В то время, как многие врачи-стоматологи знают о высокой степени приживаемости дентальных имплантатов, повышенная распространенность мукозита в тканях, окружающих имплантат и периимплантита после установки имплантатов может быть не так хорошо известна. Это подчеркивает необходимость повышения осведомленности о важности постоянного личного и профессионального наблюдения после процедуры имплантации для обеспечения успеха данной манипцляции. Частота периимплантного мукозита и периимплантита после установки имплантатов среди пациентов колеблется в исследованиях от 46% до 63% и от 19% до 23% соответственно. У лиц, которые регулярно проходят индивидуальную и профессиональную поддерживающую терапию и гигиену по сравнению с пациентами, которые получают нерегулярную поддерживающую терапию, отмечается меньшее количество случаев периимплантного мукозита и периимплантита. Частота интервалов профессионального наблюдения обычно составляет от 3 до 6 месяцев, и его конкретная периодичность должна основываться на оценках риска для каждого пациента. Во время профилактических визитов пациента у врача есть возможность контролировать состояние окружающих имплантат тканей. Никакие долгосрочные контролируемые клинические испытания не оценивали сроки интервалов профилактических осмотров, существенные данные свидетельствуют о том, что профессиональная поддерживающая гигиена улучшает здоровье окружающих имплантат тканей и вероятность успеха дентальной имплантации в целом. Форма информированного согласия пациента должна включать ответственность за соблюдение личной и профессиональной поддерживающей гигиены после проведения процедуры имплантации.
Справочная Информация: Установка Имплантатов, Частота Отторжения, Инфекция
Американская академия имплантологии указывает, что примерно 3 миллиона человек в Соединенных Штатах ежегодно устанавливают 5,5 миллиона зубных имплантатов, и, по прогнозам, это количество будет увеличиваться на 500 000 каждый предстоящий год. Это увеличение количества установок имплантатов связано с тем, что у большего числа пациентов развивается мукозит окружающих тканей и периимплантит. Таким образом, раннее выявление и профилактика окружающих имплантат тканей заболеваний является важным аспектом клинической практики.
Зубные имплантаты действительно подвержены отторжению. Примерно от 2% до 3% имплантатов отторгаются еще до этапа протезирования, а еще от 2% до 3%, которые поддержкой для не съемных частичных протезов, удаляются в течение 5 лет. В данном систематическом обзоре ретроспективно оценивалось 10 долгосрочных исследований (>15 лет) и были отмечены показатели приживаемости имплантатов среди исследований варьировались от 70% до 100%. Восемь из десяти клинических испытаний показали, что приживаемость имплантатов составила > 90%. Уровень стабильности имплантатов варьируются в зависимости от исследований, поскольку существуют различия, связанные с типами имплантатов и их разницей в обработке их поверхности, опытом лечащего врача, наличием хронического периодонтита в анамнезе, качеством костной ткани, курением и расположением имплантатов. Хотя можно сделать вывод учитывая, что показатели приживаемости зубных имплантатов высоки, в этих исследованиях не проводилось различия между успешно проведенной операцией и дальнейшей стабильностью имплантатов. Выживаемость имплантатов означает, что имплантаты установлены и находятся в полости рта, тогда как успех означает, что они функционируют и существуют в состоянии здоровья без потери костной ткани в области имплантатов.
Экспериментальные исследования на людях и животных продемонстрировали развитие мукозита в окружающих имплантат тканях установке имплантатов и прекращении соблюдения определенных мер по борьбе с зубным налетом. Возобновление соблюдения режима гигиены полости рта устраняет вызванное воспаление в течение 3 недель или более. Эти результаты подтверждают концепцию о том, что воспаление в периапикальных тканях вызвано бактериями. Факторы риска могут предрасполагать и способствовать тяжести процесса заболевания. Другие исследования показали, что при отсутствии лечения периимплантный мукозит может прогрессировать до периимплантита. Тем не менее, гистопатологические и конверсионные условия до конца не изучены.
Факторы риска развития мукозита в окружающих имплантат тканях и периимплантита.
Так среди главных факторов возможного развития мукозита, конечно же названо курение, диабет не поддающийся терапии или не состоящий на контроле у врачей. Плохой уровень гигиены, также играни свою роль. Также важно соблюдение пациентом регулярности при посещении стоматолога в целях профилактики. Важна сама конструкция протеза, особенно избежание наличия труднодоступных мест для чистки и скопление надета в области имплантатов. Длина отрезка кератинизированной десны (имеет спорное влияние, при условии хорошего уровня гигиены). Выход излишков цемента ниже уровня десны способствует воспалению данной области. Характеристики поверхности имплантата также нужно учитывать (текстурированная либо гладкая поверхность), также имеется малая доказательная база в отношении самих компонентов системы имплантатов и их способности вызвать воспаление в мягких тканях десны. К рискам развития пери-имплантита относят периодонтит в анамнезе, хотя некоторые источники расходятся во мнении по данному вопросу, плохой уровень гигиены, не регулярное наблюдение за состоянием окружающих имплантат тканей, курение и диабет (нет четкой доказательной базы), выход цемента в область под десной (мало подтверждающих данных), недостаток тканей кератинизированной десны (мало доказательств). Важным фактором является позиция имплантатов и не адекватная конструкция протеза, которя препятствует гигиене (мало доказательств). Наличие соматических патологий, имеет мало подтверждающих данных, больше информации в источниках по не контролируемому диабету, наследственность (потенциальное воздействие полиморфизма генов на развитие воспалительных заболеваний десен). Окклюзионная перегрузка (нет доказательной базы по данному фактору).
Анатомия вокруг зубов и зубных имплантатов отличается. Зубы имеют волокна десны, которые встраиваются в цемент корня зуба, тогда как имплантаты помещаются параллельные или косые волокна соединительной ткани, которые обволакивают имплантат. Зубные имплантаты имеют меньшее кровоснабжение, чем естественные зубы, поскольку периодонтальная связка у них отсутствует. Эти анатомические различия могут привести к тому, что ткани, окружающие зубные имплантаты, будут более восприимчивы к разрушению под воздействием бактериальной биопленки чем ткани, окружающие естественные зубы. Кроме того, как только тело имплантата появляется в полости рта, будь то над- или ниже уровня десневого края удаление зубного налета становится сложной задачей из-за макро-конструкции и грубой поверхности самого имплантата. Эти факты подчеркивают, почему пациентам, с недавно установленными имплантатами необходимы более частые визиты к стоматологу с целью профилактического осмотра в сравнении с обычными стоматоллгическими пациентами без имплантатов.
Бактериальные биопленки могут вызвать инфекцию вокруг зубных имплантатов, что может привести к потере костной поддержки, дискомфорту и снижению уровня успеха имплантации. Поскольку слово "инфекция" используется для описания различных состояний, для уточнения различных состояний в полости рта определено несколько терминов. Когда возникает иммунный ответ на бактериальный вызов, это считается инфекцией. Субклинические инфекции обычно возникают в зоне межзубных контактов и установки зубных имплантатов. Термин "субклинический" означает, что иммунный ответ пациента контролировал бактериальную инфекцию вокруг имплантата и нет никаких клинических признаков инфекции (например, покраснение, отек и т.д.). Термин "субклинический" означает, что иммунный ответ пациента контролировал бактериальную инфекцию вокруг имплантата и нет никаких клинических признаков инфекции (например, покраснение, отек и т.д.). Однако, если воспалительный процесс не остановить, происходит разрушение тканей, и ситуация переходит в стадию заболевания.
Например, гингивит и мукозит окружающих имплантат тканей, которые гистологически демонстрируют повышенное количество воспалительных клеток и участков, бедных коллагеном, классифицируются как заболевания.
Аналогичным образом, периодонтит и мукозит окружающих имплантат тканей - это заболевания вызванные хронической инфекцией в тканях периодонта или мягких и твердых тканях, прилегающих к имплантату.
Заболевания окружающих имплантат тканей: Определения и показатели распространенности
Согласно новой схеме классификации заболеваний пародонта, периимплантные заболевания классифицируются следующим образом:
Периимплантационный мукозит. Это состояние обычно проявляется кровотечением при зондировании (BOP) с визуальными признаками воспаления и без потери костной ткани. Убедительные доказательства показывают, что периимплантный мукозит вызывается зубным налетом и может быть устранен с помощью лечения, направленного на удаление зубного налета.
Периимплантит. Периимплантит - это вызванное зубным налетом патологическое заболевание тканей, окружающих зубной имплантат; в слизистой оболочке тканей, окружающих имплантат возникает воспаление и потеря поддерживающей имплантат кости, которая склонна к прогрессированию.
Предполагается, что периимплантный мукозит предшествует периимплантиту, и периимплантит часто встречается у пациентов с периодонтитом в анамнезе. Начало периимплантита может наступить на ранних стадиях после установки имплантата. Если не лечить, периимплантит, то заболевание, по-видимому, протекает не линейно и результатом его является разрушение кости. Что касается хронологии развития периимплантита, признаки потери костной ткани были выявлены на 18-24 месяц после проведения процедуры имплантации, либо на втором, третьем году после установки имплантата, но могут появиться и раньше.
Врачи, как правило знакомы с высокой степенью выживаемости зубных имплантатов, но могут не обращать внимания на значительную частоту периимплантного мукозита и периимплантита после имплантациий. Высокие показатели заболеваний окружающих имплантат тканей неудивительно, учитывая наблюдение, что 74% имплантатов у пациентов с частичной потерей зубов не имели возможности адекватно контролировать уровень зубного налета. В нескольких систематических обзорах была задокументирована распространенность периимплантного мукозита и периимплантита в зависимости от числа пациентов и количества зубных имплантатов, у которых возникло заболевание. Atieh и соавт. включили в свой обзор девять исследований с 1497 участниками и 6283 установленными имплантатами.. Критериями периимплантита были кровоточивость десны при зондировании (BOP), глубина зондирования (PD) ≥5 мм, совокупная потеря костной ткани, ≥2 мм или три или более открытых нитей имплантата, имплантаты ранее были осмотрены врачом ≥5 лет. Авторы сообщили, что распространенность периимплантного мукозита среди пациентов составила 63,4% и 30,7% по отношению к имплантатам. Кроме того, у 18,8% пациентов и у 9,6% имплантатов развился периимплантит. Обратите внимание, что процент пациентов всегда выше, чем доля пораженных имплантатов, , поскольку у пациента может быть несколько не вовлеченных в процесс имплантатов. Кроме того, процентные показатели варьировались в разных исследованиях, поскольку критерии (PD и/или количество потери костной ткани), используемые для определения периимплантита, могут отличаться.
В другом систематическом обзоре, который включал 47 исследований продолжительностью не менее 3 лет, Lee и соавт. сообщили, что средняя распространенность периимплантного мукозита у пациентов с имплантатами составила, соответственно, 46,83% и 29,48%. Что касается, воспалительного процесса окружающих тканей, вызванного именно наличием имплантата, частота встречаемости данного процесса составила 19,83% и 9,25%,соответсвенно. На одиннадцатом Европейском съезде по пародонтологии “Конференция по нахождению консенсуса”, прошедшем в 2014 году было рассмотрено 11 исследований, средний показатель мукозита окружающих имплантат тканей у пациентов составил 43% и 23% случаев периимплантита после установки имплантатов.
Эти исследования показывают, что, несмотря на относительно высокую выживаемость зубных имплантатов, осложнения в виде воспалительных процессов часто ставят под угрозу целостность имплантатов.
Критерии, используемые для определения периимплантита и их влияние на показатели распространенности заболевания
Систематический обзор включил изучение тридцати двух исследований, чтобы определить, как различные клинические критерии (например, кровоточивость десны при зондировании пародонтальным зондом BOP и глубина пародонтальных карманов PD), используемые для оценки уровня периимплантита, влияют на распространенность заболевания. В целом, было установлено, что у 17% испытуемых и у 11% имплантатов был периимплантит. Однако, когда показатель возникновения периимплантита был рассмотрен в зависимости от глубины зондирования периодонтальных карманом, значение распространённости изменилось. Например, если пороговое значение глубины пародонтальных карманов PD для такого заболевания как периимплантит составляло ≥4 мм, распространенность периимплантита у субъекта и имплантата составляла соответственно 34% и 11%; если использовался PD ≥5 мм, уровни периимплантита у субъекта и имплантата снижались до 12% и 10% соответственно.
Таким образом, на чувствительность оценки распространенности периимплантита влияют критерии, используемые для определения заболевания, и общая истинная распространенность, которая в настоящее время может быть неправильно оценена. Желательная глубина при зондировании вокруг зубных имплантатов составляет от 2,5 мм до 4 мм, но более высокие показатели при зондировании пародонтальных карманов могут встречаться и при здоровой слизистой оболочке вокруг имплантата. Таким образом, при глубине зондирования ≥4 мм предполагается, что опорная кость утрачена; однако этот уровень глубины пародонтальных карманов PD может не отражать наличие кармана, поскольку иногда имплантаты размещаются очень глубоко под слизистую из-за толщины ткани, и это приводит к увеличению глубины зондирования в области имплантата.
Значение клинических параметров для выявления периимплантита
Кровотечение при зондировании вокруг отдельных имплантатов или среди пациентов с имплантами удалось выявить только в 24,1% в зоне ранее проведенной имплантации с явлениями перимплантита и и у 33,8% пациентов с периимплантитом (у некоторых пациентов более одного имплантата). Таким образом, кровотечение не является хорошим показателем локализации воспалительного процесса или пациентов с периимплантитом. Однако отсутствие кровотечения при зондировании (BOP) является хорошим показателем стабильного состояния окружающих имплантат тканей с учетом будущей потери костной ткани. Частота ложноположительных результатов при проведении пробы (BOP) для диагностики периимплантита подчеркивает необходимость обследования пациентов во время их профилактических визитов и периодического получения рентгенограмм (по крайней мере, каждые 2 года) для оценки изменений на уровне костной ткани. После установки имплантата ремоделирование кости всегда происходит рядом с имплантатами на уровне кости (1 мм до 2 мм) и в меньшей степени непосредственно в тканях области самих имплантатов (от 0,75 мм до 0,85 мм); это происходит для приспособления к образованию биологической ширины (адгезия эпителия и соединительной ткани). Поэтому исходные оценки уровня костной ткани не должны регистрироваться до тех пор, пока не будет установлена коронка или через несколько месяцев после установки абатмента.
Зондирование как диагностический индикатор заболевания окружающих имплантат тканей зависит от техники его проведения, зондирование должно быть осуществлено с небольшим усилием, которое меньше, чем обычно используется вокруг зубов (например, давление периодонтального зонда на ногтевое ложе до пояления белого пятна в области приложения силы). Оценка техники зондирования важна, поскольку таким образом можно выявить различия глубины зондирования, которые обычно сопровождают воспалительный процесс. Врачи-стоматологи должны иметь в виду, что замещающие конструкции, ограничивающие доступ к десне прилегающей к имплантату могут повлиять на результат зондирования данной области (фото 1).
Фото 1. Зондирование имеет важное значение для контроля состояния окружающих имплантат тканей. Конструкция данного гибридного протеза верхней челюсти препятствует зондированию имплантатов по окружности.
Влияние профессиональной гигиены на появление заболеваний окружающих имплантат тканей
Многочисленные исследования показали, что уход за пародонтом помогает снизить частоту периимплантита. Ниже перечислены исследования, в которых описано снижение уровня периимплантита среди пациентов, проходивших регулярно курсы профессиональной гигиены, по сравнению с лицами, которые не получали регулярного ухода за окружающими имплантат тканями. Несколько статей, как описано в следующих абзацах статьи продемонстрировали конкретные преимущества регулярного динамического наблюдения после проведенной имплантации.
Так, Dreyer с соавт. Провел 57 исследований посвященных теме поддерживающей терапии после имплантации, описал среди явных преимуществ профилактических осмотров и сопутствующих манипуляций уменьшение воспалительных процессов в окружающих имплантат тканях до 9 % у пациентов регулярно посещающих стоматолога, тогда как у тех, кто не находился под наблюдением процент периимплантитов составил 18,3%.
Atieh с соавт. провел 9 исследований и также выявил, что у пациентов без наблюдения процент воспалительных процессов в окружающих имплантат тканях составил 18,8 %, тогда как у тех пациентов, кто регулярно проходил осмотры процент воспалительных явления составлял 14,3%.
Monje с соавт. опубликовал13 исследований, где процент воспалительных явлений у пациентов без наблюдения составил 37% в сравнении с 12% у пациентов, посещающих стоматолога.
Roccuzzo с совт. Провел 2 исследования, процент периимплантита у пациентов без наблюдения составил 41 %, тогда как у тех, кто был под наблюдением врача процент воспалительных явлений составил 27% , причем у тех пациентов, кто пренебрегал посещением стоматолога имелась тенденция к большей потребности в использовании антибиотикоткрапии и последующих хирургических вмешательств для купирования воспалительных процессов.
Zangrando с соавт описал 10 исследований и выявил, что среднее значение потери костной ткани у пациентов без наблюдения составило примерно: 2.19-2.50 мм, тогда как у тех, кто регулярно ходил к стоматологу потеря костной ткани составила примерно 0.32-0.77 мм.
Gay с соавт. в своем исследовани сделал вывод, что регулярное наблюдение после имплантации у врача-стоматолога, сокращает риск отторжения имплантата до 90%.
Aquirre-Zorzano с соавт. в своем исследовании пришел к выводу, что у тех пациентов, которые имели в анамнезе периодонтит, не смотря на регулярное наблюдение в 60% случаев были здоровы, у 24,7% пациентов был выявлен мукозит окружающих имплантат тканей и у 15,1% пациентов был диагностирован периимлантит.
Rinke с соавт. в своем исследовании пришел к выводу, что регулярное наблюдение пациентов после имплантации в 11 раз уменьшает угрозу потери имплантатов, чем у пациентов не посещающих врача
Lin с соавт. сообщает о трех исследованиях, в которых описана малая распространенность мукозита в окружающих имплантат тканях (среднее значение=0.57) и периимлантита (среднее значение=0.25), при поддержке консервативного лечения заболеваний пародонта. (SPT), в сравнении с пациентами, которым данная терапия не проводилась.
Rinke с соавт. сообщили, что регулярная поддерживающая терапия значительно снижает риск периимплантита по сравнению с нерегулярным посещением специалистов Их данные показали, что люди, которые не занимаются регулярным поддержанием гигиены после лечения, имеют в 11 раз больше шансов пострадать от периимплантита чем пациенты с хорошей комплаентностью. Коэффициент вероятности развития периимплантита при регулярном проведении профилактических процедур составил 0,09.
Quirynen и соавт. отметили (в обзоре, который включал 16 исследований), что пациенты с пародонтитом в анамнезе, у которых были имплантаты с умеренно шероховатой поверхностью, могут успешно функционировать в течение длительного времени при регулярном поддерживающем лечении пародонта. У пациентов приходящих на плановые профилактические осмотры и процедуры было меньше проблем с деснами в области установленных имплантатов, чем у пациентов не проходивших подобные профилактические процедуры.
Gay и соавт. оценили более 1000 пациентов с имплантами в течение 17 лет и сообщили, что у пациентов не проходивших регулярные профилактические осмотры выживаемость имплантатов была ниже, чем у пациентов регулярно посещавших стоматолога. У 58 пациентов систематически посещавших врача-стоматолога (по крайней мере, одно посещение в год) частота потери имплантатов снизилась на 90%. В данном исследовании не учитывалось влияние курения или конструкции протеза.
Наконец, Ramanauskaite и Tervonen сообщили, что во всех исследованиях (12 в систематическом обзоре), в которых отсутствовал уход за областью десны, окружающей имплантат в большей части случаев наблюдались кровотечения из слизистой оболочки, углубленные карманы или потеря альвеолярной кости и увеличение числа отторжений имплантатов. Можно сделать вывод, что, хотя поддерживающая терапия десны в области имплантатов не обязательно может помочь всем пациентам, при кумулятивном анализе данных становится очевидным, что по сравнению с лицами, которые не проходят постоянные поддерживающие процедуры многие пациенты, получающие соответствующее лечение окружающей имплантат десны имеют лучшие результаты в отношении снижения уровня периимплантита, меньше потери костной ткани, меньше глубоких пародонтальных карманов и меньше случаев потери имплантатов.
Частота назначения профилактических процедур и осмотров; Влияние наличия пародонтита в анамнезе.
Хорошо известно, что профилактические визиты помогают снизить частоту периимплантных заболеваний. Рекомендуемые интервалы посещения специалистов перечислены ниже.
Так, Gulati с соавт. рекомендует вызывать пациента на осмотр один раз в три месяца. Ramanauskaite и Tervonen, также рекомендуют планировать вызов пациентов раз в три месяца. Del Fabbro с соавт. описывают периодичность плановых профилактических осмотров раз в три-четыре месяца. Kanathila с соавт. рекомендуют периодичность плановых посещений раз в три месяца на первом году после проведенной имплантации, далее один раз в полгода соответсвенно. Schmage с соавт. рекомендует ежегодно осматривать пациентов после имплантации раз в три месяца. Aquirre-Zorzano с соавт. планово осматривали пациентов раз в четыре месяца. Ряд авторов, например Nowzari и Jorgensen, Reccuzzo с соавт, Anner с соавт. рекомендуют наблюдать пациентов раз в 3-6 месяцев. Munoz с соавт., Howe, Bidra с соавт. рекомендуют пациентам посещать стоматолога 1 раз в пять-шесть месяцев. Rinke c соавт. советует интервал посещений 1 раз в 6 месяцев. Gay с соавт. рекомендует пациентам с имплантатами посещать стоматолога ежегодно.
Тем не менее, в отношении, непосредственно, наблюдения за имплпнтатами, данные, рекомендуемые интервалы посещений основаны на мнении авторов, поскольку ни в одном клиническом исследовании не оценивалась эффективность различных интервалов посещения врачей-стоматологов. Кроме того, ни один описываемый интервал вызова пациента не будет правильным для всех пациентов с имплантатами.
Nowzari и Jorgensen сообщили, что при определении интервалов профилактических осмотров необходимо учитывать и другие вопросы, помимо бактериальной инвазии в области имплантатов. таким вопросам относится наличие пародонтита в анамнезе и/или периимплантита, эффективность ежедневного ухода за зубами и контроля за образованием зубного налета, курение, скорость образования зубного камня, воспаление и/или нагноение после имплантации, а также глубина зондирования после имплантации и рентгенологически подтвержденная степень потери костной ткани. Аналогичным образом, в консенсусном отчете совещания 25 экспертов был сделан вывод о том, что интервалы и протоколы поддерживающей терапии должны определяться индивидуально в зависимости от исходного состояния пациента и перечисленных выше факторов риска. Они предложили, чтобы интервалы профилактических осмотров имели определенную периодичность (например, каждые 3-4 месяца). Поскольку не существует контролируемых клинических исследований, оценивающих эффективность различных интервалов вызова пациентов, мнение экспертов, основанное на опыте, является лучшим доказательством, доступным на данный момент. Однако следует также отметить, что заключение эксперта считается доказательством категории D, что является низким уровнем доказательной медицины (обычно оценивается от А до D).
Пациенты с пародонтитом в анамнезе более восприимчивы к развитию периимплантита, чем люди, у которых никогда не было пародонтита Это имеет несколько последствий. Крайне важно, чтобы пациенты с пародонтитом в анамнезе, которые готовятся к имплантации, находились под тщательным наблюдением, что бы предотвратить развитие периимплантита. Интервал их вызова должен зависеть от того, как часто нужно профессионально поддерживать здоровье пародонта, а также области десны, окружающей имплантат. Пациенты с проблемами пародонта, такими как глубокие пародонтальные карманы вокруг пораженных зубов, подвержены повышенному риску развития периимплантита. В связи с этим, Pjetursson и соавт. сообщили, что у пациентов, подверженных пародонтиту, остаточные карманы (PD ≥5 мм) в конце активной пародонтальной терапии представляют значительный риск развития периимплантита и потери имплантата.Кроме того, в отчетах содержится предостережение от установки имплантатов в нездоровую с точки зрения пародонта полость рта., поскольку места имплантации могут быть изначально колонизированы бактериями, которые могут быть неблагоприятными для общего здоровья пациента после имплантации.
Меры по борьбе с периимплантным мукозитом и периимплантитом
В многочисленных статьях рассматриваются различные методы, которые могут быть использованы пациентами и врачами-стоматологами для борьбы с зубным налетом и зубным камнем вокруг зубных имплантатов. Стоит отметить некоторые основные важные моменты, обсуждаемые в следующих параграфах.
Средства личной гигиены: ручные и электрические зубные щетки, зубная нить, межпроксимальные щетки и противомикробные препараты. Для одиночных имплантатов или несъемных многослойных протезов с опорой на имплантаты с отложением зубного налета можно справиться с помощью ручной или электрической зубной щетки с нитью или межзубным ёршиком. Межзубные ёршики проволокой, покрытой пластиком, уменьшают царапание поверхностей имплантатов (фото 2). Межзубные нити являются важным вспомогательным средством при использовании сложных многослойных протезных конструкций. Поддесневое орошение (ирригация) с противомикробными препаратами или без них (например, хлоргексидином) также может использоваться в качестве дополнительного средства для уменьшения отложений зубного налета. Пациентов следует проинструктировать, что чистить зубы и имплантаты нужно два раза в день, чтобы уменьшить скопление бактериального налета.
Фото 2. Продемонстрирован межпроксимальный зубной ёршик, подобные изделия доступны в различных формах и диаметрах, могут использоваться для контроля межпроксимального зубного налета.
Средства для профессионального ухода за полостью рта включают в себя: скалеры (ручные, звуковые, ультразвуковые) и различные полировочные головки. Врачи-стоматологи, гигиенисты выполняющие удаление зубных отложений или камней при наличии реставраций во рту с опорой на имплантат, должны знать, что они могут воздействовать на различные типы поверхностей, например, реставрацию, гладкий абатмент, шероховатую поверхность имплантата. Чтобы исключить возникновение шероховатости на поверхности абатмента, можно использовать пластмассовый инструмент вручную, даже если после него могут остаться остатки камня. Металлические звуковые и ультразвуковые инструменты могут использоваться при чистке абатментов; однако, чтобы избежать появлени микрошероховатости на поверхности абатментов при использовании данных инструментов, можно использовать нейлоновые рукава и пластиковые насадки (фото 3). Поскольку пластиковые инструменты неэффективны для сглаживания шероховатой поверхности имплантатов, металлические ручные или ультразвуковые инструменты могут может использоваться для очистки корпуса имплантата, который изначально является шероховатым (фото 4). Поверхности титановых имплантатов можно отполировать с помощью резиновой чашки с неабразивной пастой. Наконец, форма информированного согласия пациента должна включать обязательство соблюдать личные и профессиональные правила ухода за областью вокруг имплантатов.
Фото 3. Ультразвуковая насадка с нейлоновым наконечником может быть использована для очистки поверхности абатмента имплантата.
Фото 4. Металлический ультразвуковой наконечник можно использовать для зачистки резьбы корпуса имплантата.
Заключение
Клиницисты должны четко осознавать, что распространенность периимплантного мукозита и периимплантита после дентальной имплантации очень высока. Индивидуальная и профессиональная поддерживающая терапия в области имплантатов после их установки обеспечивает наилучшие результаты для большинства пациентов в отношении уменьшения возникновения периимплантного мукозита и периимплантита. Частота интервалов вызова должна подбираться индивидуально с учетом многочисленных факторов риска и надежности пациента с точки зрения соблюдения правил личной гигиены полости рта. Пациенты должны быть проинформированы о важности профессиональной и личной гигиены. Эта концепция должна быть включена в информированное согласие пациентов, чтобы подчеркнуть, что их сотрудничество необходимо для повышения успеха их дентальной имплантации.
Авторы:
Gary Greenstein, DDS, MS
Robert Eskow, DMD, MScD
В то время, как многие врачи-стоматологи знают о высокой степени приживаемости дентальных имплантатов, повышенная распространенность мукозита в тканях, окружающих имплантат и периимплантита после установки имплантатов может быть не так хорошо известна. Это подчеркивает необходимость повышения осведомленности о важности постоянного личного и профессионального наблюдения после процедуры имплантации для обеспечения успеха данной манипцляции. Частота периимплантного мукозита и периимплантита после установки имплантатов среди пациентов колеблется в исследованиях от 46% до 63% и от 19% до 23% соответственно. У лиц, которые регулярно проходят индивидуальную и профессиональную поддерживающую терапию и гигиену по сравнению с пациентами, которые получают нерегулярную поддерживающую терапию, отмечается меньшее количество случаев периимплантного мукозита и периимплантита. Частота интервалов профессионального наблюдения обычно составляет от 3 до 6 месяцев, и его конкретная периодичность должна основываться на оценках риска для каждого пациента. Во время профилактических визитов пациента у врача есть возможность контролировать состояние окружающих имплантат тканей. Никакие долгосрочные контролируемые клинические испытания не оценивали сроки интервалов профилактических осмотров, существенные данные свидетельствуют о том, что профессиональная поддерживающая гигиена улучшает здоровье окружающих имплантат тканей и вероятность успеха дентальной имплантации в целом. Форма информированного согласия пациента должна включать ответственность за соблюдение личной и профессиональной поддерживающей гигиены после проведения процедуры имплантации.
Справочная Информация: Установка Имплантатов, Частота Отторжения, Инфекция
Американская академия имплантологии указывает, что примерно 3 миллиона человек в Соединенных Штатах ежегодно устанавливают 5,5 миллиона зубных имплантатов, и, по прогнозам, это количество будет увеличиваться на 500 000 каждый предстоящий год. Это увеличение количества установок имплантатов связано с тем, что у большего числа пациентов развивается мукозит окружающих тканей и периимплантит. Таким образом, раннее выявление и профилактика окружающих имплантат тканей заболеваний является важным аспектом клинической практики.
Зубные имплантаты действительно подвержены отторжению. Примерно от 2% до 3% имплантатов отторгаются еще до этапа протезирования, а еще от 2% до 3%, которые поддержкой для не съемных частичных протезов, удаляются в течение 5 лет. В данном систематическом обзоре ретроспективно оценивалось 10 долгосрочных исследований (>15 лет) и были отмечены показатели приживаемости имплантатов среди исследований варьировались от 70% до 100%. Восемь из десяти клинических испытаний показали, что приживаемость имплантатов составила > 90%. Уровень стабильности имплантатов варьируются в зависимости от исследований, поскольку существуют различия, связанные с типами имплантатов и их разницей в обработке их поверхности, опытом лечащего врача, наличием хронического периодонтита в анамнезе, качеством костной ткани, курением и расположением имплантатов. Хотя можно сделать вывод учитывая, что показатели приживаемости зубных имплантатов высоки, в этих исследованиях не проводилось различия между успешно проведенной операцией и дальнейшей стабильностью имплантатов. Выживаемость имплантатов означает, что имплантаты установлены и находятся в полости рта, тогда как успех означает, что они функционируют и существуют в состоянии здоровья без потери костной ткани в области имплантатов.
Экспериментальные исследования на людях и животных продемонстрировали развитие мукозита в окружающих имплантат тканях установке имплантатов и прекращении соблюдения определенных мер по борьбе с зубным налетом. Возобновление соблюдения режима гигиены полости рта устраняет вызванное воспаление в течение 3 недель или более. Эти результаты подтверждают концепцию о том, что воспаление в периапикальных тканях вызвано бактериями. Факторы риска могут предрасполагать и способствовать тяжести процесса заболевания. Другие исследования показали, что при отсутствии лечения периимплантный мукозит может прогрессировать до периимплантита. Тем не менее, гистопатологические и конверсионные условия до конца не изучены.
Факторы риска развития мукозита в окружающих имплантат тканях и периимплантита.
Так среди главных факторов возможного развития мукозита, конечно же названо курение, диабет не поддающийся терапии или не состоящий на контроле у врачей. Плохой уровень гигиены, также играни свою роль. Также важно соблюдение пациентом регулярности при посещении стоматолога в целях профилактики. Важна сама конструкция протеза, особенно избежание наличия труднодоступных мест для чистки и скопление надета в области имплантатов. Длина отрезка кератинизированной десны (имеет спорное влияние, при условии хорошего уровня гигиены). Выход излишков цемента ниже уровня десны способствует воспалению данной области. Характеристики поверхности имплантата также нужно учитывать (текстурированная либо гладкая поверхность), также имеется малая доказательная база в отношении самих компонентов системы имплантатов и их способности вызвать воспаление в мягких тканях десны. К рискам развития пери-имплантита относят периодонтит в анамнезе, хотя некоторые источники расходятся во мнении по данному вопросу, плохой уровень гигиены, не регулярное наблюдение за состоянием окружающих имплантат тканей, курение и диабет (нет четкой доказательной базы), выход цемента в область под десной (мало подтверждающих данных), недостаток тканей кератинизированной десны (мало доказательств). Важным фактором является позиция имплантатов и не адекватная конструкция протеза, которя препятствует гигиене (мало доказательств). Наличие соматических патологий, имеет мало подтверждающих данных, больше информации в источниках по не контролируемому диабету, наследственность (потенциальное воздействие полиморфизма генов на развитие воспалительных заболеваний десен). Окклюзионная перегрузка (нет доказательной базы по данному фактору).
Анатомия вокруг зубов и зубных имплантатов отличается. Зубы имеют волокна десны, которые встраиваются в цемент корня зуба, тогда как имплантаты помещаются параллельные или косые волокна соединительной ткани, которые обволакивают имплантат. Зубные имплантаты имеют меньшее кровоснабжение, чем естественные зубы, поскольку периодонтальная связка у них отсутствует. Эти анатомические различия могут привести к тому, что ткани, окружающие зубные имплантаты, будут более восприимчивы к разрушению под воздействием бактериальной биопленки чем ткани, окружающие естественные зубы. Кроме того, как только тело имплантата появляется в полости рта, будь то над- или ниже уровня десневого края удаление зубного налета становится сложной задачей из-за макро-конструкции и грубой поверхности самого имплантата. Эти факты подчеркивают, почему пациентам, с недавно установленными имплантатами необходимы более частые визиты к стоматологу с целью профилактического осмотра в сравнении с обычными стоматоллгическими пациентами без имплантатов.
Бактериальные биопленки могут вызвать инфекцию вокруг зубных имплантатов, что может привести к потере костной поддержки, дискомфорту и снижению уровня успеха имплантации. Поскольку слово "инфекция" используется для описания различных состояний, для уточнения различных состояний в полости рта определено несколько терминов. Когда возникает иммунный ответ на бактериальный вызов, это считается инфекцией. Субклинические инфекции обычно возникают в зоне межзубных контактов и установки зубных имплантатов. Термин "субклинический" означает, что иммунный ответ пациента контролировал бактериальную инфекцию вокруг имплантата и нет никаких клинических признаков инфекции (например, покраснение, отек и т.д.). Термин "субклинический" означает, что иммунный ответ пациента контролировал бактериальную инфекцию вокруг имплантата и нет никаких клинических признаков инфекции (например, покраснение, отек и т.д.). Однако, если воспалительный процесс не остановить, происходит разрушение тканей, и ситуация переходит в стадию заболевания.
Например, гингивит и мукозит окружающих имплантат тканей, которые гистологически демонстрируют повышенное количество воспалительных клеток и участков, бедных коллагеном, классифицируются как заболевания.
Аналогичным образом, периодонтит и мукозит окружающих имплантат тканей - это заболевания вызванные хронической инфекцией в тканях периодонта или мягких и твердых тканях, прилегающих к имплантату.
Заболевания окружающих имплантат тканей: Определения и показатели распространенности
Согласно новой схеме классификации заболеваний пародонта, периимплантные заболевания классифицируются следующим образом:
Периимплантационный мукозит. Это состояние обычно проявляется кровотечением при зондировании (BOP) с визуальными признаками воспаления и без потери костной ткани. Убедительные доказательства показывают, что периимплантный мукозит вызывается зубным налетом и может быть устранен с помощью лечения, направленного на удаление зубного налета.
Периимплантит. Периимплантит - это вызванное зубным налетом патологическое заболевание тканей, окружающих зубной имплантат; в слизистой оболочке тканей, окружающих имплантат возникает воспаление и потеря поддерживающей имплантат кости, которая склонна к прогрессированию.
Предполагается, что периимплантный мукозит предшествует периимплантиту, и периимплантит часто встречается у пациентов с периодонтитом в анамнезе. Начало периимплантита может наступить на ранних стадиях после установки имплантата. Если не лечить, периимплантит, то заболевание, по-видимому, протекает не линейно и результатом его является разрушение кости. Что касается хронологии развития периимплантита, признаки потери костной ткани были выявлены на 18-24 месяц после проведения процедуры имплантации, либо на втором, третьем году после установки имплантата, но могут появиться и раньше.
Врачи, как правило знакомы с высокой степенью выживаемости зубных имплантатов, но могут не обращать внимания на значительную частоту периимплантного мукозита и периимплантита после имплантациий. Высокие показатели заболеваний окружающих имплантат тканей неудивительно, учитывая наблюдение, что 74% имплантатов у пациентов с частичной потерей зубов не имели возможности адекватно контролировать уровень зубного налета. В нескольких систематических обзорах была задокументирована распространенность периимплантного мукозита и периимплантита в зависимости от числа пациентов и количества зубных имплантатов, у которых возникло заболевание. Atieh и соавт. включили в свой обзор девять исследований с 1497 участниками и 6283 установленными имплантатами.. Критериями периимплантита были кровоточивость десны при зондировании (BOP), глубина зондирования (PD) ≥5 мм, совокупная потеря костной ткани, ≥2 мм или три или более открытых нитей имплантата, имплантаты ранее были осмотрены врачом ≥5 лет. Авторы сообщили, что распространенность периимплантного мукозита среди пациентов составила 63,4% и 30,7% по отношению к имплантатам. Кроме того, у 18,8% пациентов и у 9,6% имплантатов развился периимплантит. Обратите внимание, что процент пациентов всегда выше, чем доля пораженных имплантатов, , поскольку у пациента может быть несколько не вовлеченных в процесс имплантатов. Кроме того, процентные показатели варьировались в разных исследованиях, поскольку критерии (PD и/или количество потери костной ткани), используемые для определения периимплантита, могут отличаться.
В другом систематическом обзоре, который включал 47 исследований продолжительностью не менее 3 лет, Lee и соавт. сообщили, что средняя распространенность периимплантного мукозита у пациентов с имплантатами составила, соответственно, 46,83% и 29,48%. Что касается, воспалительного процесса окружающих тканей, вызванного именно наличием имплантата, частота встречаемости данного процесса составила 19,83% и 9,25%,соответсвенно. На одиннадцатом Европейском съезде по пародонтологии “Конференция по нахождению консенсуса”, прошедшем в 2014 году было рассмотрено 11 исследований, средний показатель мукозита окружающих имплантат тканей у пациентов составил 43% и 23% случаев периимплантита после установки имплантатов.
Эти исследования показывают, что, несмотря на относительно высокую выживаемость зубных имплантатов, осложнения в виде воспалительных процессов часто ставят под угрозу целостность имплантатов.
Критерии, используемые для определения периимплантита и их влияние на показатели распространенности заболевания
Систематический обзор включил изучение тридцати двух исследований, чтобы определить, как различные клинические критерии (например, кровоточивость десны при зондировании пародонтальным зондом BOP и глубина пародонтальных карманов PD), используемые для оценки уровня периимплантита, влияют на распространенность заболевания. В целом, было установлено, что у 17% испытуемых и у 11% имплантатов был периимплантит. Однако, когда показатель возникновения периимплантита был рассмотрен в зависимости от глубины зондирования периодонтальных карманом, значение распространённости изменилось. Например, если пороговое значение глубины пародонтальных карманов PD для такого заболевания как периимплантит составляло ≥4 мм, распространенность периимплантита у субъекта и имплантата составляла соответственно 34% и 11%; если использовался PD ≥5 мм, уровни периимплантита у субъекта и имплантата снижались до 12% и 10% соответственно.
Таким образом, на чувствительность оценки распространенности периимплантита влияют критерии, используемые для определения заболевания, и общая истинная распространенность, которая в настоящее время может быть неправильно оценена. Желательная глубина при зондировании вокруг зубных имплантатов составляет от 2,5 мм до 4 мм, но более высокие показатели при зондировании пародонтальных карманов могут встречаться и при здоровой слизистой оболочке вокруг имплантата. Таким образом, при глубине зондирования ≥4 мм предполагается, что опорная кость утрачена; однако этот уровень глубины пародонтальных карманов PD может не отражать наличие кармана, поскольку иногда имплантаты размещаются очень глубоко под слизистую из-за толщины ткани, и это приводит к увеличению глубины зондирования в области имплантата.
Значение клинических параметров для выявления периимплантита
Кровотечение при зондировании вокруг отдельных имплантатов или среди пациентов с имплантами удалось выявить только в 24,1% в зоне ранее проведенной имплантации с явлениями перимплантита и и у 33,8% пациентов с периимплантитом (у некоторых пациентов более одного имплантата). Таким образом, кровотечение не является хорошим показателем локализации воспалительного процесса или пациентов с периимплантитом. Однако отсутствие кровотечения при зондировании (BOP) является хорошим показателем стабильного состояния окружающих имплантат тканей с учетом будущей потери костной ткани. Частота ложноположительных результатов при проведении пробы (BOP) для диагностики периимплантита подчеркивает необходимость обследования пациентов во время их профилактических визитов и периодического получения рентгенограмм (по крайней мере, каждые 2 года) для оценки изменений на уровне костной ткани. После установки имплантата ремоделирование кости всегда происходит рядом с имплантатами на уровне кости (1 мм до 2 мм) и в меньшей степени непосредственно в тканях области самих имплантатов (от 0,75 мм до 0,85 мм); это происходит для приспособления к образованию биологической ширины (адгезия эпителия и соединительной ткани). Поэтому исходные оценки уровня костной ткани не должны регистрироваться до тех пор, пока не будет установлена коронка или через несколько месяцев после установки абатмента.
Зондирование как диагностический индикатор заболевания окружающих имплантат тканей зависит от техники его проведения, зондирование должно быть осуществлено с небольшим усилием, которое меньше, чем обычно используется вокруг зубов (например, давление периодонтального зонда на ногтевое ложе до пояления белого пятна в области приложения силы). Оценка техники зондирования важна, поскольку таким образом можно выявить различия глубины зондирования, которые обычно сопровождают воспалительный процесс. Врачи-стоматологи должны иметь в виду, что замещающие конструкции, ограничивающие доступ к десне прилегающей к имплантату могут повлиять на результат зондирования данной области (фото 1).
Фото 1. Зондирование имеет важное значение для контроля состояния окружающих имплантат тканей. Конструкция данного гибридного протеза верхней челюсти препятствует зондированию имплантатов по окружности.
Влияние профессиональной гигиены на появление заболеваний окружающих имплантат тканей
Многочисленные исследования показали, что уход за пародонтом помогает снизить частоту периимплантита. Ниже перечислены исследования, в которых описано снижение уровня периимплантита среди пациентов, проходивших регулярно курсы профессиональной гигиены, по сравнению с лицами, которые не получали регулярного ухода за окружающими имплантат тканями. Несколько статей, как описано в следующих абзацах статьи продемонстрировали конкретные преимущества регулярного динамического наблюдения после проведенной имплантации.
Так, Dreyer с соавт. Провел 57 исследований посвященных теме поддерживающей терапии после имплантации, описал среди явных преимуществ профилактических осмотров и сопутствующих манипуляций уменьшение воспалительных процессов в окружающих имплантат тканях до 9 % у пациентов регулярно посещающих стоматолога, тогда как у тех, кто не находился под наблюдением процент периимплантитов составил 18,3%.
Atieh с соавт. провел 9 исследований и также выявил, что у пациентов без наблюдения процент воспалительных процессов в окружающих имплантат тканях составил 18,8 %, тогда как у тех пациентов, кто регулярно проходил осмотры процент воспалительных явления составлял 14,3%.
Monje с соавт. опубликовал13 исследований, где процент воспалительных явлений у пациентов без наблюдения составил 37% в сравнении с 12% у пациентов, посещающих стоматолога.
Roccuzzo с совт. Провел 2 исследования, процент периимплантита у пациентов без наблюдения составил 41 %, тогда как у тех, кто был под наблюдением врача процент воспалительных явлений составил 27% , причем у тех пациентов, кто пренебрегал посещением стоматолога имелась тенденция к большей потребности в использовании антибиотикоткрапии и последующих хирургических вмешательств для купирования воспалительных процессов.
Zangrando с соавт описал 10 исследований и выявил, что среднее значение потери костной ткани у пациентов без наблюдения составило примерно: 2.19-2.50 мм, тогда как у тех, кто регулярно ходил к стоматологу потеря костной ткани составила примерно 0.32-0.77 мм.
Gay с соавт. в своем исследовани сделал вывод, что регулярное наблюдение после имплантации у врача-стоматолога, сокращает риск отторжения имплантата до 90%.
Aquirre-Zorzano с соавт. в своем исследовании пришел к выводу, что у тех пациентов, которые имели в анамнезе периодонтит, не смотря на регулярное наблюдение в 60% случаев были здоровы, у 24,7% пациентов был выявлен мукозит окружающих имплантат тканей и у 15,1% пациентов был диагностирован периимлантит.
Rinke с соавт. в своем исследовании пришел к выводу, что регулярное наблюдение пациентов после имплантации в 11 раз уменьшает угрозу потери имплантатов, чем у пациентов не посещающих врача
Lin с соавт. сообщает о трех исследованиях, в которых описана малая распространенность мукозита в окружающих имплантат тканях (среднее значение=0.57) и периимлантита (среднее значение=0.25), при поддержке консервативного лечения заболеваний пародонта. (SPT), в сравнении с пациентами, которым данная терапия не проводилась.
Rinke с соавт. сообщили, что регулярная поддерживающая терапия значительно снижает риск периимплантита по сравнению с нерегулярным посещением специалистов Их данные показали, что люди, которые не занимаются регулярным поддержанием гигиены после лечения, имеют в 11 раз больше шансов пострадать от периимплантита чем пациенты с хорошей комплаентностью. Коэффициент вероятности развития периимплантита при регулярном проведении профилактических процедур составил 0,09.
Quirynen и соавт. отметили (в обзоре, который включал 16 исследований), что пациенты с пародонтитом в анамнезе, у которых были имплантаты с умеренно шероховатой поверхностью, могут успешно функционировать в течение длительного времени при регулярном поддерживающем лечении пародонта. У пациентов приходящих на плановые профилактические осмотры и процедуры было меньше проблем с деснами в области установленных имплантатов, чем у пациентов не проходивших подобные профилактические процедуры.
Gay и соавт. оценили более 1000 пациентов с имплантами в течение 17 лет и сообщили, что у пациентов не проходивших регулярные профилактические осмотры выживаемость имплантатов была ниже, чем у пациентов регулярно посещавших стоматолога. У 58 пациентов систематически посещавших врача-стоматолога (по крайней мере, одно посещение в год) частота потери имплантатов снизилась на 90%. В данном исследовании не учитывалось влияние курения или конструкции протеза.
Наконец, Ramanauskaite и Tervonen сообщили, что во всех исследованиях (12 в систематическом обзоре), в которых отсутствовал уход за областью десны, окружающей имплантат в большей части случаев наблюдались кровотечения из слизистой оболочки, углубленные карманы или потеря альвеолярной кости и увеличение числа отторжений имплантатов. Можно сделать вывод, что, хотя поддерживающая терапия десны в области имплантатов не обязательно может помочь всем пациентам, при кумулятивном анализе данных становится очевидным, что по сравнению с лицами, которые не проходят постоянные поддерживающие процедуры многие пациенты, получающие соответствующее лечение окружающей имплантат десны имеют лучшие результаты в отношении снижения уровня периимплантита, меньше потери костной ткани, меньше глубоких пародонтальных карманов и меньше случаев потери имплантатов.
Частота назначения профилактических процедур и осмотров; Влияние наличия пародонтита в анамнезе.
Хорошо известно, что профилактические визиты помогают снизить частоту периимплантных заболеваний. Рекомендуемые интервалы посещения специалистов перечислены ниже.
Так, Gulati с соавт. рекомендует вызывать пациента на осмотр один раз в три месяца. Ramanauskaite и Tervonen, также рекомендуют планировать вызов пациентов раз в три месяца. Del Fabbro с соавт. описывают периодичность плановых профилактических осмотров раз в три-четыре месяца. Kanathila с соавт. рекомендуют периодичность плановых посещений раз в три месяца на первом году после проведенной имплантации, далее один раз в полгода соответсвенно. Schmage с соавт. рекомендует ежегодно осматривать пациентов после имплантации раз в три месяца. Aquirre-Zorzano с соавт. планово осматривали пациентов раз в четыре месяца. Ряд авторов, например Nowzari и Jorgensen, Reccuzzo с соавт, Anner с соавт. рекомендуют наблюдать пациентов раз в 3-6 месяцев. Munoz с соавт., Howe, Bidra с соавт. рекомендуют пациентам посещать стоматолога 1 раз в пять-шесть месяцев. Rinke c соавт. советует интервал посещений 1 раз в 6 месяцев. Gay с соавт. рекомендует пациентам с имплантатами посещать стоматолога ежегодно.
Тем не менее, в отношении, непосредственно, наблюдения за имплпнтатами, данные, рекомендуемые интервалы посещений основаны на мнении авторов, поскольку ни в одном клиническом исследовании не оценивалась эффективность различных интервалов посещения врачей-стоматологов. Кроме того, ни один описываемый интервал вызова пациента не будет правильным для всех пациентов с имплантатами.
Nowzari и Jorgensen сообщили, что при определении интервалов профилактических осмотров необходимо учитывать и другие вопросы, помимо бактериальной инвазии в области имплантатов. таким вопросам относится наличие пародонтита в анамнезе и/или периимплантита, эффективность ежедневного ухода за зубами и контроля за образованием зубного налета, курение, скорость образования зубного камня, воспаление и/или нагноение после имплантации, а также глубина зондирования после имплантации и рентгенологически подтвержденная степень потери костной ткани. Аналогичным образом, в консенсусном отчете совещания 25 экспертов был сделан вывод о том, что интервалы и протоколы поддерживающей терапии должны определяться индивидуально в зависимости от исходного состояния пациента и перечисленных выше факторов риска. Они предложили, чтобы интервалы профилактических осмотров имели определенную периодичность (например, каждые 3-4 месяца). Поскольку не существует контролируемых клинических исследований, оценивающих эффективность различных интервалов вызова пациентов, мнение экспертов, основанное на опыте, является лучшим доказательством, доступным на данный момент. Однако следует также отметить, что заключение эксперта считается доказательством категории D, что является низким уровнем доказательной медицины (обычно оценивается от А до D).
Пациенты с пародонтитом в анамнезе более восприимчивы к развитию периимплантита, чем люди, у которых никогда не было пародонтита Это имеет несколько последствий. Крайне важно, чтобы пациенты с пародонтитом в анамнезе, которые готовятся к имплантации, находились под тщательным наблюдением, что бы предотвратить развитие периимплантита. Интервал их вызова должен зависеть от того, как часто нужно профессионально поддерживать здоровье пародонта, а также области десны, окружающей имплантат. Пациенты с проблемами пародонта, такими как глубокие пародонтальные карманы вокруг пораженных зубов, подвержены повышенному риску развития периимплантита. В связи с этим, Pjetursson и соавт. сообщили, что у пациентов, подверженных пародонтиту, остаточные карманы (PD ≥5 мм) в конце активной пародонтальной терапии представляют значительный риск развития периимплантита и потери имплантата.Кроме того, в отчетах содержится предостережение от установки имплантатов в нездоровую с точки зрения пародонта полость рта., поскольку места имплантации могут быть изначально колонизированы бактериями, которые могут быть неблагоприятными для общего здоровья пациента после имплантации.
Меры по борьбе с периимплантным мукозитом и периимплантитом
В многочисленных статьях рассматриваются различные методы, которые могут быть использованы пациентами и врачами-стоматологами для борьбы с зубным налетом и зубным камнем вокруг зубных имплантатов. Стоит отметить некоторые основные важные моменты, обсуждаемые в следующих параграфах.
Средства личной гигиены: ручные и электрические зубные щетки, зубная нить, межпроксимальные щетки и противомикробные препараты. Для одиночных имплантатов или несъемных многослойных протезов с опорой на имплантаты с отложением зубного налета можно справиться с помощью ручной или электрической зубной щетки с нитью или межзубным ёршиком. Межзубные ёршики проволокой, покрытой пластиком, уменьшают царапание поверхностей имплантатов (фото 2). Межзубные нити являются важным вспомогательным средством при использовании сложных многослойных протезных конструкций. Поддесневое орошение (ирригация) с противомикробными препаратами или без них (например, хлоргексидином) также может использоваться в качестве дополнительного средства для уменьшения отложений зубного налета. Пациентов следует проинструктировать, что чистить зубы и имплантаты нужно два раза в день, чтобы уменьшить скопление бактериального налета.
Фото 2. Продемонстрирован межпроксимальный зубной ёршик, подобные изделия доступны в различных формах и диаметрах, могут использоваться для контроля межпроксимального зубного налета.
Средства для профессионального ухода за полостью рта включают в себя: скалеры (ручные, звуковые, ультразвуковые) и различные полировочные головки. Врачи-стоматологи, гигиенисты выполняющие удаление зубных отложений или камней при наличии реставраций во рту с опорой на имплантат, должны знать, что они могут воздействовать на различные типы поверхностей, например, реставрацию, гладкий абатмент, шероховатую поверхность имплантата. Чтобы исключить возникновение шероховатости на поверхности абатмента, можно использовать пластмассовый инструмент вручную, даже если после него могут остаться остатки камня. Металлические звуковые и ультразвуковые инструменты могут использоваться при чистке абатментов; однако, чтобы избежать появлени микрошероховатости на поверхности абатментов при использовании данных инструментов, можно использовать нейлоновые рукава и пластиковые насадки (фото 3). Поскольку пластиковые инструменты неэффективны для сглаживания шероховатой поверхности имплантатов, металлические ручные или ультразвуковые инструменты могут может использоваться для очистки корпуса имплантата, который изначально является шероховатым (фото 4). Поверхности титановых имплантатов можно отполировать с помощью резиновой чашки с неабразивной пастой. Наконец, форма информированного согласия пациента должна включать обязательство соблюдать личные и профессиональные правила ухода за областью вокруг имплантатов.
Фото 3. Ультразвуковая насадка с нейлоновым наконечником может быть использована для очистки поверхности абатмента имплантата.
Фото 4. Металлический ультразвуковой наконечник можно использовать для зачистки резьбы корпуса имплантата.
Заключение
Клиницисты должны четко осознавать, что распространенность периимплантного мукозита и периимплантита после дентальной имплантации очень высока. Индивидуальная и профессиональная поддерживающая терапия в области имплантатов после их установки обеспечивает наилучшие результаты для большинства пациентов в отношении уменьшения возникновения периимплантного мукозита и периимплантита. Частота интервалов вызова должна подбираться индивидуально с учетом многочисленных факторов риска и надежности пациента с точки зрения соблюдения правил личной гигиены полости рта. Пациенты должны быть проинформированы о важности профессиональной и личной гигиены. Эта концепция должна быть включена в информированное согласие пациентов, чтобы подчеркнуть, что их сотрудничество необходимо для повышения успеха их дентальной имплантации.
Авторы:
Gary Greenstein, DDS, MS
Robert Eskow, DMD, MScD
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев