Поскольку цифровые рабочие процессы становятся все более распространенными в стоматологии, врачи-стоматологи могут быстро продемонстрировать своим пациентам эстетические возможности и легко реализовать результат, разработанный в цифровом формате. В данном случае, когда речь шла о молодой пациентке, было важно максимально сохранить структуру зуба и альвеолярную кость при решении ее эстетических проблем. Подтверждение предложенного плана лечения непосредственно в кресле врача-стоматолога, в сочетании с тщательными междисциплинарными консультациями привело к улучшению состояния полости рта и отличному эстетическому результату без увеличения риска заболевания пациента в будущем.
Разбор клинического случая
Пациентка 25 лет обратилась с основной жалобой на внешний вид ее улыбки (Фото 1 - 2). В течении 7 лет она дважды проходила ортодонтическое лечение, но не была удовлетворена полученным результатом. Зуб 1.3 частично прорезался в зубной ряд. Не эстетичная реставрация, соединенная с зубом 1.4., была выполнена для маскировки дефекта в области 1.3. Нависающие края данной пломбы мешали чистке и прохождению зубной нити в данной области (Фото 3 - 4). Она просила, чтобы зубы выглядели естественно, чтобы при улыбке было видно меньше десны и что бы в области правого клыка, где она не могла жевать, можно было вычищать данную от остатков пищи.
Фото 1. До лечения широкая улыбка пациентки. Обратите внимание на чрезмерную визуализацию десны во время улыбки.
Фото 2. До лечения. Вид улыбки крупным планом. Видны обильные скопления мягкого зубного налета (биопленки) и воспаление десен.
Фото 3. Реставрация, покрывающая зуб 1.3 имела неудовлетворительную форму и была изменена в цвете.
Фото 4. До лечения окклюзионное фото зубного ряда верхней челюсти, демонстрирующее консольную реставрацию на зубе 1.3., которая не позволяла пациентке пользоваться зубной нитью в данной области и являлась постоянным источником скопления остатков пищи.
Медицинский и стоматологический анамнез
Медицинский анамнез пациента не был отягощен, за исключением аллергии на пенициллин, что привело к классификации I Американского общества анестезиологов (ASA). В анкете стоматологической истории болезни она сообщила, что хотела изменить внешний вид своих зубов, ранее отбеливала зубы, стеснялась внешнего вида своих зубов и была разочарована эстетическим видом предыдущей стоматологической работы. Все остальные вопросы стоматологического анамнеза были отрицательными.
Диагностика, Оценка риска и прогноз
Периодонт: Уровень альвеолярной кости находился в пределах 2 мм от цементо-эмалевого соединения. Глубина всех карманов составляла 4 мм или менее, с общим кровотечением при зондировании. Были отмечены генерализованные отложения твердого зубного камня. Свободные края десен были умеренно воспалены. Ей был поставлен диагноз Американской академии пародонтологии (AAP) I стадия, степень A.
Риск: Низкий, умеренный для зубов № 5-7
Прогноз: Хороший
Биомеханика: Единственными присутствующими реставрациями были пломбы на окклюзионной поверхности зубов №№ 1.3., 1.6., которые были установлены в течение прошлого года. Межпроксимальные кариозные поражения I класса были отмечены на задних зубах во всех квадрантах.Были просмотрены 2 рентгенограммы, сделанные за 3 года до этого, и никаких изменений во внешнем виде поражений отмечено не было. У пациента в анамнезе не было межпроксимального кариеса. Зуб №1.3 был частично прорезан с неповрежденной эмалью.
Риск: Малый.
Прогноз: Хороший
Функционально: У пациентки не было функциональных проблем, и она не дала положительных ответов ни на какие вопросы стоматологической истории болезни, касающиеся функции зубов, челюстей, а также височно-нижнечелюстных суставов У нее был полный диапазон движений нижней челюсти без каких-либо отклонений при открывании или закрывании, и ее зубные ряды не имели стираемости. Состояние ее окклюзии с точки зрения функциональности было приемлемым.
Риск: Умеренный
Прогноз: Отличный
Челюстно-лицевая область: пациента наблюдалась чрезмерная подвижность губ и чрезмерное обнажение десен. Когда губы были в покое, левый клык визуализировался на +1 мм от структуры зуба. Консольная реставрация на зубе 1.3. была короткой, поэтому она не использовалась для оценки.
Риск: Высокий
Прогноз: Неблагоприятный и неутешительный
Задачи лечения
Главной проблемой пациента была чрезмерная демонстрация зубов и десен. Была получена комплексная консультация ортодонта, которая включала возможность переместить зуб 1.3. в правильное положение. Пациентка отказалась от дальнейшего ортодонтического лечения из-за требуемой продолжительности лечения, а также из-за ее предыдущего разочарования результатами ортодонтического лечения. Она согласилась на план лечения, состоящий из удлинения коронки зуба 1.3. и установки фарфоровых виниров. Цифровые алгоритмы планирования лечения будут использоваться для моделирования. как этапов удлинения коронки, так и восстановительных этапов лечения. Зуб 1.3. будет восстановлен до такой длины и контура, которые были бы эстетически приятными и обеспечивали бы хорошую гигиену полости рта в данной области.
План лечения
План лечения включал в себя шесть фаз:
Восстановление коронок зубов было отложено до тех пор, пока воспаление десен не утихнет. Были даны рекомендации по гигиеническому уходу за полостью рта в домашних условиях и профилактике кариеса.
Создание плана лечения с учетом эстетики лица. Создание и примерка пробной формы улыбки, дабы выверить предполагаемое положение зубов и десневого края как с эстетической точки зрения, так и во время речи пациентки.
Выполнение операции по удлинению периодонтальной части коронки зуба, с использованием хирургического шаблона созданного и распечатанного основе финального проекта, виртуально спланированного при помощи программного обеспечения CAD (exocad).
Создание временной композитной реставрации для зуба 1.3. с использованием технологии направленного заполнения пространства композитным материалом через форму-капу непосредственно в кресле врача-стоматолога, чтобы пациентка могла удалять остатки пищи из данной области зубного ряда с помощью зубной нити, а также что бы определить, обладает ли зуб 1.3. достаточным объёмом открытой эмали для надежного удержания адгезивной реставрации.
Установка минимально инвазивных, адгезивно удерживаемых виниров на зубы с 1.6. по 1.3. и с 2.3., по 2.6.
Разработка и внедрение в практику текущих протоколов профилактики и лечения.
Фазы лечения
Фаза 1
Пациентке была проведен полный профессиональный уход за полостью рта и даны подробные инструкции по гигиене полости рта. Ей прописали полоскание полости рта, препятствующее деминерализации эмали (CTx4 Treatment Rinse, CariFree) и она ежемесячно приходила на профилактические осмотры для оценки динамики состояния периодонта и десен. Через 3 месяца ткани были здоровыми, и ее гигиена полости рта была в удовлетворительном состоянии, что свидетельствлвало об эффективности процедур. Поэтому она могла перейти к следующему этапу лечения.
Фаза 2
Шесть фотографий анфас и шесть фотографий крупным планом были сделаны, с пациенткой в специальных очках (Kois Facial Reference Glasses, Kois Center) предназначенных для стандартизации записи окклюзионной плоскости верхней челюсти при одновременном захвате динамического движения губ. Фотографии были сделаны при неподвижном положении губ, в покое, затем пациентка “тихо” произносила слова и с широкой улыбкой (Дюшенна) (Фото 5). Фотографии были загружены в приложение digital smile design (DSD, Digital Smile Design), и была создана двух мерная реконструкция улыбки пациентки, что бы продемонстрировать вид ее улыбки в конце лечения (Фото 6). Она была довольна предложенными изменениями и согласилась продолжить лечение.
Фото 5. Продемонстрированы губы в состоянии покоя, на пациентке надеты специальные очки для контроля положения окклюзионной плоскости.
Фото 6. Показан созданный программой digital smile design двухмерный вид улыбки пациентки после лечения.
12 фотографий вместе с видеозаписью, на которой пациентка "была самой собой", разговаривая и смеясь, были использованы для создания плана лечения, ориентированного лицевую эстетику. На видео запечатлено движение ее губ в состоянии покоя и при разговоре. После того, как пациент и врач рассмотрели несколько кадров и дополнительно обсудили план лечения, было установлено, что улыбка Дюшенна показала подвижность губ около 8 мм и наилучшим образом передала естественную улыбку пациента. Десневой край будет приподнят на 2 мм, а щечный коридор расширен в соответствии с эстетическими запросами пациентки. Дисплей нижних фронтальных зубов был приемлемым. Из-за неправильного прикуса 2-го класса II подкласса, верхние резцы были наклонены назад. Используя фотографии лица пациентки в профиль было измерено положение губ и резцов по отношению к углу SNA (sella, nasion, точка А), и было определено, что средняя и резцовая трети центральных резцов должны быть наклонены на 2 мм, чтобы обеспечить эстетическую поддержку губ. Эти изменения могут быть достигнуты в первую очередь с помощью аддитивной адгезивной стоматологии.
Затем в exocad был создан трехмерный дизайн будущей конструкции. Были просканированы верхняя и нижняя зубные дуги, а также зафиксировано положение центральной окклюзии (MIP-ЦО), посколько у пациентки не было функциональных проблем
После просмотра и уточнения файлов exocad были напечатаны модели и изготовлены временные стенты из смолы.
Пациентка пришла для примерки пробной улыбки. Гель на основе глицерина (DeOx, Ultradent) был помещен поверх существующих зубов, чтобы облегчить легкое удаление. Бисакриловый промежуточный материал (Luxatemp, DMG America) помещали в шпаклевочную матрицу и вставляли в рот. Как только материал был готов, были сделаны фотографии и видеозапись, чтобы оценить предлагаемую улыбку со всех точек зрения. Речь пациента также оценивалась, чтобы убедиться, что на нее не повлияли предполагаемая длина и угол наклона зубов. После решения всех эстетических и функциональных проблем был получен скан зубов с временными конструкциями во рту.
Скан файл со временной конструкцией во рту, фотографии и видео были загружены на планшет iPad для просмотра. Было определено, что десневой край на верхней левой стороне должен быть приподнят, а окончательная форма и размер зуба слегка изменены. Желаемые изменения были нарисованы на iPad с помощью Procreate (Savage), что позволило провести подробное обсуждение с помощью видеоконференции Zoom между стоматологом, керамистом и цифровым дизайнером. Этот шаг позволил тщательно оценить основную проблему пациента - чрезмерное обнажение десен. После окончательного утверждения был изготовлен хирургический шаблон с выверенным окончательным положением десневого края.
Фаза 3
Данный этап включал в себя пародонтальную хирургию с примением хирургического шаблона. После консультации с пародонтологом был напечатан четкий хирургический шаблон смолы опираясь на вид пробной улыбки пациентки одобренный ей ранее.
Верхний край направляющей был расположен на 3 мм выше желаемого положения десневого края, который был очерчен нижней границей направляющей хирургического шаблон (Фото 7).
Фото 7. Показан хирургический шаблон во рту у пациентки.
Пародонтолог использовал направляющую хирургического шаблона, чтобы отметить новые края десны лазером. Затем врач определил расстояние от желаемого места расположения края десны до костного гребня и уменьшал обьем кости по мере необходимости, чтобы избежать любого нарушения биологической ширины (Фото 8). Был использован полнотканный лоскут и техника, сохраняющая десневые сосочки. Пациентка не жаловалась на болевые ощущения в послеоперационном периоде.
Фото 8. Желаемая граница прикрепления десневого края была обозначена врачом во время проведения операции.
Фаза 4
В течение 12-недельного послеоперационного периода заживления имеющийся на зубе 1.3. композитный материал (Фото 9). Для непосредственного приклеивания временной композитной реставрации к зубу 1.3. использовалась технология непосредственного заполнения нужной зоны под давлением. Прозрачная акриловая матрица (EXACLEAR, GC America) была выполнена 3D-воскового макета. Зубы 1.1., 1.2., 1.4., 1.5. были изолированы политетрафторэтиленовой лентой (Фото 10). На зуб 1.3. нанесли протравочный гель на 15 секунд, затем его смыли и просушили поверхность зуба. Был нанесен связующий агент (All-Bond Universal, BISCO), высушен струей воздуха и отвержден светом. В матрице по резцовому краю было сделано отверстие, чтобы точно подогнать конец шприца с композитным материалом. Композит (G-aenial Universal Injectable, GC America) вводили через данное отверстие по краю резца, начиная с десневого края и двигаясь в направлении резца (Фото 11). Временная композитная реставрация на зубе 1.3. была выполнена по контуру зуба, чтобы облегчить использование зубной нити, улучшить эстетику и удостовериться в достаточном объеме эмали для удержания реставрации (Фото 12).
Фото 9. Вид зуба 1.3. после удаления имевшихся на нем остатков материала.
Фото 10. Изоляция зуба 1.3. для выполнения одиночной композитной реставрации.
Фото 11. Композит вводится из шприца для изготовления временной реставрации.
Фото 12. После использования техники направленного введения материала под давлением в нужную зону временная реставрация на зубе 1.3. была выверена по его контуру.
Фаза 5
Затем наступил этап изготовления постоянных конструкций. Во время запланированного приема по препарированию зубов было выполнено минимальное удаление тканей на протяжении участка верхнего зубного ряда с 1.5. по 2.5., включая фронтальный сегмент, для максимального сохранения эмали зубов. Чтобы свести к минимуму удаление естественной структуры зубов зуботехническая лаборатория создала шаблон толщины удаления тканей основанное на окончательно утвержденном варианте улыбки пациентки (Фото 13). Матрицу из материала на основе силикона заполнили бисакриловым материалом для временных конструкций (Luxatemp) и отжали по зубам верхней челюсти. Во временных конструкциях были сделаны глубокие надрезы. В области щек практически не потребовалось редуцировать эмаль, так как шечные коридоры планировалось расширить.
Фото 13. Показан шаблон толщины препарирования тканей, на зубах, демонстрирующий контуры окончательной конструкции с вестибулярной стороны зубного ряда.
После завершения процесса препарирования в область десневой борозды была помещена ретракционная нить сделан окончательный оттиск с использованием силикона и коррегирующей массы (Panasil Putty Soft и Panasil Initial Contact Light, Kettenbach Dental). Была произведена регистрация прикуса (Futar, Kettenbach Dental), был записан оттенок подготовленных зубов и временные конструкции были выполнены из бисакрилового материала (Luxatemp) с использованием матрицы на основе силикона изготовленной по 3D восковому моделированию, а затем точечно перенесены на нужный зуб техникой точечного травления и точечного бондинга (All-Bond Universal). Все необходимые починки или коррекции временных виниров были выполнены при помощи композитного реставрационного материала (LuxaFlow, DMG America). Десневые края временных конструкций были очерчены, чтобы обеспечить оптимальную гигиену полости рта (Фото14).
Фото 14. Показаны временные конструкции в полости рта.
Пациентка вернулась в клинику спустя 1 неделю для оценки гигиены полости рта и тщательной оценки функциональности, окклюзии и эстетики временных реставраций, поскольку они служат ценным руководством для изготовления окончательных реставраций. Временные реставрации не требовали никаких эстетических или функциональных изменений. Чтобы улучшить гигиену в области реставраций, отверстия в области десны были расширены с помощью сверхтонкого твердосплавного бора mosquito. Пациентка была ознакомлена с инструкциями ухода за полостью рта на дому и она подписала их после прочтения, что бы лучше гарантировать отсутствие воспаления со стороны десен.
Как только были откорректированы края конструкций со стороны десневого края и пациентка одобрила окончательный вид своей улыбки временные конструкции были сканированы с помощью внутриротового сканера (i500, Medit), затем были сделаны фотографии и видеозаписи, чтобы помочь лаборатории в создании окончательных реставраций.
Пациентка вернулась через 4 недели для установки литий-дисиликатных стеклокерамических виниров (IPS e.max, Ivoclar Vivadent). Пресс-слиток на основе дисиликата лития (Amber Press LTW2, Hass) был использован с микрослоем GC Initial LiSi (GC America). Она сообщила, что никаких проблем с временными реставрациями не возникло, а ткани десны были полностью здоровы. Виниры были фиксированы с помощью лютеинизирующего композита (Variolink Esthetic LC, Ivoclar Vivadent). Окклюзию оценивали в MIP (ЦО), после чего проводилась функциональная оценка окклюзии, когда пациентка в положении сидя прикусывала синюю артикуляционную бумагу толщиной 200 мкм. Все отпечатки в виде синих полос были сошлифованы в области центральных и боковых резцов, чтобы гарантировать отсутствие трения в самой артикуляционной бумаге. Далее представлен внешний вид пациентки после лечения (Фото 15 - 17).
Фото 15. Вид зубных рядов пациентки в положении центральной окклюзии.
Фото 16. Вид зубных рядов пациентки с финальными реставрациями и разомкнутыми зубными рядами.
Фото 17. Представлено портретное фото пациентки с широкой улыбкой.
Фаза 6
Интервал динамического наблюдения после проведённого лечения рекомендованные пациентке составлял 1 раз в 4 месяца, при условии поддержания отличного уровня гигиены полости рта и десен, он мог быть продлен до 6 месяцев. После завершения восстановительного лечения был рекомендованы ежедневные процедуры фторирования в домашних условиях (CTx4 Gel 1100, CariFree) из-за наличия участков деминирализции эмали зубов.
Заключение
Использование цифровых технологий в стоматологии быстро развивается, но клиническое мышление и оценка цифровых процессов являются важнейшими элементами, которые необходимо включать в процесс ортопедического лечения. Тщательная диагностика и оценка риска, как продемонстрировано в данном сложном случае, помогут врачам обеспечить наилучшие результаты лечения.
Автор: Ellen Pikus-Katz, DDS
Производители:
Поскольку цифровые рабочие процессы становятся все более распространенными в стоматологии, врачи-стоматологи могут быстро продемонстрировать своим пациентам эстетические возможности и легко реализовать результат, разработанный в цифровом формате. В данном случае, когда речь шла о молодой пациентке, было важно максимально сохранить структуру зуба и альвеолярную кость при решении ее эстетических проблем. Подтверждение предложенного плана лечения непосредственно в кресле врача-стоматолога, в сочетании с тщательными междисциплинарными консультациями привело к улучшению состояния полости рта и отличному эстетическому результату без увеличения риска заболевания пациента в будущем.
Разбор клинического случая
Пациентка 25 лет обратилась с основной жалобой на внешний вид ее улыбки (Фото 1 - 2). В течении 7 лет она дважды проходила ортодонтическое лечение, но не была удовлетворена полученным результатом. Зуб 1.3 частично прорезался в зубной ряд. Не эстетичная реставрация, соединенная с зубом 1.4., была выполнена для маскировки дефекта в области 1.3. Нависающие края данной пломбы мешали чистке и прохождению зубной нити в данной области (Фото 3 - 4). Она просила, чтобы зубы выглядели естественно, чтобы при улыбке было видно меньше десны и что бы в области правого клыка, где она не могла жевать, можно было вычищать данную от остатков пищи.
Фото 1. До лечения широкая улыбка пациентки. Обратите внимание на чрезмерную визуализацию десны во время улыбки.
Фото 2. До лечения. Вид улыбки крупным планом. Видны обильные скопления мягкого зубного налета (биопленки) и воспаление десен.
Фото 3. Реставрация, покрывающая зуб 1.3 имела неудовлетворительную форму и была изменена в цвете.
Фото 4. До лечения окклюзионное фото зубного ряда верхней челюсти, демонстрирующее консольную реставрацию на зубе 1.3., которая не позволяла пациентке пользоваться зубной нитью в данной области и являлась постоянным источником скопления остатков пищи.
Медицинский и стоматологический анамнез
Медицинский анамнез пациента не был отягощен, за исключением аллергии на пенициллин, что привело к классификации I Американского общества анестезиологов (ASA). В анкете стоматологической истории болезни она сообщила, что хотела изменить внешний вид своих зубов, ранее отбеливала зубы, стеснялась внешнего вида своих зубов и была разочарована эстетическим видом предыдущей стоматологической работы. Все остальные вопросы стоматологического анамнеза были отрицательными.
Диагностика, Оценка риска и прогноз
Периодонт: Уровень альвеолярной кости находился в пределах 2 мм от цементо-эмалевого соединения. Глубина всех карманов составляла 4 мм или менее, с общим кровотечением при зондировании. Были отмечены генерализованные отложения твердого зубного камня. Свободные края десен были умеренно воспалены. Ей был поставлен диагноз Американской академии пародонтологии (AAP) I стадия, степень A.
Риск: Низкий, умеренный для зубов № 5-7
Прогноз: Хороший
Биомеханика: Единственными присутствующими реставрациями были пломбы на окклюзионной поверхности зубов №№ 1.3., 1.6., которые были установлены в течение прошлого года. Межпроксимальные кариозные поражения I класса были отмечены на задних зубах во всех квадрантах.Были просмотрены 2 рентгенограммы, сделанные за 3 года до этого, и никаких изменений во внешнем виде поражений отмечено не было. У пациента в анамнезе не было межпроксимального кариеса. Зуб №1.3 был частично прорезан с неповрежденной эмалью.
Риск: Малый.
Прогноз: Хороший
Функционально: У пациентки не было функциональных проблем, и она не дала положительных ответов ни на какие вопросы стоматологической истории болезни, касающиеся функции зубов, челюстей, а также височно-нижнечелюстных суставов У нее был полный диапазон движений нижней челюсти без каких-либо отклонений при открывании или закрывании, и ее зубные ряды не имели стираемости. Состояние ее окклюзии с точки зрения функциональности было приемлемым.
Риск: Умеренный
Прогноз: Отличный
Челюстно-лицевая область: пациента наблюдалась чрезмерная подвижность губ и чрезмерное обнажение десен. Когда губы были в покое, левый клык визуализировался на +1 мм от структуры зуба. Консольная реставрация на зубе 1.3. была короткой, поэтому она не использовалась для оценки.
Риск: Высокий
Прогноз: Неблагоприятный и неутешительный
Задачи лечения
Главной проблемой пациента была чрезмерная демонстрация зубов и десен. Была получена комплексная консультация ортодонта, которая включала возможность переместить зуб 1.3. в правильное положение. Пациентка отказалась от дальнейшего ортодонтического лечения из-за требуемой продолжительности лечения, а также из-за ее предыдущего разочарования результатами ортодонтического лечения. Она согласилась на план лечения, состоящий из удлинения коронки зуба 1.3. и установки фарфоровых виниров. Цифровые алгоритмы планирования лечения будут использоваться для моделирования. как этапов удлинения коронки, так и восстановительных этапов лечения. Зуб 1.3. будет восстановлен до такой длины и контура, которые были бы эстетически приятными и обеспечивали бы хорошую гигиену полости рта в данной области.
План лечения
План лечения включал в себя шесть фаз:
Восстановление коронок зубов было отложено до тех пор, пока воспаление десен не утихнет. Были даны рекомендации по гигиеническому уходу за полостью рта в домашних условиях и профилактике кариеса.
Создание плана лечения с учетом эстетики лица. Создание и примерка пробной формы улыбки, дабы выверить предполагаемое положение зубов и десневого края как с эстетической точки зрения, так и во время речи пациентки.
Выполнение операции по удлинению периодонтальной части коронки зуба, с использованием хирургического шаблона созданного и распечатанного основе финального проекта, виртуально спланированного при помощи программного обеспечения CAD (exocad).
Создание временной композитной реставрации для зуба 1.3. с использованием технологии направленного заполнения пространства композитным материалом через форму-капу непосредственно в кресле врача-стоматолога, чтобы пациентка могла удалять остатки пищи из данной области зубного ряда с помощью зубной нити, а также что бы определить, обладает ли зуб 1.3. достаточным объёмом открытой эмали для надежного удержания адгезивной реставрации.
Установка минимально инвазивных, адгезивно удерживаемых виниров на зубы с 1.6. по 1.3. и с 2.3., по 2.6.
Разработка и внедрение в практику текущих протоколов профилактики и лечения.
Фазы лечения
Фаза 1
Пациентке была проведен полный профессиональный уход за полостью рта и даны подробные инструкции по гигиене полости рта. Ей прописали полоскание полости рта, препятствующее деминерализации эмали (CTx4 Treatment Rinse, CariFree) и она ежемесячно приходила на профилактические осмотры для оценки динамики состояния периодонта и десен. Через 3 месяца ткани были здоровыми, и ее гигиена полости рта была в удовлетворительном состоянии, что свидетельствлвало об эффективности процедур. Поэтому она могла перейти к следующему этапу лечения.
Фаза 2
Шесть фотографий анфас и шесть фотографий крупным планом были сделаны, с пациенткой в специальных очках (Kois Facial Reference Glasses, Kois Center) предназначенных для стандартизации записи окклюзионной плоскости верхней челюсти при одновременном захвате динамического движения губ. Фотографии были сделаны при неподвижном положении губ, в покое, затем пациентка “тихо” произносила слова и с широкой улыбкой (Дюшенна) (Фото 5). Фотографии были загружены в приложение digital smile design (DSD, Digital Smile Design), и была создана двух мерная реконструкция улыбки пациентки, что бы продемонстрировать вид ее улыбки в конце лечения (Фото 6). Она была довольна предложенными изменениями и согласилась продолжить лечение.
Фото 5. Продемонстрированы губы в состоянии покоя, на пациентке надеты специальные очки для контроля положения окклюзионной плоскости.
Фото 6. Показан созданный программой digital smile design двухмерный вид улыбки пациентки после лечения.
12 фотографий вместе с видеозаписью, на которой пациентка "была самой собой", разговаривая и смеясь, были использованы для создания плана лечения, ориентированного лицевую эстетику. На видео запечатлено движение ее губ в состоянии покоя и при разговоре. После того, как пациент и врач рассмотрели несколько кадров и дополнительно обсудили план лечения, было установлено, что улыбка Дюшенна показала подвижность губ около 8 мм и наилучшим образом передала естественную улыбку пациента. Десневой край будет приподнят на 2 мм, а щечный коридор расширен в соответствии с эстетическими запросами пациентки. Дисплей нижних фронтальных зубов был приемлемым. Из-за неправильного прикуса 2-го класса II подкласса, верхние резцы были наклонены назад. Используя фотографии лица пациентки в профиль было измерено положение губ и резцов по отношению к углу SNA (sella, nasion, точка А), и было определено, что средняя и резцовая трети центральных резцов должны быть наклонены на 2 мм, чтобы обеспечить эстетическую поддержку губ. Эти изменения могут быть достигнуты в первую очередь с помощью аддитивной адгезивной стоматологии.
Затем в exocad был создан трехмерный дизайн будущей конструкции. Были просканированы верхняя и нижняя зубные дуги, а также зафиксировано положение центральной окклюзии (MIP-ЦО), посколько у пациентки не было функциональных проблем
После просмотра и уточнения файлов exocad были напечатаны модели и изготовлены временные стенты из смолы.
Пациентка пришла для примерки пробной улыбки. Гель на основе глицерина (DeOx, Ultradent) был помещен поверх существующих зубов, чтобы облегчить легкое удаление. Бисакриловый промежуточный материал (Luxatemp, DMG America) помещали в шпаклевочную матрицу и вставляли в рот. Как только материал был готов, были сделаны фотографии и видеозапись, чтобы оценить предлагаемую улыбку со всех точек зрения. Речь пациента также оценивалась, чтобы убедиться, что на нее не повлияли предполагаемая длина и угол наклона зубов. После решения всех эстетических и функциональных проблем был получен скан зубов с временными конструкциями во рту.
Скан файл со временной конструкцией во рту, фотографии и видео были загружены на планшет iPad для просмотра. Было определено, что десневой край на верхней левой стороне должен быть приподнят, а окончательная форма и размер зуба слегка изменены. Желаемые изменения были нарисованы на iPad с помощью Procreate (Savage), что позволило провести подробное обсуждение с помощью видеоконференции Zoom между стоматологом, керамистом и цифровым дизайнером. Этот шаг позволил тщательно оценить основную проблему пациента - чрезмерное обнажение десен. После окончательного утверждения был изготовлен хирургический шаблон с выверенным окончательным положением десневого края.
Фаза 3
Данный этап включал в себя пародонтальную хирургию с примением хирургического шаблона. После консультации с пародонтологом был напечатан четкий хирургический шаблон смолы опираясь на вид пробной улыбки пациентки одобренный ей ранее.
Верхний край направляющей был расположен на 3 мм выше желаемого положения десневого края, который был очерчен нижней границей направляющей хирургического шаблон (Фото 7).
Фото 7. Показан хирургический шаблон во рту у пациентки.
Пародонтолог использовал направляющую хирургического шаблона, чтобы отметить новые края десны лазером. Затем врач определил расстояние от желаемого места расположения края десны до костного гребня и уменьшал обьем кости по мере необходимости, чтобы избежать любого нарушения биологической ширины (Фото 8). Был использован полнотканный лоскут и техника, сохраняющая десневые сосочки. Пациентка не жаловалась на болевые ощущения в послеоперационном периоде.
Фото 8. Желаемая граница прикрепления десневого края была обозначена врачом во время проведения операции.
Фаза 4
В течение 12-недельного послеоперационного периода заживления имеющийся на зубе 1.3. композитный материал (Фото 9). Для непосредственного приклеивания временной композитной реставрации к зубу 1.3. использовалась технология непосредственного заполнения нужной зоны под давлением. Прозрачная акриловая матрица (EXACLEAR, GC America) была выполнена 3D-воскового макета. Зубы 1.1., 1.2., 1.4., 1.5. были изолированы политетрафторэтиленовой лентой (Фото 10). На зуб 1.3. нанесли протравочный гель на 15 секунд, затем его смыли и просушили поверхность зуба. Был нанесен связующий агент (All-Bond Universal, BISCO), высушен струей воздуха и отвержден светом. В матрице по резцовому краю было сделано отверстие, чтобы точно подогнать конец шприца с композитным материалом. Композит (G-aenial Universal Injectable, GC America) вводили через данное отверстие по краю резца, начиная с десневого края и двигаясь в направлении резца (Фото 11). Временная композитная реставрация на зубе 1.3. была выполнена по контуру зуба, чтобы облегчить использование зубной нити, улучшить эстетику и удостовериться в достаточном объеме эмали для удержания реставрации (Фото 12).
Фото 9. Вид зуба 1.3. после удаления имевшихся на нем остатков материала.
Фото 10. Изоляция зуба 1.3. для выполнения одиночной композитной реставрации.
Фото 11. Композит вводится из шприца для изготовления временной реставрации.
Фото 12. После использования техники направленного введения материала под давлением в нужную зону временная реставрация на зубе 1.3. была выверена по его контуру.
Фаза 5
Затем наступил этап изготовления постоянных конструкций. Во время запланированного приема по препарированию зубов было выполнено минимальное удаление тканей на протяжении участка верхнего зубного ряда с 1.5. по 2.5., включая фронтальный сегмент, для максимального сохранения эмали зубов. Чтобы свести к минимуму удаление естественной структуры зубов зуботехническая лаборатория создала шаблон толщины удаления тканей основанное на окончательно утвержденном варианте улыбки пациентки (Фото 13). Матрицу из материала на основе силикона заполнили бисакриловым материалом для временных конструкций (Luxatemp) и отжали по зубам верхней челюсти. Во временных конструкциях были сделаны глубокие надрезы. В области щек практически не потребовалось редуцировать эмаль, так как шечные коридоры планировалось расширить.
Фото 13. Показан шаблон толщины препарирования тканей, на зубах, демонстрирующий контуры окончательной конструкции с вестибулярной стороны зубного ряда.
После завершения процесса препарирования в область десневой борозды была помещена ретракционная нить сделан окончательный оттиск с использованием силикона и коррегирующей массы (Panasil Putty Soft и Panasil Initial Contact Light, Kettenbach Dental). Была произведена регистрация прикуса (Futar, Kettenbach Dental), был записан оттенок подготовленных зубов и временные конструкции были выполнены из бисакрилового материала (Luxatemp) с использованием матрицы на основе силикона изготовленной по 3D восковому моделированию, а затем точечно перенесены на нужный зуб техникой точечного травления и точечного бондинга (All-Bond Universal). Все необходимые починки или коррекции временных виниров были выполнены при помощи композитного реставрационного материала (LuxaFlow, DMG America). Десневые края временных конструкций были очерчены, чтобы обеспечить оптимальную гигиену полости рта (Фото14).
Фото 14. Показаны временные конструкции в полости рта.
Пациентка вернулась в клинику спустя 1 неделю для оценки гигиены полости рта и тщательной оценки функциональности, окклюзии и эстетики временных реставраций, поскольку они служат ценным руководством для изготовления окончательных реставраций. Временные реставрации не требовали никаких эстетических или функциональных изменений. Чтобы улучшить гигиену в области реставраций, отверстия в области десны были расширены с помощью сверхтонкого твердосплавного бора mosquito. Пациентка была ознакомлена с инструкциями ухода за полостью рта на дому и она подписала их после прочтения, что бы лучше гарантировать отсутствие воспаления со стороны десен.
Как только были откорректированы края конструкций со стороны десневого края и пациентка одобрила окончательный вид своей улыбки временные конструкции были сканированы с помощью внутриротового сканера (i500, Medit), затем были сделаны фотографии и видеозаписи, чтобы помочь лаборатории в создании окончательных реставраций.
Пациентка вернулась через 4 недели для установки литий-дисиликатных стеклокерамических виниров (IPS e.max, Ivoclar Vivadent). Пресс-слиток на основе дисиликата лития (Amber Press LTW2, Hass) был использован с микрослоем GC Initial LiSi (GC America). Она сообщила, что никаких проблем с временными реставрациями не возникло, а ткани десны были полностью здоровы. Виниры были фиксированы с помощью лютеинизирующего композита (Variolink Esthetic LC, Ivoclar Vivadent). Окклюзию оценивали в MIP (ЦО), после чего проводилась функциональная оценка окклюзии, когда пациентка в положении сидя прикусывала синюю артикуляционную бумагу толщиной 200 мкм. Все отпечатки в виде синих полос были сошлифованы в области центральных и боковых резцов, чтобы гарантировать отсутствие трения в самой артикуляционной бумаге. Далее представлен внешний вид пациентки после лечения (Фото 15 - 17).
Фото 15. Вид зубных рядов пациентки в положении центральной окклюзии.
Фото 16. Вид зубных рядов пациентки с финальными реставрациями и разомкнутыми зубными рядами.
Фото 17. Представлено портретное фото пациентки с широкой улыбкой.
Фаза 6
Интервал динамического наблюдения после проведённого лечения рекомендованные пациентке составлял 1 раз в 4 месяца, при условии поддержания отличного уровня гигиены полости рта и десен, он мог быть продлен до 6 месяцев. После завершения восстановительного лечения был рекомендованы ежедневные процедуры фторирования в домашних условиях (CTx4 Gel 1100, CariFree) из-за наличия участков деминирализции эмали зубов.
Заключение
Использование цифровых технологий в стоматологии быстро развивается, но клиническое мышление и оценка цифровых процессов являются важнейшими элементами, которые необходимо включать в процесс ортопедического лечения. Тщательная диагностика и оценка риска, как продемонстрировано в данном сложном случае, помогут врачам обеспечить наилучшие результаты лечения.
Автор: Ellen Pikus-Katz, DDS
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев