Исторически, при протезировании с использованием имплантатов, функциональный компонент рассматривался как основной, и достижению косметического результата не уделялось должного внимания. Возможно, поэтому протезирование с использованием зубов в качестве опор некоторыми ортопедами считается предпочтительным. Кроме того, длительность лечения с использованием имплантатов при традиционной многоэтапной методики нивелирует достоинства имплантации.
Часто традиционное ортопедическое лечение способно удовлетворить самые требовательные эстетические запросы. Однако в большинстве случаев менее чем через 8–10 лет возникает несостоятельность ортопедических реставраций на естественных опорах и необходимость увеличения количества опор или кардинальной смены конструкции.
По данным некоторых авторов, при использовании телескопических конструкций на естественных зубах в течение первых 5 лет несостоятельность протезов происходит в 12% случаев.
Баррак (Barrak) сообщил о 92,9% успеха в среднем через 5,8 лет.
Кирсшбаум (Kerschbaum) с соавт. исследовали долгосрочный прогноз одиночных коронок на естественных зубах, который составил 92% успеха через 5 лет, 67% через 10 лет и 56% успеха через 15 лет. Кроме того, была проведена оценка долгосрочного успеха традиционных мостов, который колебался от 95% через 5 лет до 82% и 64% через 10 и 15 лет соответственно. Доказано, что протезирование с использованием имплантатов обеспечивает более долгосрочный успех.
Так, Генри (Henry) с соавт. опубликовали данные эффективности протезирования на имплантатах при одиночной адентии, которая через 5 лет на нижней челюсти составила 100%, а на верхней челюсти 96,6%.
По данным Джемт (Jemt) с соавт., коэффициент успеха составил при частичной адентии 100% на нижней челюсти и 92% на верхней через 7–20 лет после протезирования.
Зарб (Zarb) и Шмитт (Schmitt) наблюдали 45 пациентов с мостовидными протезами на имплантатах в период от 11 до 15,5 лет. На втором хирургическом этапе 8% из 259 установленных импланатов не интегрировались. В дальнейшем после протезирования было потеряно еще 11 имплантатов (5%).
Учитывая эти преимущества, многие пациенты рассматривают лечение с использованием имплантатов как альтернативу традиционному. При этом они предъявляют к такому протезированию высокие эстетические требования и не готовы к компромиссу.
Эскалация традиционного ортопедического лечения часто приводит к нежелательному результату – несостоятельности и утрате реставраций и зубов. В этом случае немаловажную роль играет неоправданное эндодонтическое вмешательство – «превентивное» депульпирование опорных зубов. Тогда как имплантаты, являясь надежными опорами для различного вида ортопедических конструкций, способны стать альтернативой протезированию с ограниченным прогнозом. Наблюдается также определенный прогресс во внедрении сложных и продуктивных методик для оптимизации положения имплантатов и достижения не только адекватного функционального, но и косметического результатов. Среди них следует отметить метод направленной тканевой регенерации, пластику мягких тканей, использование соединительно-тканных и костных аутотрансплантантов, открытый и мягкий синус-лифтинг.
Основной проблемой в достижении долгосрочного и стабильного результата при протезировании с использованием имплантатов является недостаток знаний и опыта в планировании лечения и мониторинге пациентов, прошедших его. Данный вопрос требует отлаженного и тесного взаимодействия квалифицированных специалистов – ортопеда, хирурга, пародонтолога, гигиениста. При этом, бремя планирования и ответственности ложится именно на ортопеда-стоматолога. Также трудно переоценить роль технической поддержки.
В настоящее время в нашей клинике рутинно применяются методы одноэтапной одномоментной имплантации, функциональной немедленной нагрузки, синус-лифтинга, направленной тканевой регенерации с использованием богатой тромбоцитами плазмы (БоТП) и их комбинирование. Тщательный анализ осложнений и успешных случаев позволил нам создать единый протокол ведения пациентов для обеспечения положительного многолетнего прогноза.
Целью настоящего сообщения является демонстрация использования методики одноэтапной одномоментной имплантации с немедленной нагрузкой и ортопедических возможностей достижения оптимального эстетического результата.
Материалы и методы
В представленных клинических случаях продемонстрированы основы планирования и лечения адентии с использованием искусственных опор. Были использованы методики одномоментной имплантации и «мягкого» синус-лифтинга на верхней челюсти. При достижении усилия 35 Н/см при установке имплантатов проводилась немедленная нагрузка съемными или несъемными конструкциями. Все имплантаты устанавливались одноэтапно, тем самым исключалась необходимость второго хирургического этапа, и снижался дискомфорт от лечения. На нижней челюсти применяли одномоментную с удалением зубов установку имплантатов с немедленной функциональной нагрузкой.
В качестве ортопедических опор нами использованы имплантаты системы Риплейс Селект (компания Nobel Biocare). Преимущественно использовалась цементная фиксация конструкций на цемент Im-prow (Nobel Biocare). Для фиксации временных конструкций применяли как временные абатмены, так и постоянные, которые в дальнейшем заменяли при изготовлении постоянной конструкции. Оценку состояния проводили с периодичностью в три месяца первые два года по субъективным ощущениям и данным объективных исследований.
Клинический случай
Пациентка, 31 год, обратилась по поводу неудовлетворительного результата ранее проведенного протезирования. Из анамнеза следовало, что протезирование проведено 1 год назад, затем в области передних зубов возникла кровоточивость десен и подвижность. При осмотре выявлены: неудовлетворительное краевое прилегание металлокерамических коронок на верхней и нижней челюстях, подвижность и разрушение зуба 46, наличие зубодесневых карманов, а также неадекватное эндодонтическое лечение. После проведения рентгенологического обследования (серия прицельных снимков и ортопантомограмма) были уточнены имеющиеся проблемы и предложены варианты реабилитации. После их обсуждения с пациенткой был выбран представленный ниже план лечения.
Диагноз: частичная вторичная адентия; генерализованный пародонтит средне-тяжелой степени, недостаточная зона кератинезированной прикрепленной десны (КПД), множественные рецессии десны; II класс Энгля; перфорация корня и кистогранулема в области зубов 46, 27; перелом корней зубов 15, хронический периодонтит зубов 15, 11, 12, 13, 42, 32.
План лечения:
1. Удаление зубов 15, 11, 21, 23, 25, 27 с одновременной установкой восьми имплантатов и направленной костной регенерацией в области дефектов. Проведение двухстороннего закрытого синус-лифтинга.
2. Одновременная установка временного съемного протеза на верхнюю челюсть с опорой на имплантаты.
3. Удаление зуба 46 с костной пластикой дефекта и отсроченной имплантацией.
4. Через три месяца после проведенного вмешательства на верхней челюсти – удаление зубов 37, 35, 33, 32, 42, 43, 44, 45 с одномоментной установкой шести имплантатов и немедленным функциональным протезированием.
5. По завершении сроков интеграции изготовление и установка металлокерамических конструкций с цементной фиксацией.
Перед началом хирургического этапа был изготовлен временный иммедиат-протез на верхнюю челюсть. Установка имплантатов планировалась в лунки удаленных зубов. По этой причине хирургический шаблон не изготавливался.
После формирования лоскута и атравматичного удаления зубов (в большинстве случаев с использованием только периотомов) обнаружены значительные костные дефекты. После проведения тщательного кюретажа лунок было решено не менять согласованный план. Однако для установки оптимального количества имплантатов, а именно восьми, для изготовления цементируемой конструкции костного массива было недостаточно. В сложившейся ситуации выходом из положения было изменение конструкции или последующая установка еще двух имплантатов. В лунки зубов были установлены имплантаты, при этом предварительно костные дефекты заполнены материалом ПепГен П-15. Имплантаты в области 15, 25, 26 зубов были установлены после предварительного формирования ложа при помощи остеотомов. Зафиксированы формирователи десны так, чтобы они возвышались над уровнем слизистой и тем самым обеспечивали дополнительную ретенцию временному протезу. После ушивания раны на верхнюю челюсть был установлен перебазированный на мягкую прокладку временный протез. Заживление происходило первичным натяжением, швы сняты на 10-ые сутки.
Перебазировка протеза производилась каждый месяц. Через два месяца был удален зуб 46, проведен кюретаж и костный дефект заполнен материалом ПепГен П-15.
Через два месяца было проведено хирургическое вмешательство на нижней челюсти. Для замещения дефекта заранее был изготовлен протез. По вышеописанной схеме была проведена установка имплантатов в проекции зубов. На имплантаты были установлены абатменты и после припасовки на временный цемент зафиксирован перебазированный мостовидный протез. Особое внимание было уделено краевому прилеганию, отсутствию оклюзионной травмы и созданию групповой направляющей.
Период приживления протекал без осложнений, и по его завершении была проведена контрольная рентгенограмма, свидетельствующая о допустимом уровне краевой резорбции и полной интеграции имплантатов.
Пациентка отказалась от увеличения количества имплантатов на верхней челюсти. По этой причине предпочтительным стало изготовление в качестве постоянной условно-съемной конструкции.
Зона КПД имеет чрезвычайно важное значение в аспекте длительности функционирования имплантата и отсутствия формирования рецессий. По этой причине в области имплантатов нижней челюсти проведена операция пересадки соединительно-тканного трансплантата с неба сначала с одной, а затем с другой стороны.
После успешного завершения хирургического этапа были получены слепки с использованием слепочных трансферов для закрытой ложки. Полученные модели зафиксированы в артикулятор Kavo с использованием лицевой дуги. Прогнозируемый эстетический результат был смоделирован на восковых базисах и после получения удовлетворительного вида и согласия пациентки был использован в качестве образца для моделировки.
Для удовлетворения высоких эстетических требований потребовалось иготовление фиксированной на телескопических коронках конструкции на верхнюю челюсть. На нижней челюсти был использован фиксированный на цемент металлокерамический мостовидный протез.
На контрольных рентгенограммах, сделанных через три и шесть месяцев, а также через год после установки имплантатов, деструктивные изменения отсутствуют. Уровень самостоятельной гигиены удовлетворительный.
Выводы
Методы одномоментной и одноэтапной имплантации в комбинации с функциональной немедленной нагрузкой могут успешно применяться в повседневной практике. Условием этого является строгое соблюдение хирургического протокола и тщательное планировании лечения. Отсутствуют данные, свидетельствующие о предпочтительности двухэтапной методики установки имплантатов при условии тщательного сбора анамнеза и отсутствии противопоказаний, а также первичной стабильности имплантатов.
Представленный клинический случай демонстрирует необходимость трансформации деятельности стоматолога-ортопеда. Уменьшение технической составляющей его участия компенсируется многократным возрастанием его интеллектуального вклада в виде планирования лечения и координации деятельности привлеченных специалистов.
Использование комплекса ортопедических, хирургических и пародонтологических методов способно воссоздать нарушенную или утраченную функцию и удовлетворить самые высокие ожидания пациентов. Применение имплантатов позволяет отказаться от инвазивных ортопедических методик и обеспечивает более длительное функционирование конструкций.
Автор: Арам Давидян, главный врач клиники «Avrora» современные стоматологические технологии, Москва
Исторически, при протезировании с использованием имплантатов, функциональный компонент рассматривался как основной, и достижению косметического результата не уделялось должного внимания. Возможно, поэтому протезирование с использованием зубов в качестве опор некоторыми ортопедами считается предпочтительным. Кроме того, длительность лечения с использованием имплантатов при традиционной многоэтапной методики нивелирует достоинства имплантации.
Часто традиционное ортопедическое лечение способно удовлетворить самые требовательные эстетические запросы. Однако в большинстве случаев менее чем через 8–10 лет возникает несостоятельность ортопедических реставраций на естественных опорах и необходимость увеличения количества опор или кардинальной смены конструкции.
По данным некоторых авторов, при использовании телескопических конструкций на естественных зубах в течение первых 5 лет несостоятельность протезов происходит в 12% случаев.
Баррак (Barrak) сообщил о 92,9% успеха в среднем через 5,8 лет.
Кирсшбаум (Kerschbaum) с соавт. исследовали долгосрочный прогноз одиночных коронок на естественных зубах, который составил 92% успеха через 5 лет, 67% через 10 лет и 56% успеха через 15 лет. Кроме того, была проведена оценка долгосрочного успеха традиционных мостов, который колебался от 95% через 5 лет до 82% и 64% через 10 и 15 лет соответственно. Доказано, что протезирование с использованием имплантатов обеспечивает более долгосрочный успех.
Так, Генри (Henry) с соавт. опубликовали данные эффективности протезирования на имплантатах при одиночной адентии, которая через 5 лет на нижней челюсти составила 100%, а на верхней челюсти 96,6%.
По данным Джемт (Jemt) с соавт., коэффициент успеха составил при частичной адентии 100% на нижней челюсти и 92% на верхней через 7–20 лет после протезирования.
Зарб (Zarb) и Шмитт (Schmitt) наблюдали 45 пациентов с мостовидными протезами на имплантатах в период от 11 до 15,5 лет. На втором хирургическом этапе 8% из 259 установленных импланатов не интегрировались. В дальнейшем после протезирования было потеряно еще 11 имплантатов (5%).
Учитывая эти преимущества, многие пациенты рассматривают лечение с использованием имплантатов как альтернативу традиционному. При этом они предъявляют к такому протезированию высокие эстетические требования и не готовы к компромиссу.
Эскалация традиционного ортопедического лечения часто приводит к нежелательному результату – несостоятельности и утрате реставраций и зубов. В этом случае немаловажную роль играет неоправданное эндодонтическое вмешательство – «превентивное» депульпирование опорных зубов. Тогда как имплантаты, являясь надежными опорами для различного вида ортопедических конструкций, способны стать альтернативой протезированию с ограниченным прогнозом. Наблюдается также определенный прогресс во внедрении сложных и продуктивных методик для оптимизации положения имплантатов и достижения не только адекватного функционального, но и косметического результатов. Среди них следует отметить метод направленной тканевой регенерации, пластику мягких тканей, использование соединительно-тканных и костных аутотрансплантантов, открытый и мягкий синус-лифтинг.
Основной проблемой в достижении долгосрочного и стабильного результата при протезировании с использованием имплантатов является недостаток знаний и опыта в планировании лечения и мониторинге пациентов, прошедших его. Данный вопрос требует отлаженного и тесного взаимодействия квалифицированных специалистов – ортопеда, хирурга, пародонтолога, гигиениста. При этом, бремя планирования и ответственности ложится именно на ортопеда-стоматолога. Также трудно переоценить роль технической поддержки.
В настоящее время в нашей клинике рутинно применяются методы одноэтапной одномоментной имплантации, функциональной немедленной нагрузки, синус-лифтинга, направленной тканевой регенерации с использованием богатой тромбоцитами плазмы (БоТП) и их комбинирование. Тщательный анализ осложнений и успешных случаев позволил нам создать единый протокол ведения пациентов для обеспечения положительного многолетнего прогноза.
Целью настоящего сообщения является демонстрация использования методики одноэтапной одномоментной имплантации с немедленной нагрузкой и ортопедических возможностей достижения оптимального эстетического результата.
Материалы и методы
В представленных клинических случаях продемонстрированы основы планирования и лечения адентии с использованием искусственных опор. Были использованы методики одномоментной имплантации и «мягкого» синус-лифтинга на верхней челюсти. При достижении усилия 35 Н/см при установке имплантатов проводилась немедленная нагрузка съемными или несъемными конструкциями. Все имплантаты устанавливались одноэтапно, тем самым исключалась необходимость второго хирургического этапа, и снижался дискомфорт от лечения. На нижней челюсти применяли одномоментную с удалением зубов установку имплантатов с немедленной функциональной нагрузкой.
В качестве ортопедических опор нами использованы имплантаты системы Риплейс Селект (компания Nobel Biocare). Преимущественно использовалась цементная фиксация конструкций на цемент Im-prow (Nobel Biocare). Для фиксации временных конструкций применяли как временные абатмены, так и постоянные, которые в дальнейшем заменяли при изготовлении постоянной конструкции. Оценку состояния проводили с периодичностью в три месяца первые два года по субъективным ощущениям и данным объективных исследований.
Клинический случай
Пациентка, 31 год, обратилась по поводу неудовлетворительного результата ранее проведенного протезирования. Из анамнеза следовало, что протезирование проведено 1 год назад, затем в области передних зубов возникла кровоточивость десен и подвижность. При осмотре выявлены: неудовлетворительное краевое прилегание металлокерамических коронок на верхней и нижней челюстях, подвижность и разрушение зуба 46, наличие зубодесневых карманов, а также неадекватное эндодонтическое лечение. После проведения рентгенологического обследования (серия прицельных снимков и ортопантомограмма) были уточнены имеющиеся проблемы и предложены варианты реабилитации. После их обсуждения с пациенткой был выбран представленный ниже план лечения.
Диагноз: частичная вторичная адентия; генерализованный пародонтит средне-тяжелой степени, недостаточная зона кератинезированной прикрепленной десны (КПД), множественные рецессии десны; II класс Энгля; перфорация корня и кистогранулема в области зубов 46, 27; перелом корней зубов 15, хронический периодонтит зубов 15, 11, 12, 13, 42, 32.
План лечения:
1. Удаление зубов 15, 11, 21, 23, 25, 27 с одновременной установкой восьми имплантатов и направленной костной регенерацией в области дефектов. Проведение двухстороннего закрытого синус-лифтинга.
2. Одновременная установка временного съемного протеза на верхнюю челюсть с опорой на имплантаты.
3. Удаление зуба 46 с костной пластикой дефекта и отсроченной имплантацией.
4. Через три месяца после проведенного вмешательства на верхней челюсти – удаление зубов 37, 35, 33, 32, 42, 43, 44, 45 с одномоментной установкой шести имплантатов и немедленным функциональным протезированием.
5. По завершении сроков интеграции изготовление и установка металлокерамических конструкций с цементной фиксацией.
Перед началом хирургического этапа был изготовлен временный иммедиат-протез на верхнюю челюсть. Установка имплантатов планировалась в лунки удаленных зубов. По этой причине хирургический шаблон не изготавливался.
После формирования лоскута и атравматичного удаления зубов (в большинстве случаев с использованием только периотомов) обнаружены значительные костные дефекты. После проведения тщательного кюретажа лунок было решено не менять согласованный план. Однако для установки оптимального количества имплантатов, а именно восьми, для изготовления цементируемой конструкции костного массива было недостаточно. В сложившейся ситуации выходом из положения было изменение конструкции или последующая установка еще двух имплантатов. В лунки зубов были установлены имплантаты, при этом предварительно костные дефекты заполнены материалом ПепГен П-15. Имплантаты в области 15, 25, 26 зубов были установлены после предварительного формирования ложа при помощи остеотомов. Зафиксированы формирователи десны так, чтобы они возвышались над уровнем слизистой и тем самым обеспечивали дополнительную ретенцию временному протезу. После ушивания раны на верхнюю челюсть был установлен перебазированный на мягкую прокладку временный протез. Заживление происходило первичным натяжением, швы сняты на 10-ые сутки.
Перебазировка протеза производилась каждый месяц. Через два месяца был удален зуб 46, проведен кюретаж и костный дефект заполнен материалом ПепГен П-15.
Через два месяца было проведено хирургическое вмешательство на нижней челюсти. Для замещения дефекта заранее был изготовлен протез. По вышеописанной схеме была проведена установка имплантатов в проекции зубов. На имплантаты были установлены абатменты и после припасовки на временный цемент зафиксирован перебазированный мостовидный протез. Особое внимание было уделено краевому прилеганию, отсутствию оклюзионной травмы и созданию групповой направляющей.
Период приживления протекал без осложнений, и по его завершении была проведена контрольная рентгенограмма, свидетельствующая о допустимом уровне краевой резорбции и полной интеграции имплантатов.
Пациентка отказалась от увеличения количества имплантатов на верхней челюсти. По этой причине предпочтительным стало изготовление в качестве постоянной условно-съемной конструкции.
Зона КПД имеет чрезвычайно важное значение в аспекте длительности функционирования имплантата и отсутствия формирования рецессий. По этой причине в области имплантатов нижней челюсти проведена операция пересадки соединительно-тканного трансплантата с неба сначала с одной, а затем с другой стороны.
После успешного завершения хирургического этапа были получены слепки с использованием слепочных трансферов для закрытой ложки. Полученные модели зафиксированы в артикулятор Kavo с использованием лицевой дуги. Прогнозируемый эстетический результат был смоделирован на восковых базисах и после получения удовлетворительного вида и согласия пациентки был использован в качестве образца для моделировки.
Для удовлетворения высоких эстетических требований потребовалось иготовление фиксированной на телескопических коронках конструкции на верхнюю челюсть. На нижней челюсти был использован фиксированный на цемент металлокерамический мостовидный протез.
На контрольных рентгенограммах, сделанных через три и шесть месяцев, а также через год после установки имплантатов, деструктивные изменения отсутствуют. Уровень самостоятельной гигиены удовлетворительный.
Выводы
Методы одномоментной и одноэтапной имплантации в комбинации с функциональной немедленной нагрузкой могут успешно применяться в повседневной практике. Условием этого является строгое соблюдение хирургического протокола и тщательное планировании лечения. Отсутствуют данные, свидетельствующие о предпочтительности двухэтапной методики установки имплантатов при условии тщательного сбора анамнеза и отсутствии противопоказаний, а также первичной стабильности имплантатов.
Представленный клинический случай демонстрирует необходимость трансформации деятельности стоматолога-ортопеда. Уменьшение технической составляющей его участия компенсируется многократным возрастанием его интеллектуального вклада в виде планирования лечения и координации деятельности привлеченных специалистов.
Использование комплекса ортопедических, хирургических и пародонтологических методов способно воссоздать нарушенную или утраченную функцию и удовлетворить самые высокие ожидания пациентов. Применение имплантатов позволяет отказаться от инвазивных ортопедических методик и обеспечивает более длительное функционирование конструкций.
Автор: Арам Давидян, главный врач клиники «Avrora» современные стоматологические технологии, Москва
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев