В настоящее время на процесс принятия решений влияет непрерывный поток информации, развитие технологий и разработка новых протоколов и процедур, основанных на фактических данных, но самым мощным инструментом является сотрудничество с другими специалистами. Опубликованное в 2010 году исследование, проведенное Массачусетским технологическим институтом и Юнион-Колледжем, продемонстрировало, что коллективный интеллект превосходит когнитивные способности отдельных членов группы. Этот принцип также применим к стоматологии, где сложные проблемы обычно могут быть решены вмешательством нескольких специалистов с целью сделать лечение более предсказуемым и менее инвазивным.
В таких случаях соответствие знаний, технологий и целей лечения, а также отличная коммуникация между стоматологами, зубными техниками и пациентами имеют первостепенное значение для достижения эстетических и функциональных результатов.
Клинический случай
38-летняя пациентка жаловалась на ухудшение состояния резцов верхней и нижней челюсти и связанную с этим чувствительность на холодную и теплую пищу и напитки. В истории ее болезни не было ничего особенного. При сборе анамнеза пациентка сообщила о бруксизме во время ночного сна в прошлом и настоящем (очевидном по ночным звукам, о которых сообщал ее супруг), утренней мышечной усталости в области жевательных мышц, а также о наличии дневного бруксизма. Она ежедневно пила газированные напитки. При психосоциальном обследовании она сообщила о высоких показателях тревожности и стресса. При пальпации двусторонняя передняя суставная щель была слегка болезненной (значение 5 по шкале от 1 до 10). Наблюдались также двусторонние суставные щелчки, но никаких функциональных ограничений и боли при движении или нагрузке на височно-нижнечелюстной сустав не было. Ретроспективный анализ, анамнез и клиническое обследование показали, что у нее, вероятно, был бруксизм во сне и бодрствовании.
Клиническая оценка выявила износ верхней и нижней челюсти, распространяющийся на дентин. У нее была окклюзия левого отдела II класса и дистальный прикус на 1,5 мм, а также две коронки из дисиликата лития, поддерживаемые имплантатами в местах расположения первых нижних моляров. Имплантаты были установлены двумя годами ранее (фото 1a–f).
Фото 1a–f
Фенотип десны был тонким и наблюдалась локализованная рецессия десны. Глубина зондирования была увеличена на 4 мм дистальнее правого первого и левого второго коренных зубов верхней челюсти. Глубина зондирования составляла 7 мм дистальнее левого имплантата и 5 мм дистальнее правого имплантата, и в обоих случаях при зондировании наблюдалось кровотечение. Поэтому пациентка была направлена к пародонтологу для первичной терапии и повторного обследования.
Поскольку износ режущих и окклюзионных поверхностей передних зубов нельзя было объяснить исключительно процессом истирания, было предположено, что он имеет смешанную этиологию: химическую (эрозия) и механическую (истирание). Поэтому пациентке было рекомендовано отказаться от употребления газированных напитков и контролировать сжатие нижней челюсти в дневное время с помощью визуальных напоминаний (цветных наклеек, которые она будет менять каждую неделю в течение восьми недель). Ей также прописали Мичиганскую шину на ночь (фото 2), чтобы защитить зубной ряд во время истирания.
Фото 2
После восьми недель контроля поведения болезненность мышц исчезла, а боль при пальпации передней суставной щели уменьшилась до значения 2 (по шкале от 1 до 10). Затем пациентка обратилась за восстановлением изношенных резцов и клыков верхней и нижней челюсти. Был проведен полный эстетический и функциональный анализ, и были установлены следующие моменты: небольшая асимметрия лица и хорошая пропорция средней и нижней трети лица, хорошая проекция нижней челюсти, выступающий подбородок, выступание резцов верхней челюсти на 4 мм в покое, нормальная линия улыбки, прямой изгиб резца, асимметричные края десен, окклюзионная плоскость верхней челюсти была неправильной и наклонена влево (первые коренные зубы верхней челюсти чрезмерно выдвинуты), измененные пропорции зубов и отклонение средней линии верхней челюсти вправо на 0,5 мм (фото 3a–4f).
Фото 3a–f
Фото 4a–f
Однако при определении дуги смыкания был обнаружен только один межчелюстной контакт (зуб 18 с зубом 48), передний и задний открытый прикус, двусторонняя окклюзия II класса и дистальная окклюзия, поскольку в межзубном положении челюсть выдвинута вперед (фото 5a–c).
Фото 5a–с
Поскольку окклюзионная схема не позволяла провести малоинвазивное протезирование, пациентку сначала направили на ортодонтическое лечение. Поскольку асимметрия лица пациентку не беспокоила, а баланс лица и скелета был удовлетворительным, она отказалась от ортогнатической операции и выбрала ортодонтическое лечение и ортопедическое протезирование для лечения ухудшающегося состояния зубов.
После ортодонтического анализа случая и мультидисциплинарного обсуждения с врачом-ортопедом были определены следующие цели лечения: выравнивание десневых краев резцов и клыков верхней челюсти, интрузия чрезмерно выступающих верхних моляров, уменьшение прикуса II класса и чрезмерной резекции, выравнивание окклюзионной плоскости нижней челюсти и выравнивание вторых нижних моляров, удаление преждевременных контактов и обеспечение множественных стабильных межчелюстных контактов по дуге смыкания.
Иногда, после удаления преждевременных задних контактов путем удаления третьих моляров и/или интрузии терминальных моляров, нижняя челюсть автоматически поворачивается в прикус I класса, что делает понятной ортодонтическую стратегию: вертикальный контроль. Вот почему на зарегистрированных и смонтированных слепках были удалены вторые нижние (которые были бы интрузированы с использованием существующих коронок на имплантатах) и третьи моляры, чтобы посмотреть, получатся ли какие-либо изменения в сагиттальном межчелюстном соотношении (фото 6a–c). К сожалению, это быстрое моделирование лечения показало, что вертикального контроля будет недостаточно и что также необходимо учитывать биомеханику сагиттальной коррекции.
Фото 6a–с
Лучшим креплением в ортодонтии является скелетная фиксация. На нижней челюсти имплантаты будут использоваться для интрузии и выравнивания вторых моляров, а на верхней челюсти планировалось использовать ортодонтические мини-имплантаты для интрузии чрезмерно выступающих первых моляров и для массовой дистализации верхней челюсти до окклюзии I класса.
После того, как была определена стратегия лечения, была создана ортодонтическая цифровая модель (фото 7a–c). Она была обсуждена с врачом-ортопедом, а затем и с пациенткой, чтобы она могла лучше понять и визуализировать необходимость лечения и требования к реставрации после ортодонтии. Этот шаг был очень важен для мультидисциплинарного лечения, поскольку пациентка должна была понимать, что для достижения желаемого эстетического и функционального результата ей необходимо пройти как ортодонтическое, так и ортопедическое лечение.
Фото 7a–с
После того, как она дала свое письменное согласие, было произведено удаление всех четырех третьих моляров и начато ортодонтическое лечение. Четыре буккальных мини-имплантата (MCTBIO) были установлены между первым и вторым молярами и были установлены небные мини-имплантаты между вторыми премолярами и первыми молярами. Сначала они использовались для вертикального закрепления при интрузии первых моляров верхней челюсти, а затем для массовой дистализации верхнечелюстной дуги с целью уменьшения окклюзии II класса и избыточного давления (фото 8a–f). Когда ортодонтическое лечение вступило в завершающую фазу, случай был еще раз обсужден с лечащим врачом-ортопедом, который подтвердил результаты. Это делалось для того, чтобы сделать клинический случай менее инвазивным и более предсказуемым.
Фото 8a–f
После фиксации несъемных ретенционных проволок для сохранения положения зубов пациентка перешла к этапу протезирования. Сначала были поставлены новые коронки на имплантатах для первых моляров нижней челюсти с целью обеспечения межпроксимального и окклюзионного контакта с соседними зубами. Затем был проведен еще один эстетический и функциональный анализ (фото 9a–10f), после чего была выполнена восковая модель шести передних зубов верхней и нижней челюсти (фото 11a-f) – для восстановления пропорций зубов, корректировки зубных контактов и функции. Восковая модель была преобразована в макет, который был протестирован как эстетически, так и функционально, без каких-либо изменений (фото 12a–13f).
Фото 9a–f
Фото 10a–f
Фото 11a–f
Фото 12a–f
Фото 13a–f
После тест-драйва, из-за минимальных требований к добавлениям для передних зубов нижней челюсти, в качестве реставрационного материала был выбран композит. Однако, из-за высоких эстетических требований данного случая, для передних зубов верхней челюсти были выбраны реставрации из полевошпатной керамики.
Поскольку пациентка не хотела менять цвет, была проведена малоинвазивная подготовка с целью обеспечения пространства для реставраций и наличия пути введения (фото 14a–c). При этом же назначении был оттиск (фото 15). Реставрации были получены из лаборатории на следующей неделе, а затем были примерены и зафиксированы с использованием техники split-dam (фото 16a–17f). Композитные наращивания на передних зубах нижней челюсти были сделаны на том же приеме. Через неделю реставрации были интегрированы биологически, эстетически и функционально (фото 18a–19f). По отзывам спустя три года реставрации по-прежнему были очень хорошими с эстетической и функциональной точек зрения, а результаты мультидисциплинарного лечения оставались стабильными (фото 20a–f).
Фото 14a–с
Фото 15a–f
Фото 16a–с
Фото 17a–f
Фото 18a–f
Фото 19a–f
Фото 20a–f
Заключение
Благодаря интеграции ортодонтии сложные случаи протезирования могут быть решены менее инвазивным и более эстетичным, функциональным и предсказуемым способом. Хорошая коммуникация между вовлеченными специалистами и пациентом, а также всесторонний анализ случая имеют первостепенное значение для успеха таких случаев.
Авторы:
Dr Ionut Branzan
Dr Elia Diana Boangar
В настоящее время на процесс принятия решений влияет непрерывный поток информации, развитие технологий и разработка новых протоколов и процедур, основанных на фактических данных, но самым мощным инструментом является сотрудничество с другими специалистами. Опубликованное в 2010 году исследование, проведенное Массачусетским технологическим институтом и Юнион-Колледжем, продемонстрировало, что коллективный интеллект превосходит когнитивные способности отдельных членов группы. Этот принцип также применим к стоматологии, где сложные проблемы обычно могут быть решены вмешательством нескольких специалистов с целью сделать лечение более предсказуемым и менее инвазивным.
В таких случаях соответствие знаний, технологий и целей лечения, а также отличная коммуникация между стоматологами, зубными техниками и пациентами имеют первостепенное значение для достижения эстетических и функциональных результатов.
Клинический случай
38-летняя пациентка жаловалась на ухудшение состояния резцов верхней и нижней челюсти и связанную с этим чувствительность на холодную и теплую пищу и напитки. В истории ее болезни не было ничего особенного. При сборе анамнеза пациентка сообщила о бруксизме во время ночного сна в прошлом и настоящем (очевидном по ночным звукам, о которых сообщал ее супруг), утренней мышечной усталости в области жевательных мышц, а также о наличии дневного бруксизма. Она ежедневно пила газированные напитки. При психосоциальном обследовании она сообщила о высоких показателях тревожности и стресса. При пальпации двусторонняя передняя суставная щель была слегка болезненной (значение 5 по шкале от 1 до 10). Наблюдались также двусторонние суставные щелчки, но никаких функциональных ограничений и боли при движении или нагрузке на височно-нижнечелюстной сустав не было. Ретроспективный анализ, анамнез и клиническое обследование показали, что у нее, вероятно, был бруксизм во сне и бодрствовании.
Клиническая оценка выявила износ верхней и нижней челюсти, распространяющийся на дентин. У нее была окклюзия левого отдела II класса и дистальный прикус на 1,5 мм, а также две коронки из дисиликата лития, поддерживаемые имплантатами в местах расположения первых нижних моляров. Имплантаты были установлены двумя годами ранее (фото 1a–f).
Фото 1a–f
Фенотип десны был тонким и наблюдалась локализованная рецессия десны. Глубина зондирования была увеличена на 4 мм дистальнее правого первого и левого второго коренных зубов верхней челюсти. Глубина зондирования составляла 7 мм дистальнее левого имплантата и 5 мм дистальнее правого имплантата, и в обоих случаях при зондировании наблюдалось кровотечение. Поэтому пациентка была направлена к пародонтологу для первичной терапии и повторного обследования.
Поскольку износ режущих и окклюзионных поверхностей передних зубов нельзя было объяснить исключительно процессом истирания, было предположено, что он имеет смешанную этиологию: химическую (эрозия) и механическую (истирание). Поэтому пациентке было рекомендовано отказаться от употребления газированных напитков и контролировать сжатие нижней челюсти в дневное время с помощью визуальных напоминаний (цветных наклеек, которые она будет менять каждую неделю в течение восьми недель). Ей также прописали Мичиганскую шину на ночь (фото 2), чтобы защитить зубной ряд во время истирания.
Фото 2
После восьми недель контроля поведения болезненность мышц исчезла, а боль при пальпации передней суставной щели уменьшилась до значения 2 (по шкале от 1 до 10). Затем пациентка обратилась за восстановлением изношенных резцов и клыков верхней и нижней челюсти. Был проведен полный эстетический и функциональный анализ, и были установлены следующие моменты: небольшая асимметрия лица и хорошая пропорция средней и нижней трети лица, хорошая проекция нижней челюсти, выступающий подбородок, выступание резцов верхней челюсти на 4 мм в покое, нормальная линия улыбки, прямой изгиб резца, асимметричные края десен, окклюзионная плоскость верхней челюсти была неправильной и наклонена влево (первые коренные зубы верхней челюсти чрезмерно выдвинуты), измененные пропорции зубов и отклонение средней линии верхней челюсти вправо на 0,5 мм (фото 3a–4f).
Фото 3a–f
Фото 4a–f
Однако при определении дуги смыкания был обнаружен только один межчелюстной контакт (зуб 18 с зубом 48), передний и задний открытый прикус, двусторонняя окклюзия II класса и дистальная окклюзия, поскольку в межзубном положении челюсть выдвинута вперед (фото 5a–c).
Фото 5a–с
Поскольку окклюзионная схема не позволяла провести малоинвазивное протезирование, пациентку сначала направили на ортодонтическое лечение. Поскольку асимметрия лица пациентку не беспокоила, а баланс лица и скелета был удовлетворительным, она отказалась от ортогнатической операции и выбрала ортодонтическое лечение и ортопедическое протезирование для лечения ухудшающегося состояния зубов.
После ортодонтического анализа случая и мультидисциплинарного обсуждения с врачом-ортопедом были определены следующие цели лечения: выравнивание десневых краев резцов и клыков верхней челюсти, интрузия чрезмерно выступающих верхних моляров, уменьшение прикуса II класса и чрезмерной резекции, выравнивание окклюзионной плоскости нижней челюсти и выравнивание вторых нижних моляров, удаление преждевременных контактов и обеспечение множественных стабильных межчелюстных контактов по дуге смыкания.
Иногда, после удаления преждевременных задних контактов путем удаления третьих моляров и/или интрузии терминальных моляров, нижняя челюсть автоматически поворачивается в прикус I класса, что делает понятной ортодонтическую стратегию: вертикальный контроль. Вот почему на зарегистрированных и смонтированных слепках были удалены вторые нижние (которые были бы интрузированы с использованием существующих коронок на имплантатах) и третьи моляры, чтобы посмотреть, получатся ли какие-либо изменения в сагиттальном межчелюстном соотношении (фото 6a–c). К сожалению, это быстрое моделирование лечения показало, что вертикального контроля будет недостаточно и что также необходимо учитывать биомеханику сагиттальной коррекции.
Фото 6a–с
Лучшим креплением в ортодонтии является скелетная фиксация. На нижней челюсти имплантаты будут использоваться для интрузии и выравнивания вторых моляров, а на верхней челюсти планировалось использовать ортодонтические мини-имплантаты для интрузии чрезмерно выступающих первых моляров и для массовой дистализации верхней челюсти до окклюзии I класса.
После того, как была определена стратегия лечения, была создана ортодонтическая цифровая модель (фото 7a–c). Она была обсуждена с врачом-ортопедом, а затем и с пациенткой, чтобы она могла лучше понять и визуализировать необходимость лечения и требования к реставрации после ортодонтии. Этот шаг был очень важен для мультидисциплинарного лечения, поскольку пациентка должна была понимать, что для достижения желаемого эстетического и функционального результата ей необходимо пройти как ортодонтическое, так и ортопедическое лечение.
Фото 7a–с
После того, как она дала свое письменное согласие, было произведено удаление всех четырех третьих моляров и начато ортодонтическое лечение. Четыре буккальных мини-имплантата (MCTBIO) были установлены между первым и вторым молярами и были установлены небные мини-имплантаты между вторыми премолярами и первыми молярами. Сначала они использовались для вертикального закрепления при интрузии первых моляров верхней челюсти, а затем для массовой дистализации верхнечелюстной дуги с целью уменьшения окклюзии II класса и избыточного давления (фото 8a–f). Когда ортодонтическое лечение вступило в завершающую фазу, случай был еще раз обсужден с лечащим врачом-ортопедом, который подтвердил результаты. Это делалось для того, чтобы сделать клинический случай менее инвазивным и более предсказуемым.
Фото 8a–f
После фиксации несъемных ретенционных проволок для сохранения положения зубов пациентка перешла к этапу протезирования. Сначала были поставлены новые коронки на имплантатах для первых моляров нижней челюсти с целью обеспечения межпроксимального и окклюзионного контакта с соседними зубами. Затем был проведен еще один эстетический и функциональный анализ (фото 9a–10f), после чего была выполнена восковая модель шести передних зубов верхней и нижней челюсти (фото 11a-f) – для восстановления пропорций зубов, корректировки зубных контактов и функции. Восковая модель была преобразована в макет, который был протестирован как эстетически, так и функционально, без каких-либо изменений (фото 12a–13f).
Фото 9a–f
Фото 10a–f
Фото 11a–f
Фото 12a–f
Фото 13a–f
После тест-драйва, из-за минимальных требований к добавлениям для передних зубов нижней челюсти, в качестве реставрационного материала был выбран композит. Однако, из-за высоких эстетических требований данного случая, для передних зубов верхней челюсти были выбраны реставрации из полевошпатной керамики.
Поскольку пациентка не хотела менять цвет, была проведена малоинвазивная подготовка с целью обеспечения пространства для реставраций и наличия пути введения (фото 14a–c). При этом же назначении был оттиск (фото 15). Реставрации были получены из лаборатории на следующей неделе, а затем были примерены и зафиксированы с использованием техники split-dam (фото 16a–17f). Композитные наращивания на передних зубах нижней челюсти были сделаны на том же приеме. Через неделю реставрации были интегрированы биологически, эстетически и функционально (фото 18a–19f). По отзывам спустя три года реставрации по-прежнему были очень хорошими с эстетической и функциональной точек зрения, а результаты мультидисциплинарного лечения оставались стабильными (фото 20a–f).
Фото 14a–с
Фото 15a–f
Фото 16a–с
Фото 17a–f
Фото 18a–f
Фото 19a–f
Фото 20a–f
Заключение
Благодаря интеграции ортодонтии сложные случаи протезирования могут быть решены менее инвазивным и более эстетичным, функциональным и предсказуемым способом. Хорошая коммуникация между вовлеченными специалистами и пациентом, а также всесторонний анализ случая имеют первостепенное значение для успеха таких случаев.
Авторы:
Dr Ionut Branzan
Dr Elia Diana Boangar
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев