фото 6. В области зазора упаковывали костный трансплантат. В. Трансплантат упаковывали до уровня свободного десневого края, после чего устанавливали формирователи десен.
Фото 7. Двухкомпонентный формирователь десен или же провизорная реставрация были установлены для обеспечения ретенции костного заменителя и коллагеновой мембраны на период 6-8 месяцев.
Оценка КЛКТ-параметров
КЛКТ-исследование проводили перед процедурой удаления зубов (фото 2), сразу же после установки имплантатов и проведения аугментации (фото 8), и повторно в период от 6 до 9 месяцев после оперативного вмешательства (фото 13). Индивидуализированные формирователи десен в первые полгода не снимались вообще, чтобы предупредить возможное негативное влияние процесса отсоединения-присоединения на окружающие твердые и мягкие ткани (фото 9).
Фото 8. КЛКТ-срез сразу после лечения: визуализация костного трансплантата и резорбируемой мембраны.
Фото 9. Вид двухкомпонентного формирователя десен для обеспечения ретенции костного заменителя и коллагеновой мембраны на период 6-8 месяцев.
Измерения проводились на трех разных уровнях согласно алгоритму, предложенному Lee и коллегами (L1 = корональной уровень, L2 = средний уровень, и L3=апикальный уровень) сразу же после установки имплантатов и в ходе повторной диагностики через 6-9 месяцев. Корональный уровень соответствует головке имплантата, средний – середине длины конструкции, а апикальный – окончанию титанового элемента. На каждом из уровней устанавливали две регистрационные точки: наиболее лабиальную с внешней стороны костного гребня, и в области непосредственного контакта имплантата с костной тканью, соединяя их при этом прямой линией (фото 10).
Фото 10. Изображение алгоритма измерения толщины вестибулярной стенки на трех разных уровнях.
По длине данных линий, проведенных перпендикулярно к телу имплантата, и определялись изменения параметров толщины вестибулярной части альвеолы. Перед первым отсоединением формирователей десен ожидали примерно 6-9 месяцев (фото 11), поскольку, согласно данным Trombelli, именно такого периода достаточно для того, что сформировалось приблизительно 40% губчатой кости и отдельные участки пластинчатой структуры.
Фото 11. Вид после первого отсоединения формирователя десен в области 4 зуба.
Формирователи десен заменяли на провизорные реставрации. Оттиск получали техникой открытой ложки с помощью трансферов и монофазного материала Flexitime (Heraeus, Hanau, Germany), при этом для того чтобы зарегистрировать контур мягких тканей ниже уровня десен использовали моделировочный самотвердеющий композит GC (GC America, Alsip, IL, USA) (Гибкий график, Heraeus, Ханау, Германия). В лаборатории также была изготовлена десневая маска (G-Mask, GC America), использование которой помогает оптимизировать процесс фиксации будущей окончательной реставрации независимо от ее конструкции. Индивидуальные абатменты и металлокерамические коронки изготавливались приблизительно через 2-3 месяца и фиксировались либо посредством цементной фиксации (TempBond NE, Kerr, Orange, CA, США), либо же с помощью винта, затянутого согласно рекомендациям производителя (фото 12-13). Количество отсоединения абатментов было сведено к трем: при примерке каркаса, при проверке и примерке коронок, и непосредственно во время их фиксации. После установки коронок пациентам периодически назначались повторные визиты для контроля клинической ситуации. Оценка параметров костной ткани проводилась по КЛКТ-срезах согласно вышеописанному алгоритму (фото 14).
Фото 12. Окклюзионно-щечный вид окончательной реставрации с винтовой фиксацией в области 4 зуба.
Фото 13. Вид окончательной конструкции на месте 4 зуба.
Фото 14. КЛКТ-срез через 6-9 месяцев после лечения: восстановления вестибулярной стенки лунки.
Результаты
Уровень выживаемости всех установленных имплантатов составлял 100%. У всех пациентов до начала лечения отсутствовала корональная треть вестибулярной стенки альвеолы, в то время как у 7 из них на момент удаления зубов был зарегистрирован лабиальный дефект лунки в 2/3 ее исходного размера, то есть у всех пациентов до начала лечения толщина костной ткани с вестибулярной стороны на уровне L1 составляла 0 мм, а у 7 такая же толщина кости была и на уровне L2. Восстановленная толщина вестибулярной стенки альвеолы на уровне L1 сразу же после аугментации в среднем у 10 пациентов составляла 3,7 мм, колеблясь в диапазоне от 2,8 до 4,3 мм, а данный параметр через 6-9 месяцев уменьшился в среднем до 3,0 мм, находясь в диапазоне от 2,2 до 3,6 мм. Средней показатель изменения толщины твердых тканей, таким образом, равнялся -0,7 мм, не выходя за рамки крайних значений от -0,2 мм до -1,0 мм. 70% пациентов, у которых дефект лунки достигал апикальной трети, толщина кости на уровне L2 сразу же после аугментации в среднем составляла 3,6 мм, колеблясь в диапазоне от 3,0 мм до 4,0 мм, но через 6-9 месяцев она уменьшилась в среднем до 3,0 мм, находясь в диапазоне от 2,7 мм до 3,4 мм. Таким образом, средний показатель изменения толщины костной ткани на уровне L2 составлял -0,6 мм, не превышая маргинальных значений в 0,0 мм и 1,0 мм. Поскольку наиболее апикальная часть лунки практически оставалась неповрежденной, изменения толщины тканей в этой области колебались в пределах 0,0 мм – 0,3 мм, а сама толщина в среднем составляла 1,7 мм.
Обсуждение
Протокол лечения, используемый в данном исследовании, был модифицирован относительно исходного метода восстановления лунок удаленных зубов первого типа, и предполагал процедуру имплантации, аугментации и фиксации провизорных конструкций. Некоторые авторы смогли доказать, что частицы ксенотрансплантата, помещенные в зазор между поверхностью имплантата и стенкой альвеолы, помогают минимизировать эффект резорбции костного гребня, но объективных численных данных, доказывающих это, основываясь на результатах компьютерной томографии пока что еще никто не предъявил. Анализ серии описанных выше 10 клинических случаев помог сформулировать вывод о том, что предложенный метод лечения обеспечивает прирост объема костной ткани на уровнях L1 и L2 до 3,0 мм, даже с учетом того, что в некоторых ситуациях исходная толщина стенки вообще составляла 0 мм. В ходе ремоделирования трансплантата на протяжении 6-9 месяцев происходит его усадка на 0,7 и 0,6 мм на уровнях L1 и L2 соответственно. В области апикальной вершины имплантата на уровне L3 изменений толщины твердых тканей почти не наблюдалось ни у одного из пациентов. Методы сохранения лунки зуба предусматривают отсрочку процедуры имплантации, но в ходе анализа результатов лечения по такому алгоритму было обнаружено, что величина резорбции альвеолярного гребня в подобных случаях почти вдвое превышает показатели, зарегистрированные в нашем исследовании, и составляет приблизительно 1,32 мм (в нашем исследовании – 0,65 мм). Вероятней всего, восстановление геометрии и архитектуры костного гребня достигается еще и благодаря роли формирователя десен, который обеспечивает защиту и надлежащую ретенцию костного трансплантата в период всего своего функционирования.
Интересно, что благодаря минимально инвазивному оперативному вмешательству удалось минимизировать эффект ремоделирования костной ткани в апикальной трети лунки, что было подтверждено результатами КЛКТ-сканирования. Минимально необходимая толщина вестибулярной стенки лунки в 2,0 мм была достигнута во всех восстановленных фронтальных участках, таким образом, обеспечивая стабильность эстетического профиля в области имплантации. Возможность восстановления соответствующей толщины лабиальной стенки альвеолы определяется влиянием сразу нескольких факторов, среди которых исходный объем тканей и размер дефекта, наличие воспаления мягких тканей в области вмешательства, биотип тканей пародонта. Для однозначной оценки предложенного метода лечения требуется проведение более обширных исследований со значительно большим количеством пациентов, и, конечно же, проведение дополнительного гистологического анализа новосформировавшейся кости, который поможет определить ее качественные и количественные характеристики.
Выводы
Использование резорбируемой мембраны, костного трансплантата, а также реализация минимально инвазивного хирургического подхода на этапе подготовки к имплантации обеспечивает возможности для адекватного восстановления лунок удаленных зубов 2 типа, а результаты такового демонстрируют уникальные эстетические и функциональные характеристики. Среднее значение прироста толщины вестибулярной стенки лунки при таком протоколе лечения составляет в среднем 3,0 мм, даже если до вмешательства данный параметр и вовсе сводился к 0 мм.
Авторы:
Guido O. Sarnachiaro, DDS
Stephen J. Chu, DMD, MSD, CDT
Evangelina Sarnachiaro, DDS
Sergio Luis Gotta, DDS
Dennis P. Tarnow, DDS
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев