Бывают случаи, когда в одной клинической ситуации можно реализовать сразу несколько подходов к лечению, а бывают случаи, когда ни один из таких не подходит для решения определенной проблемы. Тогда врачу-ортопеду и его команде приходится балансировать между всеми за и против для достижения максимально успешных результатов реабилитации. Аналогичная ситуация сложилась и с 16-летней пациенткой, когда та в 2015 году обратилась за помощью в ортопедическое отделение Ludwig Maximilians University в Мюнхене, Германия. Ортодонтическое лечение данной пациентки в то время только закончилось, следовательно, необходимо было начинать фазу протетической реабилитации.
В возрасте 10 лет пациентка перенесла травму передних резцов верхней челюсти с их авульсией и реплантацией, но, несмотря на все усилия, зуб 21 сохранить так и не удалось. Прежний врач пациентки заменил его четырехкомпонентным металлокерамическим адгезивным мостовидным протезом (по типу Мэриленд) (фото 1 и 2). К сожалению, в зоне дальнейшего лечения было обнаружено, что прогноз 11 зуба также неблагоприятный и его пришлось удалить в ходе ортодонтического лечения. Чтобы восстановить участок адентии во фронтальной области был изготовлен временный мостовидный протез с искусственной десной, который фиксировали к ортодонтическому аппарату (фото 3).
Фото 1. Вид перед ортодонтическим лечением: замещение области адентии 21 зуба адгезивным протезом.
Фото 2. Компромиссный вид мостовидного протеза.
Фото 3. Вид во время ортодонтического лечения.
Планирование протетического лечения
При первом посещении пациентки в области боковых резцов были обнаружены композитные реставрации как с вестибулярной, так и с лингвальной сторон (фото 4). 22 зуб предварительно был пролечен эндодонтически. Данные условия значительно ограничивали возможности для адекватного протетического лечения. После анализа ортодонтом степени развития шейных позвонков на полученной цефалограмме было установлено, что у данной пациентки еще продолжается минимальный трансверсальный и горизонтальный рост костных структур. Исходя из этого, было принято решение восстановить области адентии адгезивным протезом с фиксацией в области 12 и 22 зубов. Основная цель данного лечения состояла в ретенции места под установку дентальных имплантатов в будущем, когда рост пациентки полностью завершиться. Использование несъемных адгезивных конструкций, с другой стороны, обеспечивает наилучшую поддержку окружающих мягких и твёрдых тканей, состояние которых является крайне важным при проведении имплантации.
Фото 4. Вид в ходе первого визита в клинику перед началом ортопедической фазы лечения.
Первые шаги
После удаления несъемной ортодонтической конструкции были заменены реставрации в области латеральных резцов. Предварительно эти зубы уже были отпрепарированы под коронки метало-керамического протеза, поэтому этап их корректировки не занял слишком много времени. После ретракции десен посредством пасты, были получены цифровые оттиски с использованием 3M True Definition Scanner, которые импортировали в 3M Connection Center. На данном этапе пациентке была изготовлена конструкция временного протеза (фото 5).
Фото 5. Вид пациента с временными конструкциями.
Лабораторная процедура
В стоматологической лаборатории после получения оттисков провели изготовление модели, а имеющееся данные импортировали в программное обеспечение Zfx CAD для моделирования конструкции адгезивного протеза. В программное обеспечение были введены рекомендуемые параметры конструкции (минимальная толщина стенки, сила соединения и т. д.) с учетом специфики используемого материала для 3M Lava Plus High-Transucency Zirconia. После этого конструкцию моста уменьшили для уточнения границ каркаса (фото 6).
Фото 6. Дизайн протеза с учетом анатомических форм зубов в Zfx CAD Software.
Данный этап помогает обеспечить распределение облицовочного керамического материала на площади его нанесения. Каркас фрезеровали и утоньшали посредством тонкодисперсного алмазного резинового шлифовального станка, после чего индивидуализировали красителями, и в конце концов – спекали. Перед нанесением керамики на модели проверили точность посадки ретенционных элементов (крыльев) на опорные зубы (фото 7). На фото 8 изображен этап примерки конструкции. После полировки и глазирования адгезивного протеза была подтверждена точность его посадки (фото 9) и естественный вид реставрации (фото 10). Такого эффекта удалось добиться благодаря высокой прозрачности каркасного материала (фото 11).
Фото 7. Точная подгонка каркаса.
Фото 8. Примерка неглазурированных реставраций.
Фото 9. Точность посадки ретенционного крыла.
Фото 10. Вид окончательных реставраций на модели.
Фото 11. Оптические характеристики каркаса.
Клиническая процедура
С использованием системы GC Fit Checker Advanced Blue (GC Europe) удалось проверить точность подгонки конструкции в полости рта (фото 12). Поскольку пациент был также удовлетворен эстетическим результатом реставрации, было принято решение зафиксировать протез в этот же визит. С этой целью область вмешательства изолировали коффердамом, а зубы обрабатывали 37%-ным гелем для травления на основе фосфорной кислоты, нанесенным на небные поверхности эмали обоих боковых резцов в течение 30 секунд и на поверхность дентина в течение 15 секунд, после чего гель смывали. Внутренние поверхности ретенционных крыльев кондиционировали для повышения уровня их ретенции. После тщательной очистки на поверхность соединения наносили адгезив (3М Scotchbond Universal Adhesive), который втирали, высушивали воздухом и полимеризировали в соответствии с инструкциями производителя. Фиксацию протеза проводили с использованием 3M RelyX Ultimate Adhesive Resin Cement. Избыток цемента немедленно удаляли ватным валиком. С целью предотвращения реакции неотверждённого цемента с кислородом открытые края реставрации покрывали глицериновым гелем (фото 13) и только после этого полимеризировали. На фото 14 изображен вид реставрации сразу же после полимеризации.
Фото 12. Проверка точности посадки реставраций.
Фото 13. Нанесение глицеринового геля между зубами и протезом.
Фото 14. Вид сразу же после фиксации протеза.
Результат
Эстетичный вид конструкции был удовлетворительным, хотя гармония улыбки и была нарушена наличием черных треугольников между зубами. Однако, благодаря характеристикам эмали, мягкие ткани быстро восстановились и заполнили межзубные пространства. На фото 15-16 изображен внешний вид области вмешательства через 8 месяцев после окончания лечения.
Фото 15. Вид через 8 недель после фиксации протеза.
Фото 16. Достижение естественного вида реставрации.
Обсуждение
В качестве альтернативы выбранному варианту лечения, можно было бы использовать частичный съемный протез или же адгезивный протез с одним ретенционным крылом. Однако такие варианты лечения являются менее функциональными и эффективными с точки зрения сохранения окружающих мягких и твердых тканей. Кроме того, двухэлементный адгезивный протез требовал бы дополнительной стабилизации при помощи ретейнера, а в нашей ситуации отмечалось еще и компромиссное состояние 22 зуба. Кроме того, учитывая, что корневые поверхности зубов также являются небольшими, неизвестно смогли бы они обеспечить надлежащую ретенцию подобной конструкций протеза в долгосрочном периоде.
В данном случае нам также удалось максимально уменьшить объем препарирования твёрдых тканей зубов, которые предварительно уже были редуцированы в ходе ранее проведенных лечебных мероприятий. Такой подход с сохранением максимального количества собственных зубов является приоритетным в любой клинической ситуации. Важными критериями, определяющими объем удаления твердых тканей, являются еще и доступное межчелюстное пространство, и минимальная толщина стенки выбранного для реставраций материала. С таким подходом временные реставрации иногда могут играть роль окончательных, если врач может обеспечить надлежащий продолжительный мониторинг за состоянием пациента.
Авторы: Jan-Frederik Güth, Hans-Jürgen Stecher
Бывают случаи, когда в одной клинической ситуации можно реализовать сразу несколько подходов к лечению, а бывают случаи, когда ни один из таких не подходит для решения определенной проблемы. Тогда врачу-ортопеду и его команде приходится балансировать между всеми за и против для достижения максимально успешных результатов реабилитации. Аналогичная ситуация сложилась и с 16-летней пациенткой, когда та в 2015 году обратилась за помощью в ортопедическое отделение Ludwig Maximilians University в Мюнхене, Германия. Ортодонтическое лечение данной пациентки в то время только закончилось, следовательно, необходимо было начинать фазу протетической реабилитации.
В возрасте 10 лет пациентка перенесла травму передних резцов верхней челюсти с их авульсией и реплантацией, но, несмотря на все усилия, зуб 21 сохранить так и не удалось. Прежний врач пациентки заменил его четырехкомпонентным металлокерамическим адгезивным мостовидным протезом (по типу Мэриленд) (фото 1 и 2). К сожалению, в зоне дальнейшего лечения было обнаружено, что прогноз 11 зуба также неблагоприятный и его пришлось удалить в ходе ортодонтического лечения. Чтобы восстановить участок адентии во фронтальной области был изготовлен временный мостовидный протез с искусственной десной, который фиксировали к ортодонтическому аппарату (фото 3).
Фото 1. Вид перед ортодонтическим лечением: замещение области адентии 21 зуба адгезивным протезом.
Фото 2. Компромиссный вид мостовидного протеза.
Фото 3. Вид во время ортодонтического лечения.
Планирование протетического лечения
При первом посещении пациентки в области боковых резцов были обнаружены композитные реставрации как с вестибулярной, так и с лингвальной сторон (фото 4). 22 зуб предварительно был пролечен эндодонтически. Данные условия значительно ограничивали возможности для адекватного протетического лечения. После анализа ортодонтом степени развития шейных позвонков на полученной цефалограмме было установлено, что у данной пациентки еще продолжается минимальный трансверсальный и горизонтальный рост костных структур. Исходя из этого, было принято решение восстановить области адентии адгезивным протезом с фиксацией в области 12 и 22 зубов. Основная цель данного лечения состояла в ретенции места под установку дентальных имплантатов в будущем, когда рост пациентки полностью завершиться. Использование несъемных адгезивных конструкций, с другой стороны, обеспечивает наилучшую поддержку окружающих мягких и твёрдых тканей, состояние которых является крайне важным при проведении имплантации.
Фото 4. Вид в ходе первого визита в клинику перед началом ортопедической фазы лечения.
Первые шаги
После удаления несъемной ортодонтической конструкции были заменены реставрации в области латеральных резцов. Предварительно эти зубы уже были отпрепарированы под коронки метало-керамического протеза, поэтому этап их корректировки не занял слишком много времени. После ретракции десен посредством пасты, были получены цифровые оттиски с использованием 3M True Definition Scanner, которые импортировали в 3M Connection Center. На данном этапе пациентке была изготовлена конструкция временного протеза (фото 5).
Фото 5. Вид пациента с временными конструкциями.
Лабораторная процедура
В стоматологической лаборатории после получения оттисков провели изготовление модели, а имеющееся данные импортировали в программное обеспечение Zfx CAD для моделирования конструкции адгезивного протеза. В программное обеспечение были введены рекомендуемые параметры конструкции (минимальная толщина стенки, сила соединения и т. д.) с учетом специфики используемого материала для 3M Lava Plus High-Transucency Zirconia. После этого конструкцию моста уменьшили для уточнения границ каркаса (фото 6).
Фото 6. Дизайн протеза с учетом анатомических форм зубов в Zfx CAD Software.
Данный этап помогает обеспечить распределение облицовочного керамического материала на площади его нанесения. Каркас фрезеровали и утоньшали посредством тонкодисперсного алмазного резинового шлифовального станка, после чего индивидуализировали красителями, и в конце концов – спекали. Перед нанесением керамики на модели проверили точность посадки ретенционных элементов (крыльев) на опорные зубы (фото 7). На фото 8 изображен этап примерки конструкции. После полировки и глазирования адгезивного протеза была подтверждена точность его посадки (фото 9) и естественный вид реставрации (фото 10). Такого эффекта удалось добиться благодаря высокой прозрачности каркасного материала (фото 11).
Фото 7. Точная подгонка каркаса.
Фото 8. Примерка неглазурированных реставраций.
Фото 9. Точность посадки ретенционного крыла.
Фото 10. Вид окончательных реставраций на модели.
Фото 11. Оптические характеристики каркаса.
Клиническая процедура
С использованием системы GC Fit Checker Advanced Blue (GC Europe) удалось проверить точность подгонки конструкции в полости рта (фото 12). Поскольку пациент был также удовлетворен эстетическим результатом реставрации, было принято решение зафиксировать протез в этот же визит. С этой целью область вмешательства изолировали коффердамом, а зубы обрабатывали 37%-ным гелем для травления на основе фосфорной кислоты, нанесенным на небные поверхности эмали обоих боковых резцов в течение 30 секунд и на поверхность дентина в течение 15 секунд, после чего гель смывали. Внутренние поверхности ретенционных крыльев кондиционировали для повышения уровня их ретенции. После тщательной очистки на поверхность соединения наносили адгезив (3М Scotchbond Universal Adhesive), который втирали, высушивали воздухом и полимеризировали в соответствии с инструкциями производителя. Фиксацию протеза проводили с использованием 3M RelyX Ultimate Adhesive Resin Cement. Избыток цемента немедленно удаляли ватным валиком. С целью предотвращения реакции неотверждённого цемента с кислородом открытые края реставрации покрывали глицериновым гелем (фото 13) и только после этого полимеризировали. На фото 14 изображен вид реставрации сразу же после полимеризации.
Фото 12. Проверка точности посадки реставраций.
Фото 13. Нанесение глицеринового геля между зубами и протезом.
Фото 14. Вид сразу же после фиксации протеза.
Результат
Эстетичный вид конструкции был удовлетворительным, хотя гармония улыбки и была нарушена наличием черных треугольников между зубами. Однако, благодаря характеристикам эмали, мягкие ткани быстро восстановились и заполнили межзубные пространства. На фото 15-16 изображен внешний вид области вмешательства через 8 месяцев после окончания лечения.
Фото 15. Вид через 8 недель после фиксации протеза.
Фото 16. Достижение естественного вида реставрации.
Обсуждение
В качестве альтернативы выбранному варианту лечения, можно было бы использовать частичный съемный протез или же адгезивный протез с одним ретенционным крылом. Однако такие варианты лечения являются менее функциональными и эффективными с точки зрения сохранения окружающих мягких и твердых тканей. Кроме того, двухэлементный адгезивный протез требовал бы дополнительной стабилизации при помощи ретейнера, а в нашей ситуации отмечалось еще и компромиссное состояние 22 зуба. Кроме того, учитывая, что корневые поверхности зубов также являются небольшими, неизвестно смогли бы они обеспечить надлежащую ретенцию подобной конструкций протеза в долгосрочном периоде.
В данном случае нам также удалось максимально уменьшить объем препарирования твёрдых тканей зубов, которые предварительно уже были редуцированы в ходе ранее проведенных лечебных мероприятий. Такой подход с сохранением максимального количества собственных зубов является приоритетным в любой клинической ситуации. Важными критериями, определяющими объем удаления твердых тканей, являются еще и доступное межчелюстное пространство, и минимальная толщина стенки выбранного для реставраций материала. С таким подходом временные реставрации иногда могут играть роль окончательных, если врач может обеспечить надлежащий продолжительный мониторинг за состоянием пациента.
Авторы: Jan-Frederik Güth, Hans-Jürgen Stecher
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев