Решая проблему с цветом

21 декабря 2016, 13:00 21.12.2016 4

Производители:

3M

С годами у стоматологов появляется все больше возможностей, чтобы гарантировать прогнозированный результат проводимого эстетического лечения. Такая тенденция связана с более глубоким пониманием принципов дизайна улыбки, междисциплинарным подходом к реабилитации, а также с развитием новых материалов и методов стоматологического лечения. Но все же проблема дисколорации фронтальных зубов остается нерешенным аспектом клинической практики.

Решая проблему с цветом

Цельнокерамические коронки с повышенным уровнем прозрачности: эстетические проблемы и методы их решения

Вполне понятно, что чем более прозрачен реставрационный материал, тем он более эстетичен, и тем выше его способность имитировать желаемые характеристики естественных зубов. С другой стороны, повышенная прозрачность материалов провоцирует просвечивание через их толщу имеющихся дисколораций опорной структуры, что, конечно же, компрометирует результат эстетического лечения. Из этого следует, что более опаковый материал лучше маскирует изменения цвета опорной коронки, но в то же время не всегда соответствует необходимым эстетическим параметрам, особенно в области передних зубов. В подобных ситуациях приходится идти на компромисс, выбирая наиболее подходящий алгоритм лечения.

Эндодонтически пролеченные или тетрациклиновые зубы, а также куксо-корневые вкладки и титановые абатменты – это лишь некоторые примеры ситуаций, в которых восстановление утраченных цветовых характеристик является своеобразным вызовом для врача-стоматолога. В подобных случаях можно провести процедуры внутреннего или внешнего отбеливания, заменить металлические вкладки более эстетическими, а титановые абатменты покрыть дентиноподобным по оттенку материалом, но даже с таким подходом не всегда удается достичь желаемого результата.

Послойные реставрации (металлокерамические, или с основой на золоте или цирконе) могут весьма эффективно скрыть дисколорации опорных зубов, а нанесение на металлическую культю небольшой порции композита поможет еще больше модифицировать эстетические свойства подобных супраконструкций.

Что же касается внутреннего отбеливания зубов, то эффективность такового позитивно влияет на достижение эстетического результата лечения, однако риск повторной дисколорации ставит под удар успешность использования полупрозрачных цельнокерамических реставраций.

Аналогичный риск существует и при внешнем отбеливании тетрациклиновых зубов. С другой стороны, если оттенок культи можно улучшить посредством композита, то проблема обеспечения цветостабильности стает уже не такой критической даже в долгосрочной перспективе. Благодаря имеющимся оттенкам керамики, дисколорации также можно замаскировать более опаковой подложкой, но в подобных случаях тесное взаимодействие между врачом и зубным-техником является основным ключом к достижению успешного результата эстетической реабилитации.

Клинический случай

Диагноз и план лечения

36-летний мужчина обратился за стоматологической помощью с жалобой на дисколорацию правого центрального резца (зуб № 8) (фото 1 и 2).

Фото 1. Вид пациента до лечения.

Фото 2. Вид обесцвеченного зуба вблизи.

По словам пациента, несколько лет назад данный зуб был эндодонтически пролечен, но после этого с каждым годом становился все темнее. В ходе клинического обследования было обнаружено, что отверстие доступа до сих пор было закрыто временной пломбой, что, вероятней всего, и спровоцировало прогрессирующую дисколорацию коронки. Кроме того, с язычной стороны передних зубов верхней челюсти (зубы № 5-12) были отмечены эрозионные дефекты (фото 3), что вызвало укорачивание их коронок, а также формирование легкой формы открытого прикуса и обратной линии улыбки (фото 4).

Фото 3. Окклюзионный вид проблемного зуба. Стертость лингвальной поверхности.

Фото 4. Улыбка пациента до лечения: укорачивание зубов, открытый прикус, обратная линия улыбки.

Характерная картина истирания свидетельствует о внутреннем характере эрозии, вызванной действием желудочных кислот. В ходе сбора анамнеза было обнаружено, что ранее пациент имел проблемы с регургитацией пищи, но подобные симптомы не беспокоят его на протяжении уже нескольких последних лет (объем данной статьи не позволяет обсудить проблему кислотной эрозии более широко, но мы лишь отметим, что как для прямых, так и для непрямых реставраций данный тип патологий является благоприятным, поскольку он поддается терапевтическому купированию).

В ходе обсуждения пациент согласился на восстановление структуры 5-12 зубов посредством керамических коронок. Такой подход одновременно решал как проблему дисколорации центрального резца (8 зуба), так и необходимость реставрации поверхностей других опорных единиц, пораженных эрозией. Эндодонтически пролеченный центральный резец в данном случае представлял наибольшую эстетическую дилемму: маскировать цвет опоры или же проводить отбеливание? Даже при успешном отбеливании высоким остается риск рецидива, который может спровоцировать смещение оттенка реставрации со временем. Поэтому автор решил откорректировать опору посредством композита и только после того провести фиксацию окончательных эстетических реставраций.

Препарирование

Из области зуба № 8 была удалена временная пломба, а само отверстие доступа было тщательно очищено и заполнено наногибридным композитом оттенка А2 (Beautifil II, Shofu Dental). Препарирование зубов 5-12 проводили путем редукции тканей с лицевой стороны на 0,5 мм и с минимальным препарированием язычной части опорных единиц. Уступ формировали в форме шамфера на 360° вокруг зуба на уровне десен в границах эмали. Лицевую сторону 8-го зуба препарировали немного больше и для коррекции оттенка культи использовали наногибридный композит (Beautifil II) оттенка А20 (фото 5).

Фото 5. Коррекция оттенка 8 зуба при помощи композита оттенка А20 для его подготовки под опору цельнокерамической реставрации.

После завершения препарирования были получены цифровые фотографии для определения цвета будущих окончательных реставраций. Хотя некоторое улучшение оттенка зуба №8 и было отмечено, но он все равно отвечал параметру ND8, в то время как все другие зубы соответствовали критерию цвета ND1 (фото 6).

Фото 6. Сравнение оттенков проблемного (ND8) и других зубов зубного ряда (ND1).

Кроме фотографий, в лабораторию также отослали полный полиэфирный оттиск верхней челюсти (Impregum Soft, 3M), виниловый полисилоксановый (VPS) регистрат прикуса (Vanilla, DenMat), оттиск зубов-антагонистов, серию дополнительных фотографий, а также еще один оттиск с полученных провизорных конструкций (последние были изготовлены из Tuff-Temp Plus оттенка B1, Pulpdent) (фото 7). Ко всем материалам было приложено подробное письменное описание предусмотренного алгоритма и целей лечения.

Фото 7. Провизорные реставрации с оттенком В1.

Лабораторное производство

Для данного случая в качестве реставраций были отобраны цельнокерамические коронки из IPS E.max Press (Ivoclar Vivadent). Данный эстетический высокопрочный материал на 70% по объему состоит из игольчатых кристаллов литий-дисиликата, погруженных в стекловидную матрицу. Маленький размер кристаллов (от 3 мкм до 6 мкм) и специфика межкристаллической структуры обеспечивают высокую прочность материала (400 МПа), которую, однако, можно регулировать при изменении параметров прозрачности и опаковости реставраций. По причине наличия стекловидной матрицы конструкцию можно протравливать с помощью плавиковой кислоты и силанизировать для обеспечения адекватного бондинга, таким образом, также минимизируя риск возможного микроподтекания. IPS E.max Press керамика доступна в виде заготовок нескольких оттенков (в том числе и в новом блоке средней полупрозрачности [MT]) с различными степенями полупрозрачности и опаковости. Благодаря своим оптическим свойствам и прочности, материал идеально подходит для изготовления виниров (0,3 мм), вкладок, накладок, частичных и полных коронок. Для данного случая керамист выбрал заготовку Impulse Value 3 (называемую теперь MT), которая имеет промежуточные значения полупрозрачности и обеспечивает оптимальные параметры эстетики. Окончательный оттенок реставрации (выбранный пациентом) был 1М1, поэтому реставрации были покрыты слоями OE1 и BL для режущего края. После завершения они были размещены на штампах, соответствующих оттенкам культей препарированных зубов: ND1 для зубов № 5-7 и № 9-12, и ND8 для зуба № 8. Из-за незначительного просвечивания темного оттенка культи 8 зуба, керамист предложил изготовить циркониевый колпачок с целью маскировки дисколорации с базовым оттенком ND1. И уже на полученный колпачок проводили дальнейшее наслоение керамики (фото 8 и 9).

Фото 8. Окончательные IPS e.max реставрации. Циркониевый колпачок изготавливали лишь на зуб № 8 для маскировки низлежащего композита (для всех реставраций была использована одна и та же керамика).

Фото 9. Окончательные IPS e.max реставрации. Циркониевый колпачок изготавливали лишь на зуб № 8 для маскировки низлежащего композита (для всех реставраций была использована одна и та же керамика).

Фиксация окончательных реставраций

После удаления провизорных конструкций культи были очищены при помощи перекиси водорода, а затем тщательно промыты. Примерку реставраций проводили с использованием воды и бесцветных примерочных паст. Припасовка прошла без осложнений, а оттенок всех реставраций был практически идентичным. Зубы изолировали посредством коффердама (фото 10), после чего внутреннюю поверхность конструкций очищали на протяжении 20 секунд с использованием универсальной очистительной пасты (Ivoclean, Ivoclar Vivadent), и только затем промывали и высушивали.

Фото 10. Изоляция при помощи коффердама.

Нанесение силана (Bis-Silane Porcelain Primer, BISCO Dental) проводили в течение 60 секунд, после чего его осторожно высушивали. Опорные зубы сначала промыли 2% раствором хлоргексидина глюконата (Cavity Cleanser, Bisco), и только потом протравили 35% -ной фосфорной кислотой-гелем (Select HV Etch, BISCO) в течение 15 секунд. После этого проводили промывание и высушивание струей воздуха. На каждый из зубов наносили по два слоя универсального адгезива (All-Bond Универсальный, Bisco), в течение 10 секунд каждый, зубы слегка высушивали, а после этого проводили полимеризацию. Важно отметить, что гидрофильный до полимеризации адгезив, после таковой становится гидрофобным (примечание: поскольку толщина пленки бонда составляет менее 10 мкм, после полимеризации он не будет мешать фиксации окончательных конструкций). Все реставрации фиксировали одновременно с использованием набора eCEMENT (Bisco), который содержит цементы как световой, так и двойной полимеризации. Реставрации в области 5-7 и 9-12 зубов фиксировали посредством полупрозрачного светоотверждаемого цемента и после удаления излишков цемента при помощи микробрашей и ватных валиков конструкции полимеризировали в области десневого края (фото 11).

Фото 11. Точечная полимеризация в области десен.

Коронку на 8 зубе фиксировали при помощи цемента двойного отверждения для того, чтобы обеспечить полную его полимеризацию в области диоксид циркониевого колпачка. Излишки цемента в контактных областях удаляли при помощи нити, полимеризацию проводили лампой Bluephase 20i, Ivoclar Vivadent в течение 40 секунд как с лицевой, так и с язычной сторон. После удаления коффердама провели незначительные окклюзионные корректировки, а затем и полировку резиновыми полирами (Ceramiste, Shofu). Окончательный результат соответствовал предварительно поставленным целям, а главное – удовлетворял самого пациента. Кроме того, подобный алгоритм реабилитации оказался весьма ценным опытом как для врача, так и для зубного техника (фото 12-15).

Фото 12. Вид улыбки пациента после лечения.

Фото 13. Вид зубов после лечения.

Фото 14. Вид зубов после лечения.

Фото 15. Вид улыбки пациента после лечения.

Выводы

Хорошо известно, что более прозрачные реставрационные материалы являются идеальными для имитации естественных зубов при помощи высокоэстетических конструкций. С другой стороны, подобные реставрации не всегда помогают скрыть или замаскировать дисколорацию опорных элементов по типу металлических вкладок, титановых абатментов, тетрациклиновых или даже эндодонтически пролеченных зубов. Для достижения приемлемых эстетических результатов в подобных случаях цветовые параметры опоры нужно тщательно откорректировать.

В данной статье представлен клинический случай, в котором пришлось сначала восстановить культю при помощи композита, а потом даже дополнительно покрыть циркониевым колпачком, который смог адекватно обеспечить цветовую коррекцию опорного элемента зубного ряда. Оттенок окончательных реставраций полностью совпадал с оттенком естественных зубов, что говорит о достижении адекватного результата стоматологического лечения.

Автор: Thomas E. Dudney, DMD

4 комментария

Снизу камни остались. Непонятно зачем взяли клыки и четверки.

11 мая 2017, 22:43 11.05.2017, 22:43

Нумерация зубов интересная-не как у нас. Хотя нам говорят, что как во всем мире

12 мая 2017, 21:08 12.05.2017, 21:08

при виде "улыбки после лечения" бросается в глаза налетище. И все меркнет на его фоне. 

15 мая 2017, 9:46 15.05.2017, 9:46

У ADA нумерация постоянных зубов с 1 по 32(1 это 1.6; 32- это 4.8).

30 июня 2017, 8:05 30.06.2017, 8:05