Распродажа от
на Клубе стоматологов!
в Маркет

Розовая и белая эстетика при реабилитации улыбки

04.06.20 04 июня 2020 0

Дентальные имплантаты являются оптимальным вариантом для реабилитации стоматологических пациентов с симптомами адентии. Несмотря на то, что классические мостовидные конструкции и их композитные аналоги являются достаточно эффективным методом замещения дефектов зубного ряда, однако таковые предусматривают необходимость препарирования смежных зубов, ограничивающих данный дефект. Также следует помнить, что кроме восстановления функции, цель лечения состоит еще и в восстановлении эстетики. А для этого нужно учитывать не только параметры визуального профиля зубов, но и параметры визуального профиля смежных мягких тканей. При дефиците таковых целесообразно провести комплекс регенераторных манипуляций. Мягкотканную и костную аугментацию можно проводить одновременно с установкой имплантатов за одно посещение.

Розовая и белая эстетика при реабилитации улыбки

Одной из наиболее сложных с точки зрения решения эстетических проблем является потеря десневого сосочка и твердых тканей альвеолярного гребня. В нормальных условиях сосочек позволяет выделить контур зуба, следовательно, неуспешная его реконструкция автоматически компрометирует профиль единицы зубного ряда. Кроме того, форма сосочка крайне важна для воссоздания адекватной десневой архитектуры. Таким образом, отсутствие межзубного сосочка провоцирует развитие не только эстетических проблем, но и застревание пищи, а также фонетические нарушения речи.

В 1999 году Jemt представил показатель «индекс сосочка», который определяет уровень междуапроксимальной слизистой на границе реставрации с опорой на дентальном имплантате. По аналоговой визуальной шкале интерпретацию индекса можно использовать для оценки как состояния периимплантационных мягких тканей, так и собственно коронки на имплантате. Кроме того, было предложено и ряд других индексов, позволяющих оценить состояние мягких тканей в периимплантатной области и профиль реставрации на имплантате по типу Crown Aesthetic (ICA), субъективный критерий реставрации, показатель розовой эстетики (pink esthetic score (PES), показатель розовой эстетики/показатель белой эстетики (esthetic score/white esthetic score (PES/WES)), комплексный эстетический индекс, Копенгагенский индекс. На данное время критерии PES и PES / WES являются наиболее часто используемыми показателями для оценки эстетического профиля конструкций с опорой на дентальных имплантатах. Но, кроме состояния сосочков, для обеспечения надлежащего эстетического результата реабилитации, необходимо также учитывать уровень имеющихся твердых и мягких тканей. В случаях со значительной потерей костной ткани с вестибулярной стороны по причине травмы или инфицирования возможно проведение регенераторных ятрогенных вмешательств. При необходимости минимизации или исключения таковых можно использовать варианты реабилитации, предусматривающие использование ортопедических конструкций с имитированными деснами. Malament и коллеги обнаружили, что применение розовой керамики позволяет зубным техникам достичь натуральной имитации естественной слизистой и позволяет сформировать симметрический контур десен. В данной статье мы опишем клинический случай коррекции и достижения баланса между показателями белой и розовой эстетики посредством реализации комплексного подхода к лечению с учетом не только хирургических возможностей и фонетических потребностей пациента.

Клинический случай

20-летняя пациентка была направлена в стоматологический центр проведения программы обучения эстетической реабилитации для международных стоматологов в Нью-Йоркском университете с целью восстановления участка адентии в области 9-го зуба. Ее главная жалоба сводилась к неэстетическому виду улыбки и потребности его коррекции (фото 1-2).

Фото 1. Фото пациентки до лечения: фронтальный вид.

Фото 2. Фото пациентки до лечения: латеральный вид.

На протяжении 5 лет пациентке проводилось ортодонтическое лечение. До начала лечения у нее отмечалось соотношение клыков и моляров по 3 классу, протрузия зубов, передний перекрестный прикус и обратные горизонтальное и вертикальное перекрытие, а также врожденная адентия 9 и 10 зубов. Сначала проводили лечение в области нижней челюсти, после этого устанавливали накусочную пластинку и приступали к выравниванию зубов верхней челюсти. Это позволило добиться эффективного результата на нижней челюсти, однако на верхней челюсти все еще оставались участки адентии с левой стороны. Пациентка была направлена в отделение пародонтологии и имплантологии Нью-Йоркского университета для восстановления несоответствующих горизонтальных и вертикальных параметров твердых и мягких тканей в проекции центрального и бокового резцов с левой стороны верхней челюсти (фото 3-6) и последующей установки дентального имплантата.

Фото 3. Визуализация отсутствующих зубов, а также вертикального и горизонтального дефицита тканей.

Фото 4. Латеральный вид зубов справа.

Фото 5. Латеральный вид зубов слева.

Фото 6. Окклюзионный вид зубов.

После проведения анестезии раствором лидокаина 1: 100000 проводили вертикальные послабляющие разрезы в области 8 и 11 зубов с последующей сепарацией полнотканного лоскута. Далее обеспечивали декортикацию костной ткани и формирование отверстий для установки пяти пинов (фото 7). Данные пины, обработанные ультразвуком, (SonicWeld Rx, KLS Martin) обеспечивали стабилизацию полимерной мембраны (Resorb-x, KLS Martin), состоящей из 100% аморфной и некристаллической поли-D, L-молочной кислоты (PDLLA).

Фото 7. Сепарация лоскута и установка пинов.

Важным этапом комплексной процедуры является использование ультразвукового аппарата (SonicWeld Rx), который позволяет сформировать ультразвуковые волны с точно определенной частотой. Пины SonicPin Rx (KLS Martin) подбираются кончиком наконечника и устанавливаются в предварительно сформированные отверстия. При активации устройства пин внедряется в структуру костной ткани, при этом изменяя свое агрегатное состояние под действием вибрации и тепла. Изменение агрегатного состояния позволяет пину проникнуть в структуру костной ткани настолько плотно, насколько не удаётся при обычной процедуре остеотомии. Кроме того, полимерная мембрана также может быть модифицирована под действием ультразвукового наконечника, что открывает абсолютно новые возможности процедур вертикальной и горизонтальной аугментации. Время резорбции полимерной мембраны варьирует от 12 до 30 месяцев. В структуру сформированного ложа помещали костный заменитель (Bio-Oss, Geistlich Biomaterials) в форме гранул крупного размера от 1 до 2 мм, поверх которого устанавливали резорбируемую двухслойную коллагеновую мембрану (25 мм х 25 мм) (Bio-Gide, Geistlich Biomaterials) (фото 8).

Фото 8. Аугментация гребня до проведения имплантации.

Ушивание проводили с помощью 4-0 хромовых и 5-0 кетгутовых швов (фото 9-10). Пациенту было рекомендовано использовать аппарат Essix вместо временного съемного акрилового аппарата. После первичного заживления аппарат был удален, и пациентке проводили установку одиночного имплантата 4,1 мм х 12 мм (Straumann Bone Level Implant, Straumann) в области 9-го зуба (фото 11). Спустя три месяца проводили обнажение имплантата, установку формирователя десен и в последующем – фиксацию временной коронки. После выполнения данных манипуляций пациентка самостоятельно заполняла форму оценки ее нынешнего эстетического профиля и опросник желательных эстетических изменений.

Фото 9. Фронтальный вид после ушивания.

Фото 10. Окклюзионый вид после ушивания.

Фото 11. Установка имплантата.

Для планирования эстетической реабилитации были получены клинические фотографии, модели и была зарегистрирована позиция центральной окклюзии. Оттиски получали посредством А-силиконового материала (Reprosil Putty и Reprosil Regular Body, Dentsply Sirona). Позиционирование моделей проводили с использованием лицевой дуги и артикулятора (Artex) в центральном соотношении, которое определяли при помощи листового калибратора. У пациентки отмечалась вертикальная потеря костной ткани с мезиальной стороны 8 и 11 зубов. Поэтому ей было предложено два варианта лечения: проведение дополнительных хирургических вмешательств или же имитация слизистой за счет розовой керамики. Пациентка выбрала второй предложенный ей вариант.

Сначала провели отбеливание с помощью геля на основе пероксида водорода (Opalescence Boost PF 40%, Ultradent Products Inc.): три процедуры по 20 минут на всех зубах верхней и нижней челюсти, не подлежащих последующей реставрации. Оттенок зубов пациента изменился с А.3 до А.2. Временные реставрации были выполнены из бис-акрила (Luxatemp, DMG America) оттенка B1, а в область 10 зуба была добавлена порция розового акрила для имитации десен. Поддесневой компонент абатмента был также очерчен для разработки правильного профиля реставрации с опорой на имплантате. Данное положение в результате было быть продублировано на оттиске. Из области 6-11 зубов была получена новая восковая репродукция для закрытия межзубных пространств и достижения надлежащих пропорций зубов. Все последующие временные коронки, изготовленные в лаборатории, уже учитывали эти изменения, включая коронки на имплантате и консольную коронку в области 10 зуба (фото 12-13). Посадку трансфера в проекции 9-го зуба проверяли посредством рентгенологического контроля (фото 14). Для репродукции десен аналог имплантата с временной коронкой устанавливали в центр маленькой медицинской чашки, на дне которой находился воск для удержания аналога имплантата. Затем чашку наполняли оттискным материалом, которым покрывали аналог и десневую треть временной коронки. Временную коронку затем отсоединяли и замещали соответствующим трансфером. Пространство между трансфером и оттискным материалом заполняли текучим композитом.

Фото 12. Модификация трансфера для дублирования поддесневого контура.

Фото 13. Вид с временными коронками.

Фото 14. Установка трансфера.

После полимеризации материала удаляли трансфер и фиксировали его в полости рта пациента. Оттиски с нижней и верхней челюстей получали посредством полиэфирного материала (Impregum и Permadyne, 3M Oral Care). Пациентка была направлена в лабораторию для выбора подходящего оттенка розовой керамики. Окончательные реставрации включали виниры на 6 и 7 зубы, керамический винир с розовой облицовкой для имитации сосочка с мезиальной стороны в области 8-го зуба, и циркониевую коронку на 9 зуб с консольной частью и порцией розовой керамики в пришеечной области.

После получения виниров из лаборатории их примеряли, и только после их одобрения пациентом врач приступал к процедуре фиксации. Внутренние поверхности реставраций были обработаны 9% плавиковой кислотой на протяжении 90 секунд (Ultradent Porcelain Etch, Ultradent Products Inc.), после чего их тщательно промывали водой и очищали спиртом с использованием ультразвука на протяжении 1 минуты. На протяжении 60 секунд на внутреннюю поверхность виниров также наносили силан (Ultradent Products Inc.), после чего позволяли ему самостоятельно высохнуть. Изоляцию проводили посредством ретрактора (OptraGate, Ivoclar Vivadent) и ватных валиков. Ретракцию десен обеспечивали нитью # 000 (Ultrapak, Ultradent Products Inc.), а с мезиальной стороны 5 и 12 зуба устанавливали тефлон для защиты данных зубов. На высушенные поверхности виниров наносили адгезив (Prime & Bond Select, Dentsply Sirona). 7-9 зубы протравливали на протяжении 15 секунд, затем смывали кислоту на протяжении 30 секунд, после чего на их поверхность также наносили бондинговый агент (Prime & Bond Select). Фиксацию виниров проводили при помощи композитного материала (Variolink II Base, Ivoclar Vivadent): сначала проводили его точечную полимеризацию на протяжении 5 секунд, после чего удаляли излишки цемента (Variolink Esthetic, Ivoclar Vivadent), и только после этого проводили окончательную полимеризацию на протяжении 60 секунд. Плотность посадки абатмента проверяли при помощи рентгенологического снимка. Фиксацию такового проводили с силой торка в 35 Нсм. Вовнутрь отверстия для винта упаковывали тефлоновую ленту. Коронку фиксировали при помощи композитного цемента (RelyX Unicem, 3M Oral Care). Сначала проводили точечную полимеризацию, затем удаляли излишки цемента, после чего обеспечивали окончательную полимеризацию. Конечные результаты реабилитации продемонстрированы на фото 15-20.

Фото 15. Вид окончательных реставраций.

Фото 16. Вид окончательных реставраций.

Фото 17. Вид зубов пациента после лечения.

Фото 18. Вид зубов пациента после лечения.

Фото 19. Вид зубов пациента после лечения.

Фото 20. Вид улыбки пациентки после лечения.

Обсуждение

Реставрации с опорой на дентальных имплантатах во фронтальных участках верхней челюсти должны быть как эстетическими, так и функциональными, учитывая все особенности адаптации и моделирования окружающих твердых и мягких тканей. Для этого нужно понимать основные биологические принципы ремоделирования кости и десен, которые происходят после экстракции зубов. Успешные реставрации с опорой на имплантате характеризуются наличием эстетического приемлемого контура и функционального профиля десен. В идеале сосочек около реставрации на имплантате должен максимально напоминать сосочек в области собственных зубов. Часто для восстановления необходимого профиля приходиться прибегать к вертикальной и горизонтальной аугментации посредством направленной регенерации. Достижение успешных результатов вертикальной аугментации является более сложным процессом, чем получение эффективных исходов горизонтальной аугментации. Тем не менее, Urban и коллеги сообщили, что использование факторов роста способствует формированию зрелой пластинчатой кости. Таким образом, он резюмировал, что применение рекомбинантных очищенных факторов роста в комбинации с депротеинизированной ксеногенной костью в форме блоков без каких-либо барьерных мембран обеспечивает возможности для регенерации необходимого объема твердых тканей.

В данном клиническом случае достаточный объем мягких тканей не был достигнут посредством аугментации, а пациент больше не хотел прибегать к подобного рода манипуляциям. Поэтому было принято решение провести реабилитацию посредством ортопедической конструкции с имитацией профиля десен. Для подобных целей можно использовать розовые композит или керамику. Недостатками применения композита являются его деградация, которая развивается со временем, несмотря на то, что таковую можно корректировать прямо в полости рта. Примерами таких материалов являются GRADIA, GC America; Anaxgum, Anaxdent North America. В нашем клиническом случае для имитации десен мы использовали розовую керамику, которая обеспечивает получение более долгосрочных и прогнозированных результатов.

Выводы

Реставрации, включающие в свою структуру искусственные десна, сымитированные посредством керамики, часто применяются среди пациентов с имеющимися горизонтальными и вертикальными дефектами альвеолярного гребня. Основным недостатком подобного подхода является сложность выполнения ортопедических манипуляций и необходимость тщательной поддержки хорошей гигиены полости рта. Кроме того, необходимо принимать во внимание положение губы пациента и линии улыбки. Высокая линия улыбки провоцирует значительное обнажение десен и, следовательно, требует формирования идеального контура десен. Даже при средней высоте линии улыбки отмечается обнажение верхушек сосочков. Недавние исследования также указывают на то, что не только линия губы или линия улыбки, но и форма губ влияет на выбор окончательной реставрации. Аугментация костного гребня в ходе подготовки к дентальной имплантации не всегда обеспечивает достижения адекватного контура сосочка, и в таких случаях приходиться прибегать как раз к ортопедическим вариантам реабилитации. В описанном клиническом случае ситуация была еще и осложнена за счет наличия именно одностороннего дефекта, область которого сравнивалась со здоровым состоянием тканей с симметричной стороны. Особенно сложными являются случаи восстановления сосочка между латеральными и центральными зубами при тонком биотипе тканей.

Авторы:
Nantawan Kolakarnprasert, DDS
Richard Trushkowsky, DDS
Anabella C. Oquendo Parilli, DDS
Fadwa Alharthy, BDS, MS
Peter Pizzi, MDT, CDT

Покупайте на маркете
Geistlich Bio-Oss Pen Натуральный костнозамещающий материал в апликаторе
от 7 253 р. Все цены
Geistlich Bio-Oss Натуральный костнозамещающий материал (гранулы)
от 6 160 р. Все цены
Geistlich Bio-Gide Резорбируемая двухслойная барьерная мембрана
от 10 477 р. Все цены
Straumann Bone Level Tapered Корневидный имплантат
Amann Girrbach Artex CR black limited edition Артикулятор
от 127 950 р. Все цены
Amann Girrbach AG Artex Артикулятор
от 35 810 р. Все цены
AmannGirrbach AG Artex Facebow Лицевая дуга
от 61 380 р. Все цены
Ultradent Opalescence BOOST PF Набор для процедурного отбеливания зубной эмали
от 4 641 р. Все цены
DMG Luxatemp Plus Automix Бис-акриловый материал для изготовления временных коронок и мостов (стартовый набор)
DMG Luxatemp Star Бис-акриловый материал для изготовления временных коронок и мостов
от 3 465 р. Все цены
DMG Luxatemp Plus Automix Бис-акриловый материал для изготовления временных коронок и мостов
от 6 104 р. Все цены
3M Impregum Penta Soft Полиэфирный монофазный оттискной материал
от 8 385 р. Все цены
3M Impregum Penta H Duosoft Материал стоматологический оттискной полиэфирный
от 17 492 р. Все цены
Ultradent Porcelain Etch Вязкий буферный гель 9% плавиковой кислоты для протравки керамики
от 1 989 р. Все цены
Ivoclar Vivadent Ретрактор OptraGate
от 85 р. Все цены
Ultradent UltraPak Ретракционная нить
от 753 р. Все цены
Dentsply Sirona Prime&Bond One Select Универсальный адгезив
от 4 232 р. Все цены
Ivoclar Vivadent Variolink Esthetic Композитный цемент двойного и светового отверждения
от 2 929 р. Все цены
Ivoclar Vivadent Variolink N Композитная система двойного и светового отверждения для стеклокерамики
от 2 226 р. Все цены
3M RelyX Unicem Aplicap Cамоадгезивный универсальный цемент

Статьи от брендов

0 комментариев