Улучшение эстетики лица при помощи миниимплантатов: клинический случай

6 февраля 2014, 12:43

Помимо выравнивания зубов для получения красивой улыбки, вопросом важности для пациентов ортодонтического профиля становится лицевая эстетика. Пациенты ищут решения таким проблемам как слегка искаженная улыбка, протрузия губ, ротация нижней челюсти или даже открытый назо-лабиальный угол.

При крупной протрузии губ обычно рекомендована экстракция премоляров с последующей ретракцией передних зубов с максимальной фиксацией, чтобы предотвратить перемещение моляров вперед.

Улучшение эстетики лица при помощи миниимплантатов: клинический случай

В противовес, при ротированной нижней челюсти производят вытягивание моляров как важный этап в получении контроля вертикальной высоты при ортодонтическом лечении и выдвижении подбородка вперед.

Однако многие авторы считают эту процедуру недостаточной для вертикального контроля, так как все ортодонтические механизмы являются выталкивающими в некотором роде, что также повышает вертикальную высоту. Именно поэтому для контроля вертикальной высоты было предложено несколько стратегий, таких как высокое тянущее наголовное устройство, низкая небная балка, задние блоки прикуса или даже задние магниты. Все эти приспособления по-своему сложны для большинства пациентов, что в конечном итоге заканчивается потерей контроля вертикальной высоты.

Презентация скелетного якорного механизма в качестве фиксируемого якоря при ортодонтическом лечении разрешило многие проблемы, включая кооперацию с пациентом. На сегодняшний день миниимплантаты стали предметом выбора при необходимости фиксации в ортодонтической клинике. Из-за их малого размера, миниимплантаты предлагают множество преимуществ в виде немедленной нагрузки, свободы выбора места фиксации, в том числе межзубные пространства, относительно простая фиксация и удаление и минимальная стоимость для пациента. Миниимплантаты применяются в основном для стабилизации боковых зубов и тяги переднего блока назад. Также они находят применение в вертикальном контроле или дентальной интрузии, особенно при наличии искаженной улыбки.

Данный клинический случай описывает лечение гипердивергентного типа пациента с протрузией верхних и нижних резцов, образующих выгнутый профиль в совокупности с открытым назо-лабиальным углом и легким искажением улыбки.

Клинический случай

Возраст пациентки 15 лет и 2 месяца. Она обратилась в клинику со своей матерью с целью исправить эстетику лица. Они обе указывали на протрузию верхних и нижних зубов, а также были обеспокоены сильной протрузией губ и недостаточным профилем подбородка. Также у клиенток были жалобы по поводу открытого назо-лабиального угла и искаженной улыбки. Мать подтвердила наследственный характер проблемы, так как у всех женщин в роду были схожие характеристики внешнего вида.

Внешний осмотр пациентки показал небольшое отклонение носа вправо и тенденцию к синдрому длинного лица. Наблюдалось легкое искажение улыбки во всех сегментах. Профиль был выпуклый с ретрузией подбородка и открытом назо-лабиальным углом (Фото 1).

Фото 1: Фотографии до лечения

Внутриротовой осмотр: отклонение средней линии верхней челюсти вправо составило 0,5 мм, нижняя средняя линия в норме. Соотношение по молярам I класс, по клыкам II класс с двух сторон с бипротрузией резцов, без наличия скученности на обеих челюстях, Кривая Шпее 1,5 мм на каждой стороне нижней челюсти (Фото 2).

Фото 2: Внутриротовые снимки до лечения

Латеральный цефалометрический анализ подтвердил гипердевиргентный тип роста (FMA=31 град), как и проклинацию нижних резцов (FMIA=47 град, IMPA=102 град) и значительную проклинацию верхних резцов (IFPA=118 град). Также выявлен скелетный тип взаимоотношения II класса (ANB=6,5 град) из-за ретрогнатии нижней челюсти (SNB=76 град), в то время как угол Z (58,5 град)обуславливал выпуклый профиль вместе с протрузией губ и ретрузией подбородка. ОПГ выявила наличие зубов мудрости на стадии формирования коронки (Фото 3,4).

Фото 3: ОПГ и ТРГ до лечения

Фото 4: Цефалометрический анализ до лечения

Цели лечения:

- Коррекция бипротрузии резцов и губ для достижения более гармоничного профиля

- Сохранение назо-лабиального угла, так как он уже открытый и ретракция верхней губы может повлиять на него

- Коррекция искаженной улыбки

- Контроль вертикальной высоты и достижение ротации нижней челюсти против часовой стрелки, улучшение профиля за счет коррекции положения подбородка скелетного класса II

Альтернативы лечения:

Существовало три опции для проведения лечения

1. Экстракция четырех перых премоляров с максимальной анкоризацией для коррекции бипротрузии при помощи миниимплантатов для вертикального контроля и контроля анкоризации с риском расширения назо-лабиального угла.

2. Экстракция верхних первых премоляров и нижних вторых премоляров с реципрокным закрытием пространства, индуцирующим мезиальное выдвижение моляров и коррекцию положения резцов. Миниимплантаты могут быть применены для контроля вертикальной высоты и коррекции искаженной улыбки.

3. Экстракция верхних вторых премоляров для достижения выдвижения моляров в совокупности с ретракцией резцов, а также экстракция нижних первых премоляров для репозиции резцов. Ортогнатическая операция с протрузией верхней челюсти и поворотом нижней завершит ортодонтическое лечение. Это скорректирует протрузию губ, открытый назо-лабиальный угол, искаженную улыбку, ретрузию подбородка и проблемы вертикальной плоскости.

Для лечения был выбран второй вариант как самый благоприятный и менее инвазивный для достижения поставленных целей.

Прогресс лечения

После удаления 4 премоляров, на обе зубные дуги были фиксированы брекеты .022x.028 Roth information с кольцами на вторые и первые моляры. Выравнивание производилось при помощи .016 NiTi дуги, затем .017x.025 NiTi, с последующей .019x.025 SS дуг.

На верхней челюсти на данном этапе инициирована ретракция клыков, используя эластические цепочки от вторых моляров к клыкам, затем от первых моляров к клыкам для достижения некоторой мезиализации моляров.

На нижней челюсти была также начала ретракция клыков и первых премоляров на дуге .019x025 SS при помощи эластических цепочек от вторых моляров к клыкам.

В середине ретракции клыков и премоляров для реципрокного закрытия пространства фиксирована закрывающая дуга .019x.025 SS. Эта дуга помогает протракции моляров, в то время как положение резцов подвергается коррекции. В брекетах Roth торе нижних резцов равен нулю, а разницы между 0,22x0,28 брекета и 0,19x0,25 дуги достаточно для достижения хорошего положения без контроля торка. Более того, значительная протрузия резцов требует создания негативного торка, а когда прямая проволока располагается в слоте брекета, это способствует коррекции резцов (Фото 5).

Фото 5: Процесс лечения с закрытием пространства на нижней челюсти и ретракцией верхних клыков

На верхней челюсти, когда клыки полностью подверглись ретрации, для ретракции верхних резцов использована закрывающая дуга 0,19x0,25.

Перед тем, как закрыть пространство в переднем сегменте между центральным и латеральным резцами поместили два микроимплантата (Absoanchor, Dentos, Korea). Диаметр миниимплантатов 1,3 мм, длинна 8мм. Фиксация произведена в альвеолярную кость максимально высоко, насколько позволяла десна. Миниимплантаты использованы для перемещения резцов во время их ретракции и коррекции улыбки (Фото 6, 7).

Фото 6: Процесс лечения с закрытием пространства на верхней челюсти, верхней интрузии на миниимплантатах, верхней интрузии между латеральными резцами и клыками

Фото 7: Объем интрузии, используя миниимплантаты

После закрытия пространства использованы вертикальные эластики на короткий период времени для посадки окклюзии.

Спустя 23 месяца активного лечения фиксированные конструкции и миниимпланататы были удалены. На нижней и верхней челюсти фиксированы клык-клык ретейнеры, а также изготовлен съемный ретейнер на верхнюю челюсть. Пациенту рекомендовано носить съемный ретейнер в течение года по ночам с максимальной длительностью. Также необходима консультация логопеда для надежной стабильности окончательного результата. Пациент предупрежден о необходимости наблюдаться каждые 3 месяца для контроля прорезывания зубов мудрости.

Результаты лечения

Общий результат лечения заключался в улучшении лицевой эстетики. Проведена ретракция губ, что заметно улучшило профиль. Значительного роста нижней челюсти не произошло, однако, перемещение подбородка вперед было заметно благодаря вертикальному контролю. Легкое искажение улыбки также было устранено при помощи миниимплантатов, и зубы стали выглядеть гораздо гармоничнее. Назо-лабиальный угол не затронут, а был фиксирован в своем значении, как и было поставлено в целях лечения (Фото 8, 9 и 10).

Фото 8: Фотографии после лечения

Фото 9: Профиль пациентки

Фото 10: Изменения в улыбке до и после лечения

В полости рта и верхние, и нижние резцы отведены назад, а молярам придано мезиальное перемещение. Проведена интрузия верхних центральных резцов. Между зубными рядами достигнуто оптимальное взаимоотношение и смыкание клыков по I классу (Фото 11).

Фото 11: Внутриротовой вид после лечения

ТРГ подтвердило ретракцию резцов сокращением IFPA со 118 град до 106, у нижних резцов IMPA сократилось со 102 град до 92. Скелетный II класс улучшен благодаря репозиции нижней челюсти (ANB изменен с 6,5 до 5 град). В то время как позиция верхней челюсти не изменилась (SNA= 82,5 до и после лечения), нижняя челюсть совершила перемещение вперед (изменение SNB с 76 град до 77,5). Вертикальная высота контролировалась вместе с ротацией нижней челюсти против часовой стрелки, так как FMA сократился с 31 град до 29, а угол Z с 58,5 до 68 из-за ротации подбородка и ретракции губ. Окончательная ОПГ показала прорезывание третьих моляров, удовлетворительную параллельность корня и отсутствие корневой резорбции (Фото 12,13).

Фото 12: ОПГ и ТРГ после лечения

Фото 13: Цефалометрический анализ после лечения

Цефалометрическое исследование подтвердило мезиальное перемещение моляров вместе с коррекцией положения верхних и нижних резцов. Также зарегистрировано перемещение подбородка вперед (Фото 14 и 15).

Фото 14: Отслеживание по цефалограмме перемещения SN в точке S

Фото 15: Верхнечелюстное перемещение ENA-ENP в ENP и нижнечелюстное MP в Me

Обсуждение

Успешное ортодонтическое лечение основывается на передне-задней и вертикальной позиции верхних резцов, что невероятно важно для лицевой эстетики. В случаях с искаженной улыбкой ретракция резцов не рекомендуема, так предыдущий опыт показал, что ретракция может приводить к экструзии переднего сегмента, а это в свою очередь искажает улыбку еще больше.

В таких ситуациях обычно накладывают силу интрузии на передний сегмент, но это создает силу экструзии в заднем сегменте во время ретракции резцов.

Силы экструзии в заднем сегменте могут быть весьма вредны, особенно у гипердивергентных пациентов. Надежные механизмы ретракции, которые индуцируют контролируемую интрузию и ретракцию в переднем сегменте, без значительной экструзии заднего, могут быть полезны при решении проблем в вертикальной плоскости, таких как гипердивергентное лице с сочетанием искажения улыбки. Данные механизмы включают в себя применение миниимплантатов спереди, сзади или в обоих позициях.

В нашем случае мы решили применить миниимплантаты только в переднем сегменте, с интрузионными шагами сзади для предотвращения экструзионных движений, которые могут произойти при стремлении достичь хороший вертикальный контроль.

В ситуациях с искаженной улыбкой, как в описываемом, передние титановые миниимплантаты обычно размещаются в денто-альвеолярной области между центральными и латеральными резцами, не только для контроля экструзионных движений, но также для интрузии резцов и коррекции искаженной улыбки.

Для достижения интрузии миниимплантаты должны быть размещены максимально высоко, где межкорневое пространство становится шире, иначе же имплантаты могут соприкасаться с корнями в процессе интрузии и вызвать нежелаемую резорбцию с выпадением имплантата (Фото 15-17). Однако имплантаты нельзя фиксировать выше уровня прикрепленной десны, так как уровень успеха миниимплантатов, размещенных в слизистой оболочке ниже. Вдобавок при фиксации в слизистую оболочку, миниимплантаты могут легко покрыться эпителием, вызвав воспаление.

В данном гипердивергентном случае, скелетном типе II и зубной бипротрузии, экстракция верхних первых премоляров произведена для коррекции протрузии резцов. Также планировалось мезиальное перемещение моляров для закрытия пространства, таким образом, была поставлена цель контролируемого типпинга резцов без изменения позиции точки А верхней челюсти. Это скорректирует протрузию без ретракции альвеолярной кости, которая поддерживает верхнюю губу, а также способствует сохранению назо-лабиального угла.

Заключение

До изобретения миниимплантатов количество успешных исходов сложных клинических случаев во многом зависело от кооперации с пациентом, а планы лечения были порой очень агрессивны в отношении экстракции или комбинаций с ортогнатической хирургией. Теперь же, с возможностью использовать миниимплантаты, такие случаи становятся все более контролируемыми. Тем не менее, они так же требует проведения качественной диагностики и составления плана лечения для баланса в возможных вариантах лечения, так как иногда решение некоторых проблем может усугубить имеющуюся ситуацию.

Автор: Elie Khoury
PhD, Senior lecturer, Dpt of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics Faculty of Dentistry, Saint Joseph University of Beirut, Lebanon

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться