Неразъемные системы аттачменов для покрывных протезов на имплантатах предлагают различные преимущества для пациентов с адентией, включая экономическую эффективность, улучшенную очищаемость и меньшую потребность в тонких мануальных навыках. В данной статье описывается цифровой процесс изготовления верхнечелюстного протеза на имплантатах, фиксируемого коническими аттачменами (Atlantis Conus), не покрывающего нёбо, противоположного верхнему протезу на имплантатах, фиксируемому стандартными аттачменами (LOCATOR). Эта процедура обеспечивает предсказуемую и точную технику цифрового сканирования рабочих моделей с восковыми валиками для артикуляции и цифровой настройки дизайна зубов для предсказуемого эстетического результата. Процесс изготовления съемного протеза включает в себя виртуальную установку зубов, 3D-печать временного протеза, фрезеровку окончательного протеза и снятие оттиска внутри полости рта для обеих систем не объединенных в единый блок аттачменов. Описаны клинические и лабораторные этапы.
Существуют различные системы аттачменов покрывных протезов, которые могут быть объединенные или не объединенными в единый блок. Объединенные в единый блок аттачмены предполагают соединение нескольких имплантатов с помощью балки. По имеющимся данным, балочные протезы с фиксацией на имплантатах имеют хорошую фиксацию и обеспечивают удовлетворенность пациентов. Однако этот тип протезов сложно ремонтировать, он требует дополнительного пространства для проведения реставрации и является сравнительно дорогим. Кроме того, это связано с большим скоплением зубного налета, что приводит к относительно высокой частоте периимплантного мукозита и периимплантита и снижению выживаемости имплантатов. Не объединенные в единый блок аттачмены подразумевают использование отдельных дентальных имплантатов, не соединенных балкой. Этот подход известен своей экономичностью, улучшенной очищаемостью и меньшей потребностью в мануальном вмешательстве. В недавнем исследовании четыре покрывных протеза с фиксацией на имплантатах без объединения в единый блок на верхней челюсти были связаны с высокой среднесрочной выживаемостью имплантатов и высокой удовлетворенностью пациентов конструкцией, не закрывающей нёбо.
Наиболее распространенные осложнения при протезировании на имплантатах связаны со значительным снижением силы фиксации со временем, необходимостью замены аттачменов на ретенционно-упругие и необходимостью многократной коррекции. Теоретически устранение фактора недостаточной упругости позволит снизить затраты на обслуживание, стоимость и временную нагрузку на стоматологов и пациентов за счет создания жесткой системы аттачменов, в которой фиксация осуществляется за счет трения. Изначально эта система конусообразных аттачменов предназначалась для использования на четырех имплантатах для немедленной нагрузки на имплантат при установке покрывных зубных протезов. Эффективность этих аттачменом для установки покрывных зубных протезов исследовалась нечасто, а в недавних рандомизированных контролируемых клинических исследованиях были получены многообещающие результаты с высокими показателями приживаемости имплантатов и удовлетворенности пациентов.
Системы автоматизированного проектирования/автоматизированного производства (CAD/CAM) для изготовления полных зубных протезов развивались, и сейчас доступны несколько цифровых методов изготовления. Преимущества полных зубных протезов, изготовленных субтрактивным способом, — неограниченные возможности дизайна зубов, отличная фиксация, сокращение времени работы в кресле, трехмерное представление протеза во время проектирования, анализ размеров поперечного сечения и улучшенные физические свойства по сравнению с обработанными традиционным способом. И наоборот, съемные протезы, изготовленные аддитивным способом, в настоящее время рекомендуются в качестве временных или иммедиат-протезов из-за отсутствия долгосрочных данных по эффективности в качестве постоянных протезов. Хотя были опубликованы отчеты о развивающихся цифровых процессах изготовления полных протезов, только несколько исследований описали цифровой рабочий процесс для покрывных протезов с фиксацией на имплантатах.
В данном описании клинического случая представлен цифровой процесс изготовления верхнечелюстных и нижнечелюстных протезов с фиксацией на имплантатах, конструкция протеза верхней челюсти не закрывает нёбо.
Клинический случай
Пациентка, 61 год, обратилась в клинику с полными съемными протезами верхней и нижней челюсти, которые были установлены сразу после удаления оставшихся зубов за 1 год до этого. У пациентки не было сопутствующих заболеваний, препятствующих стоматологическому лечению, но она регулярно курила (более 10 сигарет в день). В целом она была недовольна фиксацией и внешним видом своих протезов и была заинтересована в естественном, индивидуализированном виде. Клиническая оценка показала, что иммедиат-протезы не были зафиксированы, но находились в соответствующем окклюзионном вертикальном размере с достаточным пространством для реставрации. После рассмотрения альтернативных вариантов лечения пациентка выбрала верхнечелюстные и нижнечелюстные протезы с опорой на имплантаты.
Имеющиеся протезы были отсканированы с помощью интраорального сканера (CEREC Primescan, Dentsply Sirona). Все поверхности протезов — инталия, камея, фланец и границы — были отсканированы для создания цифрового файла протезов в формате Standard Tessellation Language (STL). Файл был отправлен на 3D-принтер (D20+, Rapid Shape), и дубликат имеющихся у пациента протезов был напечатан и использован в качестве рентгенографического шаблона для техники двойного сканирования с рентгеноконтрастными маркерами (фото 1). С помощью конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) было получено изображение, и данные были импортированы в программное обеспечение для виртуального планирования имплантации (DTX Studio, Nobel Biocare). Планирование имплантации для протезирования проводилось виртуально, с учетом передне-заднего расположения, анатомических ограничений и пространства для реставрации, и с помощью 3D-принтера (D20+) была изготовлен шаблон для установки имплантатов (фото 2 и фото 3).
Фото 1: Напечатанные дубликаты имеющихся верхнечелюстных и нижнечелюстных протезов.
Фото 2: Планирование имплантации на верхней челюсти с учетом особенностей протезирования.
Фото 3: Планирование имплантации на нижней челюсти с учетом особенностей протезирования.
Четыре верхнечелюстных имплантата (NobelReplace Conical Connection NP, 3,5 мм x 10 мм, Nobel Biocare) и два нижнечелюстных имплантата (NobelReplace Conical Connection RP, 4,3 мм x 10 мм) были установлены в соответствии с хирургическим шаблоном (фото 4 и фото 5). Для обычного заживления был отведен период в 4 месяца, остеоинтеграция была подтверждена клинически на втором этапе лечения, и были установлены формирователи десны (фото 6).
Фото 4: Установка четырех верхнечелюстных имплантатов с помощью хирургического шаблона.
Фото 5: Установка двух нижнечелюстных имплантатов с помощью хирургического шаблона.
Фото 6: Через 4 месяца была подтверждена остеоинтеграция, и формирователи десны были установлены на верхнечелюстные и нижнечелюстные имплантаты.
В качестве индивидуальной ложки использовались дубликаты имеющихся протезов, формирование краев проводилось с использованием поливинилсилоксана (ПВС) тяжелого состава (Aquasil Ultra, Dentsply Sirona), а окончательные оттиски с открытых ложек на уровне имплантатов были сделаны с помощью оттискного материала ПВС легкого состава (Aquasil Ultra). Повторно устанавливали протезы, оценивали окклюзионный вертикальный размер, проводили регистрацию центрического отношения и протрузии с помощью материала для регистрации прикуса ПВС (Blu-Mousse, Parkell). Аналоги имплантатов были соединены, и рабочие модели отливались из гипса IV типа (высокая прочность, низкое расширение). Затем рабочие модели были установлены на полурегулируемый артикулятор, и регистрация протрузии была использована для программирования наклонов мыщелков (фото 7 и фото 8).
Фото 7: Окончательный оттиск на уровне верхнечелюстного имплантата.
Фото 8: Окончательный оттиск на уровне нижнечелюстного имплантата.
Рабочие модели и дубликаты протезов были отсканированы с помощью лабораторного сканера (inLab CEREC, Dentsply Sirona) для создания 3D-модели. Все STL-файлы были экспортированы и перенесены в программное обеспечение для проектирования стоматологических конструкций (DentalCAD 3.0 Galway, exocad). Во время подготовки модели на рабочей модели верхней челюсти с помощью программного обеспечения (Meshmixer, Autodesk) были сделаны цифровые отметки около 0,5 мм, отражающие расширение границ покрывного протеза верхней челюсти в нёбной области. Этот небольшой желобок предназначен для предотвращения попадания пищи под протез и повышения его прочности. Виртуальный артикулятор был выбран в соответствии с совместимым аналоговым полурегулируемым артикулятором, а наклоны мыщелков были введены на основе регистрации протрузии (фото 9).
Фото 9: Цифровая модель верхней и нижней челюстей с учетом лицевых особенностей.
Оцифрованные дубликаты протезов накладывались на фотографию лица с улыбкой во процессе дизайна. Сначала были определены лицевые ориентиры на фотографии лица с улыбкой для подготовки к проектированию зубов с учетом особенностей лица. Затем для создания виртуальных зубов были применены основные эстетические параметры: выбор формы, отображение резцовых зубов, кривая улыбки, соответствующая кривой нижней губы, плоскость резцов, параллельная межбугорковой линии, средняя линия, соответствующая средней линии лица, и достаточное щечное пространство (фото 10). Наконец, боковые экскурсионные движения были смоделированы виртуально, а корректировка проводилась в свободном режиме для получения сбалансированной окклюзии с обеих сторон.
Фото 10: Модель протезов для выбора формы и размера зубов.
Для нижнечелюстной и верхнечелюстной зубных дуг были разработаны базисы протезов с полным удлинением границ, не покрывающие нёбо. Файлы дизайна были отправлены на 3D-принтер (D20+) для изготовления временных протезов. Клиническая примерка верхнечелюстных и нижнечелюстных протезов из композитного материала для 3D-печати была проведена для подтверждения окклюзионной плоскости, эстетики, фонетики, окклюзионного вертикального размера и центрического отношения, а также для получения одобрения пациента (фото 11 и фото 12). Любые дополнительные желаемые изменения были отмечены для включения в окончательный проект.
Фото 11: Напечатанный временный протез из композитного материала для оценки эстетики, окклюзии и вертикального размера, вид с ретракторами.
Фото 12: Напечатанный временный протез из композитного материала, вид с улыбкой.
Файлы STL были отправлены производителю имплантатов (Atlantis, Dentsply Sirona) для проектирования конических абатментов (Atlantis Conus). Индивидуальные абатменты были спроектированы таким образом, чтобы быть максимально параллельными друг другу, и, в конечном итоге, протезы были отфрезерованы в коммерческой лаборатории (фото 13).
Фото 13: Изготовленные на заказ абатменты с посадочной пластиной на рабочей модели.
Во время доставки отфрезерованных протезов (фото 14) проводилась оценка посадки с помощью пасты, показывающей давление, и окклюзионная оценка с помощью артикуляционной бумаги и ультратонкой артикуляционной фольги для достижения нескольких двусторонних симметричных окклюзионных контактов при центральной окклюзии и баланса окклюзии при экскурсионных движениях. На верхнечелюстной зубной дуге абатменты Conus были установлены с помощью предоставленного распечатанного шаблона и затянуты в соответствии с рекомендациями производителя. Для подтверждения пассивной посадки абатментов были сделаны рентгенограммы. Были установлены колпачки (SynCone, Dentsply Sirona), и протез был скорректирован, чтобы обеспечить достаточное пространство. Подгонка в полости рта проводилась с использованием самоотверждающейся акриловой пластмассы (Jet Denture Repair Acrylic, Lang Dental Manufacturing Co.) с протезами в центрическом положении (фото 15 и фото 16).
Фото 14: Фрезерованные верхнечелюстные и нижнечелюстные протезы.
Фото 15: Для проверки посадки аттачмена Conus использовалась посадочная пластина.
Фото 16: Аттачмены оснащены блокирующими резинками для получения оттиска.
Для нижнечелюстной зубной дуги два готовых абатмента (LOCATOR, Zest Dental Solutions) были установлены и затянуты в соответствии с рекомендациями производителя, после чего были сделаны рентгенограммы для обеспечения их пассивной посадки. Металлические корпуса были установлены, и окончательный подбор проводился с использованием материала из самоотверждаемой акриловой пластмассы, при этом протезы находились в центрическом положении.
Цифровой дизайн соответствовал требуемым эстетическим и функциональным целям лечения и ожиданиям пациента (фото 17 - фото 19). Пациент получил инструкции по гигиене полости рта и протезов с акцентом на потенциальный риск периимплантита и мукозита.
Фото 17: Верхнечелюстной и нижнечелюстной протезы после установки: вид с ретрактором.
Фото 18: Вид крупным планом на улыбку пациента после установки.
Фото 19: Улыбка пациента после установки окончательных протезов.
Обсуждение
Покрывные протезы на имплантатах связаны с высокой потребностью в ремонте, частыми переломами зубов, переломами базиса протеза и необходимостью периодической замены аттачменов. Кроме того, стоматит был признан самым распространенным биологическим осложнением у пользователей протезов на имплантатах. Основным фактором, связанным с распространенностью стоматита, помимо плохо прилегающего базиса протеза и недостаточной гигиены полости рта и протеза, является курение.
Цифровой рабочий процесс, описанный в данной статье, был использован для улучшения физических свойств фрезерованного базиса протеза, что может снизить риск переломов базиса протеза, устранить необходимость в металлическом армировании, улучшить адаптацию базиса протеза и снизить риск возникновения стоматита за счет снижения адгезии Candida albicans на CAD/CAM-фрезерованных базисах протезов. Кроме того, как описано в данной статье, жесткие аттачмены могут использоваться для верхнечелюстной дуги, чтобы уменьшить необходимость замены вкладок и улучшить ретенцию.
Цифровое дублирование и 3D-печать имеющихся протезов в качестве временных могут упростить процесс реставрации и облегчить изготовление нового протеза. Использование цифровых технологий при изготовлении покрывного протеза на имплантатах аналогично обычному процессу изготовления полного протеза и способствует достижению эффективности и превосходной эстетике, экономя при этом время врача. Современный цифровой рабочий процесс не требует использования специальных устройств и позволяет лечащему врачу соблюдать этапы изготовления накладных протезов без их существенного нарушения. Виртуальный процесс проектирования дает возможность включать в работу безграничный ассортимент цифровых элементов, например, выбирать из обширной библиотеки форм зубных протезов или даже изготавливать их по индивидуальному заказу. Виртуальная оценка рабочей модели, представленной в этом отчете, традиционно выполнялась только на аналоговой модели.
Ограничения описанного цифрового рабочего процесса включают в себя необходимость наличия приемлемого имеющегося протеза для сканирования и увеличенное время работы в кресле за одно посещение для формирования границ, получения окончательного оттиска, регистрации челюстно-лицевого соотношения и оценки эстетических качеств. Рекомендованное время примерки и стоимость временного протеза, изготовленного с помощью 3D-печати, можно считать дополнительными ограничениями. Тем не менее, авторы считают, что преимущество получения одобрения пациента перед окончательным протезированием перевешивает потенциальные недостатки, связанные со стоимостью и временем.
Заключение
В данном описании клинического случая представлено изготовление протезов на верхнюю и нижнюю челюсти с опорой на имплантаты с использованием технологии CAD/CAM и программного обеспечения для 3D-проектирования. Для верхней и нижней челюстей рабочие модели и дубликаты имеющихся протезов были оцифрованы с помощью лабораторного сканера, чтобы облегчить проектирование. В процессе изготовления распечатанные протезы были использованы для проверки эстетики и фонетики, а также для получения одобрения пациента. Аттачмены подсоединялись посредством получения оттиска в кресле стоматолога. Результат соответствовал поставленным эстетическим и функциональным целям лечения и ожиданиям пациента.
Авторы:
Abdulrahman Almalki, BDS, MS
Dennis Sourvanos, DDS, CTR
Noor Kutkut, DDS, MS
Markus B. Blatz, DMD, PhD
Vu Dang La, DMD
Joseph P. Fiorellini, DMD, DMSc
Rodrigo Neiva, DDS, MS
Evanthia Anadioti, DMD, MS
Неразъемные системы аттачменов для покрывных протезов на имплантатах предлагают различные преимущества для пациентов с адентией, включая экономическую эффективность, улучшенную очищаемость и меньшую потребность в тонких мануальных навыках. В данной статье описывается цифровой процесс изготовления верхнечелюстного протеза на имплантатах, фиксируемого коническими аттачменами (Atlantis Conus), не покрывающего нёбо, противоположного верхнему протезу на имплантатах, фиксируемому стандартными аттачменами (LOCATOR). Эта процедура обеспечивает предсказуемую и точную технику цифрового сканирования рабочих моделей с восковыми валиками для артикуляции и цифровой настройки дизайна зубов для предсказуемого эстетического результата. Процесс изготовления съемного протеза включает в себя виртуальную установку зубов, 3D-печать временного протеза, фрезеровку окончательного протеза и снятие оттиска внутри полости рта для обеих систем не объединенных в единый блок аттачменов. Описаны клинические и лабораторные этапы.
Существуют различные системы аттачменов покрывных протезов, которые могут быть объединенные или не объединенными в единый блок. Объединенные в единый блок аттачмены предполагают соединение нескольких имплантатов с помощью балки. По имеющимся данным, балочные протезы с фиксацией на имплантатах имеют хорошую фиксацию и обеспечивают удовлетворенность пациентов. Однако этот тип протезов сложно ремонтировать, он требует дополнительного пространства для проведения реставрации и является сравнительно дорогим. Кроме того, это связано с большим скоплением зубного налета, что приводит к относительно высокой частоте периимплантного мукозита и периимплантита и снижению выживаемости имплантатов. Не объединенные в единый блок аттачмены подразумевают использование отдельных дентальных имплантатов, не соединенных балкой. Этот подход известен своей экономичностью, улучшенной очищаемостью и меньшей потребностью в мануальном вмешательстве. В недавнем исследовании четыре покрывных протеза с фиксацией на имплантатах без объединения в единый блок на верхней челюсти были связаны с высокой среднесрочной выживаемостью имплантатов и высокой удовлетворенностью пациентов конструкцией, не закрывающей нёбо.
Наиболее распространенные осложнения при протезировании на имплантатах связаны со значительным снижением силы фиксации со временем, необходимостью замены аттачменов на ретенционно-упругие и необходимостью многократной коррекции. Теоретически устранение фактора недостаточной упругости позволит снизить затраты на обслуживание, стоимость и временную нагрузку на стоматологов и пациентов за счет создания жесткой системы аттачменов, в которой фиксация осуществляется за счет трения. Изначально эта система конусообразных аттачменов предназначалась для использования на четырех имплантатах для немедленной нагрузки на имплантат при установке покрывных зубных протезов. Эффективность этих аттачменом для установки покрывных зубных протезов исследовалась нечасто, а в недавних рандомизированных контролируемых клинических исследованиях были получены многообещающие результаты с высокими показателями приживаемости имплантатов и удовлетворенности пациентов.
Системы автоматизированного проектирования/автоматизированного производства (CAD/CAM) для изготовления полных зубных протезов развивались, и сейчас доступны несколько цифровых методов изготовления. Преимущества полных зубных протезов, изготовленных субтрактивным способом, — неограниченные возможности дизайна зубов, отличная фиксация, сокращение времени работы в кресле, трехмерное представление протеза во время проектирования, анализ размеров поперечного сечения и улучшенные физические свойства по сравнению с обработанными традиционным способом. И наоборот, съемные протезы, изготовленные аддитивным способом, в настоящее время рекомендуются в качестве временных или иммедиат-протезов из-за отсутствия долгосрочных данных по эффективности в качестве постоянных протезов. Хотя были опубликованы отчеты о развивающихся цифровых процессах изготовления полных протезов, только несколько исследований описали цифровой рабочий процесс для покрывных протезов с фиксацией на имплантатах.
В данном описании клинического случая представлен цифровой процесс изготовления верхнечелюстных и нижнечелюстных протезов с фиксацией на имплантатах, конструкция протеза верхней челюсти не закрывает нёбо.
Клинический случай
Пациентка, 61 год, обратилась в клинику с полными съемными протезами верхней и нижней челюсти, которые были установлены сразу после удаления оставшихся зубов за 1 год до этого. У пациентки не было сопутствующих заболеваний, препятствующих стоматологическому лечению, но она регулярно курила (более 10 сигарет в день). В целом она была недовольна фиксацией и внешним видом своих протезов и была заинтересована в естественном, индивидуализированном виде. Клиническая оценка показала, что иммедиат-протезы не были зафиксированы, но находились в соответствующем окклюзионном вертикальном размере с достаточным пространством для реставрации. После рассмотрения альтернативных вариантов лечения пациентка выбрала верхнечелюстные и нижнечелюстные протезы с опорой на имплантаты.
Имеющиеся протезы были отсканированы с помощью интраорального сканера (CEREC Primescan, Dentsply Sirona). Все поверхности протезов — инталия, камея, фланец и границы — были отсканированы для создания цифрового файла протезов в формате Standard Tessellation Language (STL). Файл был отправлен на 3D-принтер (D20+, Rapid Shape), и дубликат имеющихся у пациента протезов был напечатан и использован в качестве рентгенографического шаблона для техники двойного сканирования с рентгеноконтрастными маркерами (фото 1). С помощью конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) было получено изображение, и данные были импортированы в программное обеспечение для виртуального планирования имплантации (DTX Studio, Nobel Biocare). Планирование имплантации для протезирования проводилось виртуально, с учетом передне-заднего расположения, анатомических ограничений и пространства для реставрации, и с помощью 3D-принтера (D20+) была изготовлен шаблон для установки имплантатов (фото 2 и фото 3).
Фото 1: Напечатанные дубликаты имеющихся верхнечелюстных и нижнечелюстных протезов.
Фото 2: Планирование имплантации на верхней челюсти с учетом особенностей протезирования.
Фото 3: Планирование имплантации на нижней челюсти с учетом особенностей протезирования.
Четыре верхнечелюстных имплантата (NobelReplace Conical Connection NP, 3,5 мм x 10 мм, Nobel Biocare) и два нижнечелюстных имплантата (NobelReplace Conical Connection RP, 4,3 мм x 10 мм) были установлены в соответствии с хирургическим шаблоном (фото 4 и фото 5). Для обычного заживления был отведен период в 4 месяца, остеоинтеграция была подтверждена клинически на втором этапе лечения, и были установлены формирователи десны (фото 6).
Фото 4: Установка четырех верхнечелюстных имплантатов с помощью хирургического шаблона.
Фото 5: Установка двух нижнечелюстных имплантатов с помощью хирургического шаблона.
Фото 6: Через 4 месяца была подтверждена остеоинтеграция, и формирователи десны были установлены на верхнечелюстные и нижнечелюстные имплантаты.
В качестве индивидуальной ложки использовались дубликаты имеющихся протезов, формирование краев проводилось с использованием поливинилсилоксана (ПВС) тяжелого состава (Aquasil Ultra, Dentsply Sirona), а окончательные оттиски с открытых ложек на уровне имплантатов были сделаны с помощью оттискного материала ПВС легкого состава (Aquasil Ultra). Повторно устанавливали протезы, оценивали окклюзионный вертикальный размер, проводили регистрацию центрического отношения и протрузии с помощью материала для регистрации прикуса ПВС (Blu-Mousse, Parkell). Аналоги имплантатов были соединены, и рабочие модели отливались из гипса IV типа (высокая прочность, низкое расширение). Затем рабочие модели были установлены на полурегулируемый артикулятор, и регистрация протрузии была использована для программирования наклонов мыщелков (фото 7 и фото 8).
Фото 7: Окончательный оттиск на уровне верхнечелюстного имплантата.
Фото 8: Окончательный оттиск на уровне нижнечелюстного имплантата.
Рабочие модели и дубликаты протезов были отсканированы с помощью лабораторного сканера (inLab CEREC, Dentsply Sirona) для создания 3D-модели. Все STL-файлы были экспортированы и перенесены в программное обеспечение для проектирования стоматологических конструкций (DentalCAD 3.0 Galway, exocad). Во время подготовки модели на рабочей модели верхней челюсти с помощью программного обеспечения (Meshmixer, Autodesk) были сделаны цифровые отметки около 0,5 мм, отражающие расширение границ покрывного протеза верхней челюсти в нёбной области. Этот небольшой желобок предназначен для предотвращения попадания пищи под протез и повышения его прочности. Виртуальный артикулятор был выбран в соответствии с совместимым аналоговым полурегулируемым артикулятором, а наклоны мыщелков были введены на основе регистрации протрузии (фото 9).
Фото 9: Цифровая модель верхней и нижней челюстей с учетом лицевых особенностей.
Оцифрованные дубликаты протезов накладывались на фотографию лица с улыбкой во процессе дизайна. Сначала были определены лицевые ориентиры на фотографии лица с улыбкой для подготовки к проектированию зубов с учетом особенностей лица. Затем для создания виртуальных зубов были применены основные эстетические параметры: выбор формы, отображение резцовых зубов, кривая улыбки, соответствующая кривой нижней губы, плоскость резцов, параллельная межбугорковой линии, средняя линия, соответствующая средней линии лица, и достаточное щечное пространство (фото 10). Наконец, боковые экскурсионные движения были смоделированы виртуально, а корректировка проводилась в свободном режиме для получения сбалансированной окклюзии с обеих сторон.
Фото 10: Модель протезов для выбора формы и размера зубов.
Для нижнечелюстной и верхнечелюстной зубных дуг были разработаны базисы протезов с полным удлинением границ, не покрывающие нёбо. Файлы дизайна были отправлены на 3D-принтер (D20+) для изготовления временных протезов. Клиническая примерка верхнечелюстных и нижнечелюстных протезов из композитного материала для 3D-печати была проведена для подтверждения окклюзионной плоскости, эстетики, фонетики, окклюзионного вертикального размера и центрического отношения, а также для получения одобрения пациента (фото 11 и фото 12). Любые дополнительные желаемые изменения были отмечены для включения в окончательный проект.
Фото 11: Напечатанный временный протез из композитного материала для оценки эстетики, окклюзии и вертикального размера, вид с ретракторами.
Фото 12: Напечатанный временный протез из композитного материала, вид с улыбкой.
Файлы STL были отправлены производителю имплантатов (Atlantis, Dentsply Sirona) для проектирования конических абатментов (Atlantis Conus). Индивидуальные абатменты были спроектированы таким образом, чтобы быть максимально параллельными друг другу, и, в конечном итоге, протезы были отфрезерованы в коммерческой лаборатории (фото 13).
Фото 13: Изготовленные на заказ абатменты с посадочной пластиной на рабочей модели.
Во время доставки отфрезерованных протезов (фото 14) проводилась оценка посадки с помощью пасты, показывающей давление, и окклюзионная оценка с помощью артикуляционной бумаги и ультратонкой артикуляционной фольги для достижения нескольких двусторонних симметричных окклюзионных контактов при центральной окклюзии и баланса окклюзии при экскурсионных движениях. На верхнечелюстной зубной дуге абатменты Conus были установлены с помощью предоставленного распечатанного шаблона и затянуты в соответствии с рекомендациями производителя. Для подтверждения пассивной посадки абатментов были сделаны рентгенограммы. Были установлены колпачки (SynCone, Dentsply Sirona), и протез был скорректирован, чтобы обеспечить достаточное пространство. Подгонка в полости рта проводилась с использованием самоотверждающейся акриловой пластмассы (Jet Denture Repair Acrylic, Lang Dental Manufacturing Co.) с протезами в центрическом положении (фото 15 и фото 16).
Фото 14: Фрезерованные верхнечелюстные и нижнечелюстные протезы.
Фото 15: Для проверки посадки аттачмена Conus использовалась посадочная пластина.
Фото 16: Аттачмены оснащены блокирующими резинками для получения оттиска.
Для нижнечелюстной зубной дуги два готовых абатмента (LOCATOR, Zest Dental Solutions) были установлены и затянуты в соответствии с рекомендациями производителя, после чего были сделаны рентгенограммы для обеспечения их пассивной посадки. Металлические корпуса были установлены, и окончательный подбор проводился с использованием материала из самоотверждаемой акриловой пластмассы, при этом протезы находились в центрическом положении.
Цифровой дизайн соответствовал требуемым эстетическим и функциональным целям лечения и ожиданиям пациента (фото 17 - фото 19). Пациент получил инструкции по гигиене полости рта и протезов с акцентом на потенциальный риск периимплантита и мукозита.
Фото 17: Верхнечелюстной и нижнечелюстной протезы после установки: вид с ретрактором.
Фото 18: Вид крупным планом на улыбку пациента после установки.
Фото 19: Улыбка пациента после установки окончательных протезов.
Обсуждение
Покрывные протезы на имплантатах связаны с высокой потребностью в ремонте, частыми переломами зубов, переломами базиса протеза и необходимостью периодической замены аттачменов. Кроме того, стоматит был признан самым распространенным биологическим осложнением у пользователей протезов на имплантатах. Основным фактором, связанным с распространенностью стоматита, помимо плохо прилегающего базиса протеза и недостаточной гигиены полости рта и протеза, является курение.
Цифровой рабочий процесс, описанный в данной статье, был использован для улучшения физических свойств фрезерованного базиса протеза, что может снизить риск переломов базиса протеза, устранить необходимость в металлическом армировании, улучшить адаптацию базиса протеза и снизить риск возникновения стоматита за счет снижения адгезии Candida albicans на CAD/CAM-фрезерованных базисах протезов. Кроме того, как описано в данной статье, жесткие аттачмены могут использоваться для верхнечелюстной дуги, чтобы уменьшить необходимость замены вкладок и улучшить ретенцию.
Цифровое дублирование и 3D-печать имеющихся протезов в качестве временных могут упростить процесс реставрации и облегчить изготовление нового протеза. Использование цифровых технологий при изготовлении покрывного протеза на имплантатах аналогично обычному процессу изготовления полного протеза и способствует достижению эффективности и превосходной эстетике, экономя при этом время врача. Современный цифровой рабочий процесс не требует использования специальных устройств и позволяет лечащему врачу соблюдать этапы изготовления накладных протезов без их существенного нарушения. Виртуальный процесс проектирования дает возможность включать в работу безграничный ассортимент цифровых элементов, например, выбирать из обширной библиотеки форм зубных протезов или даже изготавливать их по индивидуальному заказу. Виртуальная оценка рабочей модели, представленной в этом отчете, традиционно выполнялась только на аналоговой модели.
Ограничения описанного цифрового рабочего процесса включают в себя необходимость наличия приемлемого имеющегося протеза для сканирования и увеличенное время работы в кресле за одно посещение для формирования границ, получения окончательного оттиска, регистрации челюстно-лицевого соотношения и оценки эстетических качеств. Рекомендованное время примерки и стоимость временного протеза, изготовленного с помощью 3D-печати, можно считать дополнительными ограничениями. Тем не менее, авторы считают, что преимущество получения одобрения пациента перед окончательным протезированием перевешивает потенциальные недостатки, связанные со стоимостью и временем.
Заключение
В данном описании клинического случая представлено изготовление протезов на верхнюю и нижнюю челюсти с опорой на имплантаты с использованием технологии CAD/CAM и программного обеспечения для 3D-проектирования. Для верхней и нижней челюстей рабочие модели и дубликаты имеющихся протезов были оцифрованы с помощью лабораторного сканера, чтобы облегчить проектирование. В процессе изготовления распечатанные протезы были использованы для проверки эстетики и фонетики, а также для получения одобрения пациента. Аттачмены подсоединялись посредством получения оттиска в кресле стоматолога. Результат соответствовал поставленным эстетическим и функциональным целям лечения и ожиданиям пациента.
Авторы:
Abdulrahman Almalki, BDS, MS
Dennis Sourvanos, DDS, CTR
Noor Kutkut, DDS, MS
Markus B. Blatz, DMD, PhD
Vu Dang La, DMD
Joseph P. Fiorellini, DMD, DMSc
Rodrigo Neiva, DDS, MS
Evanthia Anadioti, DMD, MS
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев