Психотерапевтическая среда в детской клинике

Психотерапевтическая среда – это специально организованная система отношений между клиентами (дети, родители) и персоналом передней линии с целью упреждения и устранения негативных эмоциональных состояний клиентов (тревога, страх, беспокойство, недоверие, сомнение) и перевода этих состояний в благоприятные – чувство безопасности, спокойствие, уверенность, хорошее настроение.

1. Оформление экстерьера детской клиники.
2. Устройство внутреннего пространства для детей.
3. Организация перехода от игры в холле к лечению в кабинете.
4. Специальное оборудование кабинета.
5. Сервисное взаимодействие с ребенком и сопровождающими лицами в процессе лечения.
6. Поддержание сервисных отношений с детьми и родителями после лечения.

Как видим, создание психотерапевтической среды в детской клинике охватывает несколько аспектов. Успешность их реализации зависит от философии коллектива: нацелена она или нет на создание и поддержание сервиса, адресованного детям. Какова основная функция пространства, отведенного детям? Ответ очевиден: функция должна быть терапевтическая.

Психотерапевтическая роль пространства заключается в том, что при помощи имеющихся здесь предметов и усилий персонала ребенок перед лечением переводится из неблагоприятного психологического состояния в благоприятное, комфортное.

Вот простейший набор элементов интерьера, обладающего позитивным психологическим воздействием на детей и родителей: всегда чистые (моющиеся) игрушки, цветные картины на стенах (под стеклом), аквариум с рыбками, мультфильмы, настольные игры, негромкая детская музыка, уголок стоматологии. Все это способствует снижению психоэмоционального напряжения, успешному лечению и вызывает устойчивое расположение и доверие к стоматологу со стороны родителей и ребенка. Но пойдем дальше, проникнувшись идеями детства.

Прежде чем приступить к оформлению внутренней среды детской клиники, следует изучить инновационные варианты.

Например, кабинет создается в виде космической станции, подводного мира или веселого парусника. Можно разрисовать стены холла и кабинета персонажами любимых детских мультиков и сказок. Вот тематика для раскраски: герои популярных мультфильмов – «Малыш и Карлсон», «Вини Пух», «Ледниковый период», «Лила и Стич», «Том и Джерри», «Семейка супергероев». Но это не должны быть изображения статичных или общающихся между собой персонажей. Художнику следует изобразить их так, чтобы они взаимодействовали с ребятишками – посетителями клиники: тянулись к ним, приветствовали их, улыбались им, ожидали знакомства.

Существенное значение для общей атмосферы детской клиники имеет поведение и одежда персонала.

В движениях докторов, ассистентов и администраторов не должно быть спешки, нервозности, суетливости. Желательно, чтобы форма выглядела необычно для медицинского учреждения и производила приятное впечатление. Возможно использование различных цветов, теплых оттенков, предпочтительны мягкие ткани, можно использовать аппликацию, вышивку. Маленькие дети боятся врача в маске, потому что она скрывает многие сигналы намерений взрослого – не понятно, что он хочет сделать. Врачи должны понимать негативный эффект маски и стараться преодолевать его дополнительными усилиями: доброжелательный взгляд, мягкий голос, нежные прикосновения рук, спокойные телодвижения.

Психотерапевтическая среда может создаваться в контексте оригинального сервиса, на стыке современных технологий – компьютеризации, роботизации, лазерного освещения.

Представьте себе: «премо-робот», очень напоминающий малыша в три года, выезжает навстречу ребенку, пришедшему на лечение; приветствует, обратившись по имени и называет себя: «Я Вася». Затем предлагает снять верхнюю одежду; приглашает в игровую комнату; задает вопросы и общается на любые темы; называет по имени ассистента стоматолога и передает ему нашего посетителя, как говорится, с рук на руки; обещает встретить после посещения доктора.

Может быть, наша фантазия слишком разыгралась, но психологическое чутье подсказывает: проблема ребячьего страха перед стоматологом разрешилась бы в 90 процентах случаев: удивление «перешибло» бы неприятные ожидания (при условии правильного поведения врача и ассистента в кабинете). О конкурентном преимуществе даже говорить не приходится: робот по имени Вася привлечет в мою клинику многих потенциальных клиентов (при наличии адекватной рекламы).

Вопросы для тех, кто призван создать в клинике психотерапевтическую среду с учетом устройства интерьера:

• Что прежде всего увидят ребенок и сопровождающий, переступив порог Вашей клиники?
• Это будет обычный проход к раздевалке или какая-то неожиданная деталь привлечет внимание вошедших и вызовет положительную эмоцию?
• Кто предложит визитерам снять одежду – скучная тетя в синем халате до колен или человек с открытой улыбкой? а может, это будем персонаж из знакомой сказки?
• Какие слова скажет первый встречающий сотрудник клиники – казенное «здравствуйте, раздевайтесь» или прозвучит фраза, обращенная к конкретному малышу – мальчику или девочке? А может быть, сказать: «Проходите, пожалуйста! Мы вас ждем. Как тебя зовут, дружок? Давай я помогу тебе снять твое красивое пальто»?

Доступность предметов

Известно, что дети чувствуют себя спокойно и уверенно там, где царит дух открытости и свободы, говорящий ребенку: «Ты можем брать все, что здесь есть. Будь самим собой. Попробуй во всем этом разобраться». Игрушки и другие материалы всем своим видом словно призывают: «Возьми меня».

Порой в клинике чинят препятствия на пути к играм и игрушкам: тетя-администратор избирательно выдает на время игрушку «из-под прилавка» или лежащую высоко на полке; бумага и карандаш выдаются по просьбе мам; куклы и машинки расставлены в закрытом стеклянном шкафу. Надо понимать, что наблюдение за рыбками в аквариуме тоже ограничивает активность ребенка. Напрасно иные владельцы клиник считают, что аквариум свидетельствует о щедрости и заботе о детях. Им важнее манипулировать предметами, чем созерцать красоту.

Содействие энергетическим разрядкам

Иногда мы испытываем гнев или страх, не имея возможности что-либо сделать по этому поводу, использовать внутреннюю энергию. Эта энергия должна куда-то деться. Э.Берн (1910 – 1970), американский психолог

Дети, пришедшие в клинику, должны иметь возможность выплеснуть вовне агрессию, страх и проявить повышенную активность. Доступность предметов в пространстве – элементарное условие для этого. Еще больше возможностей для энергетических разрядок предоставляют книжки для раскраски, строительные кубики и конструкторы, заводные и радиоуправляемые игрушки. Короче говоря, все, что можно брать, перемещать, вращать, трясти, бросать.

Не будем забывать о том, что многие дети перед посещением стоматолога испытывают страх и тревогу. Эти состояния обычно вызывают защитную реакцию в виде агрессии, поэтому в игровой комнате надо иметь предметы, которые позволят ребенку отреагировать агрессию. Например, большие мягкие игрушки и животные, которых можно взять и потискать, строительные мягкие кубики, которые можно перемещать и ронять. Есть игрушки, облегчающие выход эмоций вовне в форме игровой активности в широком диапазоне чувств: куклы-марионетки, роботы, трансформеры.

Чем больше энергии ребенок выплеснет в игровой комнате, тем спокойнее он поведет себя в кабинете, тем будет легче врачу проводить лечение.

Стимулирование самовыражения

В игровой комнате не лишними будут предметы и игрушки, способствующие самовыражению, то есть проявлению творческого потенциала, инициативы и фантазии. Самовыражение достигается при помощи рисования (раскраска сюжетных картинок), лепки из пластилина, манипуляций с деталями конструктора и т.п. Это также средства энергетической разрядки, но они не преследуют цель устранить агрессию, хотя вполне могут параллельно снижать ее.

Идеально было бы оборудовать игровую комнату так, чтобы разные дети могли найти себе занятие по душе.

Мы имеем в виду детей в возрасте от 1,5 до 15 лет с разным темпераментом – подвижных и флегматичных, с разным характером – общительных и замкнутых, склонных к творчеству и любопытных. Создать психотерапевтическую среду, ориентированную на любого ребенка, трудная задача. И не только в плане материальных затрат, надо знать и учитывать особенности восприятия детей того или иного возраста, различия темпераментов и характеров.

Представьте: ребенок входит в холл и видит перед собой много кукол. Они в ярких одеждах разного цвета, отличаются ростом: есть вровень ребенку 3, 4, 5, 6 лет – выбирай, какая понравится. Тебе не важен рост куклы – останови свой выбор на физиономии – вариант с улыбкой, губастый и носатый, волосы – красные, рыжие, черные… А на стульчиках, выстроенных вдоль одной из стен, стоят и сидят маленькие куклы – подходи и бери любую. Играй, тискай, держи у себя на коленях – делай, что хочешь.

Дошкольники склонны фантазировать, они верят в чудо, волшебство, их привлекает что-то необычное. Им нужны игрушки яркие, непривычного вида. У кукол – насколько утрированные и в то же время не пугающие выражения лиц, легкая асимметрия туловищ. У зверей – мохнатые, увеличенные головы, почти человеческие мордашки.

Для учащихся младших классов, кроме вышеперечисленного, предпочтительны знакомые предметы школьного обихода – счеты, палочки, линейки, карандаши, глобус, настольные игры.

Должно быть больше ассоциаций с привычной повседневной атмосферой, чтобы нейтрализовать напрягающую обстановку в клинике.

Детей в возрасте 10 – 15 лет привлекают интеллектуальные, соревновательные игры. Парочка таких приобретений не разорит клинику. В лечебном кресле подросткам можно предлагать послушать музыку и отрывки из литературных произведений, посмотреть фильмы.

Вот основные итоговые показатели эффективно организованной детской комнаты:

• практически каждый ребенок находит что-то по своим интересам;
• дети играют либо самостоятельно, либо с участием взрослых;
• они увлекаются настолько, что забывают о предстоящем лечении;
• их приходится уговаривать прервать игру и пойти в кабинет к доктору, а потом пообещать продолжить занятие в детской комнате.

Предвидится возражение со стороны устроителей детских комнат: «У нас лечебное учреждение, а не клуб по интересам и не аттракцион». Наш контраргумент такой: все зависит от заявленной в мифилософии. Если Вы нацелены только на зарабатывание денег, то поставьте стеклянный шкаф, посадите в него пару тряпичных мишек и зайчиков – символы типичной детской клиники. Если же Вы хотите создать подлинную дружелюбную, психотерапевтическую среду, то сделайте все возможное для того, чтобы дети и их родители хотели зайти в Вашу клинику не только для лечения, но и просто встретиться с хорошими людьми, выпить стакан чаю, поиграть в детской комнате.

Есть хозяева клиник, которые на практике осуществляют идею «стоматологическая клиника-клуб». Возможно, для большинства владельцев это философия будущего, но она уже реализуется.

В соответствии с концепцией «дружелюбная клиника» ребенок может посещать игровую комнату до приема у стоматолога и после. До – с целью нейтрализации негативных эмоциональных состояний, а после – для подкрепления установившихся контактов и формировании мотивации к последующим посещениям врача.

Однако ни одно благое пожелание не следует осуществлять категорично. Персонал должен предварительно интересоваться у родителей: как будет, по их мнению, чувствовать себя ребенок, ожидая в холле приема врача. Если станет тревожиться, лучше привести его в клинику за несколько минут до начала лечения, избавляя тем самым от излишних переживаний.

Иной случай, когда родители знают, что их чадо охотно поиграет и пообщается с психологом, что его можно попытаться успокоить, предварительно снять волнение. Администраторов надо обучить получать от родителей информацию, которая позволит лучше подготовить ребенка к посещению стоматолога.

Психотерапевтический союз персонала клиники с родителями начинается в момент телефонных переговоров с администратором относительно записи на прием.

Релаксирующее оборудование кабинета

Быть спокойным – немалое благо, это почти быть счастливым. Г.Флобер (1821 – 1880), Французский писатель.

Релаксация (от лат. relaxation - расслабление) – состояние бодрствования, характеризующееся пониженной психофизиологической активностью, которое ощущается либо во всем организме, либо в какой-либо его системе.

Традиционный стоматологический кабинет не отвечает требованиям психотерапевтической среды, поскольку многое здесь настораживает ребенка. Вероятно, он думает: «Посадят меня в это странное по форме пугающее кресло, будут держать под светом лампы, вокруг какие-то столы и шкафчики – наверное, в них неприятные лекарства и инструменты, причиняющие боль. Светлые пустые стены, белая мебель, врачи в одноцветной одежде… В таком кабинете ребенок чувствует себя напряженно, могут актуализироваться старые воспоминания о неудачном лечении. Врачи некоторых клиник сами отмечают неподходящую обстановку кабинетов для детей.

Попробуйте осуществить хоть бы минимум преобразований. Обычная стоматологическая мебель и стены, расписанные детскими сюжетами, преобразят кабинет и сделают его атмосферу уютной. Существуют специальные разработки мебели для детских кабинетов, например мобильный столик для инструментов спрятан в забавную зверюшку. Хорошо, если в кабинете над креслом есть телевизор, тогда ребенок может лечиться и смотреть мультфильмы.

Если в кабинете принимают взрослых пациентов на этом же мониторе им можно демонстрировать снимки, объяснять, из чего складывается стоимость лечения.

В релаксационных целях используется аудиоаппаратура: предлагается послушать музыку, сказки, отрывки из литературных произведений, которые подбираются с учетом возраста детей.

Однажды на коммерческом цикле, посвященном сервису, слушатель возразил предложению преобразовать кабинет, приведя такой аргумент: «Если в клинике лечатся также взрослые, то им вряд ли понравятся раскрашенные детскими сюжетами стены и легкомысленная одежда врача с зайчиками и морковкой». Оставим без комментария скепсис и согласимся с сутью возражения: действительно, взрослый пациент может воспринять такую обстановку как отклонение от нормы.

Выход простой: если в одной кабинете принимают людей разного возраста, можно воспользоваться идеей трансформаций. Перед приходом малыша основная стенка задергивается занавесом, на котором нарисован детский сюжет, врач и ассистент поверх своей обычной формы надевают цветные фартуки. Когда предстоит лечить взрослого, занавес откидывается и видна традиционная стена, медперсонал снимает «легкомысленные» фартуки.

Плавный переход от игры к лечению

Только и ходу что из огня в воду. Русская поговорка

Представим себе, что Вам удалось неплохо организовать внутреннее пространство детской клинки. В игровой комнате все продумано, чтобы ребенок успокоился, нашел внимание со стороны психолога и администратора. Но вот появляется ассистент и приглашает его в кабинет. Попробуем побывать на месте малыша или подростка: очень увлекательно было играть, а тут надо все бросить и направиться к врачу, о котором удалось забыть на какое-то время.

Большинство детей плохо реагируют на резкую смену обстановки от игры к кабинету, где выстроились в шеренгу врач и ассистент – предвестники «неприятностей», где такое необычное кресло с нависающей лампой. Мы несколько утрируем описываемую ситуацию, но суть проблемы очевидна: как психологически грамотно переключить ребенка с игры на лечебные манипуляции?

Игровая комната должна иметь элементы лечебного кабинета, а в обстановке кабинета нужны элементы игровой комнаты и фрагменты игрового общения.

При достижении такого эффекта ребенок легче перенесет смену обстановки. Можно осуществить несколько вариантов плавного динамического перехода.

Вариант 1. Кабинет оформлен в стиле игровой комнаты.

Если кабинет оформлен как игровая комната, то малыш, вновь оказываясь среди любимых персонажей и забавных картинок, чувствует себя в знакомой обстановке. Это позволит ему легче наладить отношения с доктором. Этим целям служит оформление стен, игрушки, цветная раскраска оборудования. Например, идея единого игрового пространства детской клиники может быть реализована так: детская комната и кабинет оформлены в одном и том же стиле – в виде космической станции, подводного мира, веселого парусника. Ребенок как бы переходит из одного «отсека» в другой, продолжая свое путешествие и попадая в более увлекательную атмосферу: как в кабинете интересно, привлекательнее, чем в игровой комнате. В этом смысл плавного динамического перехода.

Комната и кабинет могут быть объединены одним сюжетом хорошо известной сказки, например «Алиса в стране чудес» или «Маленький Мук» и т. п. Уже встречаются попытки устроить кабинет в виде космического корабля. Надо сделать еще один шаг и в том же стиле оформить игровую комнату, чтобы реализовать идею «плавного динамического перехода».

Вариант 2. Диапроектор или слайд-шоу на компьютере.

Вариант менее затратный, чем предыдущий. В игровой комнате ребенок смотрит слайды, на которых запечатлены фрагменты обстановки в кабинете. Сначала демонстрируются некоторые детали, не вызывающие у ребенка беспокойства, - стул, лампа, настенные часы, прикресельный телевизор; затем показываются элементы стоматологической установки, приветливые лица врача и ассистента (без масок); наконец вид кабинета в целом. Таким образом, ребенок постепенно погружается в обстановку лечебного приема до прихода в кабинет.

Лучше, если он сам управляет диапроектором, который демонстрирует на стенку игровой комнаты диапозитивы, или сам орудует мышкой компьютера. Самостоятельные действия с демонстрационной техникой позволяют ребенку выбрать оптимальный темп адаптации к изображению.

Покадровые изображения на экране комментирует администратор или психолог: «Сначала ты пойдешь по коридору... Вместе с помощником врача ты зайдешь в кабинет... В кабинете, как и в обычной комнате, есть шкафы и полки... Вот, что ты увидишь. Покатаешься на космическом кресле... Научишься правильно чистить зубы и узнаешь, какую надо использовать щетку и пасту... После лечения тебя ждет сюрприз... Ты сам выберешь подарок, который понравится. Затем ты можешь вернуться в эту комнату и поиграть, если захочешь».

Аудиально-зрительная подготовка дает возможность ребенку лучше представлять, что его ждет в кабинете, и убедиться в безопасности общения с врачом.

Вариант 3. Портфолио врачей.

Ребенку в игровой комнате как бы между прочим показывают портфолио доктора, у которого предстоит лечиться.

Цель: с помощью фотографий и сюжетов создать благоприятный образ стоматолога, преодолеть негативный опыт посещения клиник, умерить страх и детскую фантазию. Бывает, что дети наслушались от взрослых всяких неприятностей, связанных с визитами к стоматологам, и порой представляют их как носителей зла.

Подобные ассоциации и ожидания можно устранить с помощью серии фотоснимков в портфолио: вот дядя или тетя на отдыхе, в семейной обстановке, а вот у входа в клинику, затем человек надевает медицинскую форму и «превращается» в доктора - то же самое открытое лицо, приветливая улыбка, добрые глаза; еще фотография - на ней тот же человек в кабинете общается с веселыми детишками. Заочное знакомство с доктором состоялось, оказывается, он – обычный человек, бояться его нет оснований. Да вот и сам он вышел в холл, чтобы позвать в кабинет.

Вариант 4. Игра в стоматолога.

В игровой комнате ребенок получает возможность побыть в роли стоматолога. Вот кукла с открытым ртом, а вот игрушечные предметы: стоматологическое зеркальце, имитация бормашины с проводом, пузырьки, креслице для пациента. Манипулируя этими предметами, ребенок может отреагировать свой негативный стоматологический опыт, если таковой имеется, или предварительно частично адаптироваться к обстановке в кабинете с помощью психолога или администратора, рассказывающего о том, что и как будет происходить в кабинете.

Если ребенок с интересом играет роль врача-стоматолога, это знак того, что он, по всей вероятности, спокойно поведет себя во время лечения.

Вариант 5. Игра в холле с врачом, у которого предстоит лечиться.

Вспоминается зарубежный учебный фильм, посвященный взаимодействию стоматолога с детьми разного возраста. Ведущий (он же автор сюжета и доктор) делится своим опытом. До начала приема, еще в холле, он играет и музицирует с ребятишками, ожидающими своей очереди. Стоматолог в «цивильной» одежде — комбинезон, спортивная кепочка. Он передвигает машинки вместе с малышами, садится за фортепиано и под собственный аккомпанемент напевает всем известную песенку о зверятах. Мурлыкая тот же мотивчик, берет на руки малышку и несет по коридору в кабинет. Усаживается в стоматологическое кресло и продолжает напевать песенку, тем самым как бы сохраняя установившийся контакт и доверие. Ребенок чувствует себя спокойно. Этот эффект достигнут при помощи песенки, которую стоматолог напевал сначала в игровой комнате, потом идя по коридору, наконец, в кабинете. Посетители клиники видят перед собой добрейшего человека, искренне любящего детей. Стоматолога не смущает роль аниматора, которую он принял на себя.

Какой бы вариант «постепенного динамического перехода» из игровой в кабинет Вы не взяли на вооружение, везде преследуется одна цель: надо как можно отчетливее уйти от того, что напоминает о стоматологическом лечении. При создании нового образа детского лечебного кабинета следует избегать всего, что пугает детей: картинок и макетов с изображением строения челюсти и зубов, строгой больничной атмосферы.