Проблемы, с которыми пациент обращается за помощью к стоматологу для самого врача иногда могут оказаться весьма сложной в решение клинической задачей. Например, иногда пациенту кажется, что более длинные зубы помогут ему достичь более молодого внешнего вида, но стоматологу на самом деле нужно потратить огромное количество времени на планирование подобных вмешательств. Такие вот ситуации и определяют все умения стоматолога. Ведь проводя простую и необдуманную коррекцию режущего края передних зубов верхней челюсти, врач может спровоцировать развитие ряда непрогнозированных эстетических, функциональных и фонетических последствий, с которыми придётся столкнуться в будущем. Коррекция неподходящей позиции режущего края не другую, может быть, на первый взгляд, менее, но тоже не аргументированную – это, попросту говоря, «путь в никуда». Определение надлежащей позиции режущего края – это в первую очередь задача стоматолога, который при этом также должен тесно общаться со своим техником, дабы добиться действительно клинически успешного результата. В ходе реализации данного процесса и технику, и врачу в огромной степени помогают временные реставрации.
Планирование функционального успеха
Иногда какую-то сложную клиническую задачу можно решить просто, разбив ее на ряд последовательных и менее сложных этапов. Прогнозированный результат лечения — это исход правильно проведенных процессов диагностики и планирования, в которых принимают участие врач и непосредственно сам пациент. Перед началом стоматологического вмешательства кроме анамнеза, врачу еще следует сделать клинические фото исходной ситуации стоматологического статуса, получить диагностический оттиски, данные рентгенографии, пародонтального осмотра, анализа лицевой дуги, регистраты прикуса в центральном соотношении и максимальном фиссурно-бугорковом контакте. Обязательным является исследование области височно-нижнечелюстного сустава, который в больше мере и определяет всю функцию челюстно-зубного аппарата. Крайне важно, чтобы стоматолог понимал значение центрального соотношения в процессе ортопедического лечения, ведь при неполном понимании роли ЦС – само лечение обречено на функциональный провал. Клинические случаи, предусматривающие коррекцию в области фронтальных зубов, характеризуются определенным уровнем окклюзионной нестабильности. Именно поэтому перед началом каких-либо протетически направленных вмешательств необходимость исследовать область сустава на наличие скрытых патологий, которые ограничивают возможность достижения ЦС.
Фотографии – это еще один важный инструмент в планировании лечения. При реконструкции области режущего края крайне важно получить следующие шесть типов фото:
- Полное фото лица (примеры: фото 1, фото 14, фото 15 и фото 31)
- Фото улыбки в соотношении 1: 3 (примеры: фото 3 и фото 20)
- Фото улыбки сверху-вниз в соотношении 1: 3 (пример: фото 16)
- Фото в состояние покоя в соотношении 1: 3 (примеры: фото 6 и фото 18)
- Фото улыбки сбоку под углом 90° в соотношении 1:3 (фото: рис. 17)
- Фото улыбки при произношении звука «И» в соотношении 1:3 (пример: фото 19)
Факторы, влияющие на положение режущего края
Огибающая кривая, которая формируется при функции передних зубов, в значительной мере определяет положение режущего края, которая, в свою очередь, является архиважной составляющей переднего пути введения. Сочетание языковых контуров, положения и наклона передних зубов верхней челюсти влияет на гармоничность соотношения переднего пути наведения и огибающей кривой функции. Неправильное позиционирование режущих краев может обеспечить адекватный передний путь введения, но при этом нарушать огибающую кривую функции резцов, характерную для состояния нормы.
Нейтральная зона представляет собой комплекс мягких тканей и мышц, окружающих ротовую полость, которые противодействуют давлению языка. Необоснованные протетические манипуляции с целью коррекции режущего края, нарушая нейтральную зону, провоцируют развитие чувства дискомфорта у пациента и развитие различных типов компенсационных реакций. В ходе лечения врачу всегда необходимо учитывать путь закрытия губ и взаимоотношение между зубами и жевательными мышцами, определяющими движение нижней челюсти. Адекватное соотношение нижней губы и режущих краев обеспечивает нормальную фонетическую функцию пациента, в то время как дисбаланс между ними уже изменяет произношение определенных звуков.
Определение длины резцов
Вертикальная позиция режущего края
Часто резцы верхней челюсти являются той самой первой отправной точкой, с которой начинают реабилитацию профиля улыбки. При этом врачу следует учитывать все параметры улыбки еще на этапах планирования, ведь игнорирование имеющихся особенностей положения резцов может спровоцировать развитие дальнейшей асимметрии, дисбаланса и функции передних зубов. Окончательная длина фронтальных зубов зависит от влияния множества факторов, среди которых положение нижней губы в состоянии покоя и улыбки, объемные характеристики верхней губы, состояние окружающих зубы мягких тканей десны, характер огибающей кривой резцов при функции, и конечно же – пропорции лица пациента. Необходимо также не забывать о необходимости соблюдения определенного процентного соотношения между длиной и шириной зубов, которые являются взаимозависимыми. Допустимый показатель отношения ширины к длине составляет около 80%, являясь при этом своеобразным золотым сечением для зубов. При этом данный показатель для боковых резцов составляет 1, для клыков – 0,6, а для центральных резцов – 1,6. Эти данные являются ориентировочными, и должны учитываться только при анализе профиля улыбки только прямо спереди. При изменении же угла анализа улыбки данные числа могут изменяться: так при латеральном осмотре клыка становиться очевидным, что соотношение ширины коронки к длине точно превышает показатель в 0,6.
Достаточно сложно определить корректную длину коронки у пациентов с признаками патологической стираемости. В подобных случаях подбор длинны осуществляют на этапе провизорных конструкций, к которым пациенту приходиться привыкать. Исследования, посвященные определению абсолютной длинны зубов, помогли установить, что средняя вертикальная величина центрального резца составляет 11,69 мм, при этом при патологической стираемости этот средний показатель снижается к 10,67 мм. На фото 6 Вы можете увидеть вид улыбки пациента в состояние покоя. Такое же положение достигается после того, как пациент сжал губы при расслабленных мышцах лица, а после этого немного их приоткрыл, чтобы иметь возможность дышать ртом. По данным Vig и Brundo мужчины в таком положении демонстрируют в среднем 1,91 мм центральных резцов, а женщины - 3,4 мм. Уровень обнажения зубов в состояние покоя может уменьшаться с возрастом попросту из-за действия гравитации на мягкие ткани. На фото 19 проиллюстрировано положение зубов в так именуемой позиции «Е». Это положение покоя, созданное губами и мышцами, когда пациент говорит «E». Оно похоже на положение улыбки, однако мягкие ткани при этом занимают более функциональную позицию. В таких условиях режущий край центрального резца занимает 50-60% положение на расстояние между верхней и нижней губами. Автор данной статьи считает, что длинна центрального резца в 10,5 мм может считаться приемлемой для ее учета в ходе планирования дальнейшего стоматологического лечения. При этом положение режущего края в состояние покоя и при произношении «Е» позволяют спланировать наиболее подходящую пространственную позицию, которая окажется максимально гармоничной для пациента. Однако при не аргументированном добавлении к резцу длины для достижения 10,5 мм начинаются проблемы в огибающей кривой функции и нейтральной зоне. Кроме того, могут также отмечаться и фонетические изменения. Нижняя губа должна взаимодействовать с режущим краем верхних резцов непринужденно и естественно, что особенно видно при произношении звуков «В» и «Ф». При этом контакт губы с режущем краем должен формироваться на внутренней стороне красной каймы губ и ни в коем случае не на коже. Последняя ошибка довольно часто наблюдается при слишком длинных реставрациях фронтальных зубов верхней челюсти.
Определение горизонтального положения режущего края
Часто врачи обращают внимание на вертикальную позицию режущего края, забывая о значимости также горизонтального положения коронального края резцов. Эта позиция также должна соответствовать огибающей кривой резцов во время функции и общему профилю нейтральной зоны. Слишком переднее положение режущего края может вызвать изменения взаимоотношений с нижней губой, ограничивая нормальное смыкание губ между собой. Слишком вестибулярное положение режущего края выдвигает верхнюю губу кпереди и заставляет ее «работать» вокруг смещенной позиции коронки в наиболее неестественной манере. Обычно пациенты в таких случаях жалуются на усталость мышц и дискомфорт при функции. Смещение же режущего края орально провоцирует переднезаднее ограничение в огибающей кривой функции. В результате при смыкании челюсти будет развиваться зона помехи, сконцентрированная как раз в области режущего края. Дополнительно развиваются и фонетические изменения в произношении звуков «В» и «Ф». Кроме того, горизонтальное положение режущего края имеет крайне важное значение для формирования звука «С», поскольку при произношении такового воздух буквально сжимается и проскальзывает между верхними и нижними резцами. По наблюдениям автора чаще всего наблюдаются ошибки слишком вестибулярного позиционирования фронтальных зубов верхней челюсти. Обычно подобные ошибки вызваны неадекватным дизайном препарирования зуба путем недопрепарирования и редукции тканей в одной плоскости, вместо трех. Когда средняя и режущая трети коронки недопрепарированы, зубному технику приходиться моделировать конструкцию с излишком объема материала, исходя из имеющихся условий. Поэтому для контроля редукции твердых тканей необходимо использовать диагностичекие восковые ключи, которые позволяют препарировать в естественных трех плоскостях зуба, обеспечивая получения надлежащего дизайна культи (фото 26-27).
Командная робота с техником-керамистом и выбор реставрации
Успешный результат лечения – это исход командного подхода. Причем ответственность за организацию такого подхода лежит именно на стоматологе. Врач должен обеспечить техника всей необходимой информацией, включая клинические фотографии до препарирования и после, а также фото с зафиксированными временными конструкциями. Ключевым элементом взаимодействия команды остается адекватно полученный оттиск. После примерки провизорных коронок, силиконовый ключ позволяет продублировать или же контролировано скорректировать необходимую позицию режущего края. При работе с провизорными коронками также важно подключить лицевую дугу. Она позволяет провести трехмерный трансфер верхней челюсти (включая позицию режущих краев) и сустава в артикулятор. Кроме того, благодаря лицевой дуге удается перенести положение кондилярной оси при смыкании челюстей в структуре общего плана лечения. Данный аспект является крайне важным при регистрации центрального соотношения челюстей. Без всех этих данных технику приходиться попросту угадывать, какая позиция челюсти является оптимально физиологической для данного пациента. Другим важным аспектом взаимодействия является выбор ортопедической конструкции. Зубной техник более глубоко ознакомлен с преимуществами и недостатками каждого из использованных материалов, и прогнозированностью их применения в ходе эстетической реабилитации.
Автор данной статьи учитывает следующие шесть критериев при выборе материала для будущих эстетических конструкций:
- эстетический риск
Сколько зубов визуализируется во время улыбки? Обнажается ли пришеечная часть зубов? Необходимо ли перекрыть область черных треугольников? Можно ли обеспечить максимально естественную реставрацию улыбки пациента, учитывая его пожелания и существующие риски?
- окклюзионный риск
Каковы риски поломки реставраций при нормальной функции зубочелюстного аппарата пациента и в условиях дисфункций? Провел ли клиницист контроль позиции сустава? Присутствуют ли у пациента признаки бруксизма? Данные факторы определяют выбор реставрации, исходя из ее прочности, ведь красивые коронки, но с высоким риском перелома, по сути, не являются функционально значимыми.
- качество эмали
Для обеспечения адекватной адгезии реставраций, особенно виниров, необходимо здоровое структурное состояние эмали. Дефицит же эмали аргументирует выбор других методов фиксации и пересмотр подхода к лечению.
- качество резидуального дентина
Качество резидуального дентина особенно важно в области дистальных зубов. Пораженный или склерозированный дентин провоцирует снижение показателей прочности сцепления. Таким образом может понадобиться использование альтернативных методов фиксации протетических конструкций.
- возможность обеспечения адекватной изоляции рабочего поля
Недостаточная изоляция рабочего поля компрометирует качество адгезии реставрации. Поэтому врач должен определиться, может ли он достаточно долго и качественно поддерживать чистоту рабочего поля?
- желание сохранить структуру зубов
Использование различных материалов определяет, какой объем препарирования необходимо провести для обеспечения надлежащей прочности и эстетики реставраций. Сохранение собственных структур зуба должно быть приоритетом направленной редукции эмали и дентина. Также врачу нужно определиться с материалом, которые может удовлетворить как прочностные, так и эстетические критерии реставрации.
Обнаружение ошибок в положении режущего края
На этапах планирования важно обеспечить не только процесс анализа всех параметром клинической ситуации, но и обнаружение возможных ошибок в ходе диагностических манипуляций.
Ошибки слишком вестибулярного положения режущего края
Когда режущей край позиционируется слишком вестибулярно, пациент может жаловаться на слишком большую длину резцов, их постоянную сухость и дискомфорт в области верхней губы. При этом в нижней губе могут формироваться ощущения перегрузки и изменения соотношения с верхней губой. Пациентам становиться дискомфортно произносить звуки «Ф» и «В». Кроме того, могут возникнуть проблемы со звуком «С», поскольку нижняя челюсть при его произношении будет пытаться найти правильную позицию с резцами верхней челюсти. Таким образом, можно констатировать ошибку слишком вестибулярного положения режущего края.
Ошибки слишком язычного положения режущего края
Данные типы ошибок наиболее часто связаны с неуспешностью реставраций. При слишком язычном позиционировании первый контакт в ходе смыкания челюстей формируется именно в области режущих краев резцов. Таким образом, повышается риск скола или дебондинга реставраций. Первые такие проблемы, которые могут быть отмечены еще на этапе использования провизорных конструкций, должны вызвать сомнение у стоматолога, и необходимость пересмотра, сформированного положения режущих краев с изменением их на новое более оптимальное. Кроме того, отмечается лингвальное смещение нижней губы и нарушения при произношении звука «С». Для контроля адекватности позиционирования режущего края успешно можно использовать временные конструкции. Пациенты часто хотят минимизировать время использования временных аналогов, и спешат получить окончательные коронки. Но спешить тоже не стоит. Врач должен объяснить пациенту все риски и преимущества контроля положения режущего края с помощью провизорных коронок, таким образом, повышая прогноз получения окончательного успешного результата лечения.
Клинический случай 1
Данный пациент обратился с просьбой улучшить внешний вид его улыбки (фото 1). Он стеснялся своих диастем, особенно тех, которые визуализировались с правой стороны (фото 2-3). С эстетической точки зрения его фронтальные зубы характеризовались дисбалансом ширины и длины (фото 2-3), при чем ранее пациент уже проходил ортодонтическое лечение, в результате которого уже было достигнуто наилучшего положения резцов (фото 4-5).
Фото 1. Фото всего лица пациента.
Фото 2 - 4. Фото улыбки в соотношении 1:3.
Фото 5. Визуализация диастемы.
Оценка фотографии в состоянии покоя позволила определить слишком длинное состояние зубов с вертикальным смещением режущих краев. Длина центральных резцов превышала 14 мм, что делало их доминирующими в профиле улыбки. Горизонтальная позиция режущего края зубов находилась в границах нормы. В качестве метода лечения был выбран протокол реабилитации с помощью виниров. Учитывая необходимость закрытия диастем, дизайн препарирования предполагал редукцию твёрдых тканей фронтальных зубов не только с вестибулярной, но и с апроксимальных сторон. Таким образом также удалось проконтролировать необходимый параметр соотношения длины к ширине (фото 7-8).
Фото 6. Вид зубов пациента в состояние покоя: признаки чрезмерной визуализации резцов.
Фото 7 - 8. Вид отпрепарированных зубов: минимизация редукции тканей с вестибулярной стороны.
Глубина препарирования с вестибулярной стороны составляла около 0,3 мм в целях максимально возможного сохранения слоя эмали. Со стороны режущего края уровень препарирования был сформирован так, чтобы длина резцов после восстановления составляла около 11, 5 мм. Границы препарирования между 6 и 7 зубами были спозиционированы ниже уровня десен (фото 9), чтобы достичь максимально естественного вида реставраций. Алгоритм лечения был спланирован таким образом, чтобы избежать эффекта черных треугольников между зубами. В качестве реставраций использовались виниры из пресс-керамики IPS Empress (Ivoclar Vivadent). Данный материал характеризуется более высокой прочностью по сравнению со стеклокерамикой и достаточно высокими эстетическими показателями. В результате проведенного лечения удалось скорректировать эстетический профиль улыбки с закрытием диастем и нормализацией симметрии зубов (фото 10-14).
Фото 9. Финишная линия препарирования была спозиционирована несколько ниже уровня десен.
Фото 10 - 12. Вид улыбки пациента после фиксации реставраций. Проведена коррекция соотношения размеров зубов, их осевого наклона и закрытие диастем.
Фото 13. Адаптированный дизайн препарирования позволил добиться естественного вида реставраций.
Фото 14. Вид лица пациента после стоматологического лечения.
Клинический случай 2
В отдельных клинических случаях для коррекции улыбки во фронтальной области необходимо провести подготовительное комплексное лечение, дабы свести к минимуму возможные эстетические и функциональные риски в будущем. В данном клиническом случае пациентка была направлена в нашу клинику для улучшения улыбки, но вместе с тем ее жалобы также включали постоянное выпадение коронок в области 8 и 9 зубов (фото 15).
Фото 15. Вид пациентки до лечения: признаки наличия десневой улыбки.
В молодости пациентка проходила ортодонтическое лечение, которое включало удаление премоляров верхней челюсти. 8 и 9 зубы были эндодонтически пролеченные после спортивной травмы. Также после данной травмы отмечалось частичное анкилозирование верхних центральных резцов, что усложнило процесс их перемещения в ходе ортодонтического лечения. Горизонтальная позиция режущих краев была слишком вестибулярной. Это четко визуализируется на фото, сделанных сверху вниз (фото 16) и на фотографиях в профиль (фото 17).
Фото 16. Вид улыбки сверху-вниз: слишком вестибулярная позиция режущих краев 8 и 9 зубов.
Фото 17. Латеральный вид положения зубов пациентки: слишком вестибулярная позиция резцов.
При разговоре пациентка отмечала некий дискомфорт, поскольку режущих край верхних зубов касался кожи нижней губы. В вертикальной плоскости положение режущего края также было слишком длинным. Данный симптом был отмечен в состояние покоя (фото 18) и при так называемой позиции «Е» на фотографии (фото 19). На фото также удалось обнаружить, что передние зубы выглядели слишком короткими и квадратными. Также у пациентки был зарегистрирован десневой тип улыбки (фото 20).
Фото 18. Вид зубов в состояние покоя: идеальный уровень визуализации должен достигать около 3,5 мм.
Фото 19. Вид улыбки при произношении звука «и».
Фото 20. Фото улыбки пациентки до лечения в соотношении 1:3: доминантность резцов в профиле, некорректное положение окклюзионной плоскости, смещение положения десневых зенитов.
Решение многих эстетических проблем состоит в добавлении параметра длины к проблемным зубам. Однако, в данном клиническом случае длина резцов и так уже была слишком большой. После регистрации центрального соотношения с помощью лицевой дуги и переноса данных параметров в полурегулируемый артикулятор, были проведены восковое моделирование будущих реставраций (фото 21-22).
Фото 21 - 22. Формирование оптимального визуального профиля на восковой репродукции.
Такой подход позволил пародонтологу точно оценить, какое количество мягких тканей нужно сместить апикально, чтобы добиться нужной гармонии улыбки (фото 23-25).
Фото 23 - 25. Вид зубов после процедуры удлинения коронки.
Кроме того, при изготовление провизорных конструкций были учтены потребности уменьшения размеров самих зубов и их мезиализации. Таким образом, провизорные конструкции стали еще и важным диагностическим инструментом. Особое внимание было уделено трехплоскостному препарированию зубов с вестибулярной стороны (фото 26). Были сформированы новые лицевой профиль и адекватное положение режущего края. Для контроля препарирования по восковым моделировкам были получены силиконовые ключи (фото 27).
Фото 26. Препарирование зубов в трех плоскостях с целью лингвализации положения режущих краев.
Фото 27. Контроль объема препарирования при помощи силиконового ключа полученного с восковой репродукции.
Таким образом врач контролировал, какой объем тканей нужно редуцировать, чтобы добиться адекватной толщины будущих реставраций. Все коррекции были проведены на провизорных реставрациях с получением оттиска с них, по которому техник мог уверенно изготовить окончательные коронки. Кроме всего прочего, проблема еще и состояла в слишком темном оттенке эндодонтически пролеченных 8 и 9 зубов (фото 28). Глубина препарирования достигала 0,5 мм, что позволяло скорректировать оттенок зубов и при этом обеспечить возможность для максимально консервативного лечения. На 6, 7, 10 и 11 зубы были изготовлены литий-дисиликатные виниры из IPS e.max (Ivoclar Vivadent). Для перекрытия серого оттенка коронок были выбраны максимально опаковые керамические блоки. Для коррекции оттенка культи в области 8 и 9 зубов поверх них фиксировались специальные коронки Captek (Captek).
Фото 28. Вид после препарирования зубов.
Эстетический и функциональный успех лечения был достигнут путем тщательного предварительного анализа эстетических потребностей и функциональных возможностей с учетом специфики вертикальной и горизонтальной позиций режущего края. При этом объем вмешательства был сведен к минимуму, что позволило максимально сэкономить финансовые расходы пациента (фото 29-31).
Фото 29. Вид после фиксации реставраций.
Фото 30. Для маскировки дисколораций были использованы коронки Captek. В области латеральных резцов фиксировали E-max-виниры.
Фото 31. Вид пациентки после стоматологического лечения и коррекции положения зубов в трех плоскостях.
Выводы
Клинические случаи с необходимостью коррекции режущего края являются довольно сложными с точки зрения комплексного подхода к алгоритму лечения. Понимание особенностей позиционирования режущего края позволяет добиться необходимого результата даже в особо сложных клинических условиях. Прогнозируемый результат стоматологического лечения базируется на использовании современных материалов, реализаций принципов цифрового дизайна улыбки и учета всех необходимых эстетических и функциональных критериев.
Автор: Leonard A. Hess, DDS
Проблемы, с которыми пациент обращается за помощью к стоматологу для самого врача иногда могут оказаться весьма сложной в решение клинической задачей. Например, иногда пациенту кажется, что более длинные зубы помогут ему достичь более молодого внешнего вида, но стоматологу на самом деле нужно потратить огромное количество времени на планирование подобных вмешательств. Такие вот ситуации и определяют все умения стоматолога. Ведь проводя простую и необдуманную коррекцию режущего края передних зубов верхней челюсти, врач может спровоцировать развитие ряда непрогнозированных эстетических, функциональных и фонетических последствий, с которыми придётся столкнуться в будущем. Коррекция неподходящей позиции режущего края не другую, может быть, на первый взгляд, менее, но тоже не аргументированную – это, попросту говоря, «путь в никуда». Определение надлежащей позиции режущего края – это в первую очередь задача стоматолога, который при этом также должен тесно общаться со своим техником, дабы добиться действительно клинически успешного результата. В ходе реализации данного процесса и технику, и врачу в огромной степени помогают временные реставрации.
Планирование функционального успеха
Иногда какую-то сложную клиническую задачу можно решить просто, разбив ее на ряд последовательных и менее сложных этапов. Прогнозированный результат лечения — это исход правильно проведенных процессов диагностики и планирования, в которых принимают участие врач и непосредственно сам пациент. Перед началом стоматологического вмешательства кроме анамнеза, врачу еще следует сделать клинические фото исходной ситуации стоматологического статуса, получить диагностический оттиски, данные рентгенографии, пародонтального осмотра, анализа лицевой дуги, регистраты прикуса в центральном соотношении и максимальном фиссурно-бугорковом контакте. Обязательным является исследование области височно-нижнечелюстного сустава, который в больше мере и определяет всю функцию челюстно-зубного аппарата. Крайне важно, чтобы стоматолог понимал значение центрального соотношения в процессе ортопедического лечения, ведь при неполном понимании роли ЦС – само лечение обречено на функциональный провал. Клинические случаи, предусматривающие коррекцию в области фронтальных зубов, характеризуются определенным уровнем окклюзионной нестабильности. Именно поэтому перед началом каких-либо протетически направленных вмешательств необходимость исследовать область сустава на наличие скрытых патологий, которые ограничивают возможность достижения ЦС.
Фотографии – это еще один важный инструмент в планировании лечения. При реконструкции области режущего края крайне важно получить следующие шесть типов фото:
- Полное фото лица (примеры: фото 1, фото 14, фото 15 и фото 31)
- Фото улыбки в соотношении 1: 3 (примеры: фото 3 и фото 20)
- Фото улыбки сверху-вниз в соотношении 1: 3 (пример: фото 16)
- Фото в состояние покоя в соотношении 1: 3 (примеры: фото 6 и фото 18)
- Фото улыбки сбоку под углом 90° в соотношении 1:3 (фото: рис. 17)
- Фото улыбки при произношении звука «И» в соотношении 1:3 (пример: фото 19)
Факторы, влияющие на положение режущего края
Огибающая кривая, которая формируется при функции передних зубов, в значительной мере определяет положение режущего края, которая, в свою очередь, является архиважной составляющей переднего пути введения. Сочетание языковых контуров, положения и наклона передних зубов верхней челюсти влияет на гармоничность соотношения переднего пути наведения и огибающей кривой функции. Неправильное позиционирование режущих краев может обеспечить адекватный передний путь введения, но при этом нарушать огибающую кривую функции резцов, характерную для состояния нормы.
Нейтральная зона представляет собой комплекс мягких тканей и мышц, окружающих ротовую полость, которые противодействуют давлению языка. Необоснованные протетические манипуляции с целью коррекции режущего края, нарушая нейтральную зону, провоцируют развитие чувства дискомфорта у пациента и развитие различных типов компенсационных реакций. В ходе лечения врачу всегда необходимо учитывать путь закрытия губ и взаимоотношение между зубами и жевательными мышцами, определяющими движение нижней челюсти. Адекватное соотношение нижней губы и режущих краев обеспечивает нормальную фонетическую функцию пациента, в то время как дисбаланс между ними уже изменяет произношение определенных звуков.
Определение длины резцов
Вертикальная позиция режущего края
Часто резцы верхней челюсти являются той самой первой отправной точкой, с которой начинают реабилитацию профиля улыбки. При этом врачу следует учитывать все параметры улыбки еще на этапах планирования, ведь игнорирование имеющихся особенностей положения резцов может спровоцировать развитие дальнейшей асимметрии, дисбаланса и функции передних зубов. Окончательная длина фронтальных зубов зависит от влияния множества факторов, среди которых положение нижней губы в состоянии покоя и улыбки, объемные характеристики верхней губы, состояние окружающих зубы мягких тканей десны, характер огибающей кривой резцов при функции, и конечно же – пропорции лица пациента. Необходимо также не забывать о необходимости соблюдения определенного процентного соотношения между длиной и шириной зубов, которые являются взаимозависимыми. Допустимый показатель отношения ширины к длине составляет около 80%, являясь при этом своеобразным золотым сечением для зубов. При этом данный показатель для боковых резцов составляет 1, для клыков – 0,6, а для центральных резцов – 1,6. Эти данные являются ориентировочными, и должны учитываться только при анализе профиля улыбки только прямо спереди. При изменении же угла анализа улыбки данные числа могут изменяться: так при латеральном осмотре клыка становиться очевидным, что соотношение ширины коронки к длине точно превышает показатель в 0,6.
Достаточно сложно определить корректную длину коронки у пациентов с признаками патологической стираемости. В подобных случаях подбор длинны осуществляют на этапе провизорных конструкций, к которым пациенту приходиться привыкать. Исследования, посвященные определению абсолютной длинны зубов, помогли установить, что средняя вертикальная величина центрального резца составляет 11,69 мм, при этом при патологической стираемости этот средний показатель снижается к 10,67 мм. На фото 6 Вы можете увидеть вид улыбки пациента в состояние покоя. Такое же положение достигается после того, как пациент сжал губы при расслабленных мышцах лица, а после этого немного их приоткрыл, чтобы иметь возможность дышать ртом. По данным Vig и Brundo мужчины в таком положении демонстрируют в среднем 1,91 мм центральных резцов, а женщины - 3,4 мм. Уровень обнажения зубов в состояние покоя может уменьшаться с возрастом попросту из-за действия гравитации на мягкие ткани. На фото 19 проиллюстрировано положение зубов в так именуемой позиции «Е». Это положение покоя, созданное губами и мышцами, когда пациент говорит «E». Оно похоже на положение улыбки, однако мягкие ткани при этом занимают более функциональную позицию. В таких условиях режущий край центрального резца занимает 50-60% положение на расстояние между верхней и нижней губами. Автор данной статьи считает, что длинна центрального резца в 10,5 мм может считаться приемлемой для ее учета в ходе планирования дальнейшего стоматологического лечения. При этом положение режущего края в состояние покоя и при произношении «Е» позволяют спланировать наиболее подходящую пространственную позицию, которая окажется максимально гармоничной для пациента. Однако при не аргументированном добавлении к резцу длины для достижения 10,5 мм начинаются проблемы в огибающей кривой функции и нейтральной зоне. Кроме того, могут также отмечаться и фонетические изменения. Нижняя губа должна взаимодействовать с режущим краем верхних резцов непринужденно и естественно, что особенно видно при произношении звуков «В» и «Ф». При этом контакт губы с режущем краем должен формироваться на внутренней стороне красной каймы губ и ни в коем случае не на коже. Последняя ошибка довольно часто наблюдается при слишком длинных реставрациях фронтальных зубов верхней челюсти.
Определение горизонтального положения режущего края
Часто врачи обращают внимание на вертикальную позицию режущего края, забывая о значимости также горизонтального положения коронального края резцов. Эта позиция также должна соответствовать огибающей кривой резцов во время функции и общему профилю нейтральной зоны. Слишком переднее положение режущего края может вызвать изменения взаимоотношений с нижней губой, ограничивая нормальное смыкание губ между собой. Слишком вестибулярное положение режущего края выдвигает верхнюю губу кпереди и заставляет ее «работать» вокруг смещенной позиции коронки в наиболее неестественной манере. Обычно пациенты в таких случаях жалуются на усталость мышц и дискомфорт при функции. Смещение же режущего края орально провоцирует переднезаднее ограничение в огибающей кривой функции. В результате при смыкании челюсти будет развиваться зона помехи, сконцентрированная как раз в области режущего края. Дополнительно развиваются и фонетические изменения в произношении звуков «В» и «Ф». Кроме того, горизонтальное положение режущего края имеет крайне важное значение для формирования звука «С», поскольку при произношении такового воздух буквально сжимается и проскальзывает между верхними и нижними резцами. По наблюдениям автора чаще всего наблюдаются ошибки слишком вестибулярного позиционирования фронтальных зубов верхней челюсти. Обычно подобные ошибки вызваны неадекватным дизайном препарирования зуба путем недопрепарирования и редукции тканей в одной плоскости, вместо трех. Когда средняя и режущая трети коронки недопрепарированы, зубному технику приходиться моделировать конструкцию с излишком объема материала, исходя из имеющихся условий. Поэтому для контроля редукции твердых тканей необходимо использовать диагностичекие восковые ключи, которые позволяют препарировать в естественных трех плоскостях зуба, обеспечивая получения надлежащего дизайна культи (фото 26-27).
Командная робота с техником-керамистом и выбор реставрации
Успешный результат лечения – это исход командного подхода. Причем ответственность за организацию такого подхода лежит именно на стоматологе. Врач должен обеспечить техника всей необходимой информацией, включая клинические фотографии до препарирования и после, а также фото с зафиксированными временными конструкциями. Ключевым элементом взаимодействия команды остается адекватно полученный оттиск. После примерки провизорных коронок, силиконовый ключ позволяет продублировать или же контролировано скорректировать необходимую позицию режущего края. При работе с провизорными коронками также важно подключить лицевую дугу. Она позволяет провести трехмерный трансфер верхней челюсти (включая позицию режущих краев) и сустава в артикулятор. Кроме того, благодаря лицевой дуге удается перенести положение кондилярной оси при смыкании челюстей в структуре общего плана лечения. Данный аспект является крайне важным при регистрации центрального соотношения челюстей. Без всех этих данных технику приходиться попросту угадывать, какая позиция челюсти является оптимально физиологической для данного пациента. Другим важным аспектом взаимодействия является выбор ортопедической конструкции. Зубной техник более глубоко ознакомлен с преимуществами и недостатками каждого из использованных материалов, и прогнозированностью их применения в ходе эстетической реабилитации.
Автор данной статьи учитывает следующие шесть критериев при выборе материала для будущих эстетических конструкций:
- эстетический риск
Сколько зубов визуализируется во время улыбки? Обнажается ли пришеечная часть зубов? Необходимо ли перекрыть область черных треугольников? Можно ли обеспечить максимально естественную реставрацию улыбки пациента, учитывая его пожелания и существующие риски?
- окклюзионный риск
Каковы риски поломки реставраций при нормальной функции зубочелюстного аппарата пациента и в условиях дисфункций? Провел ли клиницист контроль позиции сустава? Присутствуют ли у пациента признаки бруксизма? Данные факторы определяют выбор реставрации, исходя из ее прочности, ведь красивые коронки, но с высоким риском перелома, по сути, не являются функционально значимыми.
- качество эмали
Для обеспечения адекватной адгезии реставраций, особенно виниров, необходимо здоровое структурное состояние эмали. Дефицит же эмали аргументирует выбор других методов фиксации и пересмотр подхода к лечению.
- качество резидуального дентина
Качество резидуального дентина особенно важно в области дистальных зубов. Пораженный или склерозированный дентин провоцирует снижение показателей прочности сцепления. Таким образом может понадобиться использование альтернативных методов фиксации протетических конструкций.
- возможность обеспечения адекватной изоляции рабочего поля
Недостаточная изоляция рабочего поля компрометирует качество адгезии реставрации. Поэтому врач должен определиться, может ли он достаточно долго и качественно поддерживать чистоту рабочего поля?
- желание сохранить структуру зубов
Использование различных материалов определяет, какой объем препарирования необходимо провести для обеспечения надлежащей прочности и эстетики реставраций. Сохранение собственных структур зуба должно быть приоритетом направленной редукции эмали и дентина. Также врачу нужно определиться с материалом, которые может удовлетворить как прочностные, так и эстетические критерии реставрации.
Обнаружение ошибок в положении режущего края
На этапах планирования важно обеспечить не только процесс анализа всех параметром клинической ситуации, но и обнаружение возможных ошибок в ходе диагностических манипуляций.
Ошибки слишком вестибулярного положения режущего края
Когда режущей край позиционируется слишком вестибулярно, пациент может жаловаться на слишком большую длину резцов, их постоянную сухость и дискомфорт в области верхней губы. При этом в нижней губе могут формироваться ощущения перегрузки и изменения соотношения с верхней губой. Пациентам становиться дискомфортно произносить звуки «Ф» и «В». Кроме того, могут возникнуть проблемы со звуком «С», поскольку нижняя челюсть при его произношении будет пытаться найти правильную позицию с резцами верхней челюсти. Таким образом, можно констатировать ошибку слишком вестибулярного положения режущего края.
Ошибки слишком язычного положения режущего края
Данные типы ошибок наиболее часто связаны с неуспешностью реставраций. При слишком язычном позиционировании первый контакт в ходе смыкания челюстей формируется именно в области режущих краев резцов. Таким образом, повышается риск скола или дебондинга реставраций. Первые такие проблемы, которые могут быть отмечены еще на этапе использования провизорных конструкций, должны вызвать сомнение у стоматолога, и необходимость пересмотра, сформированного положения режущих краев с изменением их на новое более оптимальное. Кроме того, отмечается лингвальное смещение нижней губы и нарушения при произношении звука «С». Для контроля адекватности позиционирования режущего края успешно можно использовать временные конструкции. Пациенты часто хотят минимизировать время использования временных аналогов, и спешат получить окончательные коронки. Но спешить тоже не стоит. Врач должен объяснить пациенту все риски и преимущества контроля положения режущего края с помощью провизорных коронок, таким образом, повышая прогноз получения окончательного успешного результата лечения.
Клинический случай 1
Данный пациент обратился с просьбой улучшить внешний вид его улыбки (фото 1). Он стеснялся своих диастем, особенно тех, которые визуализировались с правой стороны (фото 2-3). С эстетической точки зрения его фронтальные зубы характеризовались дисбалансом ширины и длины (фото 2-3), при чем ранее пациент уже проходил ортодонтическое лечение, в результате которого уже было достигнуто наилучшего положения резцов (фото 4-5).
Фото 1. Фото всего лица пациента.
Фото 2 - 4. Фото улыбки в соотношении 1:3.
Фото 5. Визуализация диастемы.
Оценка фотографии в состоянии покоя позволила определить слишком длинное состояние зубов с вертикальным смещением режущих краев. Длина центральных резцов превышала 14 мм, что делало их доминирующими в профиле улыбки. Горизонтальная позиция режущего края зубов находилась в границах нормы. В качестве метода лечения был выбран протокол реабилитации с помощью виниров. Учитывая необходимость закрытия диастем, дизайн препарирования предполагал редукцию твёрдых тканей фронтальных зубов не только с вестибулярной, но и с апроксимальных сторон. Таким образом также удалось проконтролировать необходимый параметр соотношения длины к ширине (фото 7-8).
Фото 6. Вид зубов пациента в состояние покоя: признаки чрезмерной визуализации резцов.
Фото 7 - 8. Вид отпрепарированных зубов: минимизация редукции тканей с вестибулярной стороны.
Глубина препарирования с вестибулярной стороны составляла около 0,3 мм в целях максимально возможного сохранения слоя эмали. Со стороны режущего края уровень препарирования был сформирован так, чтобы длина резцов после восстановления составляла около 11, 5 мм. Границы препарирования между 6 и 7 зубами были спозиционированы ниже уровня десен (фото 9), чтобы достичь максимально естественного вида реставраций. Алгоритм лечения был спланирован таким образом, чтобы избежать эффекта черных треугольников между зубами. В качестве реставраций использовались виниры из пресс-керамики IPS Empress (Ivoclar Vivadent). Данный материал характеризуется более высокой прочностью по сравнению со стеклокерамикой и достаточно высокими эстетическими показателями. В результате проведенного лечения удалось скорректировать эстетический профиль улыбки с закрытием диастем и нормализацией симметрии зубов (фото 10-14).
Фото 9. Финишная линия препарирования была спозиционирована несколько ниже уровня десен.
Фото 10 - 12. Вид улыбки пациента после фиксации реставраций. Проведена коррекция соотношения размеров зубов, их осевого наклона и закрытие диастем.
Фото 13. Адаптированный дизайн препарирования позволил добиться естественного вида реставраций.
Фото 14. Вид лица пациента после стоматологического лечения.
Клинический случай 2
В отдельных клинических случаях для коррекции улыбки во фронтальной области необходимо провести подготовительное комплексное лечение, дабы свести к минимуму возможные эстетические и функциональные риски в будущем. В данном клиническом случае пациентка была направлена в нашу клинику для улучшения улыбки, но вместе с тем ее жалобы также включали постоянное выпадение коронок в области 8 и 9 зубов (фото 15).
Фото 15. Вид пациентки до лечения: признаки наличия десневой улыбки.
В молодости пациентка проходила ортодонтическое лечение, которое включало удаление премоляров верхней челюсти. 8 и 9 зубы были эндодонтически пролеченные после спортивной травмы. Также после данной травмы отмечалось частичное анкилозирование верхних центральных резцов, что усложнило процесс их перемещения в ходе ортодонтического лечения. Горизонтальная позиция режущих краев была слишком вестибулярной. Это четко визуализируется на фото, сделанных сверху вниз (фото 16) и на фотографиях в профиль (фото 17).
Фото 16. Вид улыбки сверху-вниз: слишком вестибулярная позиция режущих краев 8 и 9 зубов.
Фото 17. Латеральный вид положения зубов пациентки: слишком вестибулярная позиция резцов.
При разговоре пациентка отмечала некий дискомфорт, поскольку режущих край верхних зубов касался кожи нижней губы. В вертикальной плоскости положение режущего края также было слишком длинным. Данный симптом был отмечен в состояние покоя (фото 18) и при так называемой позиции «Е» на фотографии (фото 19). На фото также удалось обнаружить, что передние зубы выглядели слишком короткими и квадратными. Также у пациентки был зарегистрирован десневой тип улыбки (фото 20).
Фото 18. Вид зубов в состояние покоя: идеальный уровень визуализации должен достигать около 3,5 мм.
Фото 19. Вид улыбки при произношении звука «и».
Фото 20. Фото улыбки пациентки до лечения в соотношении 1:3: доминантность резцов в профиле, некорректное положение окклюзионной плоскости, смещение положения десневых зенитов.
Решение многих эстетических проблем состоит в добавлении параметра длины к проблемным зубам. Однако, в данном клиническом случае длина резцов и так уже была слишком большой. После регистрации центрального соотношения с помощью лицевой дуги и переноса данных параметров в полурегулируемый артикулятор, были проведены восковое моделирование будущих реставраций (фото 21-22).
Фото 21 - 22. Формирование оптимального визуального профиля на восковой репродукции.
Такой подход позволил пародонтологу точно оценить, какое количество мягких тканей нужно сместить апикально, чтобы добиться нужной гармонии улыбки (фото 23-25).
Фото 23 - 25. Вид зубов после процедуры удлинения коронки.
Кроме того, при изготовление провизорных конструкций были учтены потребности уменьшения размеров самих зубов и их мезиализации. Таким образом, провизорные конструкции стали еще и важным диагностическим инструментом. Особое внимание было уделено трехплоскостному препарированию зубов с вестибулярной стороны (фото 26). Были сформированы новые лицевой профиль и адекватное положение режущего края. Для контроля препарирования по восковым моделировкам были получены силиконовые ключи (фото 27).
Фото 26. Препарирование зубов в трех плоскостях с целью лингвализации положения режущих краев.
Фото 27. Контроль объема препарирования при помощи силиконового ключа полученного с восковой репродукции.
Таким образом врач контролировал, какой объем тканей нужно редуцировать, чтобы добиться адекватной толщины будущих реставраций. Все коррекции были проведены на провизорных реставрациях с получением оттиска с них, по которому техник мог уверенно изготовить окончательные коронки. Кроме всего прочего, проблема еще и состояла в слишком темном оттенке эндодонтически пролеченных 8 и 9 зубов (фото 28). Глубина препарирования достигала 0,5 мм, что позволяло скорректировать оттенок зубов и при этом обеспечить возможность для максимально консервативного лечения. На 6, 7, 10 и 11 зубы были изготовлены литий-дисиликатные виниры из IPS e.max (Ivoclar Vivadent). Для перекрытия серого оттенка коронок были выбраны максимально опаковые керамические блоки. Для коррекции оттенка культи в области 8 и 9 зубов поверх них фиксировались специальные коронки Captek (Captek).
Фото 28. Вид после препарирования зубов.
Эстетический и функциональный успех лечения был достигнут путем тщательного предварительного анализа эстетических потребностей и функциональных возможностей с учетом специфики вертикальной и горизонтальной позиций режущего края. При этом объем вмешательства был сведен к минимуму, что позволило максимально сэкономить финансовые расходы пациента (фото 29-31).
Фото 29. Вид после фиксации реставраций.
Фото 30. Для маскировки дисколораций были использованы коронки Captek. В области латеральных резцов фиксировали E-max-виниры.
Фото 31. Вид пациентки после стоматологического лечения и коррекции положения зубов в трех плоскостях.
Выводы
Клинические случаи с необходимостью коррекции режущего края являются довольно сложными с точки зрения комплексного подхода к алгоритму лечения. Понимание особенностей позиционирования режущего края позволяет добиться необходимого результата даже в особо сложных клинических условиях. Прогнозируемый результат стоматологического лечения базируется на использовании современных материалов, реализаций принципов цифрового дизайна улыбки и учета всех необходимых эстетических и функциональных критериев.
Автор: Leonard A. Hess, DDS
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев