Индекс рефракции эмали. Инновационное решение в эстетической реставрации.

24 июля 2011, 6:33

Каждый раз, когда доктор начинает делать очередную реставрацию, он надеется на то, что его творение будет соответствовать всем его представлениям об эстетике. При выборе реставрационного материала, для какой-то конкретной работы доктор чаще ориентируется на привычный композит, с которым он работает ежедневно, не задумываясь об оптических свойствах материала, которые возможно в этой реставрации не дадут ожидаемого результата. Прогнозировать положительный результат реставрации и без того сложно ввиду очень большого количества составляющих, которые в какой то момент могут выйти из под контроля, поэтому к выбору материала, а точнее сказать, к заданным оптическим свойствам композита нужно подходить очень серьезно.

Далеко не все производители досконально описывают оптические свойства своих реставрационных материалов, ориентируясь, на то, что потребителем будет стоматолог очень средней руки, которому эти знания будут только обузой. Кто из нас сможет не задумываясь сказать, сколько единиц опаковости имеет дентиновая масса материала, с которым мы работаем каждый день, или каков индекс рефракции эмалевой массы, пожалуй, мало кто. Хотя именно эти параметры являются одними из определяющих в эстетической реставрации.

Типичная проблема, с которой мы порой встречаемся при изготовлении прямой реставрации это наличие серо-фиолетового свечения по краю эмали на границе реставрации (рис. 1). Причиной этого свечения является несоответствие индексов рефракции эмали зуба пациента и эмалевой массы композита.

Рис. 1. Видимая граница в результате различных индексов рефракции эмали и композитного материала.

Чаще всего такой ореол получают реставрации третьего класса почти по всей демаркационной линии или реставрации четвертого класса, в каком-то отдельном участке. Существует ошибочное мнение что проблему с несоответствием индексов рефракции эмали и композита можно решить за счет расширения границ препарирования, то есть создания широкого волнообразного скоса по краю эмали и перекрыв его композитом имеющим бОльшую опаковость, но на практике получается, что по мимо того, что доктор не обоснованно расширяет границы препарирования и лишает пациента здоровой эмали, изготавливает неадекватную реставрацию с оптической точки зрения и не устраняет ореол, а только отодвигает его дальше. Подобная гонка за ореолом по краю реставрации может привести к полному перекрытию вестибулярной поверхности зуба композитным материалом, а это влечет за собой проблемы другого порядка. Решить проблему с возникновением подобного ореола можно только используя материал с индексом рефракции близким к индексу рефракции натуральной эмали.

Рефракция это оптическое или верней сказать, волновое явление и связано с изменением направления световых волн на переходе сред с различной скоростью их распространения. Явление подчиняется закону Снелла. Степень рефракции среды определяется индексом рефракции (показатель преломления) это величина, равная отношению фазовых скоростей света в вакууме и в данной среде n=c/v (абсолютный показатель преломления). Различные вещества имеют различный индекс рефракции. Например, вода имеет индекс рефракции n=1,33, а глицерин n=1,47. Большинство газов, в том числе и воздух (n=1,0002926) имеют индекс рефракции близкий к индексу рефракции вакуума (n=1,0), поэтому с хорошей достоверностью об абсолютном показателе преломления можно судить по показателю относительно воздуха. Индексы рефракции твердых тел на много выше индексов газов и большинства жидкостей. Например, индекс рефракции кремния n=4,01, а стекла n=1,52. Индекс рефракции дентина зуба и натуральной эмали составляет n=1,45 и n=1,62 соответственно.

При этом дентин является анизотропной средой и его оптические свойства меняются в зависимости от локализации и минерализации. Трубчатая структура дентина, характеризующаяся различным диаметром, частотой и S-образным распределением канальцев, образует области плотной и разреженной минерализации. Различные гистологические структуры и трубчатое строение дентина в сочетании с его общей макроскопической анатомией формируют области с различными показателями преломления, что приводит к неравномерному отражению и рассеиванию световых лучей. Благодаря этому в дентине образуются области плотной непрозрачности и высокой насыщенности цвета, придающие дентину полихроматичность. В свою очередь эмаль является более оптически стабильной. Ее степень светопроницаемости и индекс рефракции не принципиально отличается в различных участках коронки зуба, а такое свойство как опалесценция напрямую зависит от толщины эмали, чем толще эмаль тем выше опалесценция. Для того чтобы реставрация выглядела живой большое значение имеет как композит ведет себя в различных толщинах. Как правило, с увеличением толщины композита эмалевого оттенка реставрация приобретает стекловидный серый вид, что снижает уровень яркости реставрации. Еще одно оптическое явление, которое присутствует в тканях зуба это внутреннее отражение. Как видно из выше сказанного эмаль имеет больший индекс рефракции, чем дентин, вследствие этого на границе этих сред при угле падения света больше чем 63°30' происходит это оптическое явление. Внутреннее отражение также подчиняется закону Снелла. Результат этого явления повышение яркости эмали и опаковости дентина.

Индексы рефракции большинства композиционных материалов варьируют в районе от n=1.48 до n=1.54.

В 2008 году на рынок Европы компания Micerium (Италия) выпустила реставрационный нанокомпозит с индексами рефракции эмали и дентина сопоставимыми с натуральными тканями. Помимо этого новые эмалевые массы обладают уникальным опалесцирующим свойством (рис. 2).

Рис. 2. Вид эмалевой массы HRi при различном освещении в сравнении с традиционной эмалевой массой.

Особенностью новых эмалей является специально разработанный нанонаполнитель из оксида циркония 12% и 68% стекла нового типа, которые в сочетании с обновленной органической матрицей дают опалесцирующий эффект сопоставимый с натуральной эмалью без добавления каких либо красителей. Когда на эмаль HRi падает прямой свет она выглядит боле яркой, а когда свет проходит сквозь толщу эмали она проявляет выраженный опалесцирующий эффект. На рисунке приведет пример взаимодействия эмали Enamel plus HRi со светом различного направления в сравнении с эмалевой массой традиционного композита. Во время стратификации с увеличением толщины эмалевого слоя в различных участках коронки зуба и с различным освещением новые эмали ведут себя по разному, прикрывая дентин в пришеечной и в средней трети они повышают яркость реставрации, на апроксимальных поверхностях и в режущей треть у них проявляется естественный опалесцирующий эффект, нет необходимости использовать несколько эмалевых оттенков и дополнительные модификаторы цвета для достижения хорошего результата. В клинических случаях, когда дефект коронки зуба находится только в пределах эмали достаточно только одного оттенка эмалевой массы HRi (рис. 3, 4).

Рис. 3. Вид не эстетической реставрации в области режущих краев центральных резцов.

Рис. 4. реставрация выполнена с применением одного оттенка эмалевой массы HRi.

Если границы препарирования дефекта все же затрагивают дентиновые слои, то в зависимости от количества потерянного дентина используется один или два дентиновых оттенка.

С выпуском новой эмалевой массы Enamel plus HRi (Micerium) с индексом рефракции равным 1,62 проблема наличия ореола по краю реставрации третьего класса по Блеку становится решаемой. Более того наличие в своем арсенале оптически корректного реставрационного материала позволяет проводить действительно малоинвазивные или безинвазивные реставрации применяя принцип построения 3D оптической модели зуба, когда каждый слой композита повторяет отсутствующую ткань.

Клинический случай. К нам обратился пациент с жалобами на дефект коронки зуба 21 и 31. В результате сбора анамнеза и объективных методов обследования был поставлен диагноз: патологическая стераемость зубов 21 и 31 в результате хронической травмы (рис. 5).

Рис. 5. Вид дефекта до реставрации

Для реабилитации пациента была выбрана методика безинвазивной реставрации. Для этой методики не требуется препарирование тканей зуба, создание скоса эмали или шамфера. Методика позволяет полностью сохранить здоровые ткани зуба и делает реставрацию полностью обратимой. На этапе диагностики дефекта была проведена фотосессия, сняты оттиски, отлиты диагностические модели, проведен wax-up и изготовлены силиконовые ключи. Во второе посещение пациенту были даны все разъяснения по поводу плана лечения и ходу будущей реставрации. Безинвазивная техника реставрации не требует обезболивания, поэтому после примерки силиконовых индексов мы одели раббердам, очистили все поверхности зубов при помощи air-flow и подготовили поверхности зубов, которые будут участвовать в адгезивной технике при помощи пескоструйного аппарата оксидом алюминия 27 микрон. Лечение начали с зуба 21 (рис. 6).

Рис. 6. Вид операционного поля перед препарированием.

Для защиты вестибулярной поверхности зуба от приклеивания нежелательного композита обработали ее спейсером, после чего приступили к адгезивной технике. Оральную стенку восстановили с помощью силиконового индекса из эмалевой массы Enamel plus HRi второго уровня яркости толщиной такой же, как эмаль пациента (рис. 7).

Рис. 7. вид зуба после восстановления небного лепестка.

Далее послойно восстанавливается дентиновое тело (рис. 8) и перекрывается вновь эмалевой массой (рис. 9). Для придания реставрации естественного вида, на этапе адаптации эмалевой массы были изготовлены монохромные стереоскопические трещины методом рассечения. Реставрация зуба 31 прошла по аналогичному сценарию.

Окончательный вид реставраций.

Делая вывод из вышесказанного можно отметить, что задача современной эстетической стоматологи заключается не в создании реставрации внешне похожей на отсутствующие ткани зуба, а заставить реставрацию взаимодействовать с тканями зуба оптически.

Автор: к.м.н. Гришин С.Ю.

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться