Лечение резцов с двумя каналами: подход с использование КЛКТ и CAD/CAM технологий

1 ноября 2016, 8:16

Наличие дополнительного корневого канала является одной из самых распространенных аномалий эндодонтической морфологии. И хотя в литературе утверждается, что в центральном верхнем резце может быть лишь один канал, но на самом деле иногда встречаются и дополнительные эндопространства, сопровождающиеся отдельным отверстием на верхушки корня. Наличие дополнительного канала в обоих центральных и боковых резцах верхней челюсти было описано в литературе лишь однажды: Shokouhinejad удалось найти центральной резец с двумя корнями и боковой с двумя каналами, расположенными в щечно-небном направлении. Насколько известно авторам статьи, случаев латерального резца верхней челюсти с двумя корнями в научных публикациях пока еще описано не было.

Лечение резцов с двумя каналами: подход с использование КЛКТ и CAD/CAM технологий

Наличие дополнительного корня, как правило, связано со специфическими изменениями формы зуба по типу слияния или геминации (удвоения). Слияние происходит в результате объединения смежных зачатков нормальных или дополнительных зубов, и при этом может быть полным или частичным. В результате слияния размер зуба может увеличиться почти вдвое. Геминация, наоборот, возникает при разделении зачатка нормального зуба. Такие зубы характеризуется раздвоением коронки и целостностью корня с полной или частично разделенной пульповой камерой. Этиология данного нарушения связана с действием физической силы или чрезмерного давления, возникшего во время закладки и развития зубного зачатка. Кроме того, геминации постоянных зубов могут спровоцировать травмы зубов молочного прикуса.

Верификация подобных отклонений является обязательной на этапе диагностики, поскольку в дальнейшем они влияют на адекватность проведения соответствующего стоматологического лечения.

С этой точки зрения, анализ предоперационной рентгенограммы имеет решающее значение для определения абберантности эндодонтической морфологии. Но из-за двухмерной природы снимка и возможности наложения, искажения и увеличения объектов, подобные изменения системы корневых каналов могут так и остаться незамеченными. С целью повышения точности диагностики активно используются возможности конусно-лучевой компьютерной томографии, позволяющие объективно оценить трехмерную структуру каналов в условиях минимальной рентгенологической нагрузки на пациента. Но данный метод обследования не является обязательным во всех случаях, и даже с учетом его полной безопасности, еще реже он используется среди пациентов детского возраста. Однако, при крайней необходимости оценки морфологии корневых каналов КЛКТ остается золотым и безальтернативным стандартом.

Цель данного клинического доклада состоит в описании алгоритма мультидисциплинарного лечения пациента детского возраста, у которого был обнаружен верхний центральный резец с двумя корнями, а также латеральный резец – с двумя каналами, что было подтверждено посредством выполнения КЛКТ-диагностики.

Клинический случай

В ходе обследования у 12-летней пациентки с неотягощенным анамнезом была обнаружена гипоплазия центрального и бокового резцов слева, сопровождающаяся плохой гигиеной полости рта и гиперплазией десен (фото 1а и 1b).

Фото 1.
а: Вид центрального и латерального резцов верхней челюсти (щечный вид).
b: Вид центрального и латерального резцов верхней челюсти (окклюзионный вид).

Со слов пациентки эти зубы беспокоили ее раньше в форме болевых ощущений и повышенной чувствительности к тепловым раздражителям, но со временем данные симптомы утихли. В ходе зондирования около проблемных зубов не удалось обнаружить никаких костных карманов, хотя они и были слегка восприимчивы к перкуссии. Симптомов отека обнаружено не было, результаты тестов на витальность были в пределах физиологических норм. После выполнения рентгенограммы удалось верифицировать наличие дополнительных корней и расширение в области периодонтальной щели (фото 2).

Фото 2.
a: Прицельные рентгенограммы зубов до лечения.
b: Прицельные рентгенограммы: определение рабочей длины.
с: Прицельные рентгенограммы зубов после лечения.

На основании клинических и рентгенологических результатов было принято решение о проведении эндодонтического лечения. Для обеспечения лучшей видимости зубов в контактном режиме использовали диодный лазер AlGaAs (Cheese Laser Systems) с длиной волны 810 нм и оптоволокном 400 мкм при выходной мощности 3-3,5 Вт, которым проводили иссечение избытка мягких тканей со щечной и небной сторон. Полость доступа формировали посредством высокоскоростных круглых алмазных боров (Kendo, VDW GmbH) в условиях непрерывной ирригации. После этого проводили определение длины каналов, в ходе которого не удалось найти дополнительный канал в боковом резце. Для верификации точной позиции такового выполняли КЛКТ-сканирование (Planmeca ProMax 3D Max, Planmeca Oy), обеспечив при этом защиту щитовидной железы посредством воротника. Сканирование было проведено при следующих параметрах: 96 кВ и 8 мА с размером вокселя в 200 мкм. Рендеринг и анализ изображений проводился в программном обеспечении Romexis (Planmeca Oy) (фото 3 - 4).

Фото 3. Трехмерная реконструкция зубов демонстрирующая особенности корневой анатомии резцов.

Фото 4. Аксиальный срез толщиной в 1мм: визуализация области раздвоения корней.

Для обнажения входных отверстий щечного и небного каналов бокового резца, полость доступа расширили в щечно-небном направлении, после чего провели развальцовку отверстий всех корневых каналов в корональном направлении посредством Gates Glidden. Длина каналов, определенная при помощи апекслокатора, была подтверждена на снимках, полученных после рентгендиагностики (Tri auto ZX, Morita) (фото 2b).

Химико-механическая обработка канала проводилась по технике step back с 2,5% раствором гипохлорита натрия (Wizard, Rehber Chemistry) и 17% раствором ЭДТА (Wizard, Rehber Chemistry) в качестве основных ирригантов. После просушки каналов бумажными штифтами (MMPP, Diadent), эндопространство на время перед следующим визитом заполнили пастой гидроксида кальция (Meta paste, Meta Biomed), полости доступа при этом закрыли посредством Cavit (3M ESPE AG, Seefeld). Когда зубы не проявляли больше никакой симптоматики их запломбировали при помощи AH Plus (Dentsply) и техники латеральной конденсации гуттаперчи (Gutta Percha Points, Diadent). Качество пломбировки проверяли рентгенологически (фото 2c).

После завершения эндодонтического лечения зубы были восстановлены посредством композита Clearfil Majesty Esthetic (Kuraray) (фото 5а).

Фото 5.
а: Вид после лечения.
b: Вид после травмы зуба

Через три недели после восстановления зубов у пациента произошла травма, которая спровоцировала сложный перелом коронки левого центрального резца. По эстетическим причинам центральный резец был восстановлен посредством штучной коронки. Для обеспечения лучшей ретенции в медиальный корень зуба был установлен стекловолоконный штифт (Interlig), после чего его отпрепарировали под полную циркониевую реставрацию (Bruxzir Solid Zirconia, Glidewell Laboratories) (фото 6а). Оттиск получали с использованием полиэфирного оттискного материала (Impregum Soft; 3M ESPE). Изготовление диоксид циркониевого колпачка проводилось посредством CAD/CAM технологий, а после примерки на него зафиксировали целькоциркониевую коронку (PANAVIA F2.0 Kuraray) (фото 6b).

Фото 6.
а: Препарирование зуба под циркониевую коронку.
b: Вид после ортопедической реабилитации.

В конце лечения пациенту были предоставлены соответствующие рекомендации относительно поддержания гигиены полости рта. Повторный визит был назначен через 6 месяцев. На рентгенограмме было обнаружено восстановление периапикального участка, а субъективно пациентка осталась очень довольной полученным эстетическим результатом лечения и возможностью полноценно улыбаться (фото 7).

Фото 7. Вид через 6 месяцев после лечения.

Обсуждение

Нарушения морфогенеза зубных зачатков в постоянном прикусе встречаются довольно редко. Формирование двух корней или же двух корневых каналов должно натолкнуть врача на мысль о возможном слиянии или геминации зубов. Подобные нарушения сопровождаются или чрезмерно большим размером коронки, или же наличием дефектов с ее лабиальной или язычной сторон.

В данном клиническом случае размер обеих коронок был нормальным в мезио-дистальном направлении, но действительно увеличенным в щечно-палатинальном. Рентгенологически у обоих зубов было обнаружено по два корня и по два корневых канала, которые, очевидно, сформировались в процессе слияния. Геминация как возможная причина нарушения эндоморфологии, не принималась во внимание, поскольку при таковой у зубов должна была быть одна большая пульповая полость, не говоря уже о том, что в данном случае в зубной дуге присутствовали все постоянные зубы.

Очевидно, слияние резцов произошло с сверхкомплектными зубами. В качестве дополнительного метода обследования было проведено КЛКТ-сканирование, которые подтвердило модификацию анатомии эндодонтических пространств. Но использование КЛКТ диагностики среди детей должно быть достаточно обоснованным, учитывая риск воздействия рентгенологического облучения на детский организм. С целью уменьшения радиационной дозы сканирование нужно проводить с самым маленьким полем исследования, а увеличение поля исследования является целесообразным лишь для ортодонтических пациентов. Применение КЛКТ в данном случае было обосновано невозможностью прицельных снимков обеспечить достаточно надежную диагностическую информацию. Также в нашем случае КЛКТ не было первым методом диагностики, но невозможность определения позиции отверстия второго корня бокового резца, попросту не оставило нам выбора, как воспользоваться преимуществами трехмерного изображения. Исследование проводилось на ограниченной области посредством коллимированного пучка излучения. Для защиты щитовидной использовали фартук и воротник.

В ходе анализа литературы, были изучены различные возможности проведения эндодонтического лечения дополнительных каналов постоянных зубов. Garlapati и коллеги описали случай неадекватно запломбированного центрального резца верхней челюсти с дополнительным небным корнем и наличием периапикального рентгенопрозрачного поражения. После повторного эндовмешателсьтва пациенту была изготовлена и зафиксирована эстетическая коронка. Kulkarni описал случай латерального резца верхней челюсти с дополнительным каналом у 14-летнего мальчика.

В данном случае автор провел классическое эндовмешателсьтво на основном канале зуба, и хирургически ампутировал дополнительного анатомическое образование, с учетом уже имеющейся убыли костной ткани. Sharma также описал клинический случай с центральным резцом, имеющим два корневых канала, который лечили по хирургически-эндодонтическому протоколу, с последующим восстановлением коронки при помощи композита. В нашем случае проведение КЛКТ сканирование способствовало возможности реализации классического эндодонтического вмешательства, поэтому вариант хирургической ампутации даже не рассматривался.

Для обеспечения эстетической реабилитации был запланирован консервативный подход лечения. Для восстановления верхних резцов использовали композитный материал, но после повторной травмы было принято решение отреставрировать коронку посредством монолитной циркониевой конструкции. Использование циркона помогает избежать недостатков металлокерамики, и кроме того данный материал является более прочным на изгиб (1000+ МПа) и почти не провоцирует истирания зубов-антагонистов.

В описанном клиническом случае представлен алгоритм восстановления центрального и бокового резцов верхней челюсти с двумя каналами, для верификации которых дополнительно использовались диагностические возможности КЛКТ-сканирования. Подобная ситуация требовала многопрофильного подхода к лечению, и понимания врачом возможных аномальных отклонений от привычной морфологии эндодонтического пространства передних зубов верхней челюсти.

Авторы: Mesut Elbay, Emine Kaya, Ulku Sermet Elbay, Serkan Sarıdag, Alper Sinanoglu

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться