В клиническом отчете описано использование цифровых технологий для полной реабилитации полости рта с использованием не съемных полноконтурных циркониевых протезов на имплантатах.
Клинический случай
Пациентка, 61 год, обратилась в клинику пародонтологии/пародонто-протезирования при Школе медицинской стоматологии университета Пенсильвании с основной жалобой было желание иметь "несъемные зубы" вместо съемных протезов (фото 1). После завершения комплексного стоматологического обследования, включающего экстра- и интраоральное обследование, конусно-лучевую компьютерную томографию (КЛКТ), дентальную фотосъемку и документирование состояния полости рта в стоматологической карте, был разработан план проведения полной реабилитации полости рта с использованием имплантатов и не съемных зубных протезов.
Фото 1. Показан вид существующего протеза пациентки в полости рта с опорой на мини-имплантаты.
У пациентки имелся используемый ей съемный протез с опорой на мини-имплантаты как на нижней, так и на верхней челюсти. Во время первоначального обследования она выразила обеспокоенность по поводу эстетики существующих реставраций с точки зрения внешнего вида десен и формы/размера зубов (фото 2 и фото 3).
Фото 2. Пациентка с имеющимися у нее протезами уровень видимой десны при улыбке был чрезмерным.
Фото 3. Ситуация в полости рта до начала лечения, показан беззубый альвеолярный гребень нижней челюсти и четыре установленных мини-имплантата.
В рамках сбора данных, необходимых для этапа диагностики и цифрового планирования, существующие протезные конструкции будут использоваться для создания диагностических моделей зубов, так как они дают представление об общей глубине протезного ложа. Для клинической повторной гипсовки данных моделей с надетыми на них протезами пациентки будут использоваться данные о состоянии лица и прикуса.
Цифровая диагностика и этап планирования постановки опорных имплантатов
Существующие зубные протезы в текущем окклюзионном соотношении у пациентки во рту, а также беззубые альвеолярные гребни верхней и нижней челюсти были отсканированы и оцифрованы (фото 4). Протезное ложе на аналоговых моделях зубов было вырезано для облегчения цифровой перекрестной установки. Это позволяет получать информацию о беззубом альвеолярном гребне точки зрения соотношения и вертикальных размеров и передавать эту информацию в программное обеспечение для автоматизированного проектирования (CAD) (фото 5). В данном случае программный модуль для протезирования был использован для создания новой цифровой модели, которую можно распечатать для диагностических целей (фото 6). Существующие насадки для мини-имплантатов будут устанавливаться непосредственно в кресле с использованием рентгеноконтрастного гибкого материала reline; это позволит использовать метод двойного сканирования с непосредственной интеграцией файлов сканирования в срезы КЛКТ существующей диагностической 3d модели при планировании будущей имплантации. Цель создания новой цифровой модели зубных рядов пациентки, что бы протестировать различные расположения зубов на будущей протезной конструкции, уменьшить видимость десны при улыбке пациентки и измерить объем доступного пространства в полости рта для постановки будущей реставрации, чтобы обеспечить точный план необходимых манипуляций по восстановлению альвеолярного гребня, поскольку это может повлиять на расположение и количество имлантатов во рту.
Фото 4. Цифровое изображение существующего протеза, размещенного на моделях, после того, как оно было отцифровано с помощью внутриротового сканера.
Фото 5. Показано цифровое изображение беззубого альвеолярного гребня верхней и нижней челюсти в трехмерном 3D формате в правильном соотношении, основанном на расположении имеющегося у пациентки протеза (как показано на Фото 4); выемки на протезном ложе использовались для сшивания двух файлов друг с другом.
Фото 6. Показан новый сетап с новой конструкцией протеза, созданный с использованием модуля CAD denture на основе данных, собранных после сканирования имеющегося у пациентки протеза. На этом этапе размер зубов и отображение десен были изменены для улучшения эстетики.
Доктор Misch (Миш) классифицировал полные не съемные протезы по различным категориям в зависимости от места и объема необходимого восстановления полости рта и степени резорбции альвеолярного гребня после потери зубов. В случае FP1 потребовалось бы восстановление только зубного ряда без необходимости использования розовых элементов не съемных реставраций. Положение имплантатов становится более критичным, когда они выходят за рамки окружающей костной ткани или центральных ямок зубного ряда. В случае реставраций FP1 необходимо придать контур мягким тканям, чтобы обеспечить овальную форму зубов на протезе и адекватный профиль окружающих тканей.
Реставрации типа FP3 требуют адекватного распределения в передне-заднем направлении.
Угол наклона и расположение имплантатов могут быть изменены с помощью многоэлементных абатментов. Этот тип реставрации требует достаточного пространства для реставрации в зависимости от материала, используемого для окончательных коронок.
В данном случае была разработана новая схема изготовления конструкции протеза (Set-up), в качестве эталона использовались имеющиеся у пациентки протезы. Затем новая схема была напечатана на 3D-принтере. Из программного обеспечения был экспортирован разделенный файл, который позволил принтеру напечатать основу с использованием прозрачной смолы. Напечатанный набор зубов был приклеен к прозрачной основе. Этот новый набор был повторно установлен во рту пациента и протестирован. Была оценена взаимосвязь между пришеечной областью установки искусственных зубов и оставшийся тканью альвеолярного гребня. Также была определена необходимость в добавлении компонента розового оттенка десны в окончательную конструкцию протеза (фото 7).
Фото 7. Новый шаблон-схема (Set-up) был напечатан на 3D-принтере в виде разделенного файла: один файл предназначен для основания зубного протеза, а другой - для зубов. Это позволило клиницисту использовать прозрачную смолу в основании, чтобы определить соотношение зубов с беззубым альвеолярным гребнем и необходимость использования розового цвета в окончательном протезе.
Было определено, что для нижней челюсти необходима конструкция протеза FP1, в то время как для верхней челюсти требуется конструкция FP3. Была завершена методика двойного сканирования для получения 3D-изображения оставшихся беззубых альвеолярных гребней с использованием опорных маркеров на новом шаблоне (Set-up) будущего протеза. Важно использовать рентгеноконтрастный материал при фиксации существующего положения мини-имплантатов внутри полости рта, так как это позволит использовать существующие мини-имплантаты в качестве поддержки 3D-хирургического шаблона для установки имплантатов, если положение существующих мини-имплантатов не мешает расположению устанавливаемых имплантатов.
Данные о виртуальной схеме протеза (Set-up) /КЛКТ срезы были объединены с помощью программного обеспечения для планирования имплантации. Планирование имплантации было завершено. Было определено, что для дуги нижней челюсти можно сохранить существующие мини-имплантаты для поддержки установки хирургического шаблона.
Все мини-имплантаты в нижней челюсти были сохранены на этапах лечения до тех пор, пока временная конструкция не была заменена на временный иммедиат протез с опорой на имплпнтаты с винтовой фиксацией, поскольку их положение не влияло на расположение и распределение имплантататов на нижней челюсти. Что касается верхнечелюстной дуги, то перед установкой новых имплпнтатов имеющиеся в кости необходимо было удалить (фото 8 – 10).
Фото 8. Хирургический направляющий шаблон для верхней челюсти был сконструирован таким образом, чтобы фиксироваться в полости рта при поддержке мягких тканей и удерживаться фиксирующими штифтами. Для обеспечения правильного положения имплантата использовалось направленное сверление.
Фото 9. Хирургический направляющий шаблон для верхней челюсти был сконструирован таким образом, чтобы фиксироваться в полости рта при поддержке мягких тканей и удерживаться фиксирующими страховочными штифтами. Для обеспечения правильного положения имплантата использовалось направленное сверление.
Фото 10. Хирургический направляющий шаблон для нижней челюсти был спланирован и удерживался в полости рта на уже ранее имевшихся во рту мини-имплантатах.
Постановка имплантатов
Для восстановления зубной дуги на нижней челюсти было установлено шесть имплантатов в области первого моляра, первого премоляра и клыков, и во время установки передних имплантатов была использована процедура направленной регенерации костной ткани (GBR). Получено первичное закрытие раны. Пациентка продолжала носить существующую реставрацию во время заживления. Наличие мини-имплантатов для поддержки существующей реставрации предотвратило возникновение давления на область подсаженного регенерата кости GBR, что позволило обеспечить надлежащее заживление. После достаточного периода восстановления тканей, составившего 4 месяца, имплантаты были обнажены, установлены многоэлементные абатменты и подобран предварительный цвет коронок из PMMA; правильное позиционирование опорных имплантатов было достигнуто за счет ориентира, в качестве которого выступили мини-имплантаты, прописанные на первоначальной схеме-модели (Set-up) конструкции протеза, которая была распечатана ранее. После того, как был подобран цвет временных цилиндрических коронок, имевшиеся в кости мини-имплантаты были удалены методом обратного выкручивания (фото 11).
Фото 11. Имплантаты были установлены в дугу нижней челюсти без соприкосновения с имевшимися у пациентки мини-имплантами.
В области дуги верхней челюсти имевшиеся мини-имплантаты были удалены, рана была закрыта мягкими тканями. В качестве пилотного сверла использовался хирургический шаблон с поддержкой мягких тканей, имплантаты в боковом отделе были установлены под наклоном, во избежание пневматизации пазух. Шесть имплантатов были установлены на необходимом расстоянии для распределения нагрузки в передне-заднем направлении.
Все установленные имплантаты достигли достаточной первичной стабильности. Немедленная временная реставрация была преобразована в фиксированную временную реставрацию с опорой на имплантат на основе первоначальной схемы-модели (Set-up) будущего протеза.
После полного заживления мягких тканей и остеоинтеграции имплантатов было положено начало для следующей фазы цифрового планирования и изготовления основной части протеза.
Фаза планирования и изготовления реставраций (основной части протеза)
Существующие временные реставрации и беззубый альвеолярный гребень верхней и нижней челюсти были отсканированы интраоральным сканером. Положения имплантатов были отсканированы с помощью цифровых сканирующих штифтов. Были получены экстраоральные фотографии пациента. Затем все эти данные могут быть объединены для создания профиля цифрового пациента (фото 12).
Фото 12. 2D-фотография пациента была использована в программном обеспечении CAD, чтобы гарантировать, что прототип и окончательная реставрация были выполнены с учетом особенностей лица и эстетических ориентиров.
Важно отметить, что существующие временные реставрации могут быть использованы в качестве эталона в цифровом рабочем процессе. Временная реставрация должна быть выполнена с учетом параметров вертикального пространства окклюзии (VDO) и центрального соотношения челюстей и удовлетворять эстетическим ожиданиям пациента. Как только вышеупомянутые данные будут отправлены в лабораторию, можно будет изготовить контрольный образец по напечатанным моделям, которые точно отображают анатомические особенности альвеолярного гребня верхней и нижней челюсти и положение имплантатов в кости.
В лаборатории были получены интраоральные снимки и изготовлены 3D-печатные модели с использованием программного обеспечения dental lab model designer и 3D-принтера. После того, как модели были напечатаны и подвергнуты постобработке, были установлены цифровые аналоги для позиционирования имплантатов. Следует отметить, что аналоги для цифровых моделей-это это специальные цифровые аналоги (штифты), которые соответствуют той же фирме производителю имплантатов, имеющейся в библиотеке программного обеспечения для дизайна будущей конструкции протеза, они также соотносятся с сканирующим корпусом платформы имплантата, который был отсканирован с использованием внутриротового сканера. Приспособление для проверки смыкания пациентки (жесткий, каменный депрограмматор-джиг) было изготовлено с использованием не фиксированных временных абатментов.
Для конструкций из диоксида циркония, подобных этой, инструмент для проверки правильности смыкания пациентом, жесткий депрограмматор-джиг, является важнейшим устройством для подтверждения соответствия смыкания зубов при сопоставлении модели челюстей и смыкания зубов пациентом в полости рта. Это возможно, потому, что он изготовлен из камня и при неправильном смыкании зубов реагирует очень похоже на диоксид циркония, и ломается, если его не подогнать правильно по окклюзии пассивным образом.
Одновременно цифровые данные были использованы для разработки прототипов окончательных реставраций. Дизайн будет отфрезерован из ПММА, если прототип планируется носить для тест-драйва конструкций во рту, если прототип не планируется носить, а просто нужен, что бы примерить во рту с целью коррекции прикуса и получения эстетических результатов, его можно напечатать в 3D с использованием пригодной для печати смолы (фото 13) (в данном случае корпус прототипа был изготовлен из измельченного ПММА
Фото 13 Показана поломка депрограмматора из камня во рту что указывает на то, что модель, созданная на основе внутриротового сканирования, была получена в не пассивном состоянии, с искажением истинного смыкания пациентки; для изготовления правильной мастер-модели был необходим оттиск.
Сообщается, что технология интраорального сканирования недостаточно точна для создания окончательных реставраций без использования моделей. В данном случае был изготовлен депрограмматор-джиг из камня для проверки смыкания во рту у пациента. Как видно на фото 13, на данном приспособлении образовались трещины, демонстрирующие, что цифровые данные, полученные с помощью внутриротового сканирования, нуждались в уточнении для повышения точности и корректности диагностических данных.
Для изготовления варификационого приспособления (депрограмматора) были получены оттиски с использование индивидуальной ложки. Это позволило изготовить пассивные мастер-модели Хотя цифровые данные, полученные в результате внутриротового сканирования, были недостаточно точными для изготовления окончательных реставраций, это позволило создать печатную схему-модель челюстей, которую можно было использовать в то же посещение для изготовления депрограмматора. Что, в свою очередь, позволило проверить параметры вертикального пространства окклюзии (VDO), соотношение челюстей в центральном соотношении (MMR) и эстетику конструкций в целом, а также позволило собрать компоненты окклюзии, которые помогут технику в лаборатории при монтаже (гипсовке) мастер-модели, которая будет отлита по оттискам, в артикулятор. Данный этап повышает эффективность процесса изготовления окончательных не съемных реставраций.
После того, как прототип будущего протеза был примерен во рту у пациента, они были переданы лабораторию (фото 14). Оттиски были отлиты стоматологическим гипсом и изготовлены новые мастер-модели. Используя скорректированные прототипы будущих протезов, новые мастер модели были сопоставлены в прикусе, отсканированы и преобразованы в цифровой формат. Цифровые снимки были приведены в соответствие с предыдущим дизайном-схемой (Set-up) будущей конструкции протеза, финальный вид протеза был скорректирован с учетом предпочтений врача и пациента.
Фото 14. Прототип будущей конструкции протеза изготовлен по 3D-печатным моделям.
Фрезерование и чистовая обработка реставраций
После завершения процесса проектирования реставрации были отфрезерованы из высокопрозрачного многослойного диоксида циркония на пяти-осевом фрезерном станке. Процесс фрезерования коронок для одной зубной дуги может занимать до 7 часов. Современный диоксид циркония доступен с высокой прозрачностью для придания более эстетичного внешнего вида, а также в коронку могут быть интегрированы цвета передающие много-слойноность тканей зуба Это позволяет специалисту изготовить монолитный дизайн с естественным градиентом от более хроматичной области шейки зуба к менее хроматичной и более прозрачной области режущего края.
На следующий день была использована керамика с розовым оттенком для придания эстетики зоне видимых (розовых) мягких тканей как на верхней, так и на нижней челюсти.
Использование розовой керамики или так называемой жидкой керамики по-прежнему необходимо для создания эстетики розового цвета, поскольку использование только морилки и глазури, при применении современных материалов недостаточно маскирует высококачественный диоксид циркония, чтобы обеспечить глубокую эстетику области десны.
Для завершения изготовления реставраций из диоксида циркония титановые основы (Ti-bases) были приклеены с помощью адгезивного полимерного цемента к каркасу из диоксида циркония на мастер-моделях Любое склеивание абатментов и/или Ti-оснований должно выполняться по мастер-модели, поскольку эти детали имеют определенное расстояние между деталью и реставрацией, что позволяет добиться полной пассивной подгонки при использовании мастер-модели. Протокол адгезиии имеет решающее значение; места склеивания диоксида циркония и титана шлифуются при помощи пескоструйного аппарата частицами оксида алюминия под давлением 1-2 бар, затем наносится праймер (слой грунтовки) и высушивается воздухом течение 60 секунд. После того, как все участки высохнут, связующий материал можно наносить на титановые основы, а циркониевую мостовидную конструкцию можно переносить на модель. Отверстия для доступа необходимо очистить с помощью микрощетки, как и излишки связующего материала в отверстиях. А коронки в это время отверждают светом в течение 5 минут. После отверждения реставрацию отвинчивают и снимают с мастер-модели, чтобы можно было очистить ее внутреннюю поверхность. Очищенные и продезинфицированные реставрации были упакованы и отправлены в клинику для фиксации в полости рта пациента.
В клинике временную конструкцию протеза выкрутили и сняли из полости рта пациента, что бы установить финальную конструкцию протеза по углом до 15 нм в соответствии с рекомендациями производителя (фото 15 и фото 16). Окончательная коррекция коронок по прикусу была минимальной и проводилась в полости рта с использованием полировочных дисков для сглаживания скорректированных участков до блеска.
Фото 15. Вид финальных реставраций в полости рта пациентки на верхней челюсти.
Фото 16. Вид финальных реставраций в полости рта пациентки на нижней челюсти.
Обсуждение и заключение
Цифровые инструменты в стоматологии сегодня позволяют поставщикам медицинских услуг эффективно добиваться предсказуемых результатов в сложных случаях, таких как полная реабилитация полости рта. Использование цифровой 2D-фотографии или 3D-сканирования лица для создания профиля виртуального пациента имеет значительные преимущества. Это позволяет клиницистам и техникам в лаборатории изучать эстетические и функциональные ориентиры по мере диагностики клинического случая и обработки необходимых данных до этапа изготовления окончательных реставраций.
В цифровых рабочих процессах опорные точки имеют решающее значение для сопоставления данных в трехмерном пространстве. Когда пациент представляет свои данные, его или ее существующие данные могут быть использованы для наращивания разных структур, до тех пор, пока они находятся в пределах допустимого диапазона; в данном случае параметры центрального соотношения челюстей (MMR) и вертикальное пространство окклюзии (VDO) имевшиеся на уже существующем у пациентки протезе были использованы как часть цифрового рабочего процесса. Использование существующих твердых ориентиров, таких как оставшиеся зубы перед удалением или существующие мини-имплантаты, для облегчения позиционирования хирургических направляющих шаблонов или изготовления временных конструкций протезов превосходит использование привычных ориентиров в пределах мягких тканей пациента.
Авторы:
Wael Isleem, DMD
Alexander Wünsche, CDT, ZT
Harold S. Baumgarten, DMD
Howard P. Fraiman, DMD
В клиническом отчете описано использование цифровых технологий для полной реабилитации полости рта с использованием не съемных полноконтурных циркониевых протезов на имплантатах.
Клинический случай
Пациентка, 61 год, обратилась в клинику пародонтологии/пародонто-протезирования при Школе медицинской стоматологии университета Пенсильвании с основной жалобой было желание иметь "несъемные зубы" вместо съемных протезов (фото 1). После завершения комплексного стоматологического обследования, включающего экстра- и интраоральное обследование, конусно-лучевую компьютерную томографию (КЛКТ), дентальную фотосъемку и документирование состояния полости рта в стоматологической карте, был разработан план проведения полной реабилитации полости рта с использованием имплантатов и не съемных зубных протезов.
Фото 1. Показан вид существующего протеза пациентки в полости рта с опорой на мини-имплантаты.
У пациентки имелся используемый ей съемный протез с опорой на мини-имплантаты как на нижней, так и на верхней челюсти. Во время первоначального обследования она выразила обеспокоенность по поводу эстетики существующих реставраций с точки зрения внешнего вида десен и формы/размера зубов (фото 2 и фото 3).
Фото 2. Пациентка с имеющимися у нее протезами уровень видимой десны при улыбке был чрезмерным.
Фото 3. Ситуация в полости рта до начала лечения, показан беззубый альвеолярный гребень нижней челюсти и четыре установленных мини-имплантата.
В рамках сбора данных, необходимых для этапа диагностики и цифрового планирования, существующие протезные конструкции будут использоваться для создания диагностических моделей зубов, так как они дают представление об общей глубине протезного ложа. Для клинической повторной гипсовки данных моделей с надетыми на них протезами пациентки будут использоваться данные о состоянии лица и прикуса.
Цифровая диагностика и этап планирования постановки опорных имплантатов
Существующие зубные протезы в текущем окклюзионном соотношении у пациентки во рту, а также беззубые альвеолярные гребни верхней и нижней челюсти были отсканированы и оцифрованы (фото 4). Протезное ложе на аналоговых моделях зубов было вырезано для облегчения цифровой перекрестной установки. Это позволяет получать информацию о беззубом альвеолярном гребне точки зрения соотношения и вертикальных размеров и передавать эту информацию в программное обеспечение для автоматизированного проектирования (CAD) (фото 5). В данном случае программный модуль для протезирования был использован для создания новой цифровой модели, которую можно распечатать для диагностических целей (фото 6). Существующие насадки для мини-имплантатов будут устанавливаться непосредственно в кресле с использованием рентгеноконтрастного гибкого материала reline; это позволит использовать метод двойного сканирования с непосредственной интеграцией файлов сканирования в срезы КЛКТ существующей диагностической 3d модели при планировании будущей имплантации. Цель создания новой цифровой модели зубных рядов пациентки, что бы протестировать различные расположения зубов на будущей протезной конструкции, уменьшить видимость десны при улыбке пациентки и измерить объем доступного пространства в полости рта для постановки будущей реставрации, чтобы обеспечить точный план необходимых манипуляций по восстановлению альвеолярного гребня, поскольку это может повлиять на расположение и количество имлантатов во рту.
Фото 4. Цифровое изображение существующего протеза, размещенного на моделях, после того, как оно было отцифровано с помощью внутриротового сканера.
Фото 5. Показано цифровое изображение беззубого альвеолярного гребня верхней и нижней челюсти в трехмерном 3D формате в правильном соотношении, основанном на расположении имеющегося у пациентки протеза (как показано на Фото 4); выемки на протезном ложе использовались для сшивания двух файлов друг с другом.
Фото 6. Показан новый сетап с новой конструкцией протеза, созданный с использованием модуля CAD denture на основе данных, собранных после сканирования имеющегося у пациентки протеза. На этом этапе размер зубов и отображение десен были изменены для улучшения эстетики.
Доктор Misch (Миш) классифицировал полные не съемные протезы по различным категориям в зависимости от места и объема необходимого восстановления полости рта и степени резорбции альвеолярного гребня после потери зубов. В случае FP1 потребовалось бы восстановление только зубного ряда без необходимости использования розовых элементов не съемных реставраций. Положение имплантатов становится более критичным, когда они выходят за рамки окружающей костной ткани или центральных ямок зубного ряда. В случае реставраций FP1 необходимо придать контур мягким тканям, чтобы обеспечить овальную форму зубов на протезе и адекватный профиль окружающих тканей.
Реставрации типа FP3 требуют адекватного распределения в передне-заднем направлении.
Угол наклона и расположение имплантатов могут быть изменены с помощью многоэлементных абатментов. Этот тип реставрации требует достаточного пространства для реставрации в зависимости от материала, используемого для окончательных коронок.
В данном случае была разработана новая схема изготовления конструкции протеза (Set-up), в качестве эталона использовались имеющиеся у пациентки протезы. Затем новая схема была напечатана на 3D-принтере. Из программного обеспечения был экспортирован разделенный файл, который позволил принтеру напечатать основу с использованием прозрачной смолы. Напечатанный набор зубов был приклеен к прозрачной основе. Этот новый набор был повторно установлен во рту пациента и протестирован. Была оценена взаимосвязь между пришеечной областью установки искусственных зубов и оставшийся тканью альвеолярного гребня. Также была определена необходимость в добавлении компонента розового оттенка десны в окончательную конструкцию протеза (фото 7).
Фото 7. Новый шаблон-схема (Set-up) был напечатан на 3D-принтере в виде разделенного файла: один файл предназначен для основания зубного протеза, а другой - для зубов. Это позволило клиницисту использовать прозрачную смолу в основании, чтобы определить соотношение зубов с беззубым альвеолярным гребнем и необходимость использования розового цвета в окончательном протезе.
Было определено, что для нижней челюсти необходима конструкция протеза FP1, в то время как для верхней челюсти требуется конструкция FP3. Была завершена методика двойного сканирования для получения 3D-изображения оставшихся беззубых альвеолярных гребней с использованием опорных маркеров на новом шаблоне (Set-up) будущего протеза. Важно использовать рентгеноконтрастный материал при фиксации существующего положения мини-имплантатов внутри полости рта, так как это позволит использовать существующие мини-имплантаты в качестве поддержки 3D-хирургического шаблона для установки имплантатов, если положение существующих мини-имплантатов не мешает расположению устанавливаемых имплантатов.
Данные о виртуальной схеме протеза (Set-up) /КЛКТ срезы были объединены с помощью программного обеспечения для планирования имплантации. Планирование имплантации было завершено. Было определено, что для дуги нижней челюсти можно сохранить существующие мини-имплантаты для поддержки установки хирургического шаблона.
Все мини-имплантаты в нижней челюсти были сохранены на этапах лечения до тех пор, пока временная конструкция не была заменена на временный иммедиат протез с опорой на имплпнтаты с винтовой фиксацией, поскольку их положение не влияло на расположение и распределение имплантататов на нижней челюсти. Что касается верхнечелюстной дуги, то перед установкой новых имплпнтатов имеющиеся в кости необходимо было удалить (фото 8 – 10).
Фото 8. Хирургический направляющий шаблон для верхней челюсти был сконструирован таким образом, чтобы фиксироваться в полости рта при поддержке мягких тканей и удерживаться фиксирующими штифтами. Для обеспечения правильного положения имплантата использовалось направленное сверление.
Фото 9. Хирургический направляющий шаблон для верхней челюсти был сконструирован таким образом, чтобы фиксироваться в полости рта при поддержке мягких тканей и удерживаться фиксирующими страховочными штифтами. Для обеспечения правильного положения имплантата использовалось направленное сверление.
Фото 10. Хирургический направляющий шаблон для нижней челюсти был спланирован и удерживался в полости рта на уже ранее имевшихся во рту мини-имплантатах.
Постановка имплантатов
Для восстановления зубной дуги на нижней челюсти было установлено шесть имплантатов в области первого моляра, первого премоляра и клыков, и во время установки передних имплантатов была использована процедура направленной регенерации костной ткани (GBR). Получено первичное закрытие раны. Пациентка продолжала носить существующую реставрацию во время заживления. Наличие мини-имплантатов для поддержки существующей реставрации предотвратило возникновение давления на область подсаженного регенерата кости GBR, что позволило обеспечить надлежащее заживление. После достаточного периода восстановления тканей, составившего 4 месяца, имплантаты были обнажены, установлены многоэлементные абатменты и подобран предварительный цвет коронок из PMMA; правильное позиционирование опорных имплантатов было достигнуто за счет ориентира, в качестве которого выступили мини-имплантаты, прописанные на первоначальной схеме-модели (Set-up) конструкции протеза, которая была распечатана ранее. После того, как был подобран цвет временных цилиндрических коронок, имевшиеся в кости мини-имплантаты были удалены методом обратного выкручивания (фото 11).
Фото 11. Имплантаты были установлены в дугу нижней челюсти без соприкосновения с имевшимися у пациентки мини-имплантами.
В области дуги верхней челюсти имевшиеся мини-имплантаты были удалены, рана была закрыта мягкими тканями. В качестве пилотного сверла использовался хирургический шаблон с поддержкой мягких тканей, имплантаты в боковом отделе были установлены под наклоном, во избежание пневматизации пазух. Шесть имплантатов были установлены на необходимом расстоянии для распределения нагрузки в передне-заднем направлении.
Все установленные имплантаты достигли достаточной первичной стабильности. Немедленная временная реставрация была преобразована в фиксированную временную реставрацию с опорой на имплантат на основе первоначальной схемы-модели (Set-up) будущего протеза.
После полного заживления мягких тканей и остеоинтеграции имплантатов было положено начало для следующей фазы цифрового планирования и изготовления основной части протеза.
Фаза планирования и изготовления реставраций (основной части протеза)
Существующие временные реставрации и беззубый альвеолярный гребень верхней и нижней челюсти были отсканированы интраоральным сканером. Положения имплантатов были отсканированы с помощью цифровых сканирующих штифтов. Были получены экстраоральные фотографии пациента. Затем все эти данные могут быть объединены для создания профиля цифрового пациента (фото 12).
Фото 12. 2D-фотография пациента была использована в программном обеспечении CAD, чтобы гарантировать, что прототип и окончательная реставрация были выполнены с учетом особенностей лица и эстетических ориентиров.
Важно отметить, что существующие временные реставрации могут быть использованы в качестве эталона в цифровом рабочем процессе. Временная реставрация должна быть выполнена с учетом параметров вертикального пространства окклюзии (VDO) и центрального соотношения челюстей и удовлетворять эстетическим ожиданиям пациента. Как только вышеупомянутые данные будут отправлены в лабораторию, можно будет изготовить контрольный образец по напечатанным моделям, которые точно отображают анатомические особенности альвеолярного гребня верхней и нижней челюсти и положение имплантатов в кости.
В лаборатории были получены интраоральные снимки и изготовлены 3D-печатные модели с использованием программного обеспечения dental lab model designer и 3D-принтера. После того, как модели были напечатаны и подвергнуты постобработке, были установлены цифровые аналоги для позиционирования имплантатов. Следует отметить, что аналоги для цифровых моделей-это это специальные цифровые аналоги (штифты), которые соответствуют той же фирме производителю имплантатов, имеющейся в библиотеке программного обеспечения для дизайна будущей конструкции протеза, они также соотносятся с сканирующим корпусом платформы имплантата, который был отсканирован с использованием внутриротового сканера. Приспособление для проверки смыкания пациентки (жесткий, каменный депрограмматор-джиг) было изготовлено с использованием не фиксированных временных абатментов.
Для конструкций из диоксида циркония, подобных этой, инструмент для проверки правильности смыкания пациентом, жесткий депрограмматор-джиг, является важнейшим устройством для подтверждения соответствия смыкания зубов при сопоставлении модели челюстей и смыкания зубов пациентом в полости рта. Это возможно, потому, что он изготовлен из камня и при неправильном смыкании зубов реагирует очень похоже на диоксид циркония, и ломается, если его не подогнать правильно по окклюзии пассивным образом.
Одновременно цифровые данные были использованы для разработки прототипов окончательных реставраций. Дизайн будет отфрезерован из ПММА, если прототип планируется носить для тест-драйва конструкций во рту, если прототип не планируется носить, а просто нужен, что бы примерить во рту с целью коррекции прикуса и получения эстетических результатов, его можно напечатать в 3D с использованием пригодной для печати смолы (фото 13) (в данном случае корпус прототипа был изготовлен из измельченного ПММА
Фото 13 Показана поломка депрограмматора из камня во рту что указывает на то, что модель, созданная на основе внутриротового сканирования, была получена в не пассивном состоянии, с искажением истинного смыкания пациентки; для изготовления правильной мастер-модели был необходим оттиск.
Сообщается, что технология интраорального сканирования недостаточно точна для создания окончательных реставраций без использования моделей. В данном случае был изготовлен депрограмматор-джиг из камня для проверки смыкания во рту у пациента. Как видно на фото 13, на данном приспособлении образовались трещины, демонстрирующие, что цифровые данные, полученные с помощью внутриротового сканирования, нуждались в уточнении для повышения точности и корректности диагностических данных.
Для изготовления варификационого приспособления (депрограмматора) были получены оттиски с использование индивидуальной ложки. Это позволило изготовить пассивные мастер-модели Хотя цифровые данные, полученные в результате внутриротового сканирования, были недостаточно точными для изготовления окончательных реставраций, это позволило создать печатную схему-модель челюстей, которую можно было использовать в то же посещение для изготовления депрограмматора. Что, в свою очередь, позволило проверить параметры вертикального пространства окклюзии (VDO), соотношение челюстей в центральном соотношении (MMR) и эстетику конструкций в целом, а также позволило собрать компоненты окклюзии, которые помогут технику в лаборатории при монтаже (гипсовке) мастер-модели, которая будет отлита по оттискам, в артикулятор. Данный этап повышает эффективность процесса изготовления окончательных не съемных реставраций.
После того, как прототип будущего протеза был примерен во рту у пациента, они были переданы лабораторию (фото 14). Оттиски были отлиты стоматологическим гипсом и изготовлены новые мастер-модели. Используя скорректированные прототипы будущих протезов, новые мастер модели были сопоставлены в прикусе, отсканированы и преобразованы в цифровой формат. Цифровые снимки были приведены в соответствие с предыдущим дизайном-схемой (Set-up) будущей конструкции протеза, финальный вид протеза был скорректирован с учетом предпочтений врача и пациента.
Фото 14. Прототип будущей конструкции протеза изготовлен по 3D-печатным моделям.
Фрезерование и чистовая обработка реставраций
После завершения процесса проектирования реставрации были отфрезерованы из высокопрозрачного многослойного диоксида циркония на пяти-осевом фрезерном станке. Процесс фрезерования коронок для одной зубной дуги может занимать до 7 часов. Современный диоксид циркония доступен с высокой прозрачностью для придания более эстетичного внешнего вида, а также в коронку могут быть интегрированы цвета передающие много-слойноность тканей зуба Это позволяет специалисту изготовить монолитный дизайн с естественным градиентом от более хроматичной области шейки зуба к менее хроматичной и более прозрачной области режущего края.
На следующий день была использована керамика с розовым оттенком для придания эстетики зоне видимых (розовых) мягких тканей как на верхней, так и на нижней челюсти.
Использование розовой керамики или так называемой жидкой керамики по-прежнему необходимо для создания эстетики розового цвета, поскольку использование только морилки и глазури, при применении современных материалов недостаточно маскирует высококачественный диоксид циркония, чтобы обеспечить глубокую эстетику области десны.
Для завершения изготовления реставраций из диоксида циркония титановые основы (Ti-bases) были приклеены с помощью адгезивного полимерного цемента к каркасу из диоксида циркония на мастер-моделях Любое склеивание абатментов и/или Ti-оснований должно выполняться по мастер-модели, поскольку эти детали имеют определенное расстояние между деталью и реставрацией, что позволяет добиться полной пассивной подгонки при использовании мастер-модели. Протокол адгезиии имеет решающее значение; места склеивания диоксида циркония и титана шлифуются при помощи пескоструйного аппарата частицами оксида алюминия под давлением 1-2 бар, затем наносится праймер (слой грунтовки) и высушивается воздухом течение 60 секунд. После того, как все участки высохнут, связующий материал можно наносить на титановые основы, а циркониевую мостовидную конструкцию можно переносить на модель. Отверстия для доступа необходимо очистить с помощью микрощетки, как и излишки связующего материала в отверстиях. А коронки в это время отверждают светом в течение 5 минут. После отверждения реставрацию отвинчивают и снимают с мастер-модели, чтобы можно было очистить ее внутреннюю поверхность. Очищенные и продезинфицированные реставрации были упакованы и отправлены в клинику для фиксации в полости рта пациента.
В клинике временную конструкцию протеза выкрутили и сняли из полости рта пациента, что бы установить финальную конструкцию протеза по углом до 15 нм в соответствии с рекомендациями производителя (фото 15 и фото 16). Окончательная коррекция коронок по прикусу была минимальной и проводилась в полости рта с использованием полировочных дисков для сглаживания скорректированных участков до блеска.
Фото 15. Вид финальных реставраций в полости рта пациентки на верхней челюсти.
Фото 16. Вид финальных реставраций в полости рта пациентки на нижней челюсти.
Обсуждение и заключение
Цифровые инструменты в стоматологии сегодня позволяют поставщикам медицинских услуг эффективно добиваться предсказуемых результатов в сложных случаях, таких как полная реабилитация полости рта. Использование цифровой 2D-фотографии или 3D-сканирования лица для создания профиля виртуального пациента имеет значительные преимущества. Это позволяет клиницистам и техникам в лаборатории изучать эстетические и функциональные ориентиры по мере диагностики клинического случая и обработки необходимых данных до этапа изготовления окончательных реставраций.
В цифровых рабочих процессах опорные точки имеют решающее значение для сопоставления данных в трехмерном пространстве. Когда пациент представляет свои данные, его или ее существующие данные могут быть использованы для наращивания разных структур, до тех пор, пока они находятся в пределах допустимого диапазона; в данном случае параметры центрального соотношения челюстей (MMR) и вертикальное пространство окклюзии (VDO) имевшиеся на уже существующем у пациентки протезе были использованы как часть цифрового рабочего процесса. Использование существующих твердых ориентиров, таких как оставшиеся зубы перед удалением или существующие мини-имплантаты, для облегчения позиционирования хирургических направляющих шаблонов или изготовления временных конструкций протезов превосходит использование привычных ориентиров в пределах мягких тканей пациента.
Авторы:
Wael Isleem, DMD
Alexander Wünsche, CDT, ZT
Harold S. Baumgarten, DMD
Howard P. Fraiman, DMD
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев