Большое видится на расстояние, как и результаты лечения, проведенного около 28 лет назад – такого периода совершенно достаточно, чтобы оценить не только качество используемых материалов, но и в принципе выбор врачом конкретного алгоритма вмешательства. Иногда после ятрогенных ошибок врачей довольно сложно откорректировать уже скомпрометированную ситуацию, но разбор подобных «полетов» является крайне важным для комплексного анализа отдаленных исходов реабилитации.
Клинический случай
Представленный ниже пациент впервые обратился за стоматологической помощью в 1988 году по причине перелома коронок и смежных травм в области центральных резцов верхней челюсти вследствие аварии поезда, которая произошла 1 год тому назад. Предварительно пациент уже проходил эндодонтическое лечение с восстановлением правого резца реставрацией на культевой вкладке, а левого – с использованием коронки.
На фото 1 изображена рентгенограмма, сделанная в 1991 году, на которой видно, что вкладка в правом резце не соответствует направлению корневого канала. Но поскольку никаких субъективных симптомов у пациента не наблюдалось, как и признаков периодонтальной, пульпарной или периапикальной патологии, кроме как краевого гингивита, было принято решение не проводить повторное лечение с целью коррекции, а наблюдать больного на протяжении всего последующего года.
Фото 1. Вид после эндодонтического лечения правого центрального резца верхней челюсти: неадекватная позиция вкладки.
В 1994 году левый центральный резец начал проявлять симптомы, аргументирующие потребность в эндодонтическом лечении. Очевидной причиной симптомов могла быть только травма, полученная еще в 1987. В ходе осмотра эндодонтист не обнаружил никаких перфораций или переломов, связанных с неадекватной установкой вкладки в области правого резца, однако отметил наличие небольшого очага апикальной резорбции.
Очевидно, пришло время откорректировать вкладку и коронку на правом резце, но поскольку удаление корневой конструкции могло спровоцировать перелом твердых тканей зуба, вкладку оставили в прежней позиции, а на оба центральных резца в 1996 году были зафиксированы новые металлокерамические коронки (фото 2).
Фото 2. Вид металлокерамических коронок в области центральных резцов.
В 2011 году на повторной рентгенограмме были отмечены изменения, связанные с неадекватной позицией вкладки, но пациент снова оставался абсолютно бессимптомным (фото 3).
Фото 3. Область просветления, ассоциированная с вкладкой. При этом пациент оставался бессимптомным.
В 2013 году правый резец начал провоцировать болезненные ощущения, в результате чего врачу после пародонтологического зондирования пришлось отсепарировать лоскут для оценки области резорбции с лингвальной стороны. Структура зуба была отреставрирована посредством гибридного стеклоиономерного материала, после чего на протяжении последующих 2 лет у него не наблюдалось больше никаких симптомов. Через два года болезненность вернулась, а по данным рентгенограммы можно было заподозрить горизонтальный / вертикальный перелом зуба апикальнее эмалево-цементного соединения (ЭЦС) (фото 4). Корональная часть зуба была подвижной и болезненной при пальпации. После выполнения анестезии сломанная часть была удалена (фото 5), ситуация выглядела так, будто наличие вкладки вообще никак не повлияло на перелом в области коронки.
Фото 4. Горизонтальный перелом зуба апикальнее края коронки.
Фото 5. Вид удаленной сломанной части зуба.
В ходе дальнейшего исследования были учтены такие диагностические критерии, как:
- низкая линия улыбки/губ
- толстый плоский биотип тканей пародонта
- интактное состояние кортикальной пластинки лунки зуба
Наличие данных факторов благоприятно влияло на реализацию различных вариантов лечения:
- экстракция корня и установка имплантата, абатмента и коронки
- экстракция корня и изготовление мостовидной конструкции с опорой на правый латеральный резец и левый центральный резец
- аугментация мягких и твердых тканей в области проблемного зуба, сохранение корня, изготовление новой вкладки и коронки.
Пациент отлично понимал, что последний алгоритм лечения был наиболее рискованным и наименее прогнозированным. У пациента имелись непосредственные деловые обязательства, которые влияли на принятие им того или иного решения относительно выбора алгоритма реабилитации. Кроме того, его близкий друг недавно перенес довольно негативный опыт имплантации, поэтому он остановился на последнем предложенном варианте реабилитации, понимая, что любой из первых двух можно будет реализовать в любом случае (поскольку они предполагали экстракцию). Пациент был проинформирован о том, что мягкие и твердые ткани, которые будут удалены во время коррекции области проблемного зуба, могут компрометировать эстетичный вид улыбки после соответствующей реставрации. Можно было, конечно же, обеспечить доступ только с палатинальной стороны, но в таком случае оставался риск компрометации области межзубных сосочков. Вид после выполнения пародонтологического вмешательства в области проблемного зуба изображен на фото 6.
Фото 6. Вид после пародонтологического лечения области проблемного зуба с повторной установкой новой вкладки и коронки.
К сожалению, через 2 месяца после вмешательства у пациента был обнаружен свищ и перелом корня в апикальной части. Пациент согласился на процедуру удаления правого резца с установкой имплантата и замену коронки на левом резце. Такой подход позволял изготовить непосредственные провизорные реставрации, что помогало лучше спрогнозировать конечный результат лечения. Пациент также был против препарирования левого латерального резца в качестве дополнительной опоры для мостовидной конструкции протеза. Непосредственно после удаления зуба был установлен дентальный имплантат размером 6 мм x 13 мм (Hiossen) с формирователем десен размеров 6 мм х 4 мм (фото 7).
Фото 7. Одновременная установка имплантатов и абатмента, препарирование левого резца в качестве опоры под провизорную двухкоронковую конструкцию.
Операция проводилась без формирования лоскута, аугментации или ушивания области вмешательства. Поскольку план лечения предполагал новую коронку для смежного левого центрального резца, был изготовлен несъемный временный консольный протез с опорой на левый зуб и нависающей частью в области правого резца, которая никоим образом не нагружала имплантат (фото 8). Четырнадцать недель спустя временная реставрация была удалена, провели окончательное препарирование левого центрального резца и приступили к получению цифровых оттисков (фото 9). Пациент отметил комфорт цифрового сканирования и был очень доволен такой удобной манипуляцией.
Фото 8. Вид провизорной реставрации.
Фото 9. Результаты интраорального сканирования через 14 недель после установки имплантата. Сканирующий элемент присутствует на одном снимке и отсутствует на втором, что согласовано с алгоритмом работы сканера.
Получение оттисков
Недавние исследования свидетельствуют о растущем дефиците зубных техников в мире, несмотря на то, что число выпускников стоматологических институтов возрастает, а пенсионный возраст стоматологов увеличивается. Очевидно, со временем количество техников, готовых сотрудничать со стоматологами и использующих традиционные материалы, эластомерные оттиски, модели, восковые репродукции и другие физические приспособления, значительно уменьшится. Использование цифровых сканеров помогает оптимизировать процесс работы, повышая точность окончательных реставраций посредством их CAD/CAM фрезеровки. Рынок стоматологических сканеров достаточно широк, что позволяет врачу выбрать наиболее подходящую для него модель. CS 3500 (Carestream Dental) представляет собой компактный внутриротовой аппарат, позволяющий проводить обработку 2D и 3D цветных изображений. Полученные изображения посредством USB переносятся на любой компьютер. Кроме того, данная модель сканера имеет наиболее эргономичную форму, тонкую рабочую головку и не требует использования порошка. CS 3500 проводит склейку частичных изображений для получения полноценной картины, а световая система наведения аппарата помогает добиться особенно качественных результатов снимка. Скорость сканирования может быть отрегулирована оператором, а результат такового конвертируется в STL-файл, который можно отправить по электронной почте в зуботехническую лабораторию. Логично, что все ранее использованные модели и штампы теперь становятся ненужными.
Абатмент пациенту изготавливали индивидуально из циркония (тело абатмента) и титана (винт абатмента). При этом необходимо было обеспечить шинирование коронки на имплантате и коронки для смежного зуба, поскольку существовал риск миграции зубных единиц от установленной титановой внутрикостной опоры с последующим нарушением всех эстетических параметров. При первой примерке работы оценивали посадку абатмента и степень заживления раны. Десневой сосочек между правым латеральным резцом и дентальным имплантатов был несколько уменьшен. Поскольку между правым боковым резцом и передней частью протеза визуализировался черный треугольник, было принято решение увеличить контур мезио-губной поверхности правого верхнего латерального резца с использованием композитного материала (Point4, Kerr Dental). Так удалось закрыть пространство между естественным зубом и границей установленного протеза (фото 10).
Фото 10. Индивидуализированный циркониевый абатмент с титановым винтом и вид окончательной реставрации.
Несъемная конструкция была откорректирована, чтобы обеспечить адекватное расстояние между областью контактной точки и краем костного гребня – таким образом, десневые сосочки имели достаточно места для заполнения сформировавшегося пространства. Вид реставрации незадолго после лечения изображен на фото 11-13.
Фото 11. Вид после реставрации мезио-лабиальной части верхнего латерального резца с использованием композита.
Фото 12. Вид окончательных реставраций.
Фото 13. Боковой вид окончательных реставраций.
Выводы
Хотя долговременные результаты реабилитации пока еще недоступны, но сосочки в областях смежных с имплантатом продолжают прогрессивно восстанавливаться. Пациент лично согласился на имитацию цвета реставрации по оттенку четырех резцов нижней челюсти. Субъективно, он остался очень доволен полученным результатом, а низкий уровень его улыбки помогает скрыть пока еще существующий эстетический дефект мягких тканей в пришеечной области (фото 14).
Фото 14. Вид улыбки пациента.
Автор: Joseph R. Greenberg, DMD, FAGD
Большое видится на расстояние, как и результаты лечения, проведенного около 28 лет назад – такого периода совершенно достаточно, чтобы оценить не только качество используемых материалов, но и в принципе выбор врачом конкретного алгоритма вмешательства. Иногда после ятрогенных ошибок врачей довольно сложно откорректировать уже скомпрометированную ситуацию, но разбор подобных «полетов» является крайне важным для комплексного анализа отдаленных исходов реабилитации.
Клинический случай
Представленный ниже пациент впервые обратился за стоматологической помощью в 1988 году по причине перелома коронок и смежных травм в области центральных резцов верхней челюсти вследствие аварии поезда, которая произошла 1 год тому назад. Предварительно пациент уже проходил эндодонтическое лечение с восстановлением правого резца реставрацией на культевой вкладке, а левого – с использованием коронки.
На фото 1 изображена рентгенограмма, сделанная в 1991 году, на которой видно, что вкладка в правом резце не соответствует направлению корневого канала. Но поскольку никаких субъективных симптомов у пациента не наблюдалось, как и признаков периодонтальной, пульпарной или периапикальной патологии, кроме как краевого гингивита, было принято решение не проводить повторное лечение с целью коррекции, а наблюдать больного на протяжении всего последующего года.
Фото 1. Вид после эндодонтического лечения правого центрального резца верхней челюсти: неадекватная позиция вкладки.
В 1994 году левый центральный резец начал проявлять симптомы, аргументирующие потребность в эндодонтическом лечении. Очевидной причиной симптомов могла быть только травма, полученная еще в 1987. В ходе осмотра эндодонтист не обнаружил никаких перфораций или переломов, связанных с неадекватной установкой вкладки в области правого резца, однако отметил наличие небольшого очага апикальной резорбции.
Очевидно, пришло время откорректировать вкладку и коронку на правом резце, но поскольку удаление корневой конструкции могло спровоцировать перелом твердых тканей зуба, вкладку оставили в прежней позиции, а на оба центральных резца в 1996 году были зафиксированы новые металлокерамические коронки (фото 2).
Фото 2. Вид металлокерамических коронок в области центральных резцов.
В 2011 году на повторной рентгенограмме были отмечены изменения, связанные с неадекватной позицией вкладки, но пациент снова оставался абсолютно бессимптомным (фото 3).
Фото 3. Область просветления, ассоциированная с вкладкой. При этом пациент оставался бессимптомным.
В 2013 году правый резец начал провоцировать болезненные ощущения, в результате чего врачу после пародонтологического зондирования пришлось отсепарировать лоскут для оценки области резорбции с лингвальной стороны. Структура зуба была отреставрирована посредством гибридного стеклоиономерного материала, после чего на протяжении последующих 2 лет у него не наблюдалось больше никаких симптомов. Через два года болезненность вернулась, а по данным рентгенограммы можно было заподозрить горизонтальный / вертикальный перелом зуба апикальнее эмалево-цементного соединения (ЭЦС) (фото 4). Корональная часть зуба была подвижной и болезненной при пальпации. После выполнения анестезии сломанная часть была удалена (фото 5), ситуация выглядела так, будто наличие вкладки вообще никак не повлияло на перелом в области коронки.
Фото 4. Горизонтальный перелом зуба апикальнее края коронки.
Фото 5. Вид удаленной сломанной части зуба.
В ходе дальнейшего исследования были учтены такие диагностические критерии, как:
- низкая линия улыбки/губ
- толстый плоский биотип тканей пародонта
- интактное состояние кортикальной пластинки лунки зуба
Наличие данных факторов благоприятно влияло на реализацию различных вариантов лечения:
- экстракция корня и установка имплантата, абатмента и коронки
- экстракция корня и изготовление мостовидной конструкции с опорой на правый латеральный резец и левый центральный резец
- аугментация мягких и твердых тканей в области проблемного зуба, сохранение корня, изготовление новой вкладки и коронки.
Пациент отлично понимал, что последний алгоритм лечения был наиболее рискованным и наименее прогнозированным. У пациента имелись непосредственные деловые обязательства, которые влияли на принятие им того или иного решения относительно выбора алгоритма реабилитации. Кроме того, его близкий друг недавно перенес довольно негативный опыт имплантации, поэтому он остановился на последнем предложенном варианте реабилитации, понимая, что любой из первых двух можно будет реализовать в любом случае (поскольку они предполагали экстракцию). Пациент был проинформирован о том, что мягкие и твердые ткани, которые будут удалены во время коррекции области проблемного зуба, могут компрометировать эстетичный вид улыбки после соответствующей реставрации. Можно было, конечно же, обеспечить доступ только с палатинальной стороны, но в таком случае оставался риск компрометации области межзубных сосочков. Вид после выполнения пародонтологического вмешательства в области проблемного зуба изображен на фото 6.
Фото 6. Вид после пародонтологического лечения области проблемного зуба с повторной установкой новой вкладки и коронки.
К сожалению, через 2 месяца после вмешательства у пациента был обнаружен свищ и перелом корня в апикальной части. Пациент согласился на процедуру удаления правого резца с установкой имплантата и замену коронки на левом резце. Такой подход позволял изготовить непосредственные провизорные реставрации, что помогало лучше спрогнозировать конечный результат лечения. Пациент также был против препарирования левого латерального резца в качестве дополнительной опоры для мостовидной конструкции протеза. Непосредственно после удаления зуба был установлен дентальный имплантат размером 6 мм x 13 мм (Hiossen) с формирователем десен размеров 6 мм х 4 мм (фото 7).
Фото 7. Одновременная установка имплантатов и абатмента, препарирование левого резца в качестве опоры под провизорную двухкоронковую конструкцию.
Операция проводилась без формирования лоскута, аугментации или ушивания области вмешательства. Поскольку план лечения предполагал новую коронку для смежного левого центрального резца, был изготовлен несъемный временный консольный протез с опорой на левый зуб и нависающей частью в области правого резца, которая никоим образом не нагружала имплантат (фото 8). Четырнадцать недель спустя временная реставрация была удалена, провели окончательное препарирование левого центрального резца и приступили к получению цифровых оттисков (фото 9). Пациент отметил комфорт цифрового сканирования и был очень доволен такой удобной манипуляцией.
Фото 8. Вид провизорной реставрации.
Фото 9. Результаты интраорального сканирования через 14 недель после установки имплантата. Сканирующий элемент присутствует на одном снимке и отсутствует на втором, что согласовано с алгоритмом работы сканера.
Получение оттисков
Недавние исследования свидетельствуют о растущем дефиците зубных техников в мире, несмотря на то, что число выпускников стоматологических институтов возрастает, а пенсионный возраст стоматологов увеличивается. Очевидно, со временем количество техников, готовых сотрудничать со стоматологами и использующих традиционные материалы, эластомерные оттиски, модели, восковые репродукции и другие физические приспособления, значительно уменьшится. Использование цифровых сканеров помогает оптимизировать процесс работы, повышая точность окончательных реставраций посредством их CAD/CAM фрезеровки. Рынок стоматологических сканеров достаточно широк, что позволяет врачу выбрать наиболее подходящую для него модель. CS 3500 (Carestream Dental) представляет собой компактный внутриротовой аппарат, позволяющий проводить обработку 2D и 3D цветных изображений. Полученные изображения посредством USB переносятся на любой компьютер. Кроме того, данная модель сканера имеет наиболее эргономичную форму, тонкую рабочую головку и не требует использования порошка. CS 3500 проводит склейку частичных изображений для получения полноценной картины, а световая система наведения аппарата помогает добиться особенно качественных результатов снимка. Скорость сканирования может быть отрегулирована оператором, а результат такового конвертируется в STL-файл, который можно отправить по электронной почте в зуботехническую лабораторию. Логично, что все ранее использованные модели и штампы теперь становятся ненужными.
Абатмент пациенту изготавливали индивидуально из циркония (тело абатмента) и титана (винт абатмента). При этом необходимо было обеспечить шинирование коронки на имплантате и коронки для смежного зуба, поскольку существовал риск миграции зубных единиц от установленной титановой внутрикостной опоры с последующим нарушением всех эстетических параметров. При первой примерке работы оценивали посадку абатмента и степень заживления раны. Десневой сосочек между правым латеральным резцом и дентальным имплантатов был несколько уменьшен. Поскольку между правым боковым резцом и передней частью протеза визуализировался черный треугольник, было принято решение увеличить контур мезио-губной поверхности правого верхнего латерального резца с использованием композитного материала (Point4, Kerr Dental). Так удалось закрыть пространство между естественным зубом и границей установленного протеза (фото 10).
Фото 10. Индивидуализированный циркониевый абатмент с титановым винтом и вид окончательной реставрации.
Несъемная конструкция была откорректирована, чтобы обеспечить адекватное расстояние между областью контактной точки и краем костного гребня – таким образом, десневые сосочки имели достаточно места для заполнения сформировавшегося пространства. Вид реставрации незадолго после лечения изображен на фото 11-13.
Фото 11. Вид после реставрации мезио-лабиальной части верхнего латерального резца с использованием композита.
Фото 12. Вид окончательных реставраций.
Фото 13. Боковой вид окончательных реставраций.
Выводы
Хотя долговременные результаты реабилитации пока еще недоступны, но сосочки в областях смежных с имплантатом продолжают прогрессивно восстанавливаться. Пациент лично согласился на имитацию цвета реставрации по оттенку четырех резцов нижней челюсти. Субъективно, он остался очень доволен полученным результатом, а низкий уровень его улыбки помогает скрыть пока еще существующий эстетический дефект мягких тканей в пришеечной области (фото 14).
Фото 14. Вид улыбки пациента.
Автор: Joseph R. Greenberg, DMD, FAGD
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев