Стоматологи часто сталкиваются с необходимостью цементирования непрямых реставраций в клинических ситуациях, которые не являются идеальными, и долговечность и предсказуемость непрямых реставрационных материалов, используемых в таких случаях, в значительной степени зависит от химической и/или механической связи, образующейся между естественным зубом или абатментом и цементом. Эти неидеальные сценарии послужили значительным стимулом для дальнейшего развития самоклеящихся композитных цементов (СКЦ) с добавлением функциональных мономеров, таких как 10-MDP. В этой статье рассматриваются три реальных случая применения недавно разработанного универсального СКЦ в сочетании с дополнительным праймером для усиления адгезии, использующим запатентованную технологию "touch-cure" или светоотверждаемый адгезив, для повышения прочности соединения композитного материала с цементом и улучшения результатов лечения пациентов.
Усовершенствования в адгезивной химии этих фиксирующих средств привели к появлению самоклеящихся композитных цементов с двойной полимеризацией. Эти цементы не требуют протравливания или адгезивного праймера и, следовательно, имеют дополнительное преимущество в виде сокращения количества клинических этапов, необходимых для использования; в итоге, они обеспечивают для лечащего врача менее чувствительный к технике и более эффективный протокол адгезии. Эти цементы исключают необходимость протравливания благодаря включению в состав композита специальных адгезивных мономеров, функционализированных кислотой, таких как 10-метакрилоилоксидецил дигидрогенфосфат (10-MDP), что позволяет деминерализовать структуру зуба и обеспечивает более высокое химическое сродство для соединения с различными субстратами, включая зуб, сплавы неблагородных металлов, титан и диоксид циркония. Эта адгезивная технология особенно важна в тех клинических ситуациях, когда естественная высота коронки или имеющаяся конструкция/опора протеза менее идеальны для традиционных методов цементирования.
В следующих трех примерах описаны общие проблемы, связанные с непрямыми реставрациями, и использование современного универсального самоклеющегося композитного цемента (СКЦ) в сочетании с универсальным светоотверждаемым адгезивом или адгезивным праймером (АП) для их решения.
Клинический случай 1: Литиево-дисиликатная коронка с полным покрытием с нарушением адгезии к зубу
Пациентка, 65 лет, пришла для получения диагностических альгинатных слепков верхней и нижней челюстей, которые должны были помочь зуботехнической лаборатории в разработке и изготовлении восковой модели для замены вышедшего из строя длиннопрофильного несъемного зубного протеза (НЗП) верхней челюсти (зубы 1.5-2.5). У пациента было установлено большое количество реставраций на коротких клинических коронках. У нее были парафункциональные привычки (бруксизм), но в настоящее время она не пользовалась ночной каппой.
После снятия альгинатного слепка нижней челюсти было замечено, что литий-дисиликатная коронка с полным покрытием на зубе 4.2 потеряла адгезивную связь с зубом и снялась вместе с оттиском (фото 1 - 3). Пациентка не испытывала никакого дискомфорта после случайного снятия коронки. Нарушение адгезии керамических реставраций — не редкость, и в литературе встречаются данные о том, что этот показатель достигает 9%. Когда происходит нарушение адгезии керамики к зубу, в большинстве случаев часть первоначального композитного цемента остается приклеенной к внутренней поверхности реставрации. Перед повторным цементированием реставрации необходимо удалить имеющийся композитный цемент, однако полупрозрачный или соответствующий по цвету тканям зуба композитный цемент может быть трудно обнаружить. В данном случае использовалась ультрафиолетовая лампа (K-Lite, Smile Line), которая использует флуоресцентные свойства композитного материала, что позволило лечащему врачу легко визуализировать и удалить остатки композитного цемента для подготовки к препарированию поверхности (фото 4).
Фото 1: Литий-дисиликатная коронка (правый боковой резец нижней челюсти), зафиксированная в диагностическом альгинатном оттиске после нарушения адгезии.
Фото 2: Отсутствующая коронка правого бокового резца нижней челюсти, фронтальный вид.
Фото 3: Литий-дисиликатная коронка после нарушения адгезии, вид крупным планом.
Фото 4: Ультрафиолетовая (УФ) светодиодная лампа помогла обнаружить флуоресцентный композитный цемент, который прилип к внутренней поверхности снятой коронки.
После удаления всего имеющегося композита для придания керамической реставрации необходимых свойств использовался следующий лабораторный протокол:
- протравливание внутренней поверхности 9,5% плавиковой кислотой в течение 20 секунд, промывка и сушка;
- протравливание 37% фосфорной кислотой в течение 60 секунд, промывка и сушка;
- ультразвуковая ванна в 91% изопропиловом спирте в течение 5 минут и сушка;
- нанесение силана или керамического праймера на внутреннюю поверхность в течение 1 минуты с последующим выпариванием.
Следуя предложенной инструкции по применению универсального СКЦ (G-CEM ONE, GC America), однокомпонентный светоотверждаемый адгезив (G-Premio BOND, GC America) наносился микробрашем (фото 5) на очищенный препарированный зуб, покрывая его, в течение 10 секунд (фото 6). Прилегающие зубы изолировались с помощью политетрафторэтилена (тефлоновой ленты), а адгезив высушивался в течение 5 секунд и отверждался светом в течение 20 секунд. Затем отклеившаяся реставрация с композитным цементом внутри была установлена на препарированный зуб и отверждена в течение 1 секунды (фото 7). Все излишки композитного цемента были тщательно удалены, что позволило получить приемлемый конечный результат (фото 8).
Фото 5: Как и в данном случае, при препарировании зубов без фиксации можно нанести светоотверждаемый универсальный адгезив непосредственно на поверхность зуба в сочетании с СКЦ.
Фото 6: Последовательность адгезии для повторного цементирования потерявшей адгезию литий-силикатной коронки начиналась с нанесения универсального адгезива.
Фото 7: После изоляции соседних зубов, высушивания и светового отверждения адгезива композитный цемент был помещен внутрь потерявшей адгезию реставрации, которую затем установили и отвердили.
Фото 8: Окончательный результат реставрации после удаления излишков отвержденного композитного цемента.
Клинический случай 2: Металлокерамическая коронка имплантата с цементной фиксацией
Пациентка, 55 лет, пришла на консультацию к специалисту по поводу замены сломанного временного мостовидного протеза, который в настоящее время замещает врожденно отсутствующий левый боковой резец верхней челюсти (фото 9). Пациентка не соглашалась на установку НЗП с использованием естественных зубов в качестве опор, и у нее были опасения относительно стабильности и долговечности НЗП с фиксацией на композитный адгезив. В конце концов, она решила установить один эндооссальный имплантат в беззубый участок.
Фото 9: Исходная ситуация, демонстрирующая несостоятельность мостовидного протеза с фиксацией на композитный адгезив, левый латеральный резец верхней челюсти.
В переднем отделе верхней челюсти недостаточное количество костной ткани в горизонтальном и/или вертикальном направлении иногда может препятствовать идеальной установке имплантата для достижения эстетического результата. В данном случае глубина и положение установленного имплантата потребовали использования приспособления для позиционирования абатмента имплантата, чтобы прочно удерживать изготовленный абатмент на месте во время затягивания винта абатмента (фото 10). Часто окончательное положение комплекса имплантата и абатмента требует использования реставрации с цементной фиксацией, чтобы избежать неэстетичного появления канала для доступа к винту абатмента через вестибулярную сторону коронки. Однако недостатком реставраций на имплантатах с цементной фиксацией является возможность экструзии избыточного остатка цемента в борозду во время установки, что может быть трудно определить. Недостаточное удаление излишков цемента может привести к периимплантиту и, возможно, к поломке имплантата.
Фото 10: Неретенционный металлический абатмент на имплантате с установленным приспособлением для позиционирования.
В данном случае была использована одна из нескольких описанных в литературе техник уменьшения количества избыточного композитного цемента вокруг реставраций на имплантатах, как показано на фото 11 - 13. После нанесения АП на индивидуальный непрозрачный металлический абатмент окончательная реставрация была установлена с минимальными излишками композитного цемента, которые пришлось убирать и удалять на приеме у врача, и пациент был очень доволен окончательным результатом (фото 14).
Фото 11: Изготовленный в лаборатории копирующий абатмент.
Фото 12: Коронка имплантата была заполнена СКЦ.
Фото 13: Посадка цельнокерамической коронки на копирующий абатмент для вытеснения излишков цемента непосредственно перед окончательной установкой.
Фото 14: Установка коронки на имплантате с цементной фиксацией, минимальное раздражение тканей после немедленной очистки от излишков цемента.
Клинический случай 3: Реставрации на основе диоксида циркония на коротких препарированных зубах
Пациентка 29 лет пришла на косметическую оценку существующих металлокерамических реставраций (МКР) на боковом правом и обоих центральных резцах верхней челюсти (фото 15). В ее стоматологическом анамнезе значится травма тупым предметом передних зубов верхней челюсти в возрасте 11 лет, затем лечение корневых каналов зубов с 1.2 по 2.2 и установка нынешних цельнолитых коронок (с 1.2 по 1.1) в возрасте 18 лет.
Фото 15: Исходная ситуация: косметические проблемы с имеющимися металлокерамическими коронками на правом латеральном резце, правом центральном резце и левом латеральном резце, а также рецидивирующий кариес на левом латеральном резце верхней челюсти.
План лечения включает отбеливание естественных зубов пациента, хирургическое удлинение коронки для создания гармонии десны зубов с 1.3 по 2.3, а также замену существующих МКР и реставрацию зуба 2.2, на котором был рецидивирующий кариес, многослойными коронками на основе диоксида циркония для достижения оптимальной эстетики.
При секционировании, удалении МКР и подготовке зуба 2.2 под полнослойную коронку (фото 16) было отмечено, что у пациента относительно короткие клинические коронки. Поскольку ретенция и устойчивость к смещению реставрации во многом определяются общей подготовкой коронки (высота, диаметр и конусность), было решено следовать рекомендациям литературы по обработке внутренней поверхности каждой реставрации абразивными частицами и нанесению адгезивного керамического праймера, содержащего 10-MDP (G-Multi PRIMER, GC America), чтобы повысить прочность соединения диоксида циркония с СКЦ (фото 17). Каждый препарированный зуб был дополнительно покрыт АП и высушен в течение 10 секунд при максимальном давлении струи воздуха. Контакт АП с композитным цементом инициирует реакцию "touch-cure", в результате которой начинается быстрая полимеризация СКЦ. Автор обнаружил, что этот химический катализатор особенно полезен при работе с реставрациями на основе диоксида циркония, поскольку клинически достаточное количество света может не полностью проникать через непрозрачную циркониевую керамику, чтобы достичь поверхности перехода дентина и цемента.
Благодаря использованию многослойных реставраций из диоксида циркония и полупрозрачного СКЦ, конечный результат, достигнутый в день установки, был очень эстетичным (фото 18).
Фото 16: Рассечение и удаление реставраций/кариеса с выявлением клинически коротких препарированных зубов.
Фото 17: После нанесения адгезивного праймера для улучшения сцепления с поверхностью зуба полупрозрачный СКЦ был использован для создания окончательных многослойных коронок из диоксида циркония с полным покрытием.
Фото 18: Окончательный результат в день установки четырех многослойных коронок из диоксида циркония на цементной фиксации с полным покрытием.
Заключение
Адгезивные химические композитные цементы позволяют стоматологам эффективно лечить многочисленные клинические ситуации, возникающие каждый день. Не являясь исчерпывающим справочником, три примера, представленные в этой статье, отражают общие проблемы, связанные с непрямыми реставрациями, которые были успешно решены с помощью современного универсального самоклеящегося композитного цемента в сочетании с универсальным светоотверждаемым адгезивом или праймером, усиливающим адгезию.
Автор: Miles R. Cone, DMD, MS, CDT
Стоматологи часто сталкиваются с необходимостью цементирования непрямых реставраций в клинических ситуациях, которые не являются идеальными, и долговечность и предсказуемость непрямых реставрационных материалов, используемых в таких случаях, в значительной степени зависит от химической и/или механической связи, образующейся между естественным зубом или абатментом и цементом. Эти неидеальные сценарии послужили значительным стимулом для дальнейшего развития самоклеящихся композитных цементов (СКЦ) с добавлением функциональных мономеров, таких как 10-MDP. В этой статье рассматриваются три реальных случая применения недавно разработанного универсального СКЦ в сочетании с дополнительным праймером для усиления адгезии, использующим запатентованную технологию "touch-cure" или светоотверждаемый адгезив, для повышения прочности соединения композитного материала с цементом и улучшения результатов лечения пациентов.
Усовершенствования в адгезивной химии этих фиксирующих средств привели к появлению самоклеящихся композитных цементов с двойной полимеризацией. Эти цементы не требуют протравливания или адгезивного праймера и, следовательно, имеют дополнительное преимущество в виде сокращения количества клинических этапов, необходимых для использования; в итоге, они обеспечивают для лечащего врача менее чувствительный к технике и более эффективный протокол адгезии. Эти цементы исключают необходимость протравливания благодаря включению в состав композита специальных адгезивных мономеров, функционализированных кислотой, таких как 10-метакрилоилоксидецил дигидрогенфосфат (10-MDP), что позволяет деминерализовать структуру зуба и обеспечивает более высокое химическое сродство для соединения с различными субстратами, включая зуб, сплавы неблагородных металлов, титан и диоксид циркония. Эта адгезивная технология особенно важна в тех клинических ситуациях, когда естественная высота коронки или имеющаяся конструкция/опора протеза менее идеальны для традиционных методов цементирования.
В следующих трех примерах описаны общие проблемы, связанные с непрямыми реставрациями, и использование современного универсального самоклеющегося композитного цемента (СКЦ) в сочетании с универсальным светоотверждаемым адгезивом или адгезивным праймером (АП) для их решения.
Клинический случай 1: Литиево-дисиликатная коронка с полным покрытием с нарушением адгезии к зубу
Пациентка, 65 лет, пришла для получения диагностических альгинатных слепков верхней и нижней челюстей, которые должны были помочь зуботехнической лаборатории в разработке и изготовлении восковой модели для замены вышедшего из строя длиннопрофильного несъемного зубного протеза (НЗП) верхней челюсти (зубы 1.5-2.5). У пациента было установлено большое количество реставраций на коротких клинических коронках. У нее были парафункциональные привычки (бруксизм), но в настоящее время она не пользовалась ночной каппой.
После снятия альгинатного слепка нижней челюсти было замечено, что литий-дисиликатная коронка с полным покрытием на зубе 4.2 потеряла адгезивную связь с зубом и снялась вместе с оттиском (фото 1 - 3). Пациентка не испытывала никакого дискомфорта после случайного снятия коронки. Нарушение адгезии керамических реставраций — не редкость, и в литературе встречаются данные о том, что этот показатель достигает 9%. Когда происходит нарушение адгезии керамики к зубу, в большинстве случаев часть первоначального композитного цемента остается приклеенной к внутренней поверхности реставрации. Перед повторным цементированием реставрации необходимо удалить имеющийся композитный цемент, однако полупрозрачный или соответствующий по цвету тканям зуба композитный цемент может быть трудно обнаружить. В данном случае использовалась ультрафиолетовая лампа (K-Lite, Smile Line), которая использует флуоресцентные свойства композитного материала, что позволило лечащему врачу легко визуализировать и удалить остатки композитного цемента для подготовки к препарированию поверхности (фото 4).
Фото 1: Литий-дисиликатная коронка (правый боковой резец нижней челюсти), зафиксированная в диагностическом альгинатном оттиске после нарушения адгезии.
Фото 2: Отсутствующая коронка правого бокового резца нижней челюсти, фронтальный вид.
Фото 3: Литий-дисиликатная коронка после нарушения адгезии, вид крупным планом.
Фото 4: Ультрафиолетовая (УФ) светодиодная лампа помогла обнаружить флуоресцентный композитный цемент, который прилип к внутренней поверхности снятой коронки.
После удаления всего имеющегося композита для придания керамической реставрации необходимых свойств использовался следующий лабораторный протокол:
- протравливание внутренней поверхности 9,5% плавиковой кислотой в течение 20 секунд, промывка и сушка;
- протравливание 37% фосфорной кислотой в течение 60 секунд, промывка и сушка;
- ультразвуковая ванна в 91% изопропиловом спирте в течение 5 минут и сушка;
- нанесение силана или керамического праймера на внутреннюю поверхность в течение 1 минуты с последующим выпариванием.
Следуя предложенной инструкции по применению универсального СКЦ (G-CEM ONE, GC America), однокомпонентный светоотверждаемый адгезив (G-Premio BOND, GC America) наносился микробрашем (фото 5) на очищенный препарированный зуб, покрывая его, в течение 10 секунд (фото 6). Прилегающие зубы изолировались с помощью политетрафторэтилена (тефлоновой ленты), а адгезив высушивался в течение 5 секунд и отверждался светом в течение 20 секунд. Затем отклеившаяся реставрация с композитным цементом внутри была установлена на препарированный зуб и отверждена в течение 1 секунды (фото 7). Все излишки композитного цемента были тщательно удалены, что позволило получить приемлемый конечный результат (фото 8).
Фото 5: Как и в данном случае, при препарировании зубов без фиксации можно нанести светоотверждаемый универсальный адгезив непосредственно на поверхность зуба в сочетании с СКЦ.
Фото 6: Последовательность адгезии для повторного цементирования потерявшей адгезию литий-силикатной коронки начиналась с нанесения универсального адгезива.
Фото 7: После изоляции соседних зубов, высушивания и светового отверждения адгезива композитный цемент был помещен внутрь потерявшей адгезию реставрации, которую затем установили и отвердили.
Фото 8: Окончательный результат реставрации после удаления излишков отвержденного композитного цемента.
Клинический случай 2: Металлокерамическая коронка имплантата с цементной фиксацией
Пациентка, 55 лет, пришла на консультацию к специалисту по поводу замены сломанного временного мостовидного протеза, который в настоящее время замещает врожденно отсутствующий левый боковой резец верхней челюсти (фото 9). Пациентка не соглашалась на установку НЗП с использованием естественных зубов в качестве опор, и у нее были опасения относительно стабильности и долговечности НЗП с фиксацией на композитный адгезив. В конце концов, она решила установить один эндооссальный имплантат в беззубый участок.
Фото 9: Исходная ситуация, демонстрирующая несостоятельность мостовидного протеза с фиксацией на композитный адгезив, левый латеральный резец верхней челюсти.
В переднем отделе верхней челюсти недостаточное количество костной ткани в горизонтальном и/или вертикальном направлении иногда может препятствовать идеальной установке имплантата для достижения эстетического результата. В данном случае глубина и положение установленного имплантата потребовали использования приспособления для позиционирования абатмента имплантата, чтобы прочно удерживать изготовленный абатмент на месте во время затягивания винта абатмента (фото 10). Часто окончательное положение комплекса имплантата и абатмента требует использования реставрации с цементной фиксацией, чтобы избежать неэстетичного появления канала для доступа к винту абатмента через вестибулярную сторону коронки. Однако недостатком реставраций на имплантатах с цементной фиксацией является возможность экструзии избыточного остатка цемента в борозду во время установки, что может быть трудно определить. Недостаточное удаление излишков цемента может привести к периимплантиту и, возможно, к поломке имплантата.
Фото 10: Неретенционный металлический абатмент на имплантате с установленным приспособлением для позиционирования.
В данном случае была использована одна из нескольких описанных в литературе техник уменьшения количества избыточного композитного цемента вокруг реставраций на имплантатах, как показано на фото 11 - 13. После нанесения АП на индивидуальный непрозрачный металлический абатмент окончательная реставрация была установлена с минимальными излишками композитного цемента, которые пришлось убирать и удалять на приеме у врача, и пациент был очень доволен окончательным результатом (фото 14).
Фото 11: Изготовленный в лаборатории копирующий абатмент.
Фото 12: Коронка имплантата была заполнена СКЦ.
Фото 13: Посадка цельнокерамической коронки на копирующий абатмент для вытеснения излишков цемента непосредственно перед окончательной установкой.
Фото 14: Установка коронки на имплантате с цементной фиксацией, минимальное раздражение тканей после немедленной очистки от излишков цемента.
Клинический случай 3: Реставрации на основе диоксида циркония на коротких препарированных зубах
Пациентка 29 лет пришла на косметическую оценку существующих металлокерамических реставраций (МКР) на боковом правом и обоих центральных резцах верхней челюсти (фото 15). В ее стоматологическом анамнезе значится травма тупым предметом передних зубов верхней челюсти в возрасте 11 лет, затем лечение корневых каналов зубов с 1.2 по 2.2 и установка нынешних цельнолитых коронок (с 1.2 по 1.1) в возрасте 18 лет.
Фото 15: Исходная ситуация: косметические проблемы с имеющимися металлокерамическими коронками на правом латеральном резце, правом центральном резце и левом латеральном резце, а также рецидивирующий кариес на левом латеральном резце верхней челюсти.
План лечения включает отбеливание естественных зубов пациента, хирургическое удлинение коронки для создания гармонии десны зубов с 1.3 по 2.3, а также замену существующих МКР и реставрацию зуба 2.2, на котором был рецидивирующий кариес, многослойными коронками на основе диоксида циркония для достижения оптимальной эстетики.
При секционировании, удалении МКР и подготовке зуба 2.2 под полнослойную коронку (фото 16) было отмечено, что у пациента относительно короткие клинические коронки. Поскольку ретенция и устойчивость к смещению реставрации во многом определяются общей подготовкой коронки (высота, диаметр и конусность), было решено следовать рекомендациям литературы по обработке внутренней поверхности каждой реставрации абразивными частицами и нанесению адгезивного керамического праймера, содержащего 10-MDP (G-Multi PRIMER, GC America), чтобы повысить прочность соединения диоксида циркония с СКЦ (фото 17). Каждый препарированный зуб был дополнительно покрыт АП и высушен в течение 10 секунд при максимальном давлении струи воздуха. Контакт АП с композитным цементом инициирует реакцию "touch-cure", в результате которой начинается быстрая полимеризация СКЦ. Автор обнаружил, что этот химический катализатор особенно полезен при работе с реставрациями на основе диоксида циркония, поскольку клинически достаточное количество света может не полностью проникать через непрозрачную циркониевую керамику, чтобы достичь поверхности перехода дентина и цемента.
Благодаря использованию многослойных реставраций из диоксида циркония и полупрозрачного СКЦ, конечный результат, достигнутый в день установки, был очень эстетичным (фото 18).
Фото 16: Рассечение и удаление реставраций/кариеса с выявлением клинически коротких препарированных зубов.
Фото 17: После нанесения адгезивного праймера для улучшения сцепления с поверхностью зуба полупрозрачный СКЦ был использован для создания окончательных многослойных коронок из диоксида циркония с полным покрытием.
Фото 18: Окончательный результат в день установки четырех многослойных коронок из диоксида циркония на цементной фиксации с полным покрытием.
Заключение
Адгезивные химические композитные цементы позволяют стоматологам эффективно лечить многочисленные клинические ситуации, возникающие каждый день. Не являясь исчерпывающим справочником, три примера, представленные в этой статье, отражают общие проблемы, связанные с непрямыми реставрациями, которые были успешно решены с помощью современного универсального самоклеящегося композитного цемента в сочетании с универсальным светоотверждаемым адгезивом или праймером, усиливающим адгезию.
Автор: Miles R. Cone, DMD, MS, CDT
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев