АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Дефекты зубных рядов являются широко распространенной патологией зубочелюстной системы, при этом нуждаемость в ортопедическом лечении съемными протезами остается высокой и составляет 33-58% по данным В.Н. Копейкина с соавт., (1994). А в связи с выраженным в последние десятилетия демографическим сдвигом в сторону увеличения количества людей пожилого возраста она еще более возрастает, достигая, 65% и выше [2, 3, 16]. Протезирование при малом количестве оставшихся зубов является весьма сложной задачей, которая определяется особенностями клинической картины полости рта.
Одной из основных задач протезирования является правильный выбор метода фиксации съемного протеза. В практике ортопедической стоматологии в настоящее время применяются разнообразные системы для их фиксации, кламмеры, замковые крепления, балки, телескопические коронки [4, 5, 6, 7, 8]. В зависимости от назначения фиксирующие элементы имеют различные свойства и выполняют различные задачи. Неблагоприятные особенности клинической анатомии при малом количестве оставшихся зубов требуют разработки четких показаний к использованию различных способов фиксации при протезировании частичными съемными протезами [6, 9, 10, 11, 13, 14, 15].
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Целью нашего исследования являлось повышение эффективности ортопедического лечения больных с малым количеством оставшихся зубов путем обоснования различных способов фиксации съемных протезов.
Материал и методы клинического обследования
Проведено обследование и ортопедическое лечение 66 пациентов с малым количеством оставшихся зубов (28 мужчин и 38 женщин) в возрасте от 42 до 74 лет. Обследование проводилось по общепринятой схеме. Собирался общий и специальный анамнез, оценивалась подвижность зубов, глубина пародонтальных карманов, форма и степень атрофии альвеолярной части, податливость слизистой оболочки.
Нами проводилось изучение диагностических моделей и изменений тканей протезного ложа после ортопедического лечения. Степень этих изменений оценивалась измерением слоя силиконового слепочного материала на протезе при помощи микрометра фирмы "Renfеrt".
Состояние пародонта оставшихся зубов изучалось методом прицельной рентгенографии на рентгеновском аппарате Эксплор – Х 65 и на ортопантомограммах.
Кровообращение в тканях пародонта исследовалось методом реопародонтографии с помощью реоприставки компьютерного анализа – двухканального РПКА2-01 МЕДАСС [12]. Результаты заносили в таблицы.
Большинству пациентов проведена специальная хирургическая подготовка. 46 из 66 пациентов было проведено непосредственное и ближайшее протезирование. Мы были вынуждены отказаться от временного протезирования в основном, когда пациенты настаивали на уменьшении сроков протезирования или по материальным соображениям.
После проведенного обследования пациенты были разделены на 4 основные группы в зависимости от способа фиксации протеза.
Первую группу образовали 22 пациента, протезированные перекрывающими протезами, которые фиксировались при помощи корневых сферических аттачменов фирмы "RHEIN – 83" с микросферой 1,8 мм. Они были протезированы 12 перекрывающими протезами на верхнюю челюсть и 11 на нижнюю челюсть (рис. 1).
Рис. 1. Корневой сферический аттачмен фирмы "RHEIN – 83" с микросферой 1,8 мм.
Во вторую группу (10 человек), вошли пациенты, съемные протезы ко-торых фиксировались при помощи балочной системы. Она состояла из опор-ных элементов в виде металлокерамических коронок и металлической балки с дополнительными фиксирующими элементами фирмы "Bredent". Матричная часть находилась в литом базисе частичного съемного протеза. Пациенты были протезированы 4 съемными протезами с балочной фиксацией на ниж-ней челюсти и 6 аналогичными протезами на верхней челюсти (рис. 2).
Рис. 2. Балочная система фиксации фирмы "Bredent".
К третьей группе (11 человек) отнесены пациенты (6 женщин и 5 мужчин), у которых использовались протезы с телескопической системой фиксации (8 протезов на нижней челюсти и 3 протеза на верхней челюсти). Телескопическая система представлена коронками с параллельными поверхностями (6 пациентов) и небольшим вертикальным зазором, а также конусными (2°-4°) коронками (5 пациентов) (рис. 3).
Рис. 3. Пациентка К., 60 лет, протезированная съемным протезом с телескопической системой фиксации.
В четвертую группу (23 человека: 11 женщин и 12 мужчин) вошли пациенты, съемные протезы которых фиксировались при помощи внекоронковых аттачменов. В зависимости от степени подвижности составных частей, мы выделили в четвертой группе три подгруппы: 4а – с жесткой системой фиксации, 4б – с фиксацией на полулабильных аттачменах 4с – с использованием лабильных аттачменов (рис. 4).
Рис. 4. Пациент Е., 60 лет, протезирован съемными протезами с фиксацией на жестких аттачменах фирмы "Bredent".
Рис. 5. Лабильный аттачмен ASC – 52, фирмы "Microtecnor".
Пациенты были обследованы нами по описанной схеме до протезирования, через месяц и через 12-24 месяца после наложения протезов. Им было рекомендовано постоянное наблюдение через 6 месяцев, при системных заболеваниях пародонта – через три месяца и иногда даже ежемесячно.
Все пациенты имели сложную клиническую анатомию полости рта. Возраст, плохая гигиена, наличие соматических заболеваний, системные заболевания пародонта, травматическая окклюзия небольшого количества оставшихся зубов, сочетание первичной и вторичной функциональной перегрузки, значительная атрофия альвеолярных отростков и частей, недостаточная глубина преддверия, высокий тонус мышц дна полости рта и языка осложняли проведение ортопедического лечения и делали его прогноз сомнительным или неблагоприятным.
Неудачи ортопедического лечения могут быть связаны не только с ошибками планирования конструкции, но и с недостаточным обследованием пациентов или технологическими погрешностями.
Одна из наших пациенток Р., 62 лет была протезирована нами съемным протезом с фиксацией телескопическими коронками с параллельными стенками на 33, 43, 45 и перекрывающим протезом со сферическими аттачменами на верхней челюсти (рис. 6).
Рис.6. Пациентка Р., 62 лет, через 1 месяц после протезирования съемным протезом с телескопическими коронками на нижней челюсти и перекрывающим протезом на верхней челюсти.
Через месяц после наложения протезов у нее появились жалобы на боли в зубах нижней челюсти при жевании и снятии протеза. Внутренняя поверхность наружных коронок была слегка сошлифована, боли исчезли. Через 6 месяцев она жаловалась на боли в опорных зубах под протезами. После снятия силиконового оттиска толщина слоя материала составила от 0,3 до 0,6 мм в дистальных отделах базиса протеза, с вестибулярной поверхности от 0,1 до 0,3 мм. После проведения лабораторной перебазировки соответствие протезов протезному ложу улучшилось. Несмотря на это жалобы не прекратились, поскольку у пациентки происходила стремительная атрофия альвеолярного гребня, сопровождающаяся остеопорозом неясной этиологии. Реопародонтограмма опорных зубов имела крутую восходящую часть, закругленную вершину, крутую нисходящую часть, слабо выраженную диктротическую волну, увеличение амплитуды пульсовых колебаний. На ортопантомограмме атрофия костной стенки альвеолы у 2 опорных зубов (33, 45) увеличилась от 1/4 до 1/2 длины корня, зубы приобрели II-III степень подвижности, они были удалены, что привело к необходимости повторного протезирования. Хотя глубокие гормональные сдвиги были очевидны, ее обследование и консультации у врачей общесоматического профиля результатов не принесли.
Технологические погрешности чаще всего связаны с качеством литья или проявляются в виде смещения коронок или каркаса протеза.
Скорость атрофии тканей протезного ложа и появление балансирования протезов в первые 6-12 месяцев были однозначно связаны с отсутствием непосредственного или ближайшего протезирования, а также с количеством удаленных зубов и причинами этого (см. таблица). В более поздние сроки на первый план выходят состояние и локализация зубов-антагонистов, размеры дефектов зубных рядов и их локализация, способ фиксации и степень жесткости, а также другие факторы и их сочетания.
Таблица.
Сроки перебазирования в зависимости от плана ортопедического лечения.
При визуальной оценке реопародонтограмм, полученных до протезирования у пациентов всех групп определяется пологая анакрота, уплощенная вершина, сглаженная дикротическая волна, расположенная близко к вершине. Данная форма реографической кривой свидетельствует о вазоконстрикции и недостаточном кровоснабжении пародонта (рис.7).
Через 1 месяц после протезирования у всех пациентов отмечается увеличение амплитуды и крутизны анакроты. Дикротическая волна имеет инцизуру (вырезку), расположенную в нижней трети катакроты (рис.8). Только у 4 пациентов имелись признаки, характерные для функциональной перегрузки зубов (рис.9). (Один пациент был протезирован перекрывающим протезом и 3 пациента протезами с балочной фиксацией).
Рис. 7. РПГ в области 43 зуба пациента Л., 55 лет, до протезирования (объяснение в тексте).
Рис. 8. РПГ в области 43 зуба пациента Л., 55 лет, через 1 месяц после протезирования перекрывающими протезами.
Рис. 9. РПГ в области 13 зуба пациента Р., 58 лет, с функциональной перегрузкой опорных зубов через 1 год после протезирования. Венозная волна.
Анализ реопародонтограмм у большинства пациентов всех групп, полученных через 1 год после протезирования показывает, что состояние гемодинамики пародонта опорных зубов улучшилось по сравнению с данными РПГ до протезирования (рис.10).
Рис. 10. РПГ в области 33 зуба пациента С., 55 лет, через 1 год после протезирования.
Однако, у пациентов, протезированных съемными протезами с балочной фиксацией, в основном реопародонтограмма опорных зубов имела крутую восходящую часть, закругленную вершину, крутую нисходящую часть, слабо выраженную дикротическую волну, увеличение амплитуды пульсовых колебаний. У одного пациента определялась венозная волна (рис. 8). Упомянутые показатели РПГ этих пациентов, свидетельствуют о повышенной нагрузке на опорные зубы, сопровождающейся проявлением воспалительных изменений в пародонте. При этом появилась подвижность 4 из 11 шинирующих балочных конструкций.
Изучение гемодинамики пародонта показало стимулирующее воздействие рационального ортопедического лечения на кровоснабжение пародонта опорных зубов во всех исследуемых группах, за исключением пациентов с балочной системой крепления. В этой группе влияние нагрузки было неоднозначным, относительно велика вероятность развития травматической окклюзии. Нарушения гемодинамики в этой группе выявлены у большинства пациентов через 1 месяцев после окончания протезирования. Клинические и рентгенологические признаки стали заметными только еще через 4-6 месяцев. У пациентов остальных групп нарушения кровоснабжения пародонта были связаны с технологическими ошибками или несвоевременными посещениями стоматолога. Анализ реопародонтограмм помог своевременно уловить негативные тенденции (до развития клинических симптомов) и принять меры по устранению причин функциональной перегрузки пародонта.
По данным анализа реопародонтограмм, наиболее благоприятное стимулирующее воздействие на трофику пародонта оказывают перекрывающие протезы, а также конструкции, фиксируемые при помощи телескопических коронок и замковых креплений.
В качестве опорных зубов примерно с одинаковой частотой мы использовали резцы (центральные и боковые) и клыки. Однако, отдаленные результаты оказались существенно лучше при опоре на клыки: их подвижность почти не увеличивалась, а иногда даже снижалась в результате стимулирующего действия функциональной нагрузки. При отдаленном обследовании обнажения корней и увеличения подвижности зубов во всех группах, за исключением балочного крепления, у большинства пациентов не происходило. Зарегистрирована легкая тенденция негативных сдвигов, однако они статистически не достоверны.
Полученные нами результаты при протезировании пациентов с малым количеством оставшихся зубов, позволяют обосновать выбор метода фиксации.
По нашему мнению, перекрывающие протезы, удерживаемые при помощи сферических корневых фиксаторов, показаны при одиночно стоящих зубах от I до III степени подвижности, любой степени и характере атрофии альвеолярного отростка (части). Исключением являются зубы с подвижностью III-IV степени. Перекрывающие протезы могут применяться и при плохо проходимых каналах, перфорациях стенки корня (при условии закрытия дефекта специальным материалом), поскольку длина опорного штифта относительно не велика. Можно использовать опорные зубы даже после резекции верхушки корня. При подвижных II-III степени одиночных опорных зубах и при использовании в качестве опоры для перекрывающего протеза более трех опор мы рекомендуем осуществлять фиксацию при помощи зеленых колпачков (матриц), обладающих большой эластичностью. При устойчивых зубах и при подвижности I степени одного или двух опорных зубов предпочтение следует отдавать колпачкам (матрицам) цветной серии «Желтый, Белый и Розовый», с эластичной ретенцией. Фиксацию матриц (колпачков) следует проводить не раньше 7-14 дней после наложения перекрывающего протеза, за исключением случаев, когда матрица фиксируется в металлический бокс укрепляющего каркаса протеза. Изучая отдаленные результаты протезирования, в том числе сохранение функциональной ценности опорных зубов при условии правильного ведения пациента, мы можем сделать вывод, что для зубов с подвижностью I степени средние сроки их службы составляют 3,0 года, для зубов с подвижностью II-III степени – 2,0 года.
По нашему мнению, съемные протезы с жесткими балочными креплениями с дополнительным элементом фиксации (балка – стандарт, с патрицей "Уни") имеют гораздо более ограниченное применение. На нижней челюсти в переднем отделе они показаны при наличии устойчивых клыков без атрофии костных стенок альвеолы; при наличии места для постановки зубов; при хорошо выраженной альвеолярной части и ее слабо податливой слизистой оболочке. Применение балочной конструкции в других отделах нижней и верхней челюсти при малом количестве оставшихся зубов, по нашему мнению, возможно, только когда зубами антагонистами являются съемные пластиночные протезы.
При изучении отдаленных результатов протезирования балочными конструкциями, мы разделяем мнения большинства авторов, которые считают, что при малом количестве оставшихся зубов показаны балки, матрица которых может совершать определенные движения на ней (полулабильное соединение) или при наличии зазора, между балкой и матрицей. По литературным данным, при наличии подвижных зубов I степени, можно использовать балочное крепление для перекрывающих протезов, фиксируя балку на корнях, при этом предпочтение отдается клыкам нижней челюсти.
Показания для съемных протезов с телескопической системой фиксации являются очень широкими при условии соблюдения всех требований технологии их изготовления.
Противопоказания для протезирования съемными протезами с телескопическими коронками данного вида, использованных нами, является:
1.КО – Gruppe по K.H. Korber (рис.11).
2.Подвижность опорных зубов III-IV степени.
3.Не возможность создания параллельности между контактными поверхностями опорных зубов.
4.Выраженный вестибулярный наклон опорных зубов.
5. При требовании создания идеальной эстетики на передних зубах (вследствие заметного металлического ободка первичной коронки).
Рис. 11. Группа КО (противопоказаний) к коническим телескопическим коронкам в зависимости от направления линии, соединяющей опорные зубы: 1- диагональное направление; 2- поперечное направление.
Средний срок пользования съемными протезами с телескопическими коронками при малом количестве оставшихся зубов составил 4 года.
Изучая полученные результаты протезирования съемными протезами с замковыми креплениями, мы не получили окончательного и однозначного ответа для выбора того или иного вида аттачмена. Единого мнения в современной ортопедической стоматологии по данному вопросу тоже пока нет.
По нашему мнению, показания для протезирования пациентов с малым количеством оставшихся зубов съемными протезами с литым базисом с замковыми креплениями определяются следующими условиями:
Для жестких аттачменов:
1.Возможность шинирования несъемной конструкцией всех опорных зубов по показаниям.
2. Опорные зубы должны быть устойчивыми. Исключением может явиться незначительная подвижность I степени одной из опор при возможности шинирования несъемной конструкцией или когда антагонистами являются искусственные зубы съемного протеза.
3. Бугор верхней челюсти, альвеолярный отросток и альвеолярная часть челюстей должны быть хорошо выражены, допускается только незначительная атрофия.
4. Более благоприятны округлая или прямоугольная вершина альвеолярного гребня, отвесный вестибулярный скат, высокий и округлый свод неба, слабо податливая слизистая протезного ложа.
5. Возможность вертикального пути введения протеза.
Противопоказанием для применения жестких аттачменов или неподвижных соединений, является:
1. КО – Gruppe по K.H. Korber (за исключением случаев, когда антагонистами является полный съемный протез.
2. Подвижность зубов II-III степени.
3. Резко выраженная и неравномерная атрофия альвеолярного отростка (части) челюсти.
4. Плоское нёбо.
Показания для жестких видов аттачменов могут быть расширены в случае протезирования съемными пластиночными протезами, но при этом возникает риск перелома базиса такого протеза.
При оценке отдаленных результатов протезирования пациентов с малым количеством оставшихся зубов съемными протезами с аттачменами с жесткой системой фиксации мы пришли к выводу, что жесткая система фиксации переходит в полулабильное соединение из-за стираемости металлических поверхностей аттачмена и изнашивания эластических матриц. Средние сроки пользования протезами с жесткой системой фиксации при соблюдении всех рекомендаций составили 4 года.
Для протезирования съемными протезами с полулабильными аттачменами показаниями являются:
1. Подвижность отдельно стоящих опорных зубов I-II степени.
2. I, III, IV типы альвеолярного гребня по А. Elbrecht.
3. Слабо податливая слизистая протезного ложа.
Противопоказанием для применения полулабильных аттачменов является:
1.Подвижность отдельно стоящих опорных зубов III-IV степени.
2.II тип альвеолярного гребня по А. Elbrecht.
3. Резко выраженная атрофия альвеолярного гребня.
Замена матриц проводилась в среднем через 1 год после наложения съемного протеза.
Показаниями для съемных протезов с лабильными аттачменами (в нашем случае это лабильные замки ASC – 52, фирмы "Microtecnor", Италия) могут быть следующие условия:
1. Подвижность опорных зубов I-II степени.
2. Податливая оболочка протезного ложа.
3. Неравномерная и выраженная атрофия альвеолярного отростка (части).
Таким образом, лабильные аттачмены могут быть использованы при более неблагоприятных условиях, чем другие типы соединений.
Противопоказанием является использование для опоры подвижных зубов, которые при жевательной нагрузке отклоняются вестибулярно, в противоположную сторону от типичного дистального смещения протеза.
Замена элементов лабильного замкового крепления ASC – 52, фирмы "Microtecnor", Италия, до настоящего времени не проводилась, средний срок их службы составил 2,5 года.
На наш взгляд, большую ценность и надежность имеют перекрывающие протезы. При необходимости удаления опорных зубов перекрывающий протез берет на себя функции полного съемного протеза.
Мы планировали конструкцию протеза, его границы, вид аттачмена, жесткость матрицы, учитывая состояния пародонта опорных зубов. При этом важное значение имели также окклюзионные взаимоотношения, локализация опорных зубов, податливость слизистой оболочки протезного ложа.
Одной из задач нашей работы явилась разработка эффективного алгоритма ведения пациентов после протезирования частичными съемными и перекрывающими протезами, фиксируемыми при помощи замковых креплений и телескопических коронок, определение показаний для лабораторного перебазирования и выбор наиболее эффективной его методики.
С целью уменьшения скорости атрофии протезного ложа при отдаленном протезировании всем пациентам с малым количеством оставшихся зубов мы рекомендуем изготавливать индивидуальные ложки для получения функциональных оттисков под произвольным давлением или в случаях выраженной податливости слизистой компрессионных оттисков. Для функциональных оттисков мы использовали силиконовую массу низкой вязкости тип – 3 (Xantopren L, Xantopren VL, фирмы Kulzer). В сложных клинических ситуациях искусственные зубы необходимо ставить в индивидуальных или полурегулируемых артикуляторах. После наложения протезов проверялось их прилегание к протезному ложу и проводилось выявление зон повышенного давления при помощи силиконовых материалов низкой вязкости. В случаях неплотного прилегания базиса протеза из-за технологических погрешностей проводилась лабораторная перебазировка протезов.
При появлении балансирования базиса протеза, необходимо осуществлять лабораторную перебазировку. Снятие оттиска для лабораторной перебазировки нужно проводить с учетом правильного прилегания патричной части к матричной или после защелкивании замкового крепления под минимальным произвольным давлением. После обычных технологических процедур протез легко накладывается, хорошо фиксируется. Однако этот способ неминуемо приводит к повышению межальвеолярного расстояния, появлению преждевременных контактов, которые необходимо выявить и аккуратно устранить путем сошлифовывания сначала при центральной, а потом при передней и боковых окклюзиях.
По нашему мнению, при протезировании пациентов с малым количеством оставшихся зубов, учитывая сложность возникающих при этом клинических проблем, диспансерное наблюдение крайне необходимо независимо от способа фиксации съемных протезов. Частота осмотров должна быть не менее одного раза в 6-12 месяцев. Еще более существенное уменьшение индивидуальных интервалов между посещениями рекомендуется при неблагоприятном характере течения заболеваний пародонта, низкой эффективности пародонтологического лечения или отказе от него, эндокринных заболеваниях, плохой гигиене полости рта и разных видов протезов.
Результаты исследования позволили сформулировать преимущества, которые обеспечивает диспансерное наблюдения за пациентами с малым количеством оставшихся зубов:
1. Уменьшение атрофии альвеолярного отростка и альвеолярной части за счет своевременной перебазировки базиса съемного протеза.
2. Регулярная замена эластических элементов (матриц) и лабильных фиксаторов замковых креплений способствует профилактике стирания и деформации металлических частей замкового крепления (патрицы, опорно-стабилизирующей накладки, фрезерованной поверхности коронки, ложа для матрицы), уменьшает побочное действие протеза на протезное ложе.
3. Своевременная активация прецизионных активируемых замковых креплений улучшает фиксацию и функциональные свойства съемных протезов.
4. Профилактика отломов коронок и переломов корня депульпированных зубов, функциональной перегрузки опорных зубов, воспалительных явлений в пародонте, своевременное и эффективное комплексное лечение пародонта оставшихся зубов.
5. Использование РПГ при регулярных осмотрах позволяет выявить нарушения микроциркуляции в пародонте опорных зубов за 4-6 месяцев до появления клинических и рентгенологических симптомов травматической окклюзии.
Особенно важно соблюдение правил и рекомендаций при жесткой системе фиксации, при использовании аттачменов. У этих пациентов необходимо своевременно проводить замену матриц и перебазирование, поскольку балансирование протеза вызывает деформации замкового крепления и перегрузку пародонта опорных зубов: рецессию десны, подвижность зубов, нарушение микроциркуляции в сосудах пародонта, расширение периодонтальной щели, атрофию стенки альвеолы, образование костных карманов. Поэтому такой способ ретенции протезов целесообразно применять не столько при благоприятной клинической анатомии, сколько у наиболее дисциплинированных из этих пациентов, которые точно и своевременно выполняют все рекомендации врача.
В любом случае использование нескольких зубов в качестве опор в ситуации «без пяти минут двенадцать», т.е. на пороге потери последних зубов и переходе к новому качественному состоянию и нозологической форме (полной потере зубов) позволяет успешно (хотя иногда кратковременно) решать проблемы восстановления полноценной эстетики, жевательной функции, фиксации и стабилизации протеза, облегчает адаптацию к нему, эффективно осуществляет профилактические задачи, предупреждает резорбцию костной ткани протезного ложа, нарушение функции жевательных мышц и височно-челюстного сустава.
Для реализации указанных преимуществ необходимо подчеркнуть важность ведения таких пациентов одним врачом-ортопедом на всех этапах протезирования и диспансерного наблюдения. Это позволит сохранить доверительные отношения пациента и врача, гарантирует отсутствие чувства «брошенности» у пациента, профилактику психопатических и невротических реакций.
Выбор фиксирующего элемента должен осуществляться с учетом общего состояния организма пациента, уровня интеллекта, возможности обучаемости пациентов, нарушения координации движений и состояния суставов.
Анализ данных специальной литературы и результаты нашего исследования показывают, что для того, чтобы добиться успеха протезирования при малом количестве оставшихся зубов, восстановить все утраченные функции, надолго сохранить оставшиеся зубы необходимо рациональное планирование конструкции съемного протеза и способа его фиксации (рис.12).
Рис. 12. Пациентка Б., 65 лет протезированная перекрывающими протезами на верхней и нижней челюсти.
Авторы:
А.С. Щербаков - д.м.н. профессор (зав. кафедрой ортопедической стоматологии ГОУ ВПО ТГМА)
Н.К. Логинова - д.м.н. профессор
С.Б. Иванова - к.м.н. доцент
О.А. Ермолаев- к.м.н., врач-ортопед клиники Дента-Евро в Москве.
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Дефекты зубных рядов являются широко распространенной патологией зубочелюстной системы, при этом нуждаемость в ортопедическом лечении съемными протезами остается высокой и составляет 33-58% по данным В.Н. Копейкина с соавт., (1994). А в связи с выраженным в последние десятилетия демографическим сдвигом в сторону увеличения количества людей пожилого возраста она еще более возрастает, достигая, 65% и выше [2, 3, 16]. Протезирование при малом количестве оставшихся зубов является весьма сложной задачей, которая определяется особенностями клинической картины полости рта.
Одной из основных задач протезирования является правильный выбор метода фиксации съемного протеза. В практике ортопедической стоматологии в настоящее время применяются разнообразные системы для их фиксации, кламмеры, замковые крепления, балки, телескопические коронки [4, 5, 6, 7, 8]. В зависимости от назначения фиксирующие элементы имеют различные свойства и выполняют различные задачи. Неблагоприятные особенности клинической анатомии при малом количестве оставшихся зубов требуют разработки четких показаний к использованию различных способов фиксации при протезировании частичными съемными протезами [6, 9, 10, 11, 13, 14, 15].
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Целью нашего исследования являлось повышение эффективности ортопедического лечения больных с малым количеством оставшихся зубов путем обоснования различных способов фиксации съемных протезов.
Материал и методы клинического обследования
Проведено обследование и ортопедическое лечение 66 пациентов с малым количеством оставшихся зубов (28 мужчин и 38 женщин) в возрасте от 42 до 74 лет. Обследование проводилось по общепринятой схеме. Собирался общий и специальный анамнез, оценивалась подвижность зубов, глубина пародонтальных карманов, форма и степень атрофии альвеолярной части, податливость слизистой оболочки.
Нами проводилось изучение диагностических моделей и изменений тканей протезного ложа после ортопедического лечения. Степень этих изменений оценивалась измерением слоя силиконового слепочного материала на протезе при помощи микрометра фирмы "Renfеrt".
Состояние пародонта оставшихся зубов изучалось методом прицельной рентгенографии на рентгеновском аппарате Эксплор – Х 65 и на ортопантомограммах.
Кровообращение в тканях пародонта исследовалось методом реопародонтографии с помощью реоприставки компьютерного анализа – двухканального РПКА2-01 МЕДАСС [12]. Результаты заносили в таблицы.
Большинству пациентов проведена специальная хирургическая подготовка. 46 из 66 пациентов было проведено непосредственное и ближайшее протезирование. Мы были вынуждены отказаться от временного протезирования в основном, когда пациенты настаивали на уменьшении сроков протезирования или по материальным соображениям.
После проведенного обследования пациенты были разделены на 4 основные группы в зависимости от способа фиксации протеза.
Первую группу образовали 22 пациента, протезированные перекрывающими протезами, которые фиксировались при помощи корневых сферических аттачменов фирмы "RHEIN – 83" с микросферой 1,8 мм. Они были протезированы 12 перекрывающими протезами на верхнюю челюсть и 11 на нижнюю челюсть (рис. 1).
Рис. 1. Корневой сферический аттачмен фирмы "RHEIN – 83" с микросферой 1,8 мм.
Во вторую группу (10 человек), вошли пациенты, съемные протезы ко-торых фиксировались при помощи балочной системы. Она состояла из опор-ных элементов в виде металлокерамических коронок и металлической балки с дополнительными фиксирующими элементами фирмы "Bredent". Матричная часть находилась в литом базисе частичного съемного протеза. Пациенты были протезированы 4 съемными протезами с балочной фиксацией на ниж-ней челюсти и 6 аналогичными протезами на верхней челюсти (рис. 2).
Рис. 2. Балочная система фиксации фирмы "Bredent".
К третьей группе (11 человек) отнесены пациенты (6 женщин и 5 мужчин), у которых использовались протезы с телескопической системой фиксации (8 протезов на нижней челюсти и 3 протеза на верхней челюсти). Телескопическая система представлена коронками с параллельными поверхностями (6 пациентов) и небольшим вертикальным зазором, а также конусными (2°-4°) коронками (5 пациентов) (рис. 3).
Рис. 3. Пациентка К., 60 лет, протезированная съемным протезом с телескопической системой фиксации.
В четвертую группу (23 человека: 11 женщин и 12 мужчин) вошли пациенты, съемные протезы которых фиксировались при помощи внекоронковых аттачменов. В зависимости от степени подвижности составных частей, мы выделили в четвертой группе три подгруппы: 4а – с жесткой системой фиксации, 4б – с фиксацией на полулабильных аттачменах 4с – с использованием лабильных аттачменов (рис. 4).
Рис. 4. Пациент Е., 60 лет, протезирован съемными протезами с фиксацией на жестких аттачменах фирмы "Bredent".
Рис. 5. Лабильный аттачмен ASC – 52, фирмы "Microtecnor".
Пациенты были обследованы нами по описанной схеме до протезирования, через месяц и через 12-24 месяца после наложения протезов. Им было рекомендовано постоянное наблюдение через 6 месяцев, при системных заболеваниях пародонта – через три месяца и иногда даже ежемесячно.
Все пациенты имели сложную клиническую анатомию полости рта. Возраст, плохая гигиена, наличие соматических заболеваний, системные заболевания пародонта, травматическая окклюзия небольшого количества оставшихся зубов, сочетание первичной и вторичной функциональной перегрузки, значительная атрофия альвеолярных отростков и частей, недостаточная глубина преддверия, высокий тонус мышц дна полости рта и языка осложняли проведение ортопедического лечения и делали его прогноз сомнительным или неблагоприятным.
Неудачи ортопедического лечения могут быть связаны не только с ошибками планирования конструкции, но и с недостаточным обследованием пациентов или технологическими погрешностями.
Одна из наших пациенток Р., 62 лет была протезирована нами съемным протезом с фиксацией телескопическими коронками с параллельными стенками на 33, 43, 45 и перекрывающим протезом со сферическими аттачменами на верхней челюсти (рис. 6).
Рис.6. Пациентка Р., 62 лет, через 1 месяц после протезирования съемным протезом с телескопическими коронками на нижней челюсти и перекрывающим протезом на верхней челюсти.
Через месяц после наложения протезов у нее появились жалобы на боли в зубах нижней челюсти при жевании и снятии протеза. Внутренняя поверхность наружных коронок была слегка сошлифована, боли исчезли. Через 6 месяцев она жаловалась на боли в опорных зубах под протезами. После снятия силиконового оттиска толщина слоя материала составила от 0,3 до 0,6 мм в дистальных отделах базиса протеза, с вестибулярной поверхности от 0,1 до 0,3 мм. После проведения лабораторной перебазировки соответствие протезов протезному ложу улучшилось. Несмотря на это жалобы не прекратились, поскольку у пациентки происходила стремительная атрофия альвеолярного гребня, сопровождающаяся остеопорозом неясной этиологии. Реопародонтограмма опорных зубов имела крутую восходящую часть, закругленную вершину, крутую нисходящую часть, слабо выраженную диктротическую волну, увеличение амплитуды пульсовых колебаний. На ортопантомограмме атрофия костной стенки альвеолы у 2 опорных зубов (33, 45) увеличилась от 1/4 до 1/2 длины корня, зубы приобрели II-III степень подвижности, они были удалены, что привело к необходимости повторного протезирования. Хотя глубокие гормональные сдвиги были очевидны, ее обследование и консультации у врачей общесоматического профиля результатов не принесли.
Технологические погрешности чаще всего связаны с качеством литья или проявляются в виде смещения коронок или каркаса протеза.
Скорость атрофии тканей протезного ложа и появление балансирования протезов в первые 6-12 месяцев были однозначно связаны с отсутствием непосредственного или ближайшего протезирования, а также с количеством удаленных зубов и причинами этого (см. таблица). В более поздние сроки на первый план выходят состояние и локализация зубов-антагонистов, размеры дефектов зубных рядов и их локализация, способ фиксации и степень жесткости, а также другие факторы и их сочетания.
Таблица.
Сроки перебазирования в зависимости от плана ортопедического лечения.
При визуальной оценке реопародонтограмм, полученных до протезирования у пациентов всех групп определяется пологая анакрота, уплощенная вершина, сглаженная дикротическая волна, расположенная близко к вершине. Данная форма реографической кривой свидетельствует о вазоконстрикции и недостаточном кровоснабжении пародонта (рис.7).
Через 1 месяц после протезирования у всех пациентов отмечается увеличение амплитуды и крутизны анакроты. Дикротическая волна имеет инцизуру (вырезку), расположенную в нижней трети катакроты (рис.8). Только у 4 пациентов имелись признаки, характерные для функциональной перегрузки зубов (рис.9). (Один пациент был протезирован перекрывающим протезом и 3 пациента протезами с балочной фиксацией).
Рис. 7. РПГ в области 43 зуба пациента Л., 55 лет, до протезирования (объяснение в тексте).
Рис. 8. РПГ в области 43 зуба пациента Л., 55 лет, через 1 месяц после протезирования перекрывающими протезами.
Рис. 9. РПГ в области 13 зуба пациента Р., 58 лет, с функциональной перегрузкой опорных зубов через 1 год после протезирования. Венозная волна.
Анализ реопародонтограмм у большинства пациентов всех групп, полученных через 1 год после протезирования показывает, что состояние гемодинамики пародонта опорных зубов улучшилось по сравнению с данными РПГ до протезирования (рис.10).
Рис. 10. РПГ в области 33 зуба пациента С., 55 лет, через 1 год после протезирования.
Однако, у пациентов, протезированных съемными протезами с балочной фиксацией, в основном реопародонтограмма опорных зубов имела крутую восходящую часть, закругленную вершину, крутую нисходящую часть, слабо выраженную дикротическую волну, увеличение амплитуды пульсовых колебаний. У одного пациента определялась венозная волна (рис. 8). Упомянутые показатели РПГ этих пациентов, свидетельствуют о повышенной нагрузке на опорные зубы, сопровождающейся проявлением воспалительных изменений в пародонте. При этом появилась подвижность 4 из 11 шинирующих балочных конструкций.
Изучение гемодинамики пародонта показало стимулирующее воздействие рационального ортопедического лечения на кровоснабжение пародонта опорных зубов во всех исследуемых группах, за исключением пациентов с балочной системой крепления. В этой группе влияние нагрузки было неоднозначным, относительно велика вероятность развития травматической окклюзии. Нарушения гемодинамики в этой группе выявлены у большинства пациентов через 1 месяцев после окончания протезирования. Клинические и рентгенологические признаки стали заметными только еще через 4-6 месяцев. У пациентов остальных групп нарушения кровоснабжения пародонта были связаны с технологическими ошибками или несвоевременными посещениями стоматолога. Анализ реопародонтограмм помог своевременно уловить негативные тенденции (до развития клинических симптомов) и принять меры по устранению причин функциональной перегрузки пародонта.
По данным анализа реопародонтограмм, наиболее благоприятное стимулирующее воздействие на трофику пародонта оказывают перекрывающие протезы, а также конструкции, фиксируемые при помощи телескопических коронок и замковых креплений.
В качестве опорных зубов примерно с одинаковой частотой мы использовали резцы (центральные и боковые) и клыки. Однако, отдаленные результаты оказались существенно лучше при опоре на клыки: их подвижность почти не увеличивалась, а иногда даже снижалась в результате стимулирующего действия функциональной нагрузки. При отдаленном обследовании обнажения корней и увеличения подвижности зубов во всех группах, за исключением балочного крепления, у большинства пациентов не происходило. Зарегистрирована легкая тенденция негативных сдвигов, однако они статистически не достоверны.
Полученные нами результаты при протезировании пациентов с малым количеством оставшихся зубов, позволяют обосновать выбор метода фиксации.
По нашему мнению, перекрывающие протезы, удерживаемые при помощи сферических корневых фиксаторов, показаны при одиночно стоящих зубах от I до III степени подвижности, любой степени и характере атрофии альвеолярного отростка (части). Исключением являются зубы с подвижностью III-IV степени. Перекрывающие протезы могут применяться и при плохо проходимых каналах, перфорациях стенки корня (при условии закрытия дефекта специальным материалом), поскольку длина опорного штифта относительно не велика. Можно использовать опорные зубы даже после резекции верхушки корня. При подвижных II-III степени одиночных опорных зубах и при использовании в качестве опоры для перекрывающего протеза более трех опор мы рекомендуем осуществлять фиксацию при помощи зеленых колпачков (матриц), обладающих большой эластичностью. При устойчивых зубах и при подвижности I степени одного или двух опорных зубов предпочтение следует отдавать колпачкам (матрицам) цветной серии «Желтый, Белый и Розовый», с эластичной ретенцией. Фиксацию матриц (колпачков) следует проводить не раньше 7-14 дней после наложения перекрывающего протеза, за исключением случаев, когда матрица фиксируется в металлический бокс укрепляющего каркаса протеза. Изучая отдаленные результаты протезирования, в том числе сохранение функциональной ценности опорных зубов при условии правильного ведения пациента, мы можем сделать вывод, что для зубов с подвижностью I степени средние сроки их службы составляют 3,0 года, для зубов с подвижностью II-III степени – 2,0 года.
По нашему мнению, съемные протезы с жесткими балочными креплениями с дополнительным элементом фиксации (балка – стандарт, с патрицей "Уни") имеют гораздо более ограниченное применение. На нижней челюсти в переднем отделе они показаны при наличии устойчивых клыков без атрофии костных стенок альвеолы; при наличии места для постановки зубов; при хорошо выраженной альвеолярной части и ее слабо податливой слизистой оболочке. Применение балочной конструкции в других отделах нижней и верхней челюсти при малом количестве оставшихся зубов, по нашему мнению, возможно, только когда зубами антагонистами являются съемные пластиночные протезы.
При изучении отдаленных результатов протезирования балочными конструкциями, мы разделяем мнения большинства авторов, которые считают, что при малом количестве оставшихся зубов показаны балки, матрица которых может совершать определенные движения на ней (полулабильное соединение) или при наличии зазора, между балкой и матрицей. По литературным данным, при наличии подвижных зубов I степени, можно использовать балочное крепление для перекрывающих протезов, фиксируя балку на корнях, при этом предпочтение отдается клыкам нижней челюсти.
Показания для съемных протезов с телескопической системой фиксации являются очень широкими при условии соблюдения всех требований технологии их изготовления.
Противопоказания для протезирования съемными протезами с телескопическими коронками данного вида, использованных нами, является:
1.КО – Gruppe по K.H. Korber (рис.11).
2.Подвижность опорных зубов III-IV степени.
3.Не возможность создания параллельности между контактными поверхностями опорных зубов.
4.Выраженный вестибулярный наклон опорных зубов.
5. При требовании создания идеальной эстетики на передних зубах (вследствие заметного металлического ободка первичной коронки).
Рис. 11. Группа КО (противопоказаний) к коническим телескопическим коронкам в зависимости от направления линии, соединяющей опорные зубы: 1- диагональное направление; 2- поперечное направление.
Средний срок пользования съемными протезами с телескопическими коронками при малом количестве оставшихся зубов составил 4 года.
Изучая полученные результаты протезирования съемными протезами с замковыми креплениями, мы не получили окончательного и однозначного ответа для выбора того или иного вида аттачмена. Единого мнения в современной ортопедической стоматологии по данному вопросу тоже пока нет.
По нашему мнению, показания для протезирования пациентов с малым количеством оставшихся зубов съемными протезами с литым базисом с замковыми креплениями определяются следующими условиями:
Для жестких аттачменов:
1.Возможность шинирования несъемной конструкцией всех опорных зубов по показаниям.
2. Опорные зубы должны быть устойчивыми. Исключением может явиться незначительная подвижность I степени одной из опор при возможности шинирования несъемной конструкцией или когда антагонистами являются искусственные зубы съемного протеза.
3. Бугор верхней челюсти, альвеолярный отросток и альвеолярная часть челюстей должны быть хорошо выражены, допускается только незначительная атрофия.
4. Более благоприятны округлая или прямоугольная вершина альвеолярного гребня, отвесный вестибулярный скат, высокий и округлый свод неба, слабо податливая слизистая протезного ложа.
5. Возможность вертикального пути введения протеза.
Противопоказанием для применения жестких аттачменов или неподвижных соединений, является:
1. КО – Gruppe по K.H. Korber (за исключением случаев, когда антагонистами является полный съемный протез.
2. Подвижность зубов II-III степени.
3. Резко выраженная и неравномерная атрофия альвеолярного отростка (части) челюсти.
4. Плоское нёбо.
Показания для жестких видов аттачменов могут быть расширены в случае протезирования съемными пластиночными протезами, но при этом возникает риск перелома базиса такого протеза.
При оценке отдаленных результатов протезирования пациентов с малым количеством оставшихся зубов съемными протезами с аттачменами с жесткой системой фиксации мы пришли к выводу, что жесткая система фиксации переходит в полулабильное соединение из-за стираемости металлических поверхностей аттачмена и изнашивания эластических матриц. Средние сроки пользования протезами с жесткой системой фиксации при соблюдении всех рекомендаций составили 4 года.
Для протезирования съемными протезами с полулабильными аттачменами показаниями являются:
1. Подвижность отдельно стоящих опорных зубов I-II степени.
2. I, III, IV типы альвеолярного гребня по А. Elbrecht.
3. Слабо податливая слизистая протезного ложа.
Противопоказанием для применения полулабильных аттачменов является:
1.Подвижность отдельно стоящих опорных зубов III-IV степени.
2.II тип альвеолярного гребня по А. Elbrecht.
3. Резко выраженная атрофия альвеолярного гребня.
Замена матриц проводилась в среднем через 1 год после наложения съемного протеза.
Показаниями для съемных протезов с лабильными аттачменами (в нашем случае это лабильные замки ASC – 52, фирмы "Microtecnor", Италия) могут быть следующие условия:
1. Подвижность опорных зубов I-II степени.
2. Податливая оболочка протезного ложа.
3. Неравномерная и выраженная атрофия альвеолярного отростка (части).
Таким образом, лабильные аттачмены могут быть использованы при более неблагоприятных условиях, чем другие типы соединений.
Противопоказанием является использование для опоры подвижных зубов, которые при жевательной нагрузке отклоняются вестибулярно, в противоположную сторону от типичного дистального смещения протеза.
Замена элементов лабильного замкового крепления ASC – 52, фирмы "Microtecnor", Италия, до настоящего времени не проводилась, средний срок их службы составил 2,5 года.
На наш взгляд, большую ценность и надежность имеют перекрывающие протезы. При необходимости удаления опорных зубов перекрывающий протез берет на себя функции полного съемного протеза.
Мы планировали конструкцию протеза, его границы, вид аттачмена, жесткость матрицы, учитывая состояния пародонта опорных зубов. При этом важное значение имели также окклюзионные взаимоотношения, локализация опорных зубов, податливость слизистой оболочки протезного ложа.
Одной из задач нашей работы явилась разработка эффективного алгоритма ведения пациентов после протезирования частичными съемными и перекрывающими протезами, фиксируемыми при помощи замковых креплений и телескопических коронок, определение показаний для лабораторного перебазирования и выбор наиболее эффективной его методики.
С целью уменьшения скорости атрофии протезного ложа при отдаленном протезировании всем пациентам с малым количеством оставшихся зубов мы рекомендуем изготавливать индивидуальные ложки для получения функциональных оттисков под произвольным давлением или в случаях выраженной податливости слизистой компрессионных оттисков. Для функциональных оттисков мы использовали силиконовую массу низкой вязкости тип – 3 (Xantopren L, Xantopren VL, фирмы Kulzer). В сложных клинических ситуациях искусственные зубы необходимо ставить в индивидуальных или полурегулируемых артикуляторах. После наложения протезов проверялось их прилегание к протезному ложу и проводилось выявление зон повышенного давления при помощи силиконовых материалов низкой вязкости. В случаях неплотного прилегания базиса протеза из-за технологических погрешностей проводилась лабораторная перебазировка протезов.
При появлении балансирования базиса протеза, необходимо осуществлять лабораторную перебазировку. Снятие оттиска для лабораторной перебазировки нужно проводить с учетом правильного прилегания патричной части к матричной или после защелкивании замкового крепления под минимальным произвольным давлением. После обычных технологических процедур протез легко накладывается, хорошо фиксируется. Однако этот способ неминуемо приводит к повышению межальвеолярного расстояния, появлению преждевременных контактов, которые необходимо выявить и аккуратно устранить путем сошлифовывания сначала при центральной, а потом при передней и боковых окклюзиях.
По нашему мнению, при протезировании пациентов с малым количеством оставшихся зубов, учитывая сложность возникающих при этом клинических проблем, диспансерное наблюдение крайне необходимо независимо от способа фиксации съемных протезов. Частота осмотров должна быть не менее одного раза в 6-12 месяцев. Еще более существенное уменьшение индивидуальных интервалов между посещениями рекомендуется при неблагоприятном характере течения заболеваний пародонта, низкой эффективности пародонтологического лечения или отказе от него, эндокринных заболеваниях, плохой гигиене полости рта и разных видов протезов.
Результаты исследования позволили сформулировать преимущества, которые обеспечивает диспансерное наблюдения за пациентами с малым количеством оставшихся зубов:
1. Уменьшение атрофии альвеолярного отростка и альвеолярной части за счет своевременной перебазировки базиса съемного протеза.
2. Регулярная замена эластических элементов (матриц) и лабильных фиксаторов замковых креплений способствует профилактике стирания и деформации металлических частей замкового крепления (патрицы, опорно-стабилизирующей накладки, фрезерованной поверхности коронки, ложа для матрицы), уменьшает побочное действие протеза на протезное ложе.
3. Своевременная активация прецизионных активируемых замковых креплений улучшает фиксацию и функциональные свойства съемных протезов.
4. Профилактика отломов коронок и переломов корня депульпированных зубов, функциональной перегрузки опорных зубов, воспалительных явлений в пародонте, своевременное и эффективное комплексное лечение пародонта оставшихся зубов.
5. Использование РПГ при регулярных осмотрах позволяет выявить нарушения микроциркуляции в пародонте опорных зубов за 4-6 месяцев до появления клинических и рентгенологических симптомов травматической окклюзии.
Особенно важно соблюдение правил и рекомендаций при жесткой системе фиксации, при использовании аттачменов. У этих пациентов необходимо своевременно проводить замену матриц и перебазирование, поскольку балансирование протеза вызывает деформации замкового крепления и перегрузку пародонта опорных зубов: рецессию десны, подвижность зубов, нарушение микроциркуляции в сосудах пародонта, расширение периодонтальной щели, атрофию стенки альвеолы, образование костных карманов. Поэтому такой способ ретенции протезов целесообразно применять не столько при благоприятной клинической анатомии, сколько у наиболее дисциплинированных из этих пациентов, которые точно и своевременно выполняют все рекомендации врача.
В любом случае использование нескольких зубов в качестве опор в ситуации «без пяти минут двенадцать», т.е. на пороге потери последних зубов и переходе к новому качественному состоянию и нозологической форме (полной потере зубов) позволяет успешно (хотя иногда кратковременно) решать проблемы восстановления полноценной эстетики, жевательной функции, фиксации и стабилизации протеза, облегчает адаптацию к нему, эффективно осуществляет профилактические задачи, предупреждает резорбцию костной ткани протезного ложа, нарушение функции жевательных мышц и височно-челюстного сустава.
Для реализации указанных преимуществ необходимо подчеркнуть важность ведения таких пациентов одним врачом-ортопедом на всех этапах протезирования и диспансерного наблюдения. Это позволит сохранить доверительные отношения пациента и врача, гарантирует отсутствие чувства «брошенности» у пациента, профилактику психопатических и невротических реакций.
Выбор фиксирующего элемента должен осуществляться с учетом общего состояния организма пациента, уровня интеллекта, возможности обучаемости пациентов, нарушения координации движений и состояния суставов.
Анализ данных специальной литературы и результаты нашего исследования показывают, что для того, чтобы добиться успеха протезирования при малом количестве оставшихся зубов, восстановить все утраченные функции, надолго сохранить оставшиеся зубы необходимо рациональное планирование конструкции съемного протеза и способа его фиксации (рис.12).
Рис. 12. Пациентка Б., 65 лет протезированная перекрывающими протезами на верхней и нижней челюсти.
Авторы:
А.С. Щербаков - д.м.н. профессор (зав. кафедрой ортопедической стоматологии ГОУ ВПО ТГМА)
Н.К. Логинова - д.м.н. профессор
С.Б. Иванова - к.м.н. доцент
О.А. Ермолаев- к.м.н., врач-ортопед клиники Дента-Евро в Москве.
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев