Цифровой дизайн улыбки, он же DSD (Digital smile design), является популярной тенденцией планирования и визуализации результатов эстетической реабилитации в стоматологии. Благодаря DSD врач имеет возможность обсудить с пациентом все аспекты лечения еще до начала ятрогенного вмешательства, а после объяснить клинические возможности лечения и пожелания пациента другим врачам-стоматологам и техникам, принимающим непосредственно участие в терапевтическом процессе. В ходе дискуссии врач и пациент могут дойти до консенсусного плана лечения, который бы удовлетворял всех, корректируя дальнейшие этапы вмешательства при помощи восковой репродукции, силиконового ключа, направляющего шаблона и других дополнительных инструментов контроля и объективизации результатов эстетической реабилитации, созданных при помощи цифрового дизайна улыбки.
Клинический случай
32-летний мужчина обратился за стоматологический помощью с основной жалобой на эстетический вид улыбки, компрометируемый отсутствием латеральных резцов (фото 1).
Фото 1. Вид пациента перед лечением: основная жалоба на неудовлетворительный вид улыбки.
В подростковом возрасте пациент проходил ортодонтическое лечение, которое, к сожалению, закончилось рецидивом. Поэтому пожелания пациента сводились к достижению максимально эстетических результатов, минуя возможные дополнительные ортодонтические вмешательства с максимальным сохранением структуры естественных зубов. Медицинский анамнез не был отягощен соматическими заболеваниями, а в ходе анализа стоматологического статуса была обнаружена врожденная адентия боковых резцов, а также мезиальный наклон 8 и 11 зубов. 8 и 9 зубы были смещены дистально, что обусловило образование чрезмерного пространства между передними зубами (фото 2).
Фото 2. Вид вблизи: чрезмерные межзубные пространства во фронтальном участке.
Пациенту было предложено два альтернативных плана лечения. Согласно первому, ему требовалось пройти через ортодонтическое лечение для создания пространства в области отсутствующих 7 и 10 зубов, на место которых предполагалась установка имплантатов. При таком подходе удалось бы добиться высоких эстетических и в то же время функционально стабильных результатов, сохранив естественное соотношение зубов верхнего зубного ряда. И хотя успешность дентальной имплантации в долгосрочной перспективе и составляет около 90%, но для достижения подобного результата нужно потратить почти полтора года в ходе поэтапного лечения.
Второй план лечения не предполагал ортодонтических вмешательств, поскольку подобную эстетическую дилемму можно решить и с помощью микроинвазивных виниров. И хотя данный подход больше подходил пациенту, поскольку исключал необходимость проведения дополнительных ортодонтических манипуляций и значительно экономил время, но и он не был лишен некоторых недостатков, ведь проблемы с чрезмерными межзубными промежутками в таком случае этиологически не разрешаются, а лишь эстетически купируются. В то же время подобный риск компенсируется доказательно успешными результатами лечения с помощью виниров, приведенными в огромном количестве статей и разборах клинических случаев. Пациент согласился со вторым клиническим подходом, и для того чтобы избежать даже минимального риска компрометации эстетического лечения нами были использованы принципы DSD-планирования для более надежного прогноза результатов стоматологической реабилитации.
Этап 1: Диагностика и план лечения
Стандартный протокол DSD требует выполнения следующих четырех снимков: вида зубов с ретрактором, вида улыбки, вида сбоку, а также фото с позиции на 12 часов. Фото с ретрактором и снимок улыбки предназначены для того, чтобы точно установить позицию срединной линии, зарегистрировать адекватное расположение режущего края, линию улыбки и ее пропорции. Фото с позиции на 12 часов позволяет установить позицию режущего края по отношению к влажно-сухой границе нижней губы, а вид сбоку обеспечивает возможности для анализа позиции и наклона резцов. Следующим этапом после получения фото было наложение позиции срединной линии лица и линии зрачков на фото лица пациента при улыбке (фото 3), а затем и на снимок зубов с ретрактором (фото 4).
Фото 3. Маркировка срединной линии с помощью DSD.
Фото 4. Вид вблизи: при помощи графической линейки удалось установить, что 8 зуб находится на оси срединной лицевой линии.
При данном анализе было определено, что 8 зуб находится на позиции срединной линии лица, а 9 зуб несколько длиннее 8. С помощью межзубной линейки проводили измерение размеров зубов на гипсовой модели, после чего полученные данные использовали для создания дизайна улыбки относительно позиции срединной линии лица. В результате удалось прийти к выводу, что достичь желаемого эстетического результата при присущей позиции зубов – попросту невозможно. Для того чтобы адекватно сопоставить срединную линию зубов и лица, а также восстановить нужную ширину коронок зубов, в данном случае потребуется проведение агрессивного этапа препарирования в комбинации с эндодонтическими вмешательствами и последующей реставрацией с опорой на куксо-корневые вкладки. Благодаря визуализации пациент смог лично убедиться в рисках и ознакомиться с возможными осложнениями, которые может спровоцировать сугубо консервативно-эстетический подход лечения. Нам удалось ему объяснить, что срединная линия реставрации при малоинвазивном походе будет отступать от срединной линии лица примерно на 2 мм, но он все равно согласился на подобный протокол лечения, поскольку тот исключал необходимость проведения ортодонтического вмешательства, негативный опыт которого у пациента уже имелся (фото 5).
Фото 5. Коррекцию позиции зубов минимально инвазивным путем можно провести при смещении срединной линии на 2 мм левее (на позицию зеленой линии).
Дизайн непосредственно самой улыбки начинается с определения позиции режущего края зубов верхней челюсти, согласно рекомендациям Шпее и Коиса. После калибровки графической линейки определяют размера зубов, их пропорции и контур десневого края (фото 6 и фото 7).
Фото 6. Необходимые коррекции параметров зубов: 8 – удлинение на 1,5 мм, 9 – удлинение на 1 мм, 10 – укорачивание на 1 мм.
Фото 7. На фотографии видно, что новая ширина центральных резцов должна составлять 9,5 мм.
Данная информация позже переноситься на гипсовые модели с учетом абсолютных данных. Ширина центрального резца у данного пациента составляла 9,5 мм, что находится в пределах нормы для размеров данных зубов. После этого требовалось установить позицию верхних резцов относительно нижней губы, для чего использовали снимки, сделанные сбоку и с позиции на 12 часов (фото 8). Рекомендованное положение данных зубов находится на границе красной каймы губ, но в данном клиническом случае было запланировано сместить ее несколько вестибулярнее на 1,5 мм относительно первичной позиции.
Фото 8. Для адекватной позиции режущего края резцов необходимо его смещение лабиально на 1,5 мм до влажной границы губы (установлено в результате анализа фото, сделанного с позиции на 12 часов).
Этап 2: Перенос цифровой репродукции на гипсовую модель
Для адекватного позиционирования гипсовых моделей в артикуляторе, а также для комбинированной регистрации функциональных и эстетических параметров челюстей был использован денто-лицевой анализатор (Kois Dento-Facial Analyzer System, Panadent) (фото 9).
Фото 9. Позиционирование денто-лицевого анализатора для регистрации ориентации окклюзионных плоскостей.
Сочетание возможностей DSD и денто-лицевого анализатора позволяет клиницистам адекватно перенести позиции срединной линии и окклюзионной плоскости верхней челюсти на гипсовую модель, при этом наочно объяснив все зарегистрированные нюансы зубному технику. При гипсовке в артикулятор на плоскости платформы были отмечены параметры симметрии режущих краев, а также границы горизонтальных и вертикальных позиций зубов (фото 10).
Фото 10. Фиксация модели верхней челюсти на платформе.
Положение самой платформы можно повысить или понизить по мере необходимости, чтобы обеспечить большую или меньшую длину зуба. В нашем случае позицию самой платформы корректировать не приходилось, поскольку 11 зуб был самым длинным в зубном ряду и при этом соответствовал необходимым параметрам, а 9 зуб требовал проведения эстетического удлинения коронки на 1 мм. Для изготовления восковой репродукции использовали эталонные показатели, начерченные на основе платформы артикулятора (фото 11 и фото 12), которые отображали параметры ширины, длины и вестибулярного положения центральных резцов верхней челюсти.
Фото 11. Маркировка 9,5-мм параметра ширины центральных резцов.
Фото 12. Технику были предоставлены все условия для адекватного и корректного изготовления восковой репродукции по сформированной маркировке параметров.
Учитывая, что в качестве эталонного размера резца был выбран параметр в 9,5 мм, это позволило технику адекватно отмоделировать восковую репродукцию, учитывая пропорции, зарегистрированные при эстетическом анализе. Для фиксации губного контура также могут быть использованы индивидуализированные направляющие шаблоны режущих краев, что помогает максимально сымитировать соотношения, сформированные в ходе выполнения DSD-планирования.
Этап 3: Оценка в полости рта
Для получения внутриротовой модели (mock-up) использовали материал для изготовления временных конструкций (Protemp, 3M ESPE), которым наполняли силиконовый шаблон, после чего его фиксировали на зубах (без какого-либо предварительного препарирования). При этом определяли параметры эстетики, фонетики, функциональных проб, уровень поддержки губы и общую лицевую гармонию. Окончательный этап лечения начали только после того, как пациент одобрил полученную внутриротовую модель (mock-up) (фото 13).
Фото 13. Примерка конструкции.
Этап 4: Хирургическое лечение
Шаблон был изготовлен из восковой модели и зафиксирован в ротовой полости – таким образом, удалось обеспечить контролируемость пародонтологических манипуляций и процедуры препарирования зубов. Удлинение клинической коронки проводили в области 8 и 9 зубов. После подтверждения адекватного состояния поддерживающей костной ткани изменение контура десен проводили с использованием эрбиевого лазера Er:Cr:YSGG (WaterLase, Biolase) (фото 14).
Фото 14. Результаты пародонтальной хирургии, выполненной лазером.
Этап 5: Окончательные реставрации
Через два месяца после проведения пародонтологического вмешательства пациент возвратился для изготовления и фиксации окончательных реставраций. Снова был использован силиконовый шаблон, но уже для минимизации объема редуцированных тканей в ходе препарирования. Таким образом, в области центральных резцов требовалось добавить 1 мм толщины тканей с лицевой стороны и 0,3 в области уступа. В области боковых резцов, наоборот, требовалось провести более объемное препарирование с мезиальных поверхностей, чтобы обеспечить достаточно широкое пространство для фиксации виниров на центральных резцах. Режущий край при этом был сокращен на 1 мм, а проксимальные стенки – на 0,5 мм. Области препарирования были отполированы с помощью мягких дисков (SONICflex, KaVo Dental). Оттиск был снят А-силиконом (Imprint, 3M ESPE) с использованием техники двойной нити, временные конструкции изготавливали с применением материала Protemp. Окончательные реставрации изготавливали из полевошпатной керамики (Creation, Jensen Dental) на моделях с десневыми масками. Для того чтобы резцы не казались чрезмерно огромными, керамист спозиционировал дистальный угол линии боковых резцов более мезиально. Виниры фиксировали при помощи нанонаполненного комопзита Filtek Supreme Ultra (3M ESPE) оттенка СТ, который предварительно разогревали до нужной температуры.
Выводы
Данный клинический случай демонстрирует систематический подход к диагностике и планированию эстетической реабилитации пациента. Использование DSD помогает клиницисту разработать алгоритм последующих манипуляций еще до начала лечения, и спрогнозировать возможные результаты ятрогенных вмешательств. Использование денто-лицевого анализатора упрощает процедуру получения восковой репродукции, а, следовательно, и повышает общую точность выполнения конечных реставраций. Зафиксированные виниры гармонируют с пропорциями лица и позицией нижней губы, а промежутки между зубами почти отсутствуют, обеспечивая практически полную эстетическую реабилитацию пациента, исходя из содержания его основных жалоб, с которыми он обратился к врачу (фото 15 и фото 16).
Фото 15. Вид центральных резцов верхней челюсти вблизи.
Фото 16. Полный вид новой улыбки пациента.
Кроме того, использование так называемого аддитивного подхода позволило минимизировать объем редукции твёрдых тканей, тем самым обеспечивая получения максимально эстетических результатов лечения при минимально инвазивной природе вмешательства.
Авторы:
Tse Tak On, BDS, MFGDP, MClinDent, MSc, MGD
John C. Kois, DMD, MSD
Цифровой дизайн улыбки, он же DSD (Digital smile design), является популярной тенденцией планирования и визуализации результатов эстетической реабилитации в стоматологии. Благодаря DSD врач имеет возможность обсудить с пациентом все аспекты лечения еще до начала ятрогенного вмешательства, а после объяснить клинические возможности лечения и пожелания пациента другим врачам-стоматологам и техникам, принимающим непосредственно участие в терапевтическом процессе. В ходе дискуссии врач и пациент могут дойти до консенсусного плана лечения, который бы удовлетворял всех, корректируя дальнейшие этапы вмешательства при помощи восковой репродукции, силиконового ключа, направляющего шаблона и других дополнительных инструментов контроля и объективизации результатов эстетической реабилитации, созданных при помощи цифрового дизайна улыбки.
Клинический случай
32-летний мужчина обратился за стоматологический помощью с основной жалобой на эстетический вид улыбки, компрометируемый отсутствием латеральных резцов (фото 1).
Фото 1. Вид пациента перед лечением: основная жалоба на неудовлетворительный вид улыбки.
В подростковом возрасте пациент проходил ортодонтическое лечение, которое, к сожалению, закончилось рецидивом. Поэтому пожелания пациента сводились к достижению максимально эстетических результатов, минуя возможные дополнительные ортодонтические вмешательства с максимальным сохранением структуры естественных зубов. Медицинский анамнез не был отягощен соматическими заболеваниями, а в ходе анализа стоматологического статуса была обнаружена врожденная адентия боковых резцов, а также мезиальный наклон 8 и 11 зубов. 8 и 9 зубы были смещены дистально, что обусловило образование чрезмерного пространства между передними зубами (фото 2).
Фото 2. Вид вблизи: чрезмерные межзубные пространства во фронтальном участке.
Пациенту было предложено два альтернативных плана лечения. Согласно первому, ему требовалось пройти через ортодонтическое лечение для создания пространства в области отсутствующих 7 и 10 зубов, на место которых предполагалась установка имплантатов. При таком подходе удалось бы добиться высоких эстетических и в то же время функционально стабильных результатов, сохранив естественное соотношение зубов верхнего зубного ряда. И хотя успешность дентальной имплантации в долгосрочной перспективе и составляет около 90%, но для достижения подобного результата нужно потратить почти полтора года в ходе поэтапного лечения.
Второй план лечения не предполагал ортодонтических вмешательств, поскольку подобную эстетическую дилемму можно решить и с помощью микроинвазивных виниров. И хотя данный подход больше подходил пациенту, поскольку исключал необходимость проведения дополнительных ортодонтических манипуляций и значительно экономил время, но и он не был лишен некоторых недостатков, ведь проблемы с чрезмерными межзубными промежутками в таком случае этиологически не разрешаются, а лишь эстетически купируются. В то же время подобный риск компенсируется доказательно успешными результатами лечения с помощью виниров, приведенными в огромном количестве статей и разборах клинических случаев. Пациент согласился со вторым клиническим подходом, и для того чтобы избежать даже минимального риска компрометации эстетического лечения нами были использованы принципы DSD-планирования для более надежного прогноза результатов стоматологической реабилитации.
Этап 1: Диагностика и план лечения
Стандартный протокол DSD требует выполнения следующих четырех снимков: вида зубов с ретрактором, вида улыбки, вида сбоку, а также фото с позиции на 12 часов. Фото с ретрактором и снимок улыбки предназначены для того, чтобы точно установить позицию срединной линии, зарегистрировать адекватное расположение режущего края, линию улыбки и ее пропорции. Фото с позиции на 12 часов позволяет установить позицию режущего края по отношению к влажно-сухой границе нижней губы, а вид сбоку обеспечивает возможности для анализа позиции и наклона резцов. Следующим этапом после получения фото было наложение позиции срединной линии лица и линии зрачков на фото лица пациента при улыбке (фото 3), а затем и на снимок зубов с ретрактором (фото 4).
Фото 3. Маркировка срединной линии с помощью DSD.
Фото 4. Вид вблизи: при помощи графической линейки удалось установить, что 8 зуб находится на оси срединной лицевой линии.
При данном анализе было определено, что 8 зуб находится на позиции срединной линии лица, а 9 зуб несколько длиннее 8. С помощью межзубной линейки проводили измерение размеров зубов на гипсовой модели, после чего полученные данные использовали для создания дизайна улыбки относительно позиции срединной линии лица. В результате удалось прийти к выводу, что достичь желаемого эстетического результата при присущей позиции зубов – попросту невозможно. Для того чтобы адекватно сопоставить срединную линию зубов и лица, а также восстановить нужную ширину коронок зубов, в данном случае потребуется проведение агрессивного этапа препарирования в комбинации с эндодонтическими вмешательствами и последующей реставрацией с опорой на куксо-корневые вкладки. Благодаря визуализации пациент смог лично убедиться в рисках и ознакомиться с возможными осложнениями, которые может спровоцировать сугубо консервативно-эстетический подход лечения. Нам удалось ему объяснить, что срединная линия реставрации при малоинвазивном походе будет отступать от срединной линии лица примерно на 2 мм, но он все равно согласился на подобный протокол лечения, поскольку тот исключал необходимость проведения ортодонтического вмешательства, негативный опыт которого у пациента уже имелся (фото 5).
Фото 5. Коррекцию позиции зубов минимально инвазивным путем можно провести при смещении срединной линии на 2 мм левее (на позицию зеленой линии).
Дизайн непосредственно самой улыбки начинается с определения позиции режущего края зубов верхней челюсти, согласно рекомендациям Шпее и Коиса. После калибровки графической линейки определяют размера зубов, их пропорции и контур десневого края (фото 6 и фото 7).
Фото 6. Необходимые коррекции параметров зубов: 8 – удлинение на 1,5 мм, 9 – удлинение на 1 мм, 10 – укорачивание на 1 мм.
Фото 7. На фотографии видно, что новая ширина центральных резцов должна составлять 9,5 мм.
Данная информация позже переноситься на гипсовые модели с учетом абсолютных данных. Ширина центрального резца у данного пациента составляла 9,5 мм, что находится в пределах нормы для размеров данных зубов. После этого требовалось установить позицию верхних резцов относительно нижней губы, для чего использовали снимки, сделанные сбоку и с позиции на 12 часов (фото 8). Рекомендованное положение данных зубов находится на границе красной каймы губ, но в данном клиническом случае было запланировано сместить ее несколько вестибулярнее на 1,5 мм относительно первичной позиции.
Фото 8. Для адекватной позиции режущего края резцов необходимо его смещение лабиально на 1,5 мм до влажной границы губы (установлено в результате анализа фото, сделанного с позиции на 12 часов).
Этап 2: Перенос цифровой репродукции на гипсовую модель
Для адекватного позиционирования гипсовых моделей в артикуляторе, а также для комбинированной регистрации функциональных и эстетических параметров челюстей был использован денто-лицевой анализатор (Kois Dento-Facial Analyzer System, Panadent) (фото 9).
Фото 9. Позиционирование денто-лицевого анализатора для регистрации ориентации окклюзионных плоскостей.
Сочетание возможностей DSD и денто-лицевого анализатора позволяет клиницистам адекватно перенести позиции срединной линии и окклюзионной плоскости верхней челюсти на гипсовую модель, при этом наочно объяснив все зарегистрированные нюансы зубному технику. При гипсовке в артикулятор на плоскости платформы были отмечены параметры симметрии режущих краев, а также границы горизонтальных и вертикальных позиций зубов (фото 10).
Фото 10. Фиксация модели верхней челюсти на платформе.
Положение самой платформы можно повысить или понизить по мере необходимости, чтобы обеспечить большую или меньшую длину зуба. В нашем случае позицию самой платформы корректировать не приходилось, поскольку 11 зуб был самым длинным в зубном ряду и при этом соответствовал необходимым параметрам, а 9 зуб требовал проведения эстетического удлинения коронки на 1 мм. Для изготовления восковой репродукции использовали эталонные показатели, начерченные на основе платформы артикулятора (фото 11 и фото 12), которые отображали параметры ширины, длины и вестибулярного положения центральных резцов верхней челюсти.
Фото 11. Маркировка 9,5-мм параметра ширины центральных резцов.
Фото 12. Технику были предоставлены все условия для адекватного и корректного изготовления восковой репродукции по сформированной маркировке параметров.
Учитывая, что в качестве эталонного размера резца был выбран параметр в 9,5 мм, это позволило технику адекватно отмоделировать восковую репродукцию, учитывая пропорции, зарегистрированные при эстетическом анализе. Для фиксации губного контура также могут быть использованы индивидуализированные направляющие шаблоны режущих краев, что помогает максимально сымитировать соотношения, сформированные в ходе выполнения DSD-планирования.
Этап 3: Оценка в полости рта
Для получения внутриротовой модели (mock-up) использовали материал для изготовления временных конструкций (Protemp, 3M ESPE), которым наполняли силиконовый шаблон, после чего его фиксировали на зубах (без какого-либо предварительного препарирования). При этом определяли параметры эстетики, фонетики, функциональных проб, уровень поддержки губы и общую лицевую гармонию. Окончательный этап лечения начали только после того, как пациент одобрил полученную внутриротовую модель (mock-up) (фото 13).
Фото 13. Примерка конструкции.
Этап 4: Хирургическое лечение
Шаблон был изготовлен из восковой модели и зафиксирован в ротовой полости – таким образом, удалось обеспечить контролируемость пародонтологических манипуляций и процедуры препарирования зубов. Удлинение клинической коронки проводили в области 8 и 9 зубов. После подтверждения адекватного состояния поддерживающей костной ткани изменение контура десен проводили с использованием эрбиевого лазера Er:Cr:YSGG (WaterLase, Biolase) (фото 14).
Фото 14. Результаты пародонтальной хирургии, выполненной лазером.
Этап 5: Окончательные реставрации
Через два месяца после проведения пародонтологического вмешательства пациент возвратился для изготовления и фиксации окончательных реставраций. Снова был использован силиконовый шаблон, но уже для минимизации объема редуцированных тканей в ходе препарирования. Таким образом, в области центральных резцов требовалось добавить 1 мм толщины тканей с лицевой стороны и 0,3 в области уступа. В области боковых резцов, наоборот, требовалось провести более объемное препарирование с мезиальных поверхностей, чтобы обеспечить достаточно широкое пространство для фиксации виниров на центральных резцах. Режущий край при этом был сокращен на 1 мм, а проксимальные стенки – на 0,5 мм. Области препарирования были отполированы с помощью мягких дисков (SONICflex, KaVo Dental). Оттиск был снят А-силиконом (Imprint, 3M ESPE) с использованием техники двойной нити, временные конструкции изготавливали с применением материала Protemp. Окончательные реставрации изготавливали из полевошпатной керамики (Creation, Jensen Dental) на моделях с десневыми масками. Для того чтобы резцы не казались чрезмерно огромными, керамист спозиционировал дистальный угол линии боковых резцов более мезиально. Виниры фиксировали при помощи нанонаполненного комопзита Filtek Supreme Ultra (3M ESPE) оттенка СТ, который предварительно разогревали до нужной температуры.
Выводы
Данный клинический случай демонстрирует систематический подход к диагностике и планированию эстетической реабилитации пациента. Использование DSD помогает клиницисту разработать алгоритм последующих манипуляций еще до начала лечения, и спрогнозировать возможные результаты ятрогенных вмешательств. Использование денто-лицевого анализатора упрощает процедуру получения восковой репродукции, а, следовательно, и повышает общую точность выполнения конечных реставраций. Зафиксированные виниры гармонируют с пропорциями лица и позицией нижней губы, а промежутки между зубами почти отсутствуют, обеспечивая практически полную эстетическую реабилитацию пациента, исходя из содержания его основных жалоб, с которыми он обратился к врачу (фото 15 и фото 16).
Фото 15. Вид центральных резцов верхней челюсти вблизи.
Фото 16. Полный вид новой улыбки пациента.
Кроме того, использование так называемого аддитивного подхода позволило минимизировать объем редукции твёрдых тканей, тем самым обеспечивая получения максимально эстетических результатов лечения при минимально инвазивной природе вмешательства.
Авторы:
Tse Tak On, BDS, MFGDP, MClinDent, MSc, MGD
John C. Kois, DMD, MSD
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев