В этой статье описано инновационное клиническое применение высококачественного фрезеровочного композитного материала (Grandio blocs, VOCO) для непрямых реставраций в жевательном сегменте зубного ряда. Описанные преимущества непрямых реставраций перед прямыми реставрациями заключаются в улучшении эстетических результатов, гибкости и простоте в обращении без каких-либо неудобств, таких как усадка объема, пузырьки воздуха между приращениями или незавершенная полимеризация.
Клинический случай
Накануне обычного приема к стоматологу 58-летняя пациентка потеряла пломбу из амальгамы. Пациентка пребывала в добром здравии и не имела никаких системных заболеваний. Стоматологическая история показала, что примерно 16 лет назад на зубе 46 было проведено лечение корневых каналов, а затем была установлена амальгамовая пломба. Указывая на зуб, она пояснила, что, должно быть, накануне она сломала его, а маленький обломок потеряла. Когда у нее спросили о жалобах, она ответила, что у нее нет ни жалоб, ни симптомов.
Пациентка хотела получить четкое объяснение причины своей клинической проблемы и последующего лечения. Эстетическую и функциональную реставрацию она попросила провести в кратчайшие сроки.
Записи и диагностика
Кариозных поражений рентгенография не показала. Периапикальная рентгенография зуба 46 показала относительно неоднородное эндодонтическое пломбирование, характеризующееся плохим уплотнением и неполной апикальной герметизацией, поскольку гуттаперча не заполняла всю окружность апикального отверстия. Тем не менее, этот зуб в течение 16 лет протекал бессимптомно, поэтому было решено повторного эндодонтического лечения не проводить. Рентгенография также показала чрезмерную плотность пломбы в зубе 45.
Клиническое обследование выявило амальгамовую пломбу на бессимптомном корне зуба 46 и чрезмерно уплотненную амальгамовую пломбу на зубе 45, что способствовало воспалительным и гиперпластическим изменениям окружающего края десны, а зуб 46 потерял несколько коронковых участков остаточной твердой ткани и большую часть своей язычной стенки и представлял собой остаточную поверхность с некоторыми микротрещинами (фото 1). При тестировании жизнеспособности пульпы зуб 45 не выявил никаких клинических симптомов.
Фото 1: Исходная ситуация: нарушение анатомической целостности пародонта из-за чрезмерно плотной амальгамовой пломбы в зубе 45, а также трещины и выпадения амальгамы на зубе 46.
Был поставлен диагноз:
- недостаточная пломба в зубе 46;
- скол пломбировочного материала с потерей материала на зубе 46;
- различные трещины эмали на зубе 46;
- контур реставрации зуба 45 биологически несовместим со здоровьем полости рта;
- нарушение краевого прилегания пломбы в зубе 45.
Этапы лечения
Основной терапевтической целью было восстановление функции и эстетики с помощью прямой реставрации (замена амальгамовой пломбы на зубе 45, поскольку зуб был жизненно важным) и непрямой реставрации (эндокоронка на зубе 46). Вторичная цель состояла в том, чтобы избежать многократных приемов.
После удаления старых пломб и изоляции коффердамом (Nic Tone) для достижения сухого рабочего поля было проведено лечение двух зубов (фото 2). Для удержания коффердама использовался кламмер W8 (Hu-Friedy). Секционная матрица была стабилизирована вдоль аксиальной дистальной стенки полости зуба 45 с помощью Unimatrix R TDV Dental (фото 3).
Фото 2: Изоляция коффердамом для удаления старой реставрации с зуба 45 с помощью ультразвуковой обработки.
Фото 3: Матричная система, установленная для правильной адаптации края на зубе 45.
Для адгезивной подготовки зуба 45 было использовано травящее средство Vococid (VOCO) (35%-ная фосфорная кислота в виде геля). За этапом травления последовало нанесение адгезива Futurabond U (VOCO), который наносился как на эмаль, так и на дентин.
При прямой реставрации зуба 45 использовался светополимеризующийся наногибридный композит Grandio. Чтобы преобразовать конфигурацию класса II в конструкцию полости класса I первым делом была восстановлена дистальная стенка, с помощью Grandio (фото 4). Эта стратегия была выбрана для того, чтобы облегчить работу с проксимальной и окклюзионной пломбой. Для достижения этой цели был использован стандартный метод постепенного наслоения (фото 5). Наконец, были выполнены чистовая обработка и полировка окклюзионной поверхности зуба 45.
Фото 4: Наращивание дистальной стенки для преобразования полости из конфигурации класса II в конфигурацию класса I.
Фото 5: Завершенное пломбирование с Grandio.
Для эндокоронки на зубе 46 сначала была проведена обработка пульпарной камеры с помощью ультразвуковых наконечников (Helse Ultrasonic), а затем с помощью различных вращающихся инструментов была проведена обработка полости зуба. Минимальная подготовка была выполнена в соответствии с общепринятыми правилами для керамических реставраций, избегая подрезов и сохраняя минимальную толщину (фото 6). Интраоральное сканирование обработанных поверхностей было выполнено с помощью интраорального сканера TRIOS 3Shape (фото 7). После этого на время, необходимое для изготовления непрямой реставрации была установлена временная пломба Clip F (VOCO) (фото 8).
Фото 6: Окклюзионный вид пульпарной камеры и полости после подготовки к фрезерованной эндокоронке.
Фото 7: Зуб 46 перед интраоральным сканированием.
Фото 8: Временной пломба Clip F.
Следующим шагом было создание цифрового дизайна эндокоронки с помощью программного обеспечения InLab CAD Dentsply Sirona и 10-минутное изготовление эндокоронки из малопрозрачного блока Grandio blocs (A3 LT), обработанного на фрезерном станке CEREC MC XL Dentsply Sirona (фото 9). После фрезерования эндокоронки (фото 10) ее предварительно обработали и провели хроматическую характеристику с помощью материала для определения характеристик Final Touch (VOCO) для получения более естественного результата.
Фото 9a-c: Создание САПР для эндокоронки (a). Нанокерамический гибридный блок Grandio blocs A3 LT, готовый к фрезерованию (b). Эндокоронка, фрезерованный из Grandio blocs (c).
Фото 10: Завершенная эндокоронка (сверху/снизу).
Согласно инструкции производителя по применению, травление плавиковой или фосфорной кислотой не рекомендуется, поскольку Grandio blocs изготовлен из наногибридного композита. Вместо этого была проведена предварительная обработка частицами оксида алюминия размером 25-50 мкм для пескоструйной обработки внутренних поверхностей реставрации, подлежащей шлифовке, а также окклюзионных канавок и трещин для последующей хроматической характеристики. Образовавшуюся оксидную пыль удаляли с помощью всасывающего устройства, а для очистки предварительно обработанной реставрации использовали ультразвуковую ванну, которую затем высушивали безмасляным воздухом с последующей окончательной очисткой медицинским спиртом (по желанию).
После предварительной обработки окклюзионных бороздок и трещин, и нанесения Futurabond U на эти участки был нанесен слой FinalTouch максимальной толщиной 0,5 мм. Световую полимеризацию проводили с помощью светодиодной лампы для отверждения Celalux 2 (VOCO) в течение 20 секунд, затем завершали и полировали непрямую реставрацию алмазными полирами Dimanto, VOCO (фото 11).
Фото 11: Окончательная коронка после хроматической обработки окклюзионных бороздок и трещин FinalTouch и последующей полировкой.
Была произведена новая изоляция рабочего поля и удалена временная пломба, чтобы подготовить зуб 45 к цементировке эндокоронки. Было проведено полное травление как эмали, так и дентина сильным (37%) гелем фосфорной кислоты Etch-37 BISCO (фото 12, 13).
Фото 12: Полное травление как эмали, так и дентина 37%-ным гелем фосфорной кислоты.
Фото 13: Сушка зуба 46 впитывающей бумажными полосками вместо воздушного потока, чтобы избежать пересушивания дентина.
Затем внутреннюю поверхность реставрации силанизировали в течение 60 секунд кистью, смоченной силановым связующим Ceramic Bond (VOCO), а затем аккуратно высушили безмасляным воздухом. На этом этапе особое внимание уделялось тому, чтобы не прикасаться к обрабатываемым поверхностям.
Система перманентного шпаклевания с двойной полимеризацией, используемая на внутренней поверхности реставрации, всегда требует подходящего связующего вещества. Связующим веществом, выбранным для этой цели, был универсальный клей с двойной полимеризацией Futurabond U, который был нанесен на внутреннюю поверхность и втерт одноразовой кисточкой Single Tim, VOCO в течение 20 секунд, а для ускорения рабочего процесса и с учетом цветовых характеристик канавок и трещин клеевой слой был высушен сухим воздухом, не содержащим масла, в течение не менее 5 секунд, чтобы удалить остатки растворителя. Полимеризация связующего вещества заняла 10 секунд при использовании Celalux 2, который обладает высокой интенсивностью света - 1000 МВт/см2.
Постоянная адгезивная фиксация эндокоронки проводилась с помощью Bifix QM (VOCO), рентгеноконтрастной системы на основе двухполимеризующихся композитов для постоянной адгезивной фиксации металлических, керамических и композитных реставраций. Максимальное время работы при слабом освещении составляло около 2,5–3,5 минут. Bifix QM был нанесен непосредственно на подготовленные участки и под легким давлением закреплена эндокоронка (фото 14).
Фото 14: Закрепление эндокоронки легким нажимом позволило излишкам шпаклевочного материала вытечь по краям заготовки.
Время химического отверждения составляет 3 минуты с момента нанесения непрямой реставрации на подготовленные участки. Как только были удалены излишки Bifix QM с помощью пенопластового шарика и одноразовой щетки, стало возможным значительно сократить время полимеризации, используя дополнительную легкую полимеризацию. Эта легкая полимеризация проводилась по краям с помощью Celalux 2 в течение минимум 20 секунд с вестибулярной стороны и еще 20 секунд с язычной стороны (фото 15).
Фото 15a-b: Легкая полимеризация после удаления излишков шпаклевочного материала.
Результаты и обсуждение
Эстетические и функциональные результаты были достигнуты за один прием и превзошли все ожидания, соответствовали полному удовлетворению как пациента, так и стоматолога (фото 16 - 19).
Фото 16: Поразительные результаты при отличной краевой адаптации и эстетике.
Фото 17: Коррекция прикуса и артикуляции, подтверждающая поразительные результаты.
Фото 18: Окклюзионный вид.
Фото 19 a, b: Сравнение рентгенограмм до и после лечения. Первоначальная периапикальная рентгенография, характеризующаяся избыточной пломбой в зубе 45 и недостаточной эндодонтической пломбой в зубе 46 (а). Заключительная периапикальная рентгенография, подтверждающая хорошую адаптацию обеих реставраций (б).
Пациентке была установлена эндокоронка из-за невозможности прямой реставрации по причине недостаточной толщины оставшихся стенок через спустя 16 лет после лечения корневых каналов. Это снизило стоимость лечения для пациента, помогло избежать недопустимой потери здоровой структуры зуба, сэкономило время, поскольку постэндодонтическое лечение с наращиванием с последующей обычной керамической коронкой потребовало бы нескольких приемов.
Реставрация с помощью эндокоронки представляла меньший риск химического разрушения из-за меньшего количества адгезивных слоев. В случае билдапа или вкладки было бы два адгезивных слоя (зубная ткань для наращивания и билдап для коронки или вкладки), а не только один слой (зубная ткань для эндокоронки). Аналогичным образом, риск биомеханического разрушения эндокоронки был ниже, чем при более инвазивном препарировании, например, металлическими штифтами.
Самые последние научные данные демонстрируют, что фрезерованные коронки из композитной смолы CAD/CAM являются не только более консервативным подходом, но и более стабильными с течением времени, чем керамические непрямые реставрации. При восстановлении зубов после эндодонтического лечения, эндокоронки, изготовленные с использованием композитных полимерных материалов, показали более равномерное распределение напряжений и более высокую устойчивость к разрушению.
Заключение
Этот новый подход с использованием эндокоронок, изготовленных CAD/CAM, устраняет недостатки, связанные с эндокоронками, изготовленными в лабораториях или из керамических материалов.
Авторы: Dr Lucas J. Echandia, Dr Martin I. Ibañez
В этой статье описано инновационное клиническое применение высококачественного фрезеровочного композитного материала (Grandio blocs, VOCO) для непрямых реставраций в жевательном сегменте зубного ряда. Описанные преимущества непрямых реставраций перед прямыми реставрациями заключаются в улучшении эстетических результатов, гибкости и простоте в обращении без каких-либо неудобств, таких как усадка объема, пузырьки воздуха между приращениями или незавершенная полимеризация.
Клинический случай
Накануне обычного приема к стоматологу 58-летняя пациентка потеряла пломбу из амальгамы. Пациентка пребывала в добром здравии и не имела никаких системных заболеваний. Стоматологическая история показала, что примерно 16 лет назад на зубе 46 было проведено лечение корневых каналов, а затем была установлена амальгамовая пломба. Указывая на зуб, она пояснила, что, должно быть, накануне она сломала его, а маленький обломок потеряла. Когда у нее спросили о жалобах, она ответила, что у нее нет ни жалоб, ни симптомов.
Пациентка хотела получить четкое объяснение причины своей клинической проблемы и последующего лечения. Эстетическую и функциональную реставрацию она попросила провести в кратчайшие сроки.
Записи и диагностика
Кариозных поражений рентгенография не показала. Периапикальная рентгенография зуба 46 показала относительно неоднородное эндодонтическое пломбирование, характеризующееся плохим уплотнением и неполной апикальной герметизацией, поскольку гуттаперча не заполняла всю окружность апикального отверстия. Тем не менее, этот зуб в течение 16 лет протекал бессимптомно, поэтому было решено повторного эндодонтического лечения не проводить. Рентгенография также показала чрезмерную плотность пломбы в зубе 45.
Клиническое обследование выявило амальгамовую пломбу на бессимптомном корне зуба 46 и чрезмерно уплотненную амальгамовую пломбу на зубе 45, что способствовало воспалительным и гиперпластическим изменениям окружающего края десны, а зуб 46 потерял несколько коронковых участков остаточной твердой ткани и большую часть своей язычной стенки и представлял собой остаточную поверхность с некоторыми микротрещинами (фото 1). При тестировании жизнеспособности пульпы зуб 45 не выявил никаких клинических симптомов.
Фото 1: Исходная ситуация: нарушение анатомической целостности пародонта из-за чрезмерно плотной амальгамовой пломбы в зубе 45, а также трещины и выпадения амальгамы на зубе 46.
Был поставлен диагноз:
- недостаточная пломба в зубе 46;
- скол пломбировочного материала с потерей материала на зубе 46;
- различные трещины эмали на зубе 46;
- контур реставрации зуба 45 биологически несовместим со здоровьем полости рта;
- нарушение краевого прилегания пломбы в зубе 45.
Этапы лечения
Основной терапевтической целью было восстановление функции и эстетики с помощью прямой реставрации (замена амальгамовой пломбы на зубе 45, поскольку зуб был жизненно важным) и непрямой реставрации (эндокоронка на зубе 46). Вторичная цель состояла в том, чтобы избежать многократных приемов.
После удаления старых пломб и изоляции коффердамом (Nic Tone) для достижения сухого рабочего поля было проведено лечение двух зубов (фото 2). Для удержания коффердама использовался кламмер W8 (Hu-Friedy). Секционная матрица была стабилизирована вдоль аксиальной дистальной стенки полости зуба 45 с помощью Unimatrix R TDV Dental (фото 3).
Фото 2: Изоляция коффердамом для удаления старой реставрации с зуба 45 с помощью ультразвуковой обработки.
Фото 3: Матричная система, установленная для правильной адаптации края на зубе 45.
Для адгезивной подготовки зуба 45 было использовано травящее средство Vococid (VOCO) (35%-ная фосфорная кислота в виде геля). За этапом травления последовало нанесение адгезива Futurabond U (VOCO), который наносился как на эмаль, так и на дентин.
При прямой реставрации зуба 45 использовался светополимеризующийся наногибридный композит Grandio. Чтобы преобразовать конфигурацию класса II в конструкцию полости класса I первым делом была восстановлена дистальная стенка, с помощью Grandio (фото 4). Эта стратегия была выбрана для того, чтобы облегчить работу с проксимальной и окклюзионной пломбой. Для достижения этой цели был использован стандартный метод постепенного наслоения (фото 5). Наконец, были выполнены чистовая обработка и полировка окклюзионной поверхности зуба 45.
Фото 4: Наращивание дистальной стенки для преобразования полости из конфигурации класса II в конфигурацию класса I.
Фото 5: Завершенное пломбирование с Grandio.
Для эндокоронки на зубе 46 сначала была проведена обработка пульпарной камеры с помощью ультразвуковых наконечников (Helse Ultrasonic), а затем с помощью различных вращающихся инструментов была проведена обработка полости зуба. Минимальная подготовка была выполнена в соответствии с общепринятыми правилами для керамических реставраций, избегая подрезов и сохраняя минимальную толщину (фото 6). Интраоральное сканирование обработанных поверхностей было выполнено с помощью интраорального сканера TRIOS 3Shape (фото 7). После этого на время, необходимое для изготовления непрямой реставрации была установлена временная пломба Clip F (VOCO) (фото 8).
Фото 6: Окклюзионный вид пульпарной камеры и полости после подготовки к фрезерованной эндокоронке.
Фото 7: Зуб 46 перед интраоральным сканированием.
Фото 8: Временной пломба Clip F.
Следующим шагом было создание цифрового дизайна эндокоронки с помощью программного обеспечения InLab CAD Dentsply Sirona и 10-минутное изготовление эндокоронки из малопрозрачного блока Grandio blocs (A3 LT), обработанного на фрезерном станке CEREC MC XL Dentsply Sirona (фото 9). После фрезерования эндокоронки (фото 10) ее предварительно обработали и провели хроматическую характеристику с помощью материала для определения характеристик Final Touch (VOCO) для получения более естественного результата.
Фото 9a-c: Создание САПР для эндокоронки (a). Нанокерамический гибридный блок Grandio blocs A3 LT, готовый к фрезерованию (b). Эндокоронка, фрезерованный из Grandio blocs (c).
Фото 10: Завершенная эндокоронка (сверху/снизу).
Согласно инструкции производителя по применению, травление плавиковой или фосфорной кислотой не рекомендуется, поскольку Grandio blocs изготовлен из наногибридного композита. Вместо этого была проведена предварительная обработка частицами оксида алюминия размером 25-50 мкм для пескоструйной обработки внутренних поверхностей реставрации, подлежащей шлифовке, а также окклюзионных канавок и трещин для последующей хроматической характеристики. Образовавшуюся оксидную пыль удаляли с помощью всасывающего устройства, а для очистки предварительно обработанной реставрации использовали ультразвуковую ванну, которую затем высушивали безмасляным воздухом с последующей окончательной очисткой медицинским спиртом (по желанию).
После предварительной обработки окклюзионных бороздок и трещин, и нанесения Futurabond U на эти участки был нанесен слой FinalTouch максимальной толщиной 0,5 мм. Световую полимеризацию проводили с помощью светодиодной лампы для отверждения Celalux 2 (VOCO) в течение 20 секунд, затем завершали и полировали непрямую реставрацию алмазными полирами Dimanto, VOCO (фото 11).
Фото 11: Окончательная коронка после хроматической обработки окклюзионных бороздок и трещин FinalTouch и последующей полировкой.
Была произведена новая изоляция рабочего поля и удалена временная пломба, чтобы подготовить зуб 45 к цементировке эндокоронки. Было проведено полное травление как эмали, так и дентина сильным (37%) гелем фосфорной кислоты Etch-37 BISCO (фото 12, 13).
Фото 12: Полное травление как эмали, так и дентина 37%-ным гелем фосфорной кислоты.
Фото 13: Сушка зуба 46 впитывающей бумажными полосками вместо воздушного потока, чтобы избежать пересушивания дентина.
Затем внутреннюю поверхность реставрации силанизировали в течение 60 секунд кистью, смоченной силановым связующим Ceramic Bond (VOCO), а затем аккуратно высушили безмасляным воздухом. На этом этапе особое внимание уделялось тому, чтобы не прикасаться к обрабатываемым поверхностям.
Система перманентного шпаклевания с двойной полимеризацией, используемая на внутренней поверхности реставрации, всегда требует подходящего связующего вещества. Связующим веществом, выбранным для этой цели, был универсальный клей с двойной полимеризацией Futurabond U, который был нанесен на внутреннюю поверхность и втерт одноразовой кисточкой Single Tim, VOCO в течение 20 секунд, а для ускорения рабочего процесса и с учетом цветовых характеристик канавок и трещин клеевой слой был высушен сухим воздухом, не содержащим масла, в течение не менее 5 секунд, чтобы удалить остатки растворителя. Полимеризация связующего вещества заняла 10 секунд при использовании Celalux 2, который обладает высокой интенсивностью света - 1000 МВт/см2.
Постоянная адгезивная фиксация эндокоронки проводилась с помощью Bifix QM (VOCO), рентгеноконтрастной системы на основе двухполимеризующихся композитов для постоянной адгезивной фиксации металлических, керамических и композитных реставраций. Максимальное время работы при слабом освещении составляло около 2,5–3,5 минут. Bifix QM был нанесен непосредственно на подготовленные участки и под легким давлением закреплена эндокоронка (фото 14).
Фото 14: Закрепление эндокоронки легким нажимом позволило излишкам шпаклевочного материала вытечь по краям заготовки.
Время химического отверждения составляет 3 минуты с момента нанесения непрямой реставрации на подготовленные участки. Как только были удалены излишки Bifix QM с помощью пенопластового шарика и одноразовой щетки, стало возможным значительно сократить время полимеризации, используя дополнительную легкую полимеризацию. Эта легкая полимеризация проводилась по краям с помощью Celalux 2 в течение минимум 20 секунд с вестибулярной стороны и еще 20 секунд с язычной стороны (фото 15).
Фото 15a-b: Легкая полимеризация после удаления излишков шпаклевочного материала.
Результаты и обсуждение
Эстетические и функциональные результаты были достигнуты за один прием и превзошли все ожидания, соответствовали полному удовлетворению как пациента, так и стоматолога (фото 16 - 19).
Фото 16: Поразительные результаты при отличной краевой адаптации и эстетике.
Фото 17: Коррекция прикуса и артикуляции, подтверждающая поразительные результаты.
Фото 18: Окклюзионный вид.
Фото 19 a, b: Сравнение рентгенограмм до и после лечения. Первоначальная периапикальная рентгенография, характеризующаяся избыточной пломбой в зубе 45 и недостаточной эндодонтической пломбой в зубе 46 (а). Заключительная периапикальная рентгенография, подтверждающая хорошую адаптацию обеих реставраций (б).
Пациентке была установлена эндокоронка из-за невозможности прямой реставрации по причине недостаточной толщины оставшихся стенок через спустя 16 лет после лечения корневых каналов. Это снизило стоимость лечения для пациента, помогло избежать недопустимой потери здоровой структуры зуба, сэкономило время, поскольку постэндодонтическое лечение с наращиванием с последующей обычной керамической коронкой потребовало бы нескольких приемов.
Реставрация с помощью эндокоронки представляла меньший риск химического разрушения из-за меньшего количества адгезивных слоев. В случае билдапа или вкладки было бы два адгезивных слоя (зубная ткань для наращивания и билдап для коронки или вкладки), а не только один слой (зубная ткань для эндокоронки). Аналогичным образом, риск биомеханического разрушения эндокоронки был ниже, чем при более инвазивном препарировании, например, металлическими штифтами.
Самые последние научные данные демонстрируют, что фрезерованные коронки из композитной смолы CAD/CAM являются не только более консервативным подходом, но и более стабильными с течением времени, чем керамические непрямые реставрации. При восстановлении зубов после эндодонтического лечения, эндокоронки, изготовленные с использованием композитных полимерных материалов, показали более равномерное распределение напряжений и более высокую устойчивость к разрушению.
Заключение
Этот новый подход с использованием эндокоронок, изготовленных CAD/CAM, устраняет недостатки, связанные с эндокоронками, изготовленными в лабораториях или из керамических материалов.
Авторы: Dr Lucas J. Echandia, Dr Martin I. Ibañez
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев