Три шага к эстетичной улыбке: клинический случай

30 октября 2013, 10:32

С появлением новых методик в стоматологии способность докторов к выполнению всех ожиданий пациентов и одновременному сохранению функциональности резко возрастает. Применение диагностических инструментов, эффективной коммуникации и эстетичной временной техники (APT) позволяет каждому клиницисту достигать высоких эстетичных результатов, не разочаровывая пациента и сохраняя структура зуба.

Три шага к эстетичной улыбке: клинический случай

Эрозии и стирание приводит к истончению эмали. Сокращение тканей зуба приводит к повышенной лабильности коронки и поражению поверхности зуба. В идеале стоматолог способен повторить биомеханическую структуру интактного зуба при помощи реставрации. Установленные фарфоровые виниры помогают равномерно распределить окклюзионное и жевательное давление по всей коронке, тем самым уменьшая пагубный эффект, в результате которого происходить истончение твердых тканей.

Успех постановки фарфоровых виниров часто встречается в литературе, особенно случаи адгезивной фиксации к эмали. На долгосрочность реставрации огромное влияние оказывает качество препарирования. Для поставки фарфоровых виниров в случаях истончения эмали рекомендуется минимальное препарирование. Gurel сообщает о 98,7% успешности лечения при постановке фарфоровых ламинатных виниров (PLV), когда препарирование проводится в пределах эмали.

Следующий клинический случай демонстрирует 3-х этапное лечение, завершившееся желаемым эстетичным результатом.

Клинический случай

Диагностика и план лечения

В клинику обратилась женщина с жалобами на эстетику улыбки (Фото 1а-1с). Конкретно пациентка была недовольно длиной и темным цветом передних зубов. Пациентка изъявляла желание провести реставрацию зубов с целью восстановления их натурального облика, которым она была удовлетворена 10 лет назад. В добавок, имелись жалобы чувствительности зубов из-за пришеечной эрозии.

Фото 1а – 1с. Фото до лечения.

Клинический осмотр верхних передних зубов выявил значительные эрозии и стираемость эмали (Фото 2а-2d). Также неудачная реставрация зуба № 12, полная коронка на зубах №13 и 14, а также мостовидный протез из трех единиц №3-5. Пациент не ощущал дискомфорта при функционировании и звука в ВНЧС при открывании и закрывании рта. Анамнез без особенностей, аллергии отсутствуют.

Фото 2а – 2d. Фото до вмешательства, показывающие множественные эрозии и стираемость.

Первый этап: Беседа с пациентом и создание моделей

Первичное общение с пациентом, как вербальное, так и с изучением моделей, является невероятно важным. Эта процедура позволяет выявить доктору и пациенту выяснить ожидания обоих, обсудить план лечения. Только вербальное обсуждение не является достаточным.

Технологические усовершенствования такие как компьютерное моделирование позволяют визуализировать улыбку и финальный результат. В то же время при всех преимуществах визуального воссоздания будущего лечения, клиницисту не всегда удается достигнуть созданного результата. Однако внутриротовое моделирование способствует 3D формированию будущей формы, контуров и эффекта на форму верхней губы, соотношение линии улыбки с нижней губой и влияние на фонетику.

В сегодняшней стоматологии в аспекте эстетики практически невозможно достичь желаемого результата без предварительного моделирования. Данная процедура требует хорошее знание анатомии зуба, наличие интуиции, способности учитывать индивидуальные потребности пациента.

Особенное значение моделирование имеет при постановке фарфоровых ламинатных виниров по причине их относительной тонкости и консервативности препарирования. Также создание предварительной модели помогает провести препарирование менее инвазивно.

Уровень режущего края резцов является решающим параметром для воссоздания остальных зубов. Удлинение режущего края часто показано при стирании, неадекватном внешнем виде зуба или нарушенной пропорции коронки. После установки уровня режущий край определяет нужную пропорцию зуба и десневой край, что тсановится особенно важным. Несколько зубов должны оставаться нетронутыми для верного определения уровня режущего края. Однако режущий край верхнего центрального резца является первым ориентиром для создания вида новой улыбки.

Установленный режущий край создает форму модели в трехмерном измерении, таким образом он должен быть проверен и вертикально, и горизонтально. По этой причине авторы рекомендуют сначала формировать два верхних центральных резца, выполнить все необходимое для проверки, а после отверждения перейти к двум латеральным резцам, клыкам и премолярам (если они участвуют в препарировании).

В данном клиническом случае предварительное моделирование было осуществлено путем наложения композитного материала (Tetric EvoCeram Ivoclar Vivadent) прямо на поверхность зуба без адгезивной системы. Желаемая форма зуба была воссоздана и затем отверждена (Bluephase G2 Ivoclar Vivadent). Данная операция повторена пока все зубы не смоделированы. Цельная моделировка создана для оценки режущего края, объема вестибулярной поверхности, общего влияния на эстетику улыбки и для подтверждения правильной окклюзии (Фото 3а и 3с).

Фото 3а и 3с. Без нанесения адгезива композит (а) наложен на поверхность зуба, отмоделирован и светоотвержден (b). Фото 3с демонстрирует полную картину предварительного вида уровня режущего края, объема вестибулярной поверхности и общего эффекта восстановленной улыбки.

После моделирования получившаяся улыбка обсуждается с пациентом, и вносятся соответствующие коррективы. Такой подход позволяет наладить контакт с пациентом и внести требуемые изменения до начала работы. После утверждения макета будущее работы с зубов снимается слепок. Этот слепок позволит технику легче ориентироваться при использовании воска.

Весьма сложно добить высокого результата, если клинический случай не документируется на каждом этапе с выполнением цифровых снимков. Просто отправленныйслепок в лабораторию без дополнительных данных, выбранного дизайна становится просто очередным оттиском на полке. Сопровождение внутриротовой и внеротовой фотографией, видеозаписью позволяет технику более качественно и эстетично выполнить конструкцию. В случаях, когда пациент стесняется изготавливать фотографии, просто изготовление изображения улыбки уже может сильно помочь при работе в лаборатории. Видеозапись после выполнения предварительного моделирования позволяет оценить реакции пациента, а также добавляет больше информации для более точной работы воском. Также сохраненная запись позволяет задокументировать ожидания и желания пациента, которые могут быть полезны в спорных и конфликтных ситуациях.

На этом этапе вся информация отправляется в лабораторию: модель имеющихся зубов, слепок с предварительно отмоделированными конструкциями как ключ при работе воском, слепок и модель нижних зубов для окклюзии и фото-видео материалы (Фото 4). Используя все эти материалы, техник способен выполнить достаточно точные и качественные конструкции (Фото 5).

Фото 4. Фотография внешнего вида для проверки примерного результата, позиции края резцов и соотношения с межсосочковой линией.

Фото 5а – 5d. Моделировка воском в лаборатории.

Этап второй: Техника APT (эстетической оценки)

При традиционной технике сначала было бы проведено препарирование зубов, а затем силиконовый ключ был бы использован для изготовления временных конструкций. Это означает, что окончательный внешний вид пациент может оценить только после изготовления временных конструкций. Это обычно обуславливает возникновение двух проблем. Первая возникает, если пациент недоволен своим внешним видом. Так как зубы уже отпрепарированы, внести коррективы очень трудная задача. Также часто пациенты довольны внешним видом, но отпрепарированный зуб виднеется через временные конструкции. Это свидетельствует о том, что зуб был недопрепарирован, что требует более толстого винира или новой препарировке зуба. В обоих случаях окончательный результат трудно оценить, пока не утеряно какое-то количество ткани зуба.

Для того, чтобы избежать возникновение описанных проблем, придумана техника АРТ, которая позволяет оценить конечный результат до начала препарирования зуба. Автор предлагает идею применения временных конструкций в двух случаях: при их постановке и до утверждения плана лечения. Эта концепция помогает выявить все факторы до начала самого лечения и, что более важно, провести менее инвазивное препарирование.

Таким образом, для получения высоких результатов необходимо изготовить силиконовый ключ.

Основные 3 преимущества техники АРТ – это эстетика, правильная окклюзия и фонетика. Эта методика позволяет оценить пациенту будущий результат и внести поправки. Также дизайн может быть легко скорректирован, а также оценено соотношение эстетики и функциональности. Оценка окклюзии должно быть проведена в условиях центрального соотношения, клыкового ведения и переднего вида. Так как APT дает возможность оценить окончательный результат, качество произношения также может быть оценено заранее. Это преимущество не всегда оценивают, но оно, тем не менее, является весьма ценным.

После того, как модель с моделировкой воском получена из лаборатории, вокруг нее располагают силиконовый оттискный материал. Силиконовый ключ будет использован для оценки фронтального контура и режущего края после постановки постоянных конструкций (Фото 6a – 6e). После этого, материал для временных виниров (Systemp C&B Ivoclar Vivadent) вносится в силиконовый шаблон и располагается на зубах пациента. После затвердевания материала, силиконовый шаблон извлекают из полости рта (Фото 7а и 7b). Эти новые временные конструкции (фото 8а-8с) дают 3D вид будущей реставрации.

Фото 6a – 6e. Силиконовые шаблоны, изготовленные на основе лабораторного wax-up. Данные шаблоны применяются для оценки окончательной фиксации виниров, фронтальной линии, резцовой линии, а также для изготовления временных конструкций.

Фото 7а-7b Внесение материала в силиконовый шаблон, размещение его на зубах пациента для изготовление временных конструкций (АРТ).

Фото 8a – 8 c Эстетическая оценка временных конструкций. Обратите внимание, что на этом этапе еще не была проведена даже анестезия.

Для оценки палатинального или вестибулярного наклона очень важным является осмотр с позиции 12 часов (Фото 9a-9b). После наложение силиконового шаблона (Фото 10) врач может оценить правильность расположения виниров в полости рта. Также возможно оценить дизайн улыбки в целом (Фото 11). Если не было внесено никаких коррективов, первую моделировку воском техники могут использовать в дальнейшем в качестве ориентира. Если же внесены поправки, необходимо отправить в лабораторию новые слепки.

Фото 9а-9b Оценка конструкций с позиции 12 часов (а), сравнение с идеальной дугой (b).

Фото 10. Использование силиконового ключа для проверки размещения АРТ.

Фото 11. Вид улыбки с APT.

Этап третий: препарирование зуба.

Как уже указывалось ранее, невероятно важным является точное препарирование зуба с минимальным снятием тканей. Препарирование проводится или ориентируясь на собственные ткани зуба (что не является достаточно точным даже при выполнении опытным стоматологом) или на основе объема окончательной реставрации. Если временные конструкции снимают до начала препарирования, качество работы ставится под сомнение. Таким образом, для того чтобы быть точным и принести минимальное повреждение собственным тканям, препарирование проводят через APT. В такой технике наложенные временные реставрации выполняют роль ориентира для контуров и глубины препарирования. Препарирование проводится под тремя различными углами для нанесения аккуратных борозд (Фото 12а – 12d).

Фото 12а – 12d. Проведение препарирование через АРТ, используя наклон 3-х различных углов.

Важно отметить, что в зонах, где АРТ достаточно тонкая, также происходит препарирование собственной эмали, а где толстая – затрагивание ткани не осуществляется. Такая техника позволяет клиницисту производить бережное и точное препарирование. Слой снятия при препарировании зависит от толщины винира, что в свою очередь зависит от цвета культи и желаемого цвета. Например, если толщина винира 0,3 мм и кардинальная смена цвета не требуется, достаточно провести препарирование на 0,3 мм. Таким образом, глубина варьирует от 0,3 мм + 0,15- 0,20 мм для корректировки оттенка. Варианты зависят от применяемого материала и его способности маскировать цвет.

После того, как глубина препарирования выбрана (0,5 мм в данном случае), на АРТ наносятся горизонтальные борозды. Маркировка карандашом применятся для регистрации глубины снятия тканей. Использован алмазный конусный бор (Komet USA) для сокращения режущего края на 1,5 -2 мм, создавая 90 градусный скос. Это сокращение длины позволяет технику воссоздать на винире все естественные особенности натурального резца. (Фото 13 а -13 с). В данном клиническом случае требовалось снятие 1/3 режущего края. Такое же сокращение длины произвели на латеральных резцах и клыках (Фото 14а и 14b). Фронтальная поверхность препарировалась округлым алмазным бором (Komet USA) до исчезновения маркировочных полос.

После препарирования силиконовый ключ наложен для зубы для оценки уровня снятия тканей.

Фото 13а – 13с. Горизонтальные насечки сделаны для ориентира (a); для маркировки применен карандаш (b); сокращение режущего края АРТ (с).

Фото 14а и 14 b. Насечки карандашом после удаления APT (а). Зубы после препарирования (b). Обратите внимание на минимальное снятие твердых тканей.

В конечном итоге определен цвет культи и выбран цвет окончательной реставрации (Фото 15а и 15b). Для изготовления постоянных конструкций эти оттенки и цифровые фотографии отосланы в лабораторию. Литий дисиликатные фарфоровые виниры (IPS e.max Ivoclar Vivadent) фиксированы при помощи адгезивной техники (ExciTE адгезив, Variolink II cement Ivoclar Vivasent) (Фото 16).

Фото 15a и 15b. Определение цвета культи, цвет окончательной реставрации выбран пациентом.

Фото 16. Результат после лечения.

Заключение.

Ключевым в качественном и эстетичном лечении является тщательное планирование. Моделирование будущего результата позволяет полностью оговорить все детали дизайна, учесть требования пациента и получить предсказуемый результат. Следование базовым этапам значительно увеличивает шансы на хороший результат и сокращает вероятность спорных и конфликтных ситуаций в дальнейшем. Более того, техника АРТ позволяет также провести максимально бережное препарирование.

Автор: Galip Gurel, DDS

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться