Комбинирование различных пломбировочных материалов для достижения лучшего эстетического результата

16 марта 2017, 10:34 16.03.2017 0

Авторы:

Липкинд Жанна Александровна

Кандидат медицинских наук, главный врач стоматологической клиники "Дизайн Улыбки" (Москва). Клинический консультант компании Coltene / Whaledent (Швейцария).



Производители:

Coltene

В практике каждого врача-стоматолога-реставратора встречаются пациенты с дефектом эстетики улыбки из-за измененного цвета фронтальных зубов после эндодонтического лечения. В последнее время в России, особенно в больших городах, пациенты с такими проблемами предъявляют все более высокие требования к эстетике зоны улыбки.

Комбинирование различных пломбировочных материалов для достижения лучшего эстетического результата

Они желают, чтобы итоговый цвет после лечения был более белым, зачастую далеко выходящим за пределы природного цвета зубов. Складывается такое впечатление, что чем дольше человек страдал и не мог полноценно, раскованно, уверенно улыбаться и говорить, тем более сильным является его желание произвести фурор новой и нереально белой улыбкой.

Удовлетворение требований пациентов, желающих получить реставрации с экстремальной степенью «белизны», часто вызывает сложности у практикующих врачей, особенно если пациенты нацелены на консервативные методы лечения и отказываются от ортопедических решений (виниров и керамических коронок). В статье мне хотелось бы привести клинический пример из моей практики по данной проблеме.

Клинический случай

Пациентка 19 лет обратилась в клинику с просьбой об улучшении эстетики улыбки и охарактеризовала свое представление о будущих зубах такими словами: «нравится белый, холодно-белый цвет, но все-таки похожий на натуральный цвет эмали, с лёгкой прозрачностью».

Коронки и виниры были недоступны по бюджету. Объективно мы видим (фото 1) тотальные реставрации зубов 11,12, выполненные из композитного материала. Они не соответствуют цвету своих зубов, имеют нарушения краевого прилегания и анатомические дефекты. Зуб 21 также имеет дисколорацию и рецидивные кариозные изменения.

Фото 1. Исходная ситуация

Для достижения результата, соответствующего требованиям пациентки, было недостаточно просто ограничиться работой только с измененными в цвете зубами. Лечение решили разделить на несколько этапов, и в качестве первого было предложено простое и экономичное решение – отбеливание.

Проведенное четыре года назад эндодонтическое лечение не вызывает нареканий: периапикальные области корней зубов 12, 11, 21 не демонстрируют деструктивных изменений, каналы обтурированы гуттаперчевыми штифтами равномерно плотно, до верхушки. Пародонт здоров.

В рассматриваемом клиническом случае, несмотря на возможность получения идеальной изоляции операционного поля, было принято решение не проводить эндоотбеливание во избежание цервикальной резорбции корня в будущем. Причин этому несколько.

Во первых – после удаления старых реставраций обнаружилось, что стенки зуба в области устьевой части слишком тонкие.

Второй причиной был молодой возраст пациентки и, соответственно, наличие широких дентинных канальцев. Кроме того, мы знаем, что часто цвет после внутриканального отбеливания редуцирует, и трудно предположить, как через несколько месяцев будут выглядеть пришеечные области этих зубов.

Итак, на фото 2 до отбеливания цвет витальных зубов по шкале Vita соответствует А2. После проведенного отбеливания с использованием системы ZOOM 4 цвет зубов изменился до B1 и выше (фото 3).

Фото 2-3. Ситуация до и сразу после отбеливания зубов с применением системы ZOOM 4

Через две недели последовала реставрация зубов 11, 12, 21 (фото 4-5).

Фото 4-5. Через 2 недели после отбеливания выполнена реставрация зубов 11, 12, 21. На влажных зубах осуществлен подбор цвета будущих реставраций.

На увлажненных зубах вместе с пациенткой и ассистенткой мы провели выбор цвета будущих зубов.

Материалом выбора для выполнения любых реставраций, особенно в эстетически значимых зонах и в клинических случаях со сложным цветовым решением, на протяжении последних 5 лет для меня является нанокомпозит Miris 2 (Coltene).

Его оптические свойства – опаковость и прозрачность – могут превосходно воссоздать природу зуба.

Из соответствующей шкалы расцветки для данной работы был выбран цвет S0 в качестве дентина и WB (White Bleach) в качестве эмали. Такое сочетание оттенков дает самый светлый цвет, который возможен у данного материала. Однако, для обеспечения соответствия будущих реставраций отбеленным зубам пациентки, нам был необходим более холодный и более опаковый центр. Решить эту задачу в рамках материала Miris 2 не представлялось возможным.

В результате мы решили применить следующую методику реставрации: композитный билд-ап и центр зуба из Brilliant EG OBL (Opaque Bleach) с перекрытием из Miris 2 – оттенок дентина SO + оттенок эмали WB.

Только такое сочетание материалов и оттенков удовлетворило пациентку по степени «холодного» белого цвета и желаемой прозрачности реставрации.

Ход лечения

Работа проводилась с использованием силиконового ключа. Пациентке были удалены старые пломбы в коронковой части. Каналы зубов на 1/3 длины были освобождены от корневой пломбы (фото 6).

Фото 6. Каналы на 1/3 освобождены от корневой пломбы

С помощью бора и воздушно-абразивной обработки (частицы оксида алюминия 27 мкм) выполнена резекция кариозных тканей и проведена подготовка полости к пошаговой технике прямой адгезивной реставрации.

Затем была выполнена изоляция рабочего поля. Адгезивная подготовка осуществлялась на корневом дентине, на дентине и эмали коронковой части зуба и включала в себя следующие этапы:

  • Протравливание фосфорной кислотой.
  • Обработка спиртом.
  • Нанесение сначала праймера, а затем адгезива (Clearfil SE Bond 2).
  • Полимеризация адгезива.

Далее выполнен композитный билд-ап (прямая композитная штифтовая вкладка) из материала Brilliant EG OBL глубиной на 1/3 длины корня, захватывающая центр зуба (фото 7). Затем послойно с помощью силиконового ключа изготавливались:

  • Небная поверхность с созданием режущего края (MIRIS 2 – оттенок дентина SO + оттенок эмали WB).
  • Апроксимальные стенки зубов 11, 12, 21 (MIRIS 2, цвет эмали WB).
  • Дентинный слой (MIRIS 2, цвет дентина SO) – фото 8.
  • Вестибулярная поверхность (Miris 2, цвет эмали WB) – фото 9.

Фото 7. Композитный билд-ап матералом Brilliant EG OBL

Фото 8. Дентинный слой Miris 2, оттенок SO

Фото 9. Вестибулярная поверхность: Miris 2, эмаль WB

Шлифовка и полировка поверхностей проводились с использованием боров Diatech (Швейцария), полировочной системы (диски и штрипсы) SwissFlex (Coltene, Швейцария), а также полировочных дисков Enhance (Dentsply).

Для финишной обработки и придания блеска моим фаворитом остаются полировочные головки для работы с композитом голубого цвета компании Coltene.

Пациентка и мы были удовлетворены результатом работы, однако на макрофотографиях есть незначительные замечания по симметрии зубов 12 и 22, которые требуют легкой коррекции (фото 10 - 14).

Фото 10-13. Работы завершена. На увеличенных фото видно, что имеются небольшие замечания по симметрии зубов 12 и 22, которые требуют легкой коррекции

Фото 14. Улыбка пациентки по окончании лечения

В данном случае применение двух материалов было обусловлено желанием пациента получить холодный чистый белый цвет, но при этом сохраняющий натуральность реставрации. Достижение такого результата всегда является достаточно большой проблемой, т.к. требует сочетания практически взаимно исключающих оптических характеристик – белой опаковости и натуральной полупрозрачности. Сочетание новых опаковых оттенков BRILLIANT EverGlow и Miris 2 позволило полностью выполнить пожелания пациентки.

Заключение

В заключение хочется сказать, что опытный врач-реставратор, безусловно, работает с излюбленной линейкой композитных материалов, оставляя в приоритете один, максимум, два материала. Бывает, что одного взгляда достаточно, чтобы оценить какой цвет незаметно «ляжет» в натуральные ткани зуба. Однако, рассмотренный в статье клинический пример свидетельствует о возможных комбинациях различных материалов и необходимости эмпирическим путем подбирать цветовую палитру. Кроме того, как мне кажется, стоит «пускать» в свою практику и пробовать новые материалы, так как их появление связано с развитием технологий и возможностью получения новых преимуществ.

Как раз таким открытием в этом году для меня и для терапевтов клиники «Дизайн Улыбки» послужил материал BRILLIANT EverGlow (Coltene). В данной работе я применила его в комбинации с моим «проверенным» материалом MIRIS 2, что позволило добиться более яркого, плотного, «живого» цвета изнутри, наряду с натуральностью, легкой прозрачностью и изумительным блеском снаружи. Надеюсь, в скором будущем последуют примеры работ с применением BRILLIANT EverGlow при реставрации боковых и фронтальных зубов, где безусловно, можно оценить его натуральность и блеск поверхности.

0 комментариев