При комплексном лечении часто приходится решать сложную задачу по совмещению нескольких стоматологических дисциплин. Использование цифрового рабочего процесса упрощает процесс лечения от начала до конца, позволяя лечащему врачу сначала виртуально разработать эстетику и окклюзию, донести эти эстетические решения до пациента, а затем передать цифровые файлы на фрезерные и печатающие устройства, а также в зуботехнические лаборатории для изготовления постоянных конструкций. На примере сложного случая имплантологического лечения продемонстрированы преимущества цифрового рабочего процесса, включая эффективное управление мягкими тканями и упрощенное изготовление индивидуальных абатментов — ключи к достижению желаемых эстетических целей пациента.
Использование интраорального сканирования вместо традиционных аналоговых оттисков открыло дорогу цифровому рабочему процессу, обеспечившему более простой и рациональный процесс по сравнению с традиционными методами. Он позволяет использовать файлы сканирования в программном обеспечении для дизайна улыбки и в лабораториях для дизайна и изготовления различных компонентов реставрации, включая ортодонтические элайнеры, хирургические шаблоны, абатменты для имплантатов, временные протезы и окончательные коронки. Практикующие врачи, которые выполняют печать и/или фрезерование в своем кабинете, могут еще больше ускорить цифровой рабочий процесс. Кроме того, цифровой рабочий процесс, как сообщается, повышает общую удовлетворенность пациентов.
Следующий случай иллюстрирует преимущества использования цифрового рабочего процесса для сложного случая, который включал в себя несколько сфер стоматологической помощи для достижения желаемых эстетических целей пациента.
Клинический случай
Пациент, мужчина 65 лет, явился на комплексное обследование и выразил заинтересованность в улучшении своей улыбки. Он заявил, что его "передние зубы слишком большие и длинные". Он также отметил отсутствие видимой десны. Были сделаны рентгенограммы, и было отмечено, что зубы с 1.1 по 2.2 ранее подвергались эндодонтическому лечению, а на зубах 1.3 и с 2.1 по 2.3 имелись одиночные коронки. На зубах с 1.3 по 1.1 был установлен керамический мост из трех единиц (фото 1). Соединение между зубами 1.3 и 1.2 было сломано. В зубе 1.1 был замечен большой штифт без видимой структуры зуба в корональном направлении, а вокруг корональной части штифта, по-видимому, находился реставрационный материал. На зубе 2.2 был отмечен перелом на апикальном конце штифта, находящегося в зубе. Пациенту был назначен повторный прием для обсуждения плана лечения после оценки клинических результатов.
Фото 1: Рентгенограммы, сделанные во время первого визита, показали ранее эндодонтически вылеченные передние зубы и керамический мост на зубах 1.3-1.1.
План лечения
Пациент вернулся, чтобы ознакомиться с предложенным планом лечения. Зуб 1.1, один из абатментов керамического моста зубов с 1.3 по 1.1, имел перелом у десневого края (фото 2). Был обсужден план лечения, который включал в себя ортодонтическое лечение с использованием элайнеров, чтобы увеличить вертикальное окклюзионное расстояние (ВОР), так как прикус со временем разрушился, и добиться правильного клыкового пути. Будет проведено удаление остаточного корня зуба 1.1, а также удаление зубов 2.1 и 2.2, с установкой временного моста на зубы с 1.3 по 2.3 во время лечения. Имплантаты будут установлены на месте зубов с 1.2 по 2.2.
Фото 2: У пациента был перелом керамического моста в месте соединения правого клыка (1.3) и бокового резца (1.2) верхней челюсти, а также перелом правого центрального резца (1.1) у десны.
После интеграции имплантатов будет проведено протезирование. На имплантаты были установлены индивидуальные абатменты, а на зубах 1.3-2.3 были установлены литий-дисиликатные коронки (IPS e.max CAD, Ivoclar) в качестве временных реставраций, чтобы обеспечить реконструкцию мягких тканей и дать пациенту возможность "испытать" эстетику перед изготовлением и установкой окончательных керамических коронок. Кроме того, на зубы 1.5, 1.4, 2.4, 2.5 будут установлены фарфоровые виниры, чтобы закончить улыбку и сбалансировать негативное пространство в щечных коридорах. В нижнем зубном ряду будет проведено отбеливание зубов и реставрация истертых резцовых краев на зубах 3.3-4.3 с использованием композитного материала.
Пациент согласился на запланированное лечение, и обе зубные дуги были просканированы внутриротовым сканером (Primescan, Dentsply Sirona) для подготовки к началу лечения.
Ортодонтия, временный мостовидный протез, планирование имплантации
Дополнительные цифровые сканы были получены с помощью интраорального сканера iTero Element 5 (Align Technology, Inc.) и экспортированы на сайт Invisalign Doctor Site (Align Technology, Inc.), а зубы 1.2 и 1.1 были добавлены в цифровом виде с помощью программного обеспечения ClinCheck (Align Technology, Inc.) (фото 3). Для достижения поставленных целей — увеличения ВОР и лучшего эстетического позиционирования боковых зубов — были изготовлены элайнеры (Invisalign). Ортодонтическое лечение с помощью элайнеров проводилось в течение 40 недель.
Фото 3: Оба зубных ряда были отсканированы. Зубы 1.2 и 1.1 были добавлены виртуально в программе. После одобрения пациента выполнение цифрового предложения плана ортодонтического лечения было завершено через 40 недель (слева — до проведения ортодонтического лечения; справа — после проведения ортодонтического лечения).
Обе дуги были снова просканированы (Primescan), и перед удалением зубов был спроектирован временный мост из шести единиц с 1.3 по 2.3 (Primescan chairide CAD/CAM) (фото 4) и отфрезерован (CEREC Primemill, Dentsply Sirona) с использованием блока из полиметилметакрилата (ПММА). Остаточный корень зуба 1.1 и зубы 2.1 и 2.2 были удалены под местной анестезией, а сохранение альвеолы было достигнуто путем трансплантации аллотрансплантата (RegenerOss, ZimVie) в рамках подготовки к установке имплантата после 3-месячного периода восстановления. Зубы 1.3 и 2.3 были подготовлены под коронки для временного моста из шести единиц, который был установлен интраорально и зафиксирован на временный цемент (TempBond, Kerr) (фото 5).
Фото 4: Временный мост с 1.3 по 2.3 был спроектирован с помощью CAD/CAM в кресле. Зубы 1.3 и 2.3 служили опорными абатментами, а с 1.2 по 2.2 — промежуточной частью. Этот мост из шести единиц использовался в качестве временной реставрации после удаления зубов и во время интеграции имплантатов (6 месяцев).
Фото 5: Сканирование временного мостовидного протеза было использовано в качестве биокопии в программном обеспечении в стоматологическом кабинете, чтобы помочь на этапе планирования имплантации. Сканы биокопии и предложения будущих коронок на имплантатах были объединены для получения временных коронок, которые были напечатаны.
Через 3 месяца сращения костного аллотрансплантата с окружающими тканями было решено приступить к установке имплантата. Временный мост был удален, чтобы провести сканирование (Primescan) верхнего и нижнего зубных рядов для проектирования и изготовления хирургического шаблона для установки имплантата (фото 6). Используя биокопию существующего временного моста, лечащий врач разработал предложения для зубов 1.1-2.2. Для планирования имплантации были необходимы точные предложения по расположению и пропорциям зубов. Была проведена конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) пациента (ORTHOPHOS XG 3D, Dentsply Sirona). Сканы моделей с предложениями зубов были объединены с КЛКТ и импортированы в программное обеспечение для планирования имплантации (SICAT Implant, SICAT GmbH & Co. KG). Имплантаты были виртуально установлены в местах с 1.2 по 2.2 с учетом имеющейся анатомии костной ткани. Особое внимание было уделено расстоянию между самими имплантатами и естественными зубами 1.3 и 2.3 для достижения оптимального эстетического результата (фото 7), так как развитие тканей зависит от правильного расположения имплантатов. Затем был спроектирован классический хирургический шаблон, основанный на планировании имплантации (SICAT) и отфрезерованы металлические направляющие втулки для использования с набором для навигационной имплантации (Astra Tech Implant System EV, Dentsply Sirona).
Фото 6: Верхний зубной ряд после заживления мест удаления зубов с 1.1 по 2.2. Показано ношение элайнера на нижнем зубном ряду по завершении ортодонтии на этом зубном ряду.
Фото 7: План имплантации, показывающий объединенную модель и предложенные коронки имплантатов с помощью КЛКТ. Имплантаты устанавливались виртуально в запланированные места на основе трехмерной анатомии пациента. Хирургический шаблон (не показан) была спроектирован для достижения этих запланированных положений.
Установка имплантатов и этап реставрации
Придя на прием к хирургу-имплантологу, пациент ознакомился с формами согласия и подписал их, после чего была проведена местная анестезия. Хирургический шаблон был опробован для проверки его посадки на зубах верхней челюсти, прилегающих к участкам с 1.2 по 2.2 (фото 8 и фото 9). Был использован подход с использованием мукотомов без формирования лоскутов. Через хирургический шаблон были проведены остеотомии для установки прямых имплантатов 3,6 мм x 13 мм (Astra Tech EV) в каждом из четырех участков (1.2-2.2). Были установлены покрывные винты, и для регистрации положения имплантатов была сделана рентгенограмма (фото 10). Временный мост был установлен и зафиксирован на временный цемент (TempBond).
Фото 8: Хирургический шаблон на верхнем зубном ряде для подготовки к формированию имплантационного ложа на участках с 1.2 по 2.2 для установки имплантатов, вид спереди.
Фото 9: Хирургический шаблон, вид с окклюзионной стороны.
Фото 10: Имплантаты, установленные в местах с 1.2 по 2.2 с покрывными винтами для этапа заживления (остеоинтеграции).
Через 3 месяца заживления и интеграции имплантата пациент вернулся для начала этапа реставрационного лечения на имплантатах. Была проведена местная анестезия, и хирургический шаблон был введен интраорально, чтобы определить расположение покрытых участков над каждым имплантатом. Всетканевый дентальный лазер (Waterlase iPlus, Biolase) использовался через хирургический шаблон для раскрытия покрывного винта на каждом имплантате. Сканмаркер (Atlantis IO FLO, Dentsply Sirona) были установлены на каждый имплантат (фото 11), и зубной ряд был отсканирован (Primescan). На каждый имплантат были установлены формирователи десны (фото 12). Временный мостовидный протез был модифицирован таким образом, чтобы он мог располагаться поверх формирователей десны, и был зафиксирован на временный цемент (TempBond), после чего пациента отпустили. Сканы зубного ряда со сканмаркер и биокопии временных протезов были переданы производителю имплантатов и сканмаркеров (Atlantis/Dentsply Sirona) через программное обеспечение CEREC AC Connect (Dentsply Sirona) для изготовления индивидуальных титановых абатментов на имплантатах цвета золота (фото 13).
Фото 11: Сканмаркеры, установленные на имплантаты при извлечении и при снятии покрывных винтов.
Фото 12: Формирователи десны, установленные на имплантаты.
Фото 13: Сканирование сканмакеров на имплантатах, которые будут использоваться для проектирования и изготовления индивидуальных абатментов.
Производитель имплантатов/сканмаркеров виртуально спроектировал абатменты и связался с лечащим врачом для утверждения виртуального дизайна (фото 14). Затем абатменты были выточены из титана, покрыты золотом и возвращены лечащему врачу. После того как индивидуальные абатменты были спроектированы и утверждены, врач получил от производителя основной файл. Этот файл может быть экспортирован в интраоральный сканер (Primescan) или другую систему CAD/CAM для проектирования и изготовления временных или постоянных реставраций. Этот основной файл представляет собой виртуальную модель с индивидуальными абатментами, установленными в соответствии с проектом. В данном случае лечащий врач распечатал на 3D-принтере (Primeprint, Dentsply Sirona) модель Геллера для корректировки и окончательной обработки временных реставраций, чтобы способствовать дальнейшему развитию тканей перед изготовлением постоянных реставраций (фото 15). В модели Геллера предусмотрены места для установки индивидуального штампа на каждую единицу, запланированную для несъемных протезов в зубном ряду. Модель, напечатанная из пластмассы для моделей, была изготовлена со съемными индивидуальными штампами для каждого абатмента (1.2-2.2) и запланированной коронки на естественных клыках (1.3 и 2.3), чтобы помочь в изготовлении запланированных временных керамических коронок (фото 16).
Фото 14: Виртуальный дизайн абатментов имплантатов (вверху — вид с фронтальной стороны; внизу — вид с окклюзионной стороны). В процессе проектирования использовались сканы имеющихся тканей пациента и биокопии временных протезов.
Фото 15: Основной файл был использован для 3D-печати модели Геллера.
Фото 16: Модель Геллера позволила удалить штампы на зубах 1.3 и 2.3 и имплантировать индивидуальные абатменты на зубах с 1.2 по 2.2, чтобы облегчить окончательную обработку реставраций, которые будут изготовлены на каждом участке.
Перед тем как получить индивидуальные абатменты, лечащий врач использовал файл с коронками, присланный из Atlantis (фото 17, A и B), для создания виртуальных коронок на каждый из шести передних зубов (фото 17, C). Основной файл импортируется в программное обеспечение интраорального сканера (Primescan). После того как шесть коронок были спроектированы, они были отправлены на фрезерный станок (Primemill) для фрезерования каждой отдельной коронки (фото 17, D). Коронки были отфрезерованы из блоков IPS e.max CAD LT (Ivoclar) в оттенке A2 на Primemill, затем глазурованы в печи для спекания (CEREC SpeedFire, Dentsply Sirona). Окончательные корректировки были сделаны и доработаны на ранее напечатанной модели Геллера (фото 18).
Фото 17: После того как основной файл был импортирован обратно в программное обеспечение интраорального сканера, абатменты были видны с лицевой (A) и окклюзионной сторон (B). Индивидуальные коронки были разработаны для зубов 1.3-2.3 (C) и подготовлены к фрезерованию на собственном фрезерном аппарате (D).
Фото 18: Индивидуальные временные коронки из литий-дисиликатного сплава CAD были разработаны и отфрезерованы для зубов 1.3-2.3 и изготовлены по предварительно напечатанной модели.
Индивидуальные абатменты были возвращены из лаборатории, после чего пациенту был назначен прием. Формирователи десны были удалены, и в соответствующих местах были установлены индивидуальные абатменты. Винты имплантатов были затянуты до 25 Нсм, а отверстия для доступа закрыты тефлоновой лентой и композитным материалом (фото 19 и фото 20). Затем индивидуальные временные коронки из литий-дисиликата были установлены на 1.3-2.3 и зафиксированы на временный цемент (TempBond) (фото 21). Эти временные коронки будут способствовать заживлению мягких тканей, особенно вокруг реставраций на имплантатах, до изготовления окончательных реставраций.
Фото 19: На имплантаты были установлены индивидуальные абатменты в местах с 1.2 по 2.2. (Примечание автора: в лаборатории неправильно обозначили абатменты 1.1 (8) и 2.1 (9); их поменяли местами).
Фото 20: Индивидуальные абатменты, вид с окклюзионной стороны.
Фото 21: Временные индивидуальные коронки из литий-дисиликатной керамики установлены интраорально на 1.3-2.3 и зафиксированы на временный цемент. Мягким тканям дают зажить для подготовки к установке окончательных коронок.
Окончательные реставрации
Через 6 недель пациент вернулся на заключительный этап реставрации. На тканях десен не было отмечено воспаления, они выглядели здоровыми. Временные коронки были сняты, зубной ряд был отсканирована (Primescan), и сканы были переданы в лабораторию для изготовления окончательных керамических реставраций. Зубы 1.5, 1.4, 2.4 и 2.5 были препарированы под фарфоровые виниры. Пациенту снова была установлена временная конструкция до завершения окончательной реставрации.
Окончательные реставрации состояли из штампованных коронок IPS e.max (Ivoclar) на естественные зубы 1.3 и 2.3 и имплантаты с №№ 1.2 по 2.2, и штампованных виниров IPS e.max (Ivoclar) на зубы 1.5, 1.4, 2.4 и 2.5. Реставрации фиксировались на адгезивный цемент (Variolink Esthetic DC и LC, Ivoclar). Лаборатория обеспечила эстетический результат, который позволил довольной пациентке получить молодую улыбку (фото 22 и фото 23).
Фото 22: Окончательные литий-дисиликатные прессованные реставрации на естественных зубах (1.3 и 2.3) и имплантатах (1.2-2.2), а также литий-дисиликатные прессованные виниры на зубах 1.5, 1.4, 2.4 и 2.5.
Фото 23: Окончательная реставрация, фото улыбки.
Обсуждение
В случаях, когда речь идет о сложных планах лечения, где для достижения желаемых целей пациента требуются различные направления стоматологической помощи, планирование часто является ключом к успеху. В таких случаях лечащим врачам следует начинать с конца. Цифровые рабочие процессы помогают в этом, позволяя лечащему врачу сначала виртуально спроектировать эстетические результаты и окклюзию, передать эти эстетические решения пациенту, а затем передать цифровые файлы на фрезерные и печатные устройства, а также в различные лаборатории для изготовления постоянных реставраций.
Уход за мягкими тканями — важный аспект достижения желаемых эстетических целей. Это становится еще более важным, когда зубы заменяются имплантатами или имплантаты устанавливаются в беззубые участки челюсти. Уход за мягкими тканями требует нескольких этапов формирования поддерживающей десны, чтобы обеспечить наличие сосочков и достичь естественного эстетического результата. Также может потребоваться пересадка костной ткани для создания правильных костных контуров, поддерживающих мягкие ткани. При удалении разрушенных зубов подсадка в альвеолу может быть более разумным подходом, чем немедленная установка имплантатов, так как анатомия костной ткани развивается до более идеального состояния.
Виртуальное планирование установки имплантатов с хирургическим шаблоном на основе анатомии пациента позволяет оптимально расположить имплантаты в соответствии с виртуальным дизайном улыбки. Использование индивидуальных абатментов при виртуальном планировании обеспечивает идеальную основу для запланированных коронок и помогает достичь желаемых эстетических целей.
Такие индивидуальные абатменты позволяют создавать профили реставрации и мягких тканей для обеспечения естественной эстетики. В представленном случае временные реставрации из литий-дисиликатной стеклокерамики устанавливались одновременно с индивидуальными абатментами для формирования мягких тканей перед изготовлением окончательных реставраций. Зубные сосочки сразу же начали формироваться, как только на ткани оказывалось давление со стороны абатментов и временных конструкций. По опыту авторов стеклокерамика с механически отполированными краями лучше переносится растущими мягкими тканями, чем традиционные акриловые материалы для временных реставраций. Временные керамические реставрации CAD, использованные в данном случае, обеспечили гладкую "стеклоподобную" поверхность, с которой контактировала десна, что позволило получить невоспаленные, стабильные мягкие ткани. Такой подход также позволяет пациенту "испытать" эстетику, которую будут имитировать окончательные реставрации. Затем пациенты могут высказать свои пожелания относительно изменений или опасений, которые могут быть учтены при создании окончательных реставраций.
Окончательные коронки и виниры (зуботехническая лаборатория New-Dent Aesthetics) были изготовлены в лаборатории IPS e.max (прессованные) с помощью электронной передачи фотографий, STL-файлов, основного файла и напечатанных на 3D-принтере моделей. Лаборатория подобрала реставрации таким образом, чтобы они сочетались в красивом, гармоничном эстетическом результате.
Заключение
Цифровые рабочие процессы помогают упростить сложные междисциплинарные процедуры от начала и до конца. Авторы утверждают, что цифровая стоматология лучше, безопаснее и быстрее для пациентов. Кроме того, сотрудничество с поставщиками цифровой стоматологии, которые предлагают готовые решения, включающие все аспекты цифрового лечения — от ортодонтических прозрачных элайнеров, проектирования и фрезеровки CAD/CAM в кабинете врача, КЛКТ, планирования имплантатов и изготовления хирургических шаблонов до 3D-печати, — обеспечивает простой и беспроблемный рабочий процесс с использованием одной кнопки. Виртуальный дизайн позволяет врачам разрабатывать индивидуальный эстетический дизайн и давать пациентам возможность предварительно просмотреть его и высказать свое мнение, чтобы адаптировать внешний вид в соответствии с их эстетическими целями.
Авторы:
Fred A. Puccio, DDS
Gregori M. Kurtzman, DDS
При комплексном лечении часто приходится решать сложную задачу по совмещению нескольких стоматологических дисциплин. Использование цифрового рабочего процесса упрощает процесс лечения от начала до конца, позволяя лечащему врачу сначала виртуально разработать эстетику и окклюзию, донести эти эстетические решения до пациента, а затем передать цифровые файлы на фрезерные и печатающие устройства, а также в зуботехнические лаборатории для изготовления постоянных конструкций. На примере сложного случая имплантологического лечения продемонстрированы преимущества цифрового рабочего процесса, включая эффективное управление мягкими тканями и упрощенное изготовление индивидуальных абатментов — ключи к достижению желаемых эстетических целей пациента.
Использование интраорального сканирования вместо традиционных аналоговых оттисков открыло дорогу цифровому рабочему процессу, обеспечившему более простой и рациональный процесс по сравнению с традиционными методами. Он позволяет использовать файлы сканирования в программном обеспечении для дизайна улыбки и в лабораториях для дизайна и изготовления различных компонентов реставрации, включая ортодонтические элайнеры, хирургические шаблоны, абатменты для имплантатов, временные протезы и окончательные коронки. Практикующие врачи, которые выполняют печать и/или фрезерование в своем кабинете, могут еще больше ускорить цифровой рабочий процесс. Кроме того, цифровой рабочий процесс, как сообщается, повышает общую удовлетворенность пациентов.
Следующий случай иллюстрирует преимущества использования цифрового рабочего процесса для сложного случая, который включал в себя несколько сфер стоматологической помощи для достижения желаемых эстетических целей пациента.
Клинический случай
Пациент, мужчина 65 лет, явился на комплексное обследование и выразил заинтересованность в улучшении своей улыбки. Он заявил, что его "передние зубы слишком большие и длинные". Он также отметил отсутствие видимой десны. Были сделаны рентгенограммы, и было отмечено, что зубы с 1.1 по 2.2 ранее подвергались эндодонтическому лечению, а на зубах 1.3 и с 2.1 по 2.3 имелись одиночные коронки. На зубах с 1.3 по 1.1 был установлен керамический мост из трех единиц (фото 1). Соединение между зубами 1.3 и 1.2 было сломано. В зубе 1.1 был замечен большой штифт без видимой структуры зуба в корональном направлении, а вокруг корональной части штифта, по-видимому, находился реставрационный материал. На зубе 2.2 был отмечен перелом на апикальном конце штифта, находящегося в зубе. Пациенту был назначен повторный прием для обсуждения плана лечения после оценки клинических результатов.
Фото 1: Рентгенограммы, сделанные во время первого визита, показали ранее эндодонтически вылеченные передние зубы и керамический мост на зубах 1.3-1.1.
План лечения
Пациент вернулся, чтобы ознакомиться с предложенным планом лечения. Зуб 1.1, один из абатментов керамического моста зубов с 1.3 по 1.1, имел перелом у десневого края (фото 2). Был обсужден план лечения, который включал в себя ортодонтическое лечение с использованием элайнеров, чтобы увеличить вертикальное окклюзионное расстояние (ВОР), так как прикус со временем разрушился, и добиться правильного клыкового пути. Будет проведено удаление остаточного корня зуба 1.1, а также удаление зубов 2.1 и 2.2, с установкой временного моста на зубы с 1.3 по 2.3 во время лечения. Имплантаты будут установлены на месте зубов с 1.2 по 2.2.
Фото 2: У пациента был перелом керамического моста в месте соединения правого клыка (1.3) и бокового резца (1.2) верхней челюсти, а также перелом правого центрального резца (1.1) у десны.
После интеграции имплантатов будет проведено протезирование. На имплантаты были установлены индивидуальные абатменты, а на зубах 1.3-2.3 были установлены литий-дисиликатные коронки (IPS e.max CAD, Ivoclar) в качестве временных реставраций, чтобы обеспечить реконструкцию мягких тканей и дать пациенту возможность "испытать" эстетику перед изготовлением и установкой окончательных керамических коронок. Кроме того, на зубы 1.5, 1.4, 2.4, 2.5 будут установлены фарфоровые виниры, чтобы закончить улыбку и сбалансировать негативное пространство в щечных коридорах. В нижнем зубном ряду будет проведено отбеливание зубов и реставрация истертых резцовых краев на зубах 3.3-4.3 с использованием композитного материала.
Пациент согласился на запланированное лечение, и обе зубные дуги были просканированы внутриротовым сканером (Primescan, Dentsply Sirona) для подготовки к началу лечения.
Ортодонтия, временный мостовидный протез, планирование имплантации
Дополнительные цифровые сканы были получены с помощью интраорального сканера iTero Element 5 (Align Technology, Inc.) и экспортированы на сайт Invisalign Doctor Site (Align Technology, Inc.), а зубы 1.2 и 1.1 были добавлены в цифровом виде с помощью программного обеспечения ClinCheck (Align Technology, Inc.) (фото 3). Для достижения поставленных целей — увеличения ВОР и лучшего эстетического позиционирования боковых зубов — были изготовлены элайнеры (Invisalign). Ортодонтическое лечение с помощью элайнеров проводилось в течение 40 недель.
Фото 3: Оба зубных ряда были отсканированы. Зубы 1.2 и 1.1 были добавлены виртуально в программе. После одобрения пациента выполнение цифрового предложения плана ортодонтического лечения было завершено через 40 недель (слева — до проведения ортодонтического лечения; справа — после проведения ортодонтического лечения).
Обе дуги были снова просканированы (Primescan), и перед удалением зубов был спроектирован временный мост из шести единиц с 1.3 по 2.3 (Primescan chairide CAD/CAM) (фото 4) и отфрезерован (CEREC Primemill, Dentsply Sirona) с использованием блока из полиметилметакрилата (ПММА). Остаточный корень зуба 1.1 и зубы 2.1 и 2.2 были удалены под местной анестезией, а сохранение альвеолы было достигнуто путем трансплантации аллотрансплантата (RegenerOss, ZimVie) в рамках подготовки к установке имплантата после 3-месячного периода восстановления. Зубы 1.3 и 2.3 были подготовлены под коронки для временного моста из шести единиц, который был установлен интраорально и зафиксирован на временный цемент (TempBond, Kerr) (фото 5).
Фото 4: Временный мост с 1.3 по 2.3 был спроектирован с помощью CAD/CAM в кресле. Зубы 1.3 и 2.3 служили опорными абатментами, а с 1.2 по 2.2 — промежуточной частью. Этот мост из шести единиц использовался в качестве временной реставрации после удаления зубов и во время интеграции имплантатов (6 месяцев).
Фото 5: Сканирование временного мостовидного протеза было использовано в качестве биокопии в программном обеспечении в стоматологическом кабинете, чтобы помочь на этапе планирования имплантации. Сканы биокопии и предложения будущих коронок на имплантатах были объединены для получения временных коронок, которые были напечатаны.
Через 3 месяца сращения костного аллотрансплантата с окружающими тканями было решено приступить к установке имплантата. Временный мост был удален, чтобы провести сканирование (Primescan) верхнего и нижнего зубных рядов для проектирования и изготовления хирургического шаблона для установки имплантата (фото 6). Используя биокопию существующего временного моста, лечащий врач разработал предложения для зубов 1.1-2.2. Для планирования имплантации были необходимы точные предложения по расположению и пропорциям зубов. Была проведена конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) пациента (ORTHOPHOS XG 3D, Dentsply Sirona). Сканы моделей с предложениями зубов были объединены с КЛКТ и импортированы в программное обеспечение для планирования имплантации (SICAT Implant, SICAT GmbH & Co. KG). Имплантаты были виртуально установлены в местах с 1.2 по 2.2 с учетом имеющейся анатомии костной ткани. Особое внимание было уделено расстоянию между самими имплантатами и естественными зубами 1.3 и 2.3 для достижения оптимального эстетического результата (фото 7), так как развитие тканей зависит от правильного расположения имплантатов. Затем был спроектирован классический хирургический шаблон, основанный на планировании имплантации (SICAT) и отфрезерованы металлические направляющие втулки для использования с набором для навигационной имплантации (Astra Tech Implant System EV, Dentsply Sirona).
Фото 6: Верхний зубной ряд после заживления мест удаления зубов с 1.1 по 2.2. Показано ношение элайнера на нижнем зубном ряду по завершении ортодонтии на этом зубном ряду.
Фото 7: План имплантации, показывающий объединенную модель и предложенные коронки имплантатов с помощью КЛКТ. Имплантаты устанавливались виртуально в запланированные места на основе трехмерной анатомии пациента. Хирургический шаблон (не показан) была спроектирован для достижения этих запланированных положений.
Установка имплантатов и этап реставрации
Придя на прием к хирургу-имплантологу, пациент ознакомился с формами согласия и подписал их, после чего была проведена местная анестезия. Хирургический шаблон был опробован для проверки его посадки на зубах верхней челюсти, прилегающих к участкам с 1.2 по 2.2 (фото 8 и фото 9). Был использован подход с использованием мукотомов без формирования лоскутов. Через хирургический шаблон были проведены остеотомии для установки прямых имплантатов 3,6 мм x 13 мм (Astra Tech EV) в каждом из четырех участков (1.2-2.2). Были установлены покрывные винты, и для регистрации положения имплантатов была сделана рентгенограмма (фото 10). Временный мост был установлен и зафиксирован на временный цемент (TempBond).
Фото 8: Хирургический шаблон на верхнем зубном ряде для подготовки к формированию имплантационного ложа на участках с 1.2 по 2.2 для установки имплантатов, вид спереди.
Фото 9: Хирургический шаблон, вид с окклюзионной стороны.
Фото 10: Имплантаты, установленные в местах с 1.2 по 2.2 с покрывными винтами для этапа заживления (остеоинтеграции).
Через 3 месяца заживления и интеграции имплантата пациент вернулся для начала этапа реставрационного лечения на имплантатах. Была проведена местная анестезия, и хирургический шаблон был введен интраорально, чтобы определить расположение покрытых участков над каждым имплантатом. Всетканевый дентальный лазер (Waterlase iPlus, Biolase) использовался через хирургический шаблон для раскрытия покрывного винта на каждом имплантате. Сканмаркер (Atlantis IO FLO, Dentsply Sirona) были установлены на каждый имплантат (фото 11), и зубной ряд был отсканирован (Primescan). На каждый имплантат были установлены формирователи десны (фото 12). Временный мостовидный протез был модифицирован таким образом, чтобы он мог располагаться поверх формирователей десны, и был зафиксирован на временный цемент (TempBond), после чего пациента отпустили. Сканы зубного ряда со сканмаркер и биокопии временных протезов были переданы производителю имплантатов и сканмаркеров (Atlantis/Dentsply Sirona) через программное обеспечение CEREC AC Connect (Dentsply Sirona) для изготовления индивидуальных титановых абатментов на имплантатах цвета золота (фото 13).
Фото 11: Сканмаркеры, установленные на имплантаты при извлечении и при снятии покрывных винтов.
Фото 12: Формирователи десны, установленные на имплантаты.
Фото 13: Сканирование сканмакеров на имплантатах, которые будут использоваться для проектирования и изготовления индивидуальных абатментов.
Производитель имплантатов/сканмаркеров виртуально спроектировал абатменты и связался с лечащим врачом для утверждения виртуального дизайна (фото 14). Затем абатменты были выточены из титана, покрыты золотом и возвращены лечащему врачу. После того как индивидуальные абатменты были спроектированы и утверждены, врач получил от производителя основной файл. Этот файл может быть экспортирован в интраоральный сканер (Primescan) или другую систему CAD/CAM для проектирования и изготовления временных или постоянных реставраций. Этот основной файл представляет собой виртуальную модель с индивидуальными абатментами, установленными в соответствии с проектом. В данном случае лечащий врач распечатал на 3D-принтере (Primeprint, Dentsply Sirona) модель Геллера для корректировки и окончательной обработки временных реставраций, чтобы способствовать дальнейшему развитию тканей перед изготовлением постоянных реставраций (фото 15). В модели Геллера предусмотрены места для установки индивидуального штампа на каждую единицу, запланированную для несъемных протезов в зубном ряду. Модель, напечатанная из пластмассы для моделей, была изготовлена со съемными индивидуальными штампами для каждого абатмента (1.2-2.2) и запланированной коронки на естественных клыках (1.3 и 2.3), чтобы помочь в изготовлении запланированных временных керамических коронок (фото 16).
Фото 14: Виртуальный дизайн абатментов имплантатов (вверху — вид с фронтальной стороны; внизу — вид с окклюзионной стороны). В процессе проектирования использовались сканы имеющихся тканей пациента и биокопии временных протезов.
Фото 15: Основной файл был использован для 3D-печати модели Геллера.
Фото 16: Модель Геллера позволила удалить штампы на зубах 1.3 и 2.3 и имплантировать индивидуальные абатменты на зубах с 1.2 по 2.2, чтобы облегчить окончательную обработку реставраций, которые будут изготовлены на каждом участке.
Перед тем как получить индивидуальные абатменты, лечащий врач использовал файл с коронками, присланный из Atlantis (фото 17, A и B), для создания виртуальных коронок на каждый из шести передних зубов (фото 17, C). Основной файл импортируется в программное обеспечение интраорального сканера (Primescan). После того как шесть коронок были спроектированы, они были отправлены на фрезерный станок (Primemill) для фрезерования каждой отдельной коронки (фото 17, D). Коронки были отфрезерованы из блоков IPS e.max CAD LT (Ivoclar) в оттенке A2 на Primemill, затем глазурованы в печи для спекания (CEREC SpeedFire, Dentsply Sirona). Окончательные корректировки были сделаны и доработаны на ранее напечатанной модели Геллера (фото 18).
Фото 17: После того как основной файл был импортирован обратно в программное обеспечение интраорального сканера, абатменты были видны с лицевой (A) и окклюзионной сторон (B). Индивидуальные коронки были разработаны для зубов 1.3-2.3 (C) и подготовлены к фрезерованию на собственном фрезерном аппарате (D).
Фото 18: Индивидуальные временные коронки из литий-дисиликатного сплава CAD были разработаны и отфрезерованы для зубов 1.3-2.3 и изготовлены по предварительно напечатанной модели.
Индивидуальные абатменты были возвращены из лаборатории, после чего пациенту был назначен прием. Формирователи десны были удалены, и в соответствующих местах были установлены индивидуальные абатменты. Винты имплантатов были затянуты до 25 Нсм, а отверстия для доступа закрыты тефлоновой лентой и композитным материалом (фото 19 и фото 20). Затем индивидуальные временные коронки из литий-дисиликата были установлены на 1.3-2.3 и зафиксированы на временный цемент (TempBond) (фото 21). Эти временные коронки будут способствовать заживлению мягких тканей, особенно вокруг реставраций на имплантатах, до изготовления окончательных реставраций.
Фото 19: На имплантаты были установлены индивидуальные абатменты в местах с 1.2 по 2.2. (Примечание автора: в лаборатории неправильно обозначили абатменты 1.1 (8) и 2.1 (9); их поменяли местами).
Фото 20: Индивидуальные абатменты, вид с окклюзионной стороны.
Фото 21: Временные индивидуальные коронки из литий-дисиликатной керамики установлены интраорально на 1.3-2.3 и зафиксированы на временный цемент. Мягким тканям дают зажить для подготовки к установке окончательных коронок.
Окончательные реставрации
Через 6 недель пациент вернулся на заключительный этап реставрации. На тканях десен не было отмечено воспаления, они выглядели здоровыми. Временные коронки были сняты, зубной ряд был отсканирована (Primescan), и сканы были переданы в лабораторию для изготовления окончательных керамических реставраций. Зубы 1.5, 1.4, 2.4 и 2.5 были препарированы под фарфоровые виниры. Пациенту снова была установлена временная конструкция до завершения окончательной реставрации.
Окончательные реставрации состояли из штампованных коронок IPS e.max (Ivoclar) на естественные зубы 1.3 и 2.3 и имплантаты с №№ 1.2 по 2.2, и штампованных виниров IPS e.max (Ivoclar) на зубы 1.5, 1.4, 2.4 и 2.5. Реставрации фиксировались на адгезивный цемент (Variolink Esthetic DC и LC, Ivoclar). Лаборатория обеспечила эстетический результат, который позволил довольной пациентке получить молодую улыбку (фото 22 и фото 23).
Фото 22: Окончательные литий-дисиликатные прессованные реставрации на естественных зубах (1.3 и 2.3) и имплантатах (1.2-2.2), а также литий-дисиликатные прессованные виниры на зубах 1.5, 1.4, 2.4 и 2.5.
Фото 23: Окончательная реставрация, фото улыбки.
Обсуждение
В случаях, когда речь идет о сложных планах лечения, где для достижения желаемых целей пациента требуются различные направления стоматологической помощи, планирование часто является ключом к успеху. В таких случаях лечащим врачам следует начинать с конца. Цифровые рабочие процессы помогают в этом, позволяя лечащему врачу сначала виртуально спроектировать эстетические результаты и окклюзию, передать эти эстетические решения пациенту, а затем передать цифровые файлы на фрезерные и печатные устройства, а также в различные лаборатории для изготовления постоянных реставраций.
Уход за мягкими тканями — важный аспект достижения желаемых эстетических целей. Это становится еще более важным, когда зубы заменяются имплантатами или имплантаты устанавливаются в беззубые участки челюсти. Уход за мягкими тканями требует нескольких этапов формирования поддерживающей десны, чтобы обеспечить наличие сосочков и достичь естественного эстетического результата. Также может потребоваться пересадка костной ткани для создания правильных костных контуров, поддерживающих мягкие ткани. При удалении разрушенных зубов подсадка в альвеолу может быть более разумным подходом, чем немедленная установка имплантатов, так как анатомия костной ткани развивается до более идеального состояния.
Виртуальное планирование установки имплантатов с хирургическим шаблоном на основе анатомии пациента позволяет оптимально расположить имплантаты в соответствии с виртуальным дизайном улыбки. Использование индивидуальных абатментов при виртуальном планировании обеспечивает идеальную основу для запланированных коронок и помогает достичь желаемых эстетических целей.
Такие индивидуальные абатменты позволяют создавать профили реставрации и мягких тканей для обеспечения естественной эстетики. В представленном случае временные реставрации из литий-дисиликатной стеклокерамики устанавливались одновременно с индивидуальными абатментами для формирования мягких тканей перед изготовлением окончательных реставраций. Зубные сосочки сразу же начали формироваться, как только на ткани оказывалось давление со стороны абатментов и временных конструкций. По опыту авторов стеклокерамика с механически отполированными краями лучше переносится растущими мягкими тканями, чем традиционные акриловые материалы для временных реставраций. Временные керамические реставрации CAD, использованные в данном случае, обеспечили гладкую "стеклоподобную" поверхность, с которой контактировала десна, что позволило получить невоспаленные, стабильные мягкие ткани. Такой подход также позволяет пациенту "испытать" эстетику, которую будут имитировать окончательные реставрации. Затем пациенты могут высказать свои пожелания относительно изменений или опасений, которые могут быть учтены при создании окончательных реставраций.
Окончательные коронки и виниры (зуботехническая лаборатория New-Dent Aesthetics) были изготовлены в лаборатории IPS e.max (прессованные) с помощью электронной передачи фотографий, STL-файлов, основного файла и напечатанных на 3D-принтере моделей. Лаборатория подобрала реставрации таким образом, чтобы они сочетались в красивом, гармоничном эстетическом результате.
Заключение
Цифровые рабочие процессы помогают упростить сложные междисциплинарные процедуры от начала и до конца. Авторы утверждают, что цифровая стоматология лучше, безопаснее и быстрее для пациентов. Кроме того, сотрудничество с поставщиками цифровой стоматологии, которые предлагают готовые решения, включающие все аспекты цифрового лечения — от ортодонтических прозрачных элайнеров, проектирования и фрезеровки CAD/CAM в кабинете врача, КЛКТ, планирования имплантатов и изготовления хирургических шаблонов до 3D-печати, — обеспечивает простой и беспроблемный рабочий процесс с использованием одной кнопки. Виртуальный дизайн позволяет врачам разрабатывать индивидуальный эстетический дизайн и давать пациентам возможность предварительно просмотреть его и высказать свое мнение, чтобы адаптировать внешний вид в соответствии с их эстетическими целями.
Авторы:
Fred A. Puccio, DDS
Gregori M. Kurtzman, DDS
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев