Клиницисты могут использовать КЛКТ-сканирование и диагностические шаблоны для решения проблем при установке имплантатов, особенно в узком межзубном пространстве, обеспечивая оптимальное хирургическое позиционирование и протезирование, чтобы избежать потенциальных осложнений и улучшить результаты лечения.
КЛКТ обеспечивает более полное трехмерное изображение, которое визуализирует букколингвальное измерение, а также мезиодистальные аспекты участка, в который будет установлен имплантат. Однако при КЛКТ-сканировании обычно отсутствует позиционирование протеза. Эта недостающая информация может быть получена с помощью диагностического шаблона, который надевается во время КЛКТ-сканирования, причем диагностический шаблон имеет идеальные положения протеза для планируемых имплантатов. Затем эти данные могут быть использованы при виртуальном планировании, чтобы лучше определить, где необходимо установить имплантаты, включая угол их наклона во время реставрации. Это также поможет определить, потребуется ли пересадка щечной части гребня для установки имплантата. Если потребуется увеличение гребня, и оно будет выполнено в качестве подготовки перед установкой имплантата, может быть изготовлена новая диагностический шаблон, который может быть использован для разработки и изготовления хирургического шаблона на основе виртуального планирования.
Хирургические шаблоны для имплантатов могут быть изготовлены в лаборатории или в кабинете. Преимущества изготовления шаблона в рабочем кабинете заключаются в сокращении времени на его подготовку, снижение затрат на диагностические и хирургические шаблоны и доступность предварительного (рабочей) шаблона, который можно надеть во время первичного диагностического КЛКТ-сканирования.
Компоненты системы Guide Right (DePlaque) для создания диагностического и хирургического шаблона состоят из: прямых и смещенных направляющих стоек; прямых и наклонных направляющих втулок; контрольного сверла диаметром 3/32 дюйма и дополнительных сверл с ограничителями глубины, которые соответствуют внутренней части направляющих втулок. Смещенные направляющие стойки выполнены в виде двух частей. Верхняя съемная часть может иметь смещение от 0,0 до 3,5 мм с шагом 0,5 мм. Что касается направляющих втулок, то имеются вкладки для направляющих втулок, которые позволяют направлять каждое последующее сверло в заданной последовательности к конечному диаметру остеотомии и позволяют использовать сверло выбранного бренда имплантата для окончательной подготовки к остеотомии. В клиническом случае будет подробно описано изготовление предварительного шаблона для КЛКТ с использованием этой системы и необходимая коррекция для изготовления окончательного хирургического шаблона, который будет использоваться для создания остеотомии и установки имплантата.
Клинический случай
60-летний пациент был направлен в клинику по причине подвижности правого бокового резца нижней челюсти (зуб №42) и сопутствующего дискомфорта в этой области. При осмотре была отмечена подвижность зуба №42 III степени и отсутствие подвижности соседних зубов. Была сделана периапикальная рентгенограмма, на которой было отмечено большое повреждение вокруг зуба №42 и отсутствие костной опоры (фото 1). Между зубом №41 и зубом №42 был отмечен тонкий участок кости, и в связи с поражением вокруг зуба №42 было подозрение на возможное вовлечение апикальной области зуба №41. Зуб №41 не был чувствителен к перкуссии и до приема пациент не отмечал какую-либо температурную чувствительность в этой области.
Фото 1: Периапикальная рентгенограмма передней части верхней челюсти для оценки подвижности зуба №42 и прилегающего зубного ряда.
Пациенту было рекомендовано удаление зуба №42 и отсроченная установка имплантата. Это также позволило бы провести дальнейшую оценку состояния зуба №41 и определить потенциальную необходимость эндодонтического лечения или удаления, если зуб станет чувствительным или подвижным во время заживления места удаления зуба №42. Пациент согласился с рекомендациями по лечению. После введения местной анестезии зуб №42 был атравматично удален.
Пациент вернулся через восемь недель после удаления зуба №42 для оценки заживления места удаления и состояния зуба №41, а также для начала этапа планирования имплантации (фото 2). Место удаления было покрыто ороговевшими мягкими тканями и никакого воспаления отмечено не было. Зуб №41 был неподвижен и не был чувствителен к перкуссии. Пациент указал на отсутствие чувствительности к горячему или холодному в этой области. Был пересмотрен план лечения для установки имплантата в месте №42 и протокол с отсроченной нагрузкой, позволяющий провести остеоинтеграцию имплантата перед восстановлением. Был сделан слепок нижней челюсти, чтобы начать этап планирования лечения с изготовления диагностического шаблона, и пациент был записан на следующий прием.
Фото 2: Зажившее место через восемь недель после удаления зуба №42.
Для создания гипсового слепка был использован обычный оттиск, который будет использован для изготовления диагностического шаблона. Сверло Guide Right диаметром 3/32 дюйма было использовано для создания направляющего отверстия в планируемом месте установки имплантата на гипсовой основе, параллельного соседним зубам и центрированного в месте удаления (фото 3). На оттиске в направляющее отверстие была вставлена правая цельная направляющая стойка Guide Right (фото 4). Затем поверх направляющей стойки была надета направляющая втулка Guide Right с фиксирующей планкой, расположенной с лингвальной стороны (фото 5). Поверх фиксирующей планки был нанесен cветополимеризуемый однокомпонентный гель для моделирования Primopattern LC Gel, (Primotec), а затем на лингвальную поверхность зубов на слепке был нанесен слой светополимеризующейся смолы Primosplint (Primotec, фото 6). Затем смола была нанесена на лингвальную поверхность зубов и окклюзионные поверхности, подвергнута светополимеризации и удалена из гипса, создав диагностическую направляющую (фото 7).
Фото 3a–c: Контрольное отверстие, сделанное в слепке в запланированном месте установки имплантата, проходит параллельно соседним зубам и центрируется на этом месте (a, c). Направляющее сверло Guide Right (b).
Фото 4a,b: Направляющая стойка вставляется в контрольное отверстие, проделанное в модели с помощью сверла (a, c). Направляющая стойка Guide Right (b).
Фото 5a,b: Направляющие втулка и стойка Guide Right (a). Направляющая втулка надевается в направляющую стойку с фиксирующей планкой, расположенной с лингвальной стороны (b).
Фото 6a,b: Гель Primopattern LC, нанесенный поверх планки (a). Primosplint накладывается на язычную поверхность зубов на гипс (b).
Фото 7a,b: Смола, адаптированная к лингвальным и окклюзионным особенностям зубов (a). Диагностический шаблон (b).
На следующем приеме состоялась примерка диагностического шаблона, и была подтверждена подгонка и стабильность дуги. Была проведена КЛКТ-томография с диагностическим шаблоном. Пациента пригласили на следующий этап лечения - имплантацию.
Снимок КЛКТ с диагностическим шаблоном был импортирован в программное обеспечение для планирования имплантации Carestream Dental и проанализирован на предмет установки имплантата в запланированное место. С помощью программного обеспечения для планирования был установлен виртуальный имплантат (3,3 × 12,0 мм) с учетом доступной анатомии в мезиодистальном и букколингвальном измерениях. Виртуальный имплантат рассматривали в поперечном сечении, чтобы определить его ориентацию относительно направляющей втулки на диагностическом шаблоне (фото 8). Под длинной осью виртуального имплантата и направляющей втулки была проведена линия, чтобы проанализировать, какая коррекция потребуется в букколингвальном измерении (фото 9). Потребуется коррекция угла между осью виртуального имплантата и направляющей втулкой на 6° (фото 10). Также потребуется отклонение на 2 мм от положения направляющей втулки и положения виртуального имплантата.
Фото 8: Поперечный разрез планируемого места имплантации с установленным диагностическим шаблоном на месте и виртуальным планируемым имплантатом в идеальном положении относительно анатомии.
Фото 9a–c: Длинная ось виртуального имплантата (синяя линия) (a). Длинная ось направляющей втулки (зеленая линия) (b). Угол коррекции в букколингвальном измерении (красная линия) был определен равным 6° (c).
Фото 10: Требуемая коррекция угла на 6° (красная линия) между осью планируемого имплантата (синяя линия) и осью направляющей втулки (зеленая линия).
Затем в программе планирования было проанализировано мезиодистальное позиционирование. Длинная ось виртуального имплантата и направляющая втулка были снова введены в программное обеспечение. Было определено, что для идеальной установки имплантата в этом размере необходима коррекция угла наклона на 4° (фото 11).
Фото 11a–c: Мезиодистальное позиционирование виртуального имплантата в программном обеспечении для планирования (a). Виртуальное положение запланированного имплантата (синяя линия) по отношению к направляющей втулке (зеленая линия; b) в мезиодистальном измерении, требующее коррекции угла в 4° (красная линия; c).
Была выбрана направляющая стойка со смещением на 2 мм, что позволяет разместить верхнюю часть направляющей стойки с лингвальной стороны. С помощью инструмента для сгибания Guide Right была произведена коррекция направляющей стойки на 6°, завершившая первую коррекцию угла (фото 12). Вторая коррекция угла была произведена путем переориентации, модифицированной направляющей стойки со смещением на 2 мм с помощью инструмента для сгибания, что позволило добиться коррекции на 4° (фото 13). Завершенная направляющая стойка с двумя изгибами обеспечивает коррекцию на 6° (первый изгиб) в букколингвальном направлении и коррекцию на 4° (второй изгиб) в мезиодистальном направлении (фото 14).
Фото 12: Первая коррекция угла была произведена с помощью инструмента для сгибания направляющей стойки со смещением на 6° в лингвальном направлении.
Фото 13: Вторая коррекция угла наклона модифицированной направляющей стойки со смещением на 4° к дистальной стороне.
Фото 14a–c: Направляющая стойка перед коррекцией (а), после первой коррекции под углом 6° к лингвальной поверхности (b) и после второй коррекции под углом 4° к дистальной поверхности (c), завершающей модификацию направляющей стойки с двумя изгибами.
Модифицированная направляющая стойка была вставлена обратно в направляющее отверстие в гипсе так, чтобы верхняя часть была обращена к лингвальной стороне, а верхняя съемная часть толщиной 3,85 мм была помещена поверх модифицированной направляющей стойки, а на верхнюю съемную часть была надета направляющая втулка, выступ которой был обращен к лингвальной стороне (фото 15). Поверх планки был нанесен гель Primopattern LC, а затем установлен Primosplint таким же образом, как при изготовлении диагностического шаблона и светополимеризации для завершения исправленного хирургического шаблона (фото 16).
Фото 15a,b: Верхняя съемная деталь, размещенная поверх модифицированного смещенного направляющего стержня, и направляющая втулка, размещенная поверх нее с помощью выступа с лингвальной стороны (а), на слепке (b).
Фото 16a,b: Гель Primopattern LC, нанесенный поверх планки, и Primosplint, адаптированный к гипсу (a). Скорректированный хирургический шаблон после легкой полимеризации (b).
Пациент вернулся для установки имплантата. Состоялась примерка хирургического шаблона, чтобы проверить его прилегание к дуге и стабильность. Была введена местная анестезия. Был применен бесклапанный хирургический подход. Первоначально для начала остеотомии через направляющую втулку хирургического шаблона было использовано сверло с ограничителем глубиной 3,9 мм (фото 17). Чтобы учесть толщину десневой ткани (3 мм) и длину имплантата (12 мм), была выбрана длина от верхней части направляющей втулки, 15 мм, и на сверла была установлена направляющая втулка соответствующей длины. Последовательность сверления по хирургическому шаблону была выполнена сверлом Straumann диаметром 2,8 мм с глубиной направляющей 15 мм. Затем в остеотомию был помещен имплантат размером 3,3 × 12,0 мм, и с помощью инструмента для эксплантации Straumann платформа имплантата была установлена на 1-2 мм субкрестально. Был установлен заживляющий абатмент высотой 2 мм так, чтобы его верхняя часть находилась на одном уровне с десневым гребнем. Чтобы зафиксировать расположение имплантата относительно окружающей анатомии было проведено КЛКТ-сканирование. Анализ результатов сканирования продемонстрировал идеальное размещение в узком пространстве с соблюдением анатомических особенностей прилегающей области в мезиодистальном и букколингвальном направлениях.
Фото 17a,b: Скорректированный хирургический шаблон (а), вставленный внутриротовым способом (a) и используемый для направления сверл остеотомии при подготовке места (b).
Восстановительный этап лечения был начат после трех месяцев остеоинтеграции. Реставрация была завершена с помощью коронки с винтовой фиксацией. Для подтверждения фиксации реставрационного имплантата на платформе была сделана периапикальная рентгенограмма (фото 18). Было отмечено, что уровень кости на мезиальной и дистальной сторонах находился на вершине платформы, а на дистальной стороне зуба №41 наблюдалось полное заполнение костной ткани. Клинически десна была здоровой, ороговевшей и без признаков воспаления (фото 19).
Фото 18: Периапикальная рентгенограмма восстановленного имплантата, демонстрирующая правильное размещение имплантата с учетом анатомических особенностей в узком пространстве.
Фото 19: Имплантат in situ.
Дискуссия
Хорошо известно, что хирургические шаблоны помогают в идеальной установке имплантатов, и использование КЛКТ становится рутинной частью планирования и изготовления хирургических шаблонов. КЛКТ-сканирование дает ценную информацию при планировании установки имплантата, но при обычном сканировании позиционирование протеза невозможно. Информация, полученная из слепка, может быть использована для идеального позиционирования имплантата, что особенно важно в узких пространствах. Затем информация передается на КЛКТ-сканирование с помощью диагностического шаблона. Координация данных гипсового слепка и КЛКТ позволяет использовать позиционирование протеза при виртуальном планировании. Диагностический шаблон, изготовленный на основе слепка дуги перед началом лечения, помогает в планировании и анализе, предоставляя данные программному обеспечению планирования для более эффективной разработки хирургического шаблона.
В этом конкретном случае потребовалось увеличение гребня для создания размеров, подходящих для установки имплантата. После заживления пересаженного гребня с помощью диагностического шаблона была сделана новая КЛКТ-томография, а затем с помощью программного обеспечения было выполнено планирование имплантации с учетом новой анатомии кости.
В конструкции диагностического шаблона для предварительной обработки на слепке используются прямые направляющие стойки. Смещенная направляющая стойка используется, когда требуется коррекция положения остеотомии, для позиционирования остеотомии с лицевой или лингвальной стороны на основе анализа КЛКТ. Это позволяет использовать направляющее отверстие в первоначальном гипсовом слепке для коррекции положения и угла наклона направляющей остеотомии при изготовлении скорректированного хирургического шаблона.
Заключение
Управляемая установка имплантата позволяет практикующему врачу избежать неправильного расположения с учетом окружающей анатомии. Это особенно важно при установке имплантата в узком пространстве. Если выполнять вручную это может привести к контакту с корнями соседних зубов или столкнуться с такой проблемой, как отсутствие межзубной кости, что может привести к поломке имплантата из-за недостаточного количества костной ткани между имплантатом и зубом. КЛКТ-сканирование позволяет проанализировать планируемое место имплантации в 3D, но поскольку лечение проводится с целью восстановления, необходимо найти способ согласовать положение имплантата с анатомическими особенностями, чтобы наилучшим образом спланировать идеальную установку имплантата. Использование диагностического шаблона позволяет использовать эту информацию при планировании имплантации и изготовлении скорректированного хирургического шаблона для идеальной установки имплантата в узких местах и позволяет избежать потенциальных проблем с хирургической установкой, а также с восстановлением имплантата.
Авторы:
Dr Sean W. Meitner
Dr Gregori M. Kurtzman
Клиницисты могут использовать КЛКТ-сканирование и диагностические шаблоны для решения проблем при установке имплантатов, особенно в узком межзубном пространстве, обеспечивая оптимальное хирургическое позиционирование и протезирование, чтобы избежать потенциальных осложнений и улучшить результаты лечения.
КЛКТ обеспечивает более полное трехмерное изображение, которое визуализирует букколингвальное измерение, а также мезиодистальные аспекты участка, в который будет установлен имплантат. Однако при КЛКТ-сканировании обычно отсутствует позиционирование протеза. Эта недостающая информация может быть получена с помощью диагностического шаблона, который надевается во время КЛКТ-сканирования, причем диагностический шаблон имеет идеальные положения протеза для планируемых имплантатов. Затем эти данные могут быть использованы при виртуальном планировании, чтобы лучше определить, где необходимо установить имплантаты, включая угол их наклона во время реставрации. Это также поможет определить, потребуется ли пересадка щечной части гребня для установки имплантата. Если потребуется увеличение гребня, и оно будет выполнено в качестве подготовки перед установкой имплантата, может быть изготовлена новая диагностический шаблон, который может быть использован для разработки и изготовления хирургического шаблона на основе виртуального планирования.
Хирургические шаблоны для имплантатов могут быть изготовлены в лаборатории или в кабинете. Преимущества изготовления шаблона в рабочем кабинете заключаются в сокращении времени на его подготовку, снижение затрат на диагностические и хирургические шаблоны и доступность предварительного (рабочей) шаблона, который можно надеть во время первичного диагностического КЛКТ-сканирования.
Компоненты системы Guide Right (DePlaque) для создания диагностического и хирургического шаблона состоят из: прямых и смещенных направляющих стоек; прямых и наклонных направляющих втулок; контрольного сверла диаметром 3/32 дюйма и дополнительных сверл с ограничителями глубины, которые соответствуют внутренней части направляющих втулок. Смещенные направляющие стойки выполнены в виде двух частей. Верхняя съемная часть может иметь смещение от 0,0 до 3,5 мм с шагом 0,5 мм. Что касается направляющих втулок, то имеются вкладки для направляющих втулок, которые позволяют направлять каждое последующее сверло в заданной последовательности к конечному диаметру остеотомии и позволяют использовать сверло выбранного бренда имплантата для окончательной подготовки к остеотомии. В клиническом случае будет подробно описано изготовление предварительного шаблона для КЛКТ с использованием этой системы и необходимая коррекция для изготовления окончательного хирургического шаблона, который будет использоваться для создания остеотомии и установки имплантата.
Клинический случай
60-летний пациент был направлен в клинику по причине подвижности правого бокового резца нижней челюсти (зуб №42) и сопутствующего дискомфорта в этой области. При осмотре была отмечена подвижность зуба №42 III степени и отсутствие подвижности соседних зубов. Была сделана периапикальная рентгенограмма, на которой было отмечено большое повреждение вокруг зуба №42 и отсутствие костной опоры (фото 1). Между зубом №41 и зубом №42 был отмечен тонкий участок кости, и в связи с поражением вокруг зуба №42 было подозрение на возможное вовлечение апикальной области зуба №41. Зуб №41 не был чувствителен к перкуссии и до приема пациент не отмечал какую-либо температурную чувствительность в этой области.
Фото 1: Периапикальная рентгенограмма передней части верхней челюсти для оценки подвижности зуба №42 и прилегающего зубного ряда.
Пациенту было рекомендовано удаление зуба №42 и отсроченная установка имплантата. Это также позволило бы провести дальнейшую оценку состояния зуба №41 и определить потенциальную необходимость эндодонтического лечения или удаления, если зуб станет чувствительным или подвижным во время заживления места удаления зуба №42. Пациент согласился с рекомендациями по лечению. После введения местной анестезии зуб №42 был атравматично удален.
Пациент вернулся через восемь недель после удаления зуба №42 для оценки заживления места удаления и состояния зуба №41, а также для начала этапа планирования имплантации (фото 2). Место удаления было покрыто ороговевшими мягкими тканями и никакого воспаления отмечено не было. Зуб №41 был неподвижен и не был чувствителен к перкуссии. Пациент указал на отсутствие чувствительности к горячему или холодному в этой области. Был пересмотрен план лечения для установки имплантата в месте №42 и протокол с отсроченной нагрузкой, позволяющий провести остеоинтеграцию имплантата перед восстановлением. Был сделан слепок нижней челюсти, чтобы начать этап планирования лечения с изготовления диагностического шаблона, и пациент был записан на следующий прием.
Фото 2: Зажившее место через восемь недель после удаления зуба №42.
Для создания гипсового слепка был использован обычный оттиск, который будет использован для изготовления диагностического шаблона. Сверло Guide Right диаметром 3/32 дюйма было использовано для создания направляющего отверстия в планируемом месте установки имплантата на гипсовой основе, параллельного соседним зубам и центрированного в месте удаления (фото 3). На оттиске в направляющее отверстие была вставлена правая цельная направляющая стойка Guide Right (фото 4). Затем поверх направляющей стойки была надета направляющая втулка Guide Right с фиксирующей планкой, расположенной с лингвальной стороны (фото 5). Поверх фиксирующей планки был нанесен cветополимеризуемый однокомпонентный гель для моделирования Primopattern LC Gel, (Primotec), а затем на лингвальную поверхность зубов на слепке был нанесен слой светополимеризующейся смолы Primosplint (Primotec, фото 6). Затем смола была нанесена на лингвальную поверхность зубов и окклюзионные поверхности, подвергнута светополимеризации и удалена из гипса, создав диагностическую направляющую (фото 7).
Фото 3a–c: Контрольное отверстие, сделанное в слепке в запланированном месте установки имплантата, проходит параллельно соседним зубам и центрируется на этом месте (a, c). Направляющее сверло Guide Right (b).
Фото 4a,b: Направляющая стойка вставляется в контрольное отверстие, проделанное в модели с помощью сверла (a, c). Направляющая стойка Guide Right (b).
Фото 5a,b: Направляющие втулка и стойка Guide Right (a). Направляющая втулка надевается в направляющую стойку с фиксирующей планкой, расположенной с лингвальной стороны (b).
Фото 6a,b: Гель Primopattern LC, нанесенный поверх планки (a). Primosplint накладывается на язычную поверхность зубов на гипс (b).
Фото 7a,b: Смола, адаптированная к лингвальным и окклюзионным особенностям зубов (a). Диагностический шаблон (b).
На следующем приеме состоялась примерка диагностического шаблона, и была подтверждена подгонка и стабильность дуги. Была проведена КЛКТ-томография с диагностическим шаблоном. Пациента пригласили на следующий этап лечения - имплантацию.
Снимок КЛКТ с диагностическим шаблоном был импортирован в программное обеспечение для планирования имплантации Carestream Dental и проанализирован на предмет установки имплантата в запланированное место. С помощью программного обеспечения для планирования был установлен виртуальный имплантат (3,3 × 12,0 мм) с учетом доступной анатомии в мезиодистальном и букколингвальном измерениях. Виртуальный имплантат рассматривали в поперечном сечении, чтобы определить его ориентацию относительно направляющей втулки на диагностическом шаблоне (фото 8). Под длинной осью виртуального имплантата и направляющей втулки была проведена линия, чтобы проанализировать, какая коррекция потребуется в букколингвальном измерении (фото 9). Потребуется коррекция угла между осью виртуального имплантата и направляющей втулкой на 6° (фото 10). Также потребуется отклонение на 2 мм от положения направляющей втулки и положения виртуального имплантата.
Фото 8: Поперечный разрез планируемого места имплантации с установленным диагностическим шаблоном на месте и виртуальным планируемым имплантатом в идеальном положении относительно анатомии.
Фото 9a–c: Длинная ось виртуального имплантата (синяя линия) (a). Длинная ось направляющей втулки (зеленая линия) (b). Угол коррекции в букколингвальном измерении (красная линия) был определен равным 6° (c).
Фото 10: Требуемая коррекция угла на 6° (красная линия) между осью планируемого имплантата (синяя линия) и осью направляющей втулки (зеленая линия).
Затем в программе планирования было проанализировано мезиодистальное позиционирование. Длинная ось виртуального имплантата и направляющая втулка были снова введены в программное обеспечение. Было определено, что для идеальной установки имплантата в этом размере необходима коррекция угла наклона на 4° (фото 11).
Фото 11a–c: Мезиодистальное позиционирование виртуального имплантата в программном обеспечении для планирования (a). Виртуальное положение запланированного имплантата (синяя линия) по отношению к направляющей втулке (зеленая линия; b) в мезиодистальном измерении, требующее коррекции угла в 4° (красная линия; c).
Была выбрана направляющая стойка со смещением на 2 мм, что позволяет разместить верхнюю часть направляющей стойки с лингвальной стороны. С помощью инструмента для сгибания Guide Right была произведена коррекция направляющей стойки на 6°, завершившая первую коррекцию угла (фото 12). Вторая коррекция угла была произведена путем переориентации, модифицированной направляющей стойки со смещением на 2 мм с помощью инструмента для сгибания, что позволило добиться коррекции на 4° (фото 13). Завершенная направляющая стойка с двумя изгибами обеспечивает коррекцию на 6° (первый изгиб) в букколингвальном направлении и коррекцию на 4° (второй изгиб) в мезиодистальном направлении (фото 14).
Фото 12: Первая коррекция угла была произведена с помощью инструмента для сгибания направляющей стойки со смещением на 6° в лингвальном направлении.
Фото 13: Вторая коррекция угла наклона модифицированной направляющей стойки со смещением на 4° к дистальной стороне.
Фото 14a–c: Направляющая стойка перед коррекцией (а), после первой коррекции под углом 6° к лингвальной поверхности (b) и после второй коррекции под углом 4° к дистальной поверхности (c), завершающей модификацию направляющей стойки с двумя изгибами.
Модифицированная направляющая стойка была вставлена обратно в направляющее отверстие в гипсе так, чтобы верхняя часть была обращена к лингвальной стороне, а верхняя съемная часть толщиной 3,85 мм была помещена поверх модифицированной направляющей стойки, а на верхнюю съемную часть была надета направляющая втулка, выступ которой был обращен к лингвальной стороне (фото 15). Поверх планки был нанесен гель Primopattern LC, а затем установлен Primosplint таким же образом, как при изготовлении диагностического шаблона и светополимеризации для завершения исправленного хирургического шаблона (фото 16).
Фото 15a,b: Верхняя съемная деталь, размещенная поверх модифицированного смещенного направляющего стержня, и направляющая втулка, размещенная поверх нее с помощью выступа с лингвальной стороны (а), на слепке (b).
Фото 16a,b: Гель Primopattern LC, нанесенный поверх планки, и Primosplint, адаптированный к гипсу (a). Скорректированный хирургический шаблон после легкой полимеризации (b).
Пациент вернулся для установки имплантата. Состоялась примерка хирургического шаблона, чтобы проверить его прилегание к дуге и стабильность. Была введена местная анестезия. Был применен бесклапанный хирургический подход. Первоначально для начала остеотомии через направляющую втулку хирургического шаблона было использовано сверло с ограничителем глубиной 3,9 мм (фото 17). Чтобы учесть толщину десневой ткани (3 мм) и длину имплантата (12 мм), была выбрана длина от верхней части направляющей втулки, 15 мм, и на сверла была установлена направляющая втулка соответствующей длины. Последовательность сверления по хирургическому шаблону была выполнена сверлом Straumann диаметром 2,8 мм с глубиной направляющей 15 мм. Затем в остеотомию был помещен имплантат размером 3,3 × 12,0 мм, и с помощью инструмента для эксплантации Straumann платформа имплантата была установлена на 1-2 мм субкрестально. Был установлен заживляющий абатмент высотой 2 мм так, чтобы его верхняя часть находилась на одном уровне с десневым гребнем. Чтобы зафиксировать расположение имплантата относительно окружающей анатомии было проведено КЛКТ-сканирование. Анализ результатов сканирования продемонстрировал идеальное размещение в узком пространстве с соблюдением анатомических особенностей прилегающей области в мезиодистальном и букколингвальном направлениях.
Фото 17a,b: Скорректированный хирургический шаблон (а), вставленный внутриротовым способом (a) и используемый для направления сверл остеотомии при подготовке места (b).
Восстановительный этап лечения был начат после трех месяцев остеоинтеграции. Реставрация была завершена с помощью коронки с винтовой фиксацией. Для подтверждения фиксации реставрационного имплантата на платформе была сделана периапикальная рентгенограмма (фото 18). Было отмечено, что уровень кости на мезиальной и дистальной сторонах находился на вершине платформы, а на дистальной стороне зуба №41 наблюдалось полное заполнение костной ткани. Клинически десна была здоровой, ороговевшей и без признаков воспаления (фото 19).
Фото 18: Периапикальная рентгенограмма восстановленного имплантата, демонстрирующая правильное размещение имплантата с учетом анатомических особенностей в узком пространстве.
Фото 19: Имплантат in situ.
Дискуссия
Хорошо известно, что хирургические шаблоны помогают в идеальной установке имплантатов, и использование КЛКТ становится рутинной частью планирования и изготовления хирургических шаблонов. КЛКТ-сканирование дает ценную информацию при планировании установки имплантата, но при обычном сканировании позиционирование протеза невозможно. Информация, полученная из слепка, может быть использована для идеального позиционирования имплантата, что особенно важно в узких пространствах. Затем информация передается на КЛКТ-сканирование с помощью диагностического шаблона. Координация данных гипсового слепка и КЛКТ позволяет использовать позиционирование протеза при виртуальном планировании. Диагностический шаблон, изготовленный на основе слепка дуги перед началом лечения, помогает в планировании и анализе, предоставляя данные программному обеспечению планирования для более эффективной разработки хирургического шаблона.
В этом конкретном случае потребовалось увеличение гребня для создания размеров, подходящих для установки имплантата. После заживления пересаженного гребня с помощью диагностического шаблона была сделана новая КЛКТ-томография, а затем с помощью программного обеспечения было выполнено планирование имплантации с учетом новой анатомии кости.
В конструкции диагностического шаблона для предварительной обработки на слепке используются прямые направляющие стойки. Смещенная направляющая стойка используется, когда требуется коррекция положения остеотомии, для позиционирования остеотомии с лицевой или лингвальной стороны на основе анализа КЛКТ. Это позволяет использовать направляющее отверстие в первоначальном гипсовом слепке для коррекции положения и угла наклона направляющей остеотомии при изготовлении скорректированного хирургического шаблона.
Заключение
Управляемая установка имплантата позволяет практикующему врачу избежать неправильного расположения с учетом окружающей анатомии. Это особенно важно при установке имплантата в узком пространстве. Если выполнять вручную это может привести к контакту с корнями соседних зубов или столкнуться с такой проблемой, как отсутствие межзубной кости, что может привести к поломке имплантата из-за недостаточного количества костной ткани между имплантатом и зубом. КЛКТ-сканирование позволяет проанализировать планируемое место имплантации в 3D, но поскольку лечение проводится с целью восстановления, необходимо найти способ согласовать положение имплантата с анатомическими особенностями, чтобы наилучшим образом спланировать идеальную установку имплантата. Использование диагностического шаблона позволяет использовать эту информацию при планировании имплантации и изготовлении скорректированного хирургического шаблона для идеальной установки имплантата в узких местах и позволяет избежать потенциальных проблем с хирургической установкой, а также с восстановлением имплантата.
Авторы:
Dr Sean W. Meitner
Dr Gregori M. Kurtzman
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев