Упрощенная эстетическая концепция

30 июля 2014, 9:10

Любой хороший политик или лидер изучают историю в попытке почерпнуть что-то важное из прошлого. Для полного понимания исторического прогресса нации, человека, индустрии или концепции он должен рассмотреть все слои истории. Как хороший лидер, также и хороший ученый, клиницист и производитель рассматривают все новое с позиций прошлого.

История стоматологии учит нас, что каждое новое открытие, касательно материаловедения, происходит из подробного анализа предыдущих работ и опыта.

Упрощенная эстетическая концепция

Традиционно гибридные композитные материалы применялись за их прочность и устойчивость к повреждениям, а микронаполнитель был необходим для улучшения способности к полировке.

Скоро было замечено, что техника послойного нанесения, как у гибридных, так и микронаполненных композитов приводит к образованию еще одного преимущества: вариации оттенков и создание иллюзии трехмерного пространства – полихроматизма (Kovarik, Ergle, 1993, Rinn, 1990).

Производя внесение слоев дентина и эмали, ученые смогли получить более реалистичную глубину цвета (Larson 1986), а также поверхность и оптические характеристики, свойственные натуральным тканям зуба (Dietschi, 1995; Donly, Browning, 1992).

Таким образом, необходимость создания анатомически верной и функциональной реставрации привела к разработке концепции цвета.

Более того, новшества реставрационных материалов продолжают расширять возможности практической стоматологии. Новый состав современных композитных материалов улучшает физические, механические и оптические характеристики, которые напрямую связаны с размером наполняющих частиц, их распределением, ориентацией и количеством.

До разработки композита с малыми частицами часто необходимым являлось сочетание гибридного и микронаполненного композитов для достижения удовлетворительной эстетики (блеска, цвета) и механической стабильности (прочности, устойчивости к износу, устойчивости к отлому). Разработка нового композита с малыми частицами позволила соединить все указанные характеристики в одном материале.

Хотя техника послойного нанесения по-прежнему актуальна, она скорее осуществляется по эстетическим показаниям, нежели для улучшения механических характеристик.

Данная статья описывает упрощенную концепцию применения техники послойного нанесения из прошлого в совокупности с новым созданным биоматериалом.

Натуральная эстетика зуба

Успешные перенос естественного цвета зуба на реставрацию требует глубокого понимания оптических качеств и анатомической морфологии твердых тканей. Так как свет проходит через тело зуба, в пути он преломляется, поглощается или распределяется многослойным комплексом структур зуба, которые варьируют по оптической плотности кристаллов гидроксиапатита, эмалевых призм и дентинных трубочек (Winter 1993). В натуральных зубах имеются различные цветовые включения, а также различные оптические параметры эмали и дентина (Rinn 1990).

Эффект полихроматичности проявляется в различных оптических характеристиках. Взаимосвязь между этими характеристиками и их роль во внешнем виде зубов должны быть тщательно интерпретированы, чтобы клиницист и техник могли создать реставрацию эстетичной (Exner 1991).

Дентин и эмаль обладают абсолютно разными оптическими характеристиками, а их вклад в общий облик должен расцениваться отдельно.

Для лучшего понимания эстетики цвету зуба дано более широкое определение, основываясь на анатомии, оптических свойствах и полихроматичности (Terry 2002). Данное определение подразумевает цвет естественных зубов, а также рассматривает дентин и эмаль как два компонента, каждый из которых вносит особый вклад в формирование оттенка. Первичными оптическими характеристиками в рамках этого определения названы цветовой тон, насыщенность и светлота. Дентин отвечает за формирование цветности зуба (цветовой тон и насыщенность), в то время как эмаль действует как фибро-оптическая структура, пропускающая свет через призмы и проявляет подлежащий дентин (детерминирует светлость) (Fahl, Denehy, Jackson, 1995).

Вторичные оптические характеристики включили в себя прозрачность, опаковость, опалесценцию, иризацию, блеск поверхности и флюоресценцию. Данные вторичные признаки вносят ощутимый вклад в восприятие общей эстетики и могут быть разъяснены исходя из анатомии зуба.

Уровень прозрачности или опаковости детерминируется качеством структур, толщиной эмали и дентина, а также количеством света, проникающим сквозь зуб или реставрацию. И дентин, и эмаль обладают способностью пропускать свет, однако, слой эмали является полностью прозрачным и бесцветным. Опалесценция в первую очередь наблюдается у эмали, а на зубах это проявляется эффектом рассеивания света, что также ассоциируют с диаметром эмалевых призм.

Иризация создает эффект радуги при рассматривании объекта. Цвета могут меняться при смене точки обзора, позиции и освещения объекта, а манера, в которой будут происходить эти перемены, зависит от длины волны, интерференции и дифракции света.

Блеск поверхности определяет витальный вид зуба или имитацию такой витальности у реставрации. Морфология самой поверхности в натуральных зубах играет не маловажную роль в создании блеска. Макро-, микрошероховатости и грубая поверхность формируют диффузное отражение, ровная и гладкая поверхности делают отражение зеркальным. Этот эффект рассеивания света влияет на восприятие и прозрачность зуба.

Флюоресценция возникает, когда УФ лучи поглощаются, а голубой или белый свет исключается из спектра. Благодаря органической составляющей дентина УФ лучи проходят через эмаль и воздействуют на фоточувствствительность дентина. И дентин, и эмаль флюоресцируют, а комбинация этих структур повышает белизну и светлость зубов.

После подробного разбора и интерпретации цвета с пониманием взаимоотношения всех оптических характеристик, ученые и производители могут разрабатывать новые системы для реставрации (композиты, керамика), которые смогут воссоздавать натуральный цвет зубов, при этом использоваться просто и предсказуемо.

Композит и цвет

Так как ни один монохромный композитный материал не может повторить сложную цветовую текстуру натурального зуба, необходимым становится выбирать целый набор цветов для слоев искусственного дентина и эмали.

Для того чтобы воссоздать полихроматический эффект, слои не могут наноситься в единой плоскости по типу оргстекла, а требуют внесения нескольких оттенков иррегулярно и волнообразно. Такая структура позволяет свету проникать сквозь ткани и материал, отражаться, подвергаться рефракции, поглощаться и распространяться, согласно оптической плотности кристаллов гидроксиапатита, призм эмали, дентинных трубочек и реставрационного материала, создавая фактуру зуба мульти-цветной.

Так как композит не имеет таких структур, как кристаллы гидроксиапатита, эмалевые призмы и дентинные трубочки, клиницист должен создать финальную реставрацию таким образом, чтобы создавалась иллюзия преобразования света, как это происходит в микроструктурах и анатомических поверхностях естественного зуба (Winter 1993). Воссоздание натуральной анатомии требует сходной ориентации слоев дентина и эмали. Новые составы композитных материалов обладают почти всеми нужными оптическими свойствами, чтобы сделать зуб полихроматичным (Фото 1).

Фото 1: Воссоздание натуральной анатомии и морфологии при помощи композитного материала требует схожего расположения слоев эмали и дентина. Состав нового материала позволяет передать все вторичные оптические качества и сделать зуб полихроматичным.

Сейчас доступен набор дентинных оттенков разной прозрачности, а также эмалевых материалов с высокой световой проницаемостью, флюоресценцией и опалесценцией. Применяя такие композиты, удается создать долго служащие и эстетически неотличимые от натурального зуба реставрации.

Однако с некоторыми композитами для создания эстетичной и качественной реставрации требуется большое количество времени и опыта.

Большинство композитных систем сопровождаются стандартной линейкой оттенков, которая изготовлена из ненаполненных метакрилатов, не соответствующих достаточно точно реальному оттенку, прозрачности и опаковости самого материала (Baratieri 1998). Более того, набор оттенков в данных стандартных гидах не соответствует оттенкам натурального зуба. Вдобавок многие композитные материалы подогнаны под оттеночный гид Vita Lumin, созданный для керамики, а не композитов. К сожалению, большинство из этих композитов не совпадают с настоящими оттенками Vita.

Все эти особенности требуют пробного подбора цвета через изготовление индивидуальной пластинки оттенка из имеющихся реставрационных материалов. Также возможно применение модификаторов цвета и опаковых оттенков для передачи всех особенностей естественных зубов.

Недавно появившаяся композитная система (Amaris, Voco) может быть решением всех перечисленных проблем, так как ее цветовая гамма классифицирована более четко. Эта система была разработана, основываясь на технике послойного нанесения, известной в прошлом, и современной концепции биоматериала. Она обеспечивает более простой метод комбинации оттенков дентина и эмали, который позволяет точно передать особенности натурального зуба. Такая цветовая концепция осуществляется благодаря использованию нескольких цветов дентина и эмали вместо одного монохроматичного композита.

Композит имеет шесть базовых опаковых дентинных оттенков, собранных соответственно повышающемуся цветовому тону (например 01-05 или 0 Bleach-05). Также имеется три эмалевых прозрачных оттенка, которые обеспечивают нужную светлость (яркость реставрации), а также вышеуказанные вторичные оптические характеристики (прозрачность, флюоресценция, иризация и опалесценция) (Фото 2). Вдобавок в наборе присутствуют два дополнительных специальных оттенка – высоко-прозрачный и опаковый жидкотекучий композит.

Фото 2: Идентичная основа из единого 03 оттенка опакового дентина (Amaris, Voco), покрытая тремя различными прозрачными эмалевыми композитами - прозрачный темный (TD), прозрачные нейтральный (TN) и прозрачный светлый (TL).

Высоко-прозрачный оттенок может применяться для режущих краев, эмалевых или резцовых дефектов, а также для достижения высокой отражающей способности. Опаковый композит полезен при маскировке дисколоритов (например, амальгамных пятен).

Концепция двойного оттенка позволяет создать, применяя указанный набор цветов, эстетичную и натуральную реставрацию.

Если провести аналогию со шкалой Vita, то в новом композите становится возможным составить 18 различных комбинаций цветов. Кроме того цветовая линейка этого материала выполнена из самого композита, что означает точную передачу оттенка, прозрачности и опаковости.

Концепция, осуществленная Amaris, не только упрощает передачу оптических качеств натурального зуба, но и обеспечивает долго служащий и предсказуемый результат.

Использование упрощенной техники внесения материала

Методы восстановления препарированного зуба до сих пор являются предметом оживленных дискуссий. Целый набор техник проведения реставраций разрабатывались с целью избежать лимитированной глубины отверждения, сократить полимеризационную усадку, улучшить краевое прилегание и герметичность, а также обеспечить клиницисту максимально упрощенную методику работы (Davidson, Feilzer 1997).

Основные из техник послойного внесения включают горизонтальную, косую вертикальную, центростремительную, трех-зоновую и другие. Определенные методы рекомендуются исходя из типа и размеров препарированной полости (Terry, 2004).

Несмотря на то, что пломбирование малыми порциями многими клиницистами считается предпочтительным и возлагающим минимальное напряжение на щечный и язычный бугры, авторы исследования University of Minnesota считают по-другому (1996). Они демонстрируют, что объемное пломбирование обеспечивает минимальную нагрузку на оппозиционные бугры.

Хотя техника послойного внесения позволяет клиницисту добиться эстетичных результатов, применение запутанного способа множества слоев различных оттенков не всегда может быть эффективным и практичным в современной стоматологии.

В попытке упростить и повысить эффективность, не потеряв оптимальный эстетический стандарт, был разработан новый нано-композит, который подразумевает технику внесения двух цветов материала для восстановления зубов в переднем и боковом участках.

Реставрация в боковом участке

Для реставрации бокового участка (Фото 1-6) данная техника подразумевает внесение одной порции (например, в форме палочки), которая наносится косо напротив стенки полости и адаптируется округлым инструментом (PKT-3A, Brasseler, USA). Слой отверждается через бугор, и дно полости становится теперь частью стенки полости. Такая процедура сокращает объем полости, что обеспечивает уменьшение протяженности краевого прилегания (Hansen, 1986). Второй слой вносится так и адаптируется в той же манере напротив стенки полости и отверждается через бугор.

Фото 1: Премоляры верхней челюсти до лечения. Нарушение прилегание пломбы из амальгамы и развитие рецидивирующего кариеса.

Фото 2а: После травления кислотой краев эмали, наносится однокомпонентный самопротравливающийся адгезив.

Фото 2b: Адгезив распределен струей воздуха и светоотвержден.

Фото 3а и 3b: Фиксация контурной матрицы. Жидкотекучий композит оттенка А2 внесен в полость в качестве прокладки, затем материал равномерно распределен по всему дну полости инструментом.

Фото 4а: Внесение порции опакового дентина 02.

Фото 4b: Адаптация слоя инструментом против стенки полости, затем световое отверждение через бугор на режиме «мягкого старта», чтобы избежать полимеризационный стресс и нарушение краевого прилегания.

Фото 5а: Последний слой эмалевого оттенка.

Фото 5b: Создание окклюзионной анатомии при помощи PKT-3A.

Фото 6: Окончательный вид проведенной реставрации.

Для полостей малого и среднего размера на окклюзионной или проксимальной поверхностях требуется два внесения. Последний эмалевый слой наносится по всей протяженности до окклюзионных краев. Для удаления излишков материала используется инструмент с зауженным кончиком (например РКТ-3А). Затем конденсор композита прижимается к окклюзионной поверхности. При помощи пальцевого давления на инструмент проходятся все края реставрации. Такая техника не только удаляет все лишние частицы материала, но и позволяет заполнить малые пространства, куда материал мог по какой-то причине не проникнуть.

После завершения при помощи того же инструмента можно нанести центральную фиссуру, дополнительные бороздки и плоскости. После отверждения раббердам удаляется и производится проверка окклюзионных контактов при помощи артикуляционной бумаги.

Реставрация переднего участка

Такая же техника может быть применена и для восстановления передних зубов (Фото 7-12).

Фото 7: Вид до лечения. Нижний латеральный резец с признаками нарушения прилегания пломбы, дисколоритом и рецидивирующим кариесом.

Фото 8: Подбор цвета реставрации.

Фото 9: После травления эмали наносится однокомпонентный самопротравливающийся адгезив. Затем он распределяется струей воздуха и светоотверждается.

Фото 10: Внесен слой дентина оттенка 03, адаптирован и светоотвержден в течение 40 секунд в режиме «мягкого старта».

Фото 11а: Внесение финального слоя темной эмали; 11b: Формирование и сглаживание поверхности жесткой кисточкой и финальное отверждение в течение 60 секунд.

Полимеризационная усадка при восстановлении передних зубов несколько менее важна, так как соотношение площадей поверхностей материала и тканей в такой ситуации благоприятнее. Поэтому применение техники послойного нанесения для снижения усадки в переднем сегменте также имеет минимальное значение.

Мы предпочитает использовать длинный плоский интерпроксимальный инструмент для адаптации материала и жесткую кисточку для сглаживания. Для формирования лингвальных поверхностей может быть применен изогнутый инструмент (TINL-R, Brasseler, USA).

Для полостей III и IV класса сначала вносится слой опакового дентина, а затем он покрывается слоем эмали. Для V класса возможно применение той же последовательности, в зависимости от цвета подлежащих тканей. При восстановлении более глубоких пришеечных полостей рекомендовано вносить как минимум 2 слоя, чтобы избежать высокого полимеризационного стресса.

Интерпретация цвета

Успешное определение и перенос цвета на реставрацию зависит от способности клинициста понимать и интерпретировать цвета во взаимоотношении с анатомическими структурами соседних зубов. Анатомия зуба должна наталкивать доктора на создание правильной формы и цвета.

Для оптимального соответствия цвета проксимальной реставрации следует давать оценку окружающим тканям. Композитный материал, дентин и эмаль могут рассеивать свет, что создает внутреннюю диффузию и позволяет композитному материалу слиться с собственными тканями. Данный эффект также получил название «эффект хамелеона».

Фото 12: Результат после лечения.

Заключение

Знание концепций прошлого и желание создать новое позволяет добиться значительных преобразований в науке. Разработки в сфере композитных материалов продолжают развивать практическую стоматологию.

Постоянные технические совершенствования обеспечивают возможность не только функционально восстановить зуб, но и сделать это максимально эстетично и предсказуемо.

Так как только время может показать, насколько успешен материал, для выявления потенциала материалов Voco еще требуются клинические испытания.

Клинические примеры, приведенные в данной статье, наглядно показывают, как этот нанонаполненный гибридный материал способен симулировать все оптические свойства натурального зуба.

Авторы:
Douglas Terry, DDS, Assistant Professor, Department of Restorative Dentistry and Biomaterials, University of Texas Health Science Center, Houston, Texas, USA

Karl Leinfelder, DDS MS, Adjunct Professor of Biomaterials Clinical Research, University of North Carolina, Chapel Hill, USA, Professor Emeritus, University of Alabama School of Dentistry, Birmingham, USA

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться