Пациентка обратилась с желанием улучшить эстетику и уменьшить боль в жевательных мышцах перед предстоящей свадьбой. Несмотря на то, что в 16 лет пациентке была проведена полная реабилитация полости рта с помощью фарфоровых реставраций, у нее сохранялись обширное горизонтальное перекрытие, несбалансированная окклюзия и отсутствие контакта между премолярами. Перед врачом встала задача определить оптимальный курс лечения. После тщательной регистрации и детального анализа, проведенного в соответствии с систематическим подходом, врач разработал план лечения с учетом особенностей лица, который был реализован в восемь этапов. Имеющиеся у пациентки коронки были заменены при уменьшенном вертикальном размере окклюзии, эстетика была улучшена, мышечная боль была снята, а цели были достигнуты.
Клинический случай
Женщина 34 лет пришла на первичный прием, заявив, что хочет воссоздать улыбку, которая была у нее до стоматологического лечения, проведенного в подростковом возрасте. Она хотела получить более белую улыбку, более ровный контур зубов и более заметные центральные резцы. Пациентка проходила лечение по системе Invisalign (Align Technology, Inc.) с 14 до 16 лет, после чего сразу же была проведена полная реабилитация полости рта с использованием фарфоровых коронок и изготовлением передней прикусной пластинки для ночного ношения. Она сообщила, что в то время ей была рекомендована реабилитация всей полости рта, поскольку после лечения с помощью элайнеров она была недовольна неэстетичными «белыми пятнами» на зубах, и ей сказали, что из-за слабой эмали реставрация с полным покрытием – лучший способ достичь ее эстетических целей. Теперь у пациентки был обширный кариес и горизонтальное, а зубы с 1.4 по 2.4 были не в окклюзии. Ее улыбка до лечения изображена на фото с 1 по 3.
Фото 1. Улыбка общим планом до лечения.
Фото 2. Улыбка крупным планом до лечения.
Фото 3. Пациентка обратилась с передним открытым прикусом.
Пациентка также сообщила о болезненности жевательных мышц, для лечения которой она регулярно делала инъекции ботокса (onabotulinumtoxinA). Она отрицала наличие каких-либо вредных привычек, таких как сосание большого пальца или давление языком. Лечение было спланировано с помощью систематической оценки, в которой использовались принципы, изученные врачом в Центре Койса, с использованием подхода, ориентированного на лицо, для восстановления сбалансированной и функциональной окклюзии с контактом клыков.
Медицинский и стоматологический анамнез
У пациентки не было осложнений в анамнезе, за исключением того, что она получала инъекции ботокса в жевательные мышцы каждые 6-8 месяцев в течение последних 5 лет. Поэтому по классификации Американского общества анестезиологов (ASA) ее состояние соответствовало классу I.
Что касается стоматологического анамнеза, пациентка сообщила, что у нее был неприятный опыт лечения зубов, включая многократное лечение корневых каналов и более 30 визитов, начиная с 16 лет, для восстановления всего зубного ряда по одному или двум зубам за раз. Она также сообщила, что в молодости у нее была декальцификация эмали на передних зубах и высокий уровень кариеса.
Диагностика, оценка риска и прогноз
Пародонт: Уровень альвеолярной кости находился в пределах 2 мм от цементно-эмалевого соединения, глубина кармана составляла 4 мм или менее, при зондировании наблюдалось обильное кровотечение. Генерализованная рецессия была отмечена на зубах 1.7, 1.5, 1.1-2.5, 3.7-3.1, 4.2-4.7. Поэтому пациентка была отнесена к I стадии по классификации Американской академии пародонтологии (AAP), класс B.
Риск: Низкий
Прогноз: Хороший
Биомеханика: Пациентка сообщила, что ее коронки на зубах 2.6 и 2.7 были заменены 2 года назад из-за переломов фарфора. На зубах нижней челюсти она заметила углубления около десны. Рецидивирующий кариес присутствовал на зубах 1.7, 2.6, 3.7-3.4 и 4.4-4.7. На зубах 3.7-3.4 и 4.4-4.7 отмечалась декальцификация эмали, а все края коронок были дефектными.
Риск: Высокий (множественные очаги кариеса)
Прогноз: от плохого до безнадежного
Функция: Пациент ответил «нет» на все вопросы, касающиеся функции, в анкете для сбора стоматологического анамнеза. Она сообщила, что с эстетической точки зрения ее нижняя челюсть кажется выдвинутой назад, но с функциональной точки зрения она не чувствует, что челюсть должна отодвигаться назад, чтобы зубы соприкасались. Она рассказала о дневном стискивании зубов и ночной боли в жевательных мышцах, которые начались после протезирования зубов в 16 лет. Для облегчения этих симптомов была изготовлена передняя прикусная пластина, охватывающая зубы с 1.4 по 2.4, которую она носила большую часть ночи. Она заявила, что в дневное время находила удобное положение челюсти, помещая язык за передними зубами. В течение предыдущих 5 лет она получала инъекции ботокса в жевательные мышцы, и после нескольких процедур она отметила, что нижняя треть ее лица стала более худой (фото 4), болезненность мышц уменьшилась, а дневное стискивание зубов возникало реже. Осмотр височно-нижнечелюстного сустава выявил нормальную функцию сустава с диапазоном движения 40 мм, отсутствием девиации при открывании, отсутствием суставных звуков и отрицательным нагрузочным тестом. Было установлено, что отсутствие одинаковых одновременных двусторонних задних контактов заставляет ее сжимать зубы, чтобы найти максимальное положение интеркуспидации (МПИ). Поэтому ей был поставлен диагноз окклюзионной дисфункции.
Фото 4. Обратите внимание на изменение размера жевательных мышц до (слева) и после (справа) процедур с применением ботокса.
Риск: Умеренный
Прогноз: Неблагоприятный
Зубочелюстно-лицевая система: в улыбке Дюшенна была видна десна пациентки в полном объеме. Она хотела получить более естественную, яркую улыбку, с более плоским и менее выраженным контуром зубов.
Риск: Высокий
Прогноз: Неблагоприятный
Цели лечения
Целями плана лечения были снижение высокого биомеханического риска пациентки из-за рецидивирующего кариеса под многими из имеющихся реставраций, улучшение состояния пародонта, снятие мышечной боли путем восстановления функциональной и сбалансированной окклюзии, а также улучшение ее улыбки. Ее новые реставрации должны были уменьшить чрезмерное горизонтальное перекрытие, соединить клыки и создать гармоничную, двусторонне сбалансированную окклюзию, которая также будет препятствовать ее дневному и ночному стискиванию зубов.
План лечения
План лечения состоял из трех основных элементов:
- Разработка плана лечения с учетом особенностей лица и функций, используя протоколы Центра Койса и цифровые технологии, чтобы снизить биомеханический и функциональный риск пациента.
- Использование депрограмматора Kois для подтверждения диагноза дисфункции.
- Закрытие вертикального размера новыми реставрациями с полным покрытием и адгезивной фиксацией на всех 28 зубах с использованием плана лечения с учетом особенностей лица, чтобы улучшить окклюзию и эстетику пациентки и уменьшить ее мышечную боль.
Рассматривались несколько вариантов лечения. Первый заключался в депрограммировании и выравнивании имеющихся реставраций для достижения двусторонней сбалансированной окклюзии. Это улучшит окклюзию и даст разгрузку мышцам, однако биомеханический риск пациентки останется высоким из-за нелеченого кариеса под краем многих реставраций, а эстетика останется неизменной.
Второй вариант лечения заключался в депрограммировании и замене реставраций под текущий ВРО пациента. Это снизит биомеханический риск, но эстетика не улучшится, так как для уменьшения горизонтального перекрытия и достижения соединения премоляров и клыков потребуются более широкие и толстые коронки.
И, наконец, третий вариант – депрограммирование, определение центрального соотношения (ЦС) и закрытие вертикального размера новыми реставрациями. При этом снижается биомеханический риск и улучшается эстетика.
Обсудив с пациенткой возможные варианты, врач рекомендовал третий вариант и использовал систематический план, разработанный на основе концепций, преподаваемых в Центре Койса. Цифровой дентофациальный анализ с помощью цифрового хаба (Evident Hub, Evident) был использован для создания плана с учетом особенностей лица.
Этапы лечения
Этап 1: Регистрация, депрограммирование и проверка центрального соотношения
Было начато полное диагностическое обследование, включающее цифровое сканирование, рентгенографию всей полости рта, зондирование пародонта, профилактику и обучение гигиене полости рта. Фотографии анфас и с ретракторами были сделаны, когда пациентка носила лицевую дугу (Kois Facial Reference Glasses, Kois Center). Для снижения риска развития кариеса пациентке был назначен противокариозный ополаскиватель для полости рта (CTx3 Rinse и CTx4 Treatment Rinse, CariFree) и противокариозная зубная паста (CTx4, CariFree).
Для подтверждения диагноза окклюзионной дисфункции и поиска воспроизводимого положения прикуса был отрегулирован и установлен депрограмматор Kois (фото 5). После ношения депрограмматора в течение 4 недель пациентка чувствовала себя более комфортно, меньше напрягала челюстные мышцы и перестала осознавать положение языка. Во время ношения депрограмматора она не могла так сильно сжимать зубы, а когда мышцы расслабились, удалось добиться воспроизводимого положения прикуса. Когда она извлекла депрограмматор, первая точка контакта пришлась на правый второй моляр верхней челюсти. Используя это исходное положение, врач провел выравнивание окклюзии для определения ЦС, закрыв ВРО (фото 6 и фото 7).
Фото 5. Депрограмматор в полости рта.
Фото 6. МПИ до выравнивания.
Фото 7. МПИ после выравнивания.
Этап 2: Функциональная доработка и анализ с использованием хаб-системы
После выравнивания окклюзии пациентки и регистрации ЦС были сняты оттиски с верхней и нижней челюстей, которые были отправлены в зуботехническую лабораторию для создания функциональной диагностической восковой модели всей полости рта. Пациентка предоставила свою фотографию, сделанную в возрасте 15 лет до ортодонтического лечения и реконструкции всей полости рта, и сказала, что хотела бы иметь более длинные центральные резцы, как в молодости.
Серия фотографий, сделанных с лицевой дугой (фото 8), была отправлена в вышеупомянутый цифровой хаб (Evident Hub) для проведения цифрового анализа улыбки. Серия фотографий включала в себя губы в покое, пациента, говорящего «шиш», и широкую улыбку (Дюшенна). Фотографии со звуком «шиш» и улыбки Дюшенна были наложены друг на друга, чтобы получить больше информации о динамике губ верхней и нижней челюсти, видимости зубов и измерениях отдельных зубов. Зубочелюстно-лицевой анализ показал, что положение клыков при неподвижных губах составляет -1,5 мм, и поэтому было принято решение удлинить все передние зубы на 1,5 мм, чтобы достичь нулевого уровня клыков. Был разработан план закрытия ВРО для правильного соединения клыков, выравнивания косой верхнечелюстной окклюзионной плоскости и приведения в соответствие задней окклюзионной плоскости.
Фото 8. Изображение пациента в анфас с лицевой дугой. Эта фотография станет частью серии, которая поможет в проведении цифрового зубочелюстно-лицевого анализа.
Этап 3: Временное протезирование
Пациент вернулся для подготовки и временной фиксации верхнечелюстной дуги на основе диагностической восковой модели. Имеющиеся коронки на зубах с 1.7 по 2.7 были удалены, все кариозные ткани были удалены, а зуб 1.4 подвергся трансулькулярному удлинению коронки с помощью долота KB-1. Ранее существовавший кариес и препарирование зубов привели к значительной потере структуры зуба, поэтому удаление кариеса проводилось очень консервативно, чтобы сохранить оставшуюся структуру зуба (фото 9 и фото 10).
Фото 9. Верхнечелюстная дуга после снятия коронок.
Фото 10. Препарирование верхнечелюстной дуги после удаления кариеса и установки конструкции.
Были зарегистрированы оттенки дентина препарированных зубов. По матрице функциональной диагностической восковой модели была проведена предварительная фиксация верхнечелюстной дуги бисакрилом оттенка B1 (Luxatemp, DMG America) и фиксация безэвгенольным временным цементом двойного отверждения (Temp-Bond Clear, Kerr).
Пациентка вернулась через 1 неделю для подготовки и временной фиксации протеза нижней челюсти таким же образом (фото 11 и фото 12).
Фото 11. Нижнечелюстная дуга после снятия коронок.
Фото 12. Препарирование нижнечелюстной дуги после удаления кариеса и установки конструкции.
Этап 4: Проверка эстетики и функции
Пациентка вернулась через 1 неделю для оценки эстетики и функции временных протезов, после чего врач приступил к окончательному изготовлению фарфоровых реставраций. Были внесены необходимые эстетические изменения, тщательно оценены окклюзия и функция, так как эти реставрации служили образцом для окончательных реставраций (фото 13). Десневые углубления были отпрепарированы с помощью тонкого москитного алмазного бора (Brasseler USA), чтобы обеспечить возможность очистки, и пациентке было предложено соблюдать надлежащую гигиену полости рта. Для обеспечения здоровья десен на приеме рекомендовалось использовать антиоксидантный гель (AO ProVantage Gel, Periosciences) и противокариозные средства (CariFree).
Фото 13. Вид улыбки пациентки крупным планом с установленными временными реставрациями.
Этап 5: Окончательные оттиски зубов верхней и нижней челюсти
Были сняты окончательные слепки верхней и нижней челюстей (от премоляра до премоляра). Двойной нулевой шнур (Ultrapak, Ultradent) был упакован, а полиэфирный материал (3M Impregum, 3M Oral Care) был использован для снятия окончательных оттисков. Временные протезы моляров на обеих дугах оставались на месте, чтобы сохранить правильный вертикальный размер. Проводилась регистрация прикуса (Futar, Kettenbach USA), делались фотографии временных реставраций и измерялись размеры передних зубов с помощью цифрового штангенциркуля. Цифровые снимки временных протезов были сделаны и отправлены в лабораторию для окончательного изготовления фарфоровых реставраций.
Этап 6: Цементная фиксация окончательных реставраций верхней и нижней челюсти
Через четыре недели пациент вернулся для установки литий-дисиликатных коронок на верхнюю и нижнюю челюсти (IPS e.max, Ivoclar) на зубы с 1.5 по 2.5 и с 3.5 по 4.5 (Фото 14 и Фото 15). Коронки с полным покрытием были установлены с помощью адгезивного цемента двойного отверждения (Variolink Esthetic LC, Ivoclar) нейтрального оттенка. Коронки были скорректированы, а вертикальный размер был проверен с помощью задних временных моляров, удерживающих артикуляционную пленку «шимсток». После клинической и рентгенографической проверки посадки окончательные реставрации были зафиксированы с помощью композита двойного отверждения (RelyX Unicem 2, 3M Oral Care) полупрозрачного оттенка. Окклюзию оценивали в МПИ с помощью голубой артикуляционной бумаги толщиной 200-мкм (Bausch). Пациентк жевала артикуляционную бумагу толщиной 200 мкм, что позволило выявить любые препятствия для жевания, которые затем были устранены.
Фото 14. Реставрация для верхней челюсти из фарфора на модели.
Фото 15. Реставрация для нижней челюсти из фарфора на модели.
Этап 7: Окончательные оттиски и цементная фиксация реставраций коренных зубов
Описанный выше протокол был использован для изготовления и установки временных реставраций боковых моляров верхней и нижней челюстей из диоксида циркония (Jensen XT Zirconia с финишной системой Miyo, Jensen Dental). Окончательная окклюзионная коррекция проводилась путем оценки МПИ с помощью синей артикуляционной бумаги и артикуляционной бумаги толщиной 8 мкм (Bausch). Была проверена двусторонняя сбалансированная окклюзия, и верхнечелюстная дуга была отсканирована для установки жесткой окклюзионной шины с полным покрытием.
На фото с 16 по 19 показаны окончательные установленные реставрации.
Фото 16. Улыбка пациента крупным планом с установленными окончательными реставрациями через 1 месяц после проведения лечения.
Фото 17. Окончательные реставрации в окклюзии через 1 месяц.
Фото 18. Улыбка анфас с установленными окончательными реставрациями через 1 месяц.
Фото 19. Вид окончательных реставраций с ретракторами через 1 месяц.
Этап 8: Последующий ход
Учитывая высокий риск развития кариеса в анамнезе, пациентке было рекомендовано использовать ксилитовый ополаскиватель и зубную пасту с высоким значением pH (CariFree). Из-за предшествующего сжимания зубов было рекомендовано использовать жесткую шину в ночное время. Несмотря на то, что функциональный риск был значительно снижен и пациентке было комфортно с новым прикусом, для защиты восстановленного зуба была изготовлена жесткая шина, которую пациентка должна была носить во время сна.
Обсуждение и заключение
Этот случай демонстрирует сложный план реставрационного лечения всей полости рта, в котором вертикальный размер был закрыт для устранения избыточного смещения и отсутствия окклюзионного контакта зубов с 1.4 по 2.4. Зубы пациента были восстановлены с помощью 20 фарфоровых коронок (e.max) и восьми коронок из диоксида циркония (Jensen XT Zirconia), которые улучшили эстетику и снизили биомеханические и функциональные риски. Как правило, при реабилитации всего полости рта вертикальный размер открывают, чтобы обеспечить необходимое пространство для реставрации. Однако систематическая диагностика и планирование лечения, использованные в данном случае, привели к закрытию ВРО, что облегчило мышечную боль пациентки и помогло улучшить ее улыбку.
Только благодаря подробному сбору анамнеза и структурированному применению оценки пациента с учетом риска и планирования лечения можно было определить оптимальный вариант лечения для улучшения эстетики, одновременно улучшая функцию и прогноз для долговечных реставраций. Цели пациентки были достигнуты, и она получила красивую улыбку ко дню своей свадьбы. Поскольку пациентка была очень мотивирована и выполняла все требования, работа была завершена в срок, в течение 5 месяцев. Пациентка продолжила процедуры с использованием ботокса для жевательных мышц из-за дополнительного эффекта похудения лица.
Автор: Bridget Glazarov, DDS
Производители:
DMG, Kerr, 3M, Ultradent, Ivoclar Vivadent, Bausch, Kettenbach, Jensen Dental
Пациентка обратилась с желанием улучшить эстетику и уменьшить боль в жевательных мышцах перед предстоящей свадьбой. Несмотря на то, что в 16 лет пациентке была проведена полная реабилитация полости рта с помощью фарфоровых реставраций, у нее сохранялись обширное горизонтальное перекрытие, несбалансированная окклюзия и отсутствие контакта между премолярами. Перед врачом встала задача определить оптимальный курс лечения. После тщательной регистрации и детального анализа, проведенного в соответствии с систематическим подходом, врач разработал план лечения с учетом особенностей лица, который был реализован в восемь этапов. Имеющиеся у пациентки коронки были заменены при уменьшенном вертикальном размере окклюзии, эстетика была улучшена, мышечная боль была снята, а цели были достигнуты.
Клинический случай
Женщина 34 лет пришла на первичный прием, заявив, что хочет воссоздать улыбку, которая была у нее до стоматологического лечения, проведенного в подростковом возрасте. Она хотела получить более белую улыбку, более ровный контур зубов и более заметные центральные резцы. Пациентка проходила лечение по системе Invisalign (Align Technology, Inc.) с 14 до 16 лет, после чего сразу же была проведена полная реабилитация полости рта с использованием фарфоровых коронок и изготовлением передней прикусной пластинки для ночного ношения. Она сообщила, что в то время ей была рекомендована реабилитация всей полости рта, поскольку после лечения с помощью элайнеров она была недовольна неэстетичными «белыми пятнами» на зубах, и ей сказали, что из-за слабой эмали реставрация с полным покрытием – лучший способ достичь ее эстетических целей. Теперь у пациентки был обширный кариес и горизонтальное, а зубы с 1.4 по 2.4 были не в окклюзии. Ее улыбка до лечения изображена на фото с 1 по 3.
Фото 1. Улыбка общим планом до лечения.
Фото 2. Улыбка крупным планом до лечения.
Фото 3. Пациентка обратилась с передним открытым прикусом.
Пациентка также сообщила о болезненности жевательных мышц, для лечения которой она регулярно делала инъекции ботокса (onabotulinumtoxinA). Она отрицала наличие каких-либо вредных привычек, таких как сосание большого пальца или давление языком. Лечение было спланировано с помощью систематической оценки, в которой использовались принципы, изученные врачом в Центре Койса, с использованием подхода, ориентированного на лицо, для восстановления сбалансированной и функциональной окклюзии с контактом клыков.
Медицинский и стоматологический анамнез
У пациентки не было осложнений в анамнезе, за исключением того, что она получала инъекции ботокса в жевательные мышцы каждые 6-8 месяцев в течение последних 5 лет. Поэтому по классификации Американского общества анестезиологов (ASA) ее состояние соответствовало классу I.
Что касается стоматологического анамнеза, пациентка сообщила, что у нее был неприятный опыт лечения зубов, включая многократное лечение корневых каналов и более 30 визитов, начиная с 16 лет, для восстановления всего зубного ряда по одному или двум зубам за раз. Она также сообщила, что в молодости у нее была декальцификация эмали на передних зубах и высокий уровень кариеса.
Диагностика, оценка риска и прогноз
Пародонт: Уровень альвеолярной кости находился в пределах 2 мм от цементно-эмалевого соединения, глубина кармана составляла 4 мм или менее, при зондировании наблюдалось обильное кровотечение. Генерализованная рецессия была отмечена на зубах 1.7, 1.5, 1.1-2.5, 3.7-3.1, 4.2-4.7. Поэтому пациентка была отнесена к I стадии по классификации Американской академии пародонтологии (AAP), класс B.
Риск: Низкий
Прогноз: Хороший
Биомеханика: Пациентка сообщила, что ее коронки на зубах 2.6 и 2.7 были заменены 2 года назад из-за переломов фарфора. На зубах нижней челюсти она заметила углубления около десны. Рецидивирующий кариес присутствовал на зубах 1.7, 2.6, 3.7-3.4 и 4.4-4.7. На зубах 3.7-3.4 и 4.4-4.7 отмечалась декальцификация эмали, а все края коронок были дефектными.
Риск: Высокий (множественные очаги кариеса)
Прогноз: от плохого до безнадежного
Функция: Пациент ответил «нет» на все вопросы, касающиеся функции, в анкете для сбора стоматологического анамнеза. Она сообщила, что с эстетической точки зрения ее нижняя челюсть кажется выдвинутой назад, но с функциональной точки зрения она не чувствует, что челюсть должна отодвигаться назад, чтобы зубы соприкасались. Она рассказала о дневном стискивании зубов и ночной боли в жевательных мышцах, которые начались после протезирования зубов в 16 лет. Для облегчения этих симптомов была изготовлена передняя прикусная пластина, охватывающая зубы с 1.4 по 2.4, которую она носила большую часть ночи. Она заявила, что в дневное время находила удобное положение челюсти, помещая язык за передними зубами. В течение предыдущих 5 лет она получала инъекции ботокса в жевательные мышцы, и после нескольких процедур она отметила, что нижняя треть ее лица стала более худой (фото 4), болезненность мышц уменьшилась, а дневное стискивание зубов возникало реже. Осмотр височно-нижнечелюстного сустава выявил нормальную функцию сустава с диапазоном движения 40 мм, отсутствием девиации при открывании, отсутствием суставных звуков и отрицательным нагрузочным тестом. Было установлено, что отсутствие одинаковых одновременных двусторонних задних контактов заставляет ее сжимать зубы, чтобы найти максимальное положение интеркуспидации (МПИ). Поэтому ей был поставлен диагноз окклюзионной дисфункции.
Фото 4. Обратите внимание на изменение размера жевательных мышц до (слева) и после (справа) процедур с применением ботокса.
Риск: Умеренный
Прогноз: Неблагоприятный
Зубочелюстно-лицевая система: в улыбке Дюшенна была видна десна пациентки в полном объеме. Она хотела получить более естественную, яркую улыбку, с более плоским и менее выраженным контуром зубов.
Риск: Высокий
Прогноз: Неблагоприятный
Цели лечения
Целями плана лечения были снижение высокого биомеханического риска пациентки из-за рецидивирующего кариеса под многими из имеющихся реставраций, улучшение состояния пародонта, снятие мышечной боли путем восстановления функциональной и сбалансированной окклюзии, а также улучшение ее улыбки. Ее новые реставрации должны были уменьшить чрезмерное горизонтальное перекрытие, соединить клыки и создать гармоничную, двусторонне сбалансированную окклюзию, которая также будет препятствовать ее дневному и ночному стискиванию зубов.
План лечения
План лечения состоял из трех основных элементов:
- Разработка плана лечения с учетом особенностей лица и функций, используя протоколы Центра Койса и цифровые технологии, чтобы снизить биомеханический и функциональный риск пациента.
- Использование депрограмматора Kois для подтверждения диагноза дисфункции.
- Закрытие вертикального размера новыми реставрациями с полным покрытием и адгезивной фиксацией на всех 28 зубах с использованием плана лечения с учетом особенностей лица, чтобы улучшить окклюзию и эстетику пациентки и уменьшить ее мышечную боль.
Рассматривались несколько вариантов лечения. Первый заключался в депрограммировании и выравнивании имеющихся реставраций для достижения двусторонней сбалансированной окклюзии. Это улучшит окклюзию и даст разгрузку мышцам, однако биомеханический риск пациентки останется высоким из-за нелеченого кариеса под краем многих реставраций, а эстетика останется неизменной.
Второй вариант лечения заключался в депрограммировании и замене реставраций под текущий ВРО пациента. Это снизит биомеханический риск, но эстетика не улучшится, так как для уменьшения горизонтального перекрытия и достижения соединения премоляров и клыков потребуются более широкие и толстые коронки.
И, наконец, третий вариант – депрограммирование, определение центрального соотношения (ЦС) и закрытие вертикального размера новыми реставрациями. При этом снижается биомеханический риск и улучшается эстетика.
Обсудив с пациенткой возможные варианты, врач рекомендовал третий вариант и использовал систематический план, разработанный на основе концепций, преподаваемых в Центре Койса. Цифровой дентофациальный анализ с помощью цифрового хаба (Evident Hub, Evident) был использован для создания плана с учетом особенностей лица.
Этапы лечения
Этап 1: Регистрация, депрограммирование и проверка центрального соотношения
Было начато полное диагностическое обследование, включающее цифровое сканирование, рентгенографию всей полости рта, зондирование пародонта, профилактику и обучение гигиене полости рта. Фотографии анфас и с ретракторами были сделаны, когда пациентка носила лицевую дугу (Kois Facial Reference Glasses, Kois Center). Для снижения риска развития кариеса пациентке был назначен противокариозный ополаскиватель для полости рта (CTx3 Rinse и CTx4 Treatment Rinse, CariFree) и противокариозная зубная паста (CTx4, CariFree).
Для подтверждения диагноза окклюзионной дисфункции и поиска воспроизводимого положения прикуса был отрегулирован и установлен депрограмматор Kois (фото 5). После ношения депрограмматора в течение 4 недель пациентка чувствовала себя более комфортно, меньше напрягала челюстные мышцы и перестала осознавать положение языка. Во время ношения депрограмматора она не могла так сильно сжимать зубы, а когда мышцы расслабились, удалось добиться воспроизводимого положения прикуса. Когда она извлекла депрограмматор, первая точка контакта пришлась на правый второй моляр верхней челюсти. Используя это исходное положение, врач провел выравнивание окклюзии для определения ЦС, закрыв ВРО (фото 6 и фото 7).
Фото 5. Депрограмматор в полости рта.
Фото 6. МПИ до выравнивания.
Фото 7. МПИ после выравнивания.
Этап 2: Функциональная доработка и анализ с использованием хаб-системы
После выравнивания окклюзии пациентки и регистрации ЦС были сняты оттиски с верхней и нижней челюстей, которые были отправлены в зуботехническую лабораторию для создания функциональной диагностической восковой модели всей полости рта. Пациентка предоставила свою фотографию, сделанную в возрасте 15 лет до ортодонтического лечения и реконструкции всей полости рта, и сказала, что хотела бы иметь более длинные центральные резцы, как в молодости.
Серия фотографий, сделанных с лицевой дугой (фото 8), была отправлена в вышеупомянутый цифровой хаб (Evident Hub) для проведения цифрового анализа улыбки. Серия фотографий включала в себя губы в покое, пациента, говорящего «шиш», и широкую улыбку (Дюшенна). Фотографии со звуком «шиш» и улыбки Дюшенна были наложены друг на друга, чтобы получить больше информации о динамике губ верхней и нижней челюсти, видимости зубов и измерениях отдельных зубов. Зубочелюстно-лицевой анализ показал, что положение клыков при неподвижных губах составляет -1,5 мм, и поэтому было принято решение удлинить все передние зубы на 1,5 мм, чтобы достичь нулевого уровня клыков. Был разработан план закрытия ВРО для правильного соединения клыков, выравнивания косой верхнечелюстной окклюзионной плоскости и приведения в соответствие задней окклюзионной плоскости.
Фото 8. Изображение пациента в анфас с лицевой дугой. Эта фотография станет частью серии, которая поможет в проведении цифрового зубочелюстно-лицевого анализа.
Этап 3: Временное протезирование
Пациент вернулся для подготовки и временной фиксации верхнечелюстной дуги на основе диагностической восковой модели. Имеющиеся коронки на зубах с 1.7 по 2.7 были удалены, все кариозные ткани были удалены, а зуб 1.4 подвергся трансулькулярному удлинению коронки с помощью долота KB-1. Ранее существовавший кариес и препарирование зубов привели к значительной потере структуры зуба, поэтому удаление кариеса проводилось очень консервативно, чтобы сохранить оставшуюся структуру зуба (фото 9 и фото 10).
Фото 9. Верхнечелюстная дуга после снятия коронок.
Фото 10. Препарирование верхнечелюстной дуги после удаления кариеса и установки конструкции.
Были зарегистрированы оттенки дентина препарированных зубов. По матрице функциональной диагностической восковой модели была проведена предварительная фиксация верхнечелюстной дуги бисакрилом оттенка B1 (Luxatemp, DMG America) и фиксация безэвгенольным временным цементом двойного отверждения (Temp-Bond Clear, Kerr).
Пациентка вернулась через 1 неделю для подготовки и временной фиксации протеза нижней челюсти таким же образом (фото 11 и фото 12).
Фото 11. Нижнечелюстная дуга после снятия коронок.
Фото 12. Препарирование нижнечелюстной дуги после удаления кариеса и установки конструкции.
Этап 4: Проверка эстетики и функции
Пациентка вернулась через 1 неделю для оценки эстетики и функции временных протезов, после чего врач приступил к окончательному изготовлению фарфоровых реставраций. Были внесены необходимые эстетические изменения, тщательно оценены окклюзия и функция, так как эти реставрации служили образцом для окончательных реставраций (фото 13). Десневые углубления были отпрепарированы с помощью тонкого москитного алмазного бора (Brasseler USA), чтобы обеспечить возможность очистки, и пациентке было предложено соблюдать надлежащую гигиену полости рта. Для обеспечения здоровья десен на приеме рекомендовалось использовать антиоксидантный гель (AO ProVantage Gel, Periosciences) и противокариозные средства (CariFree).
Фото 13. Вид улыбки пациентки крупным планом с установленными временными реставрациями.
Этап 5: Окончательные оттиски зубов верхней и нижней челюсти
Были сняты окончательные слепки верхней и нижней челюстей (от премоляра до премоляра). Двойной нулевой шнур (Ultrapak, Ultradent) был упакован, а полиэфирный материал (3M Impregum, 3M Oral Care) был использован для снятия окончательных оттисков. Временные протезы моляров на обеих дугах оставались на месте, чтобы сохранить правильный вертикальный размер. Проводилась регистрация прикуса (Futar, Kettenbach USA), делались фотографии временных реставраций и измерялись размеры передних зубов с помощью цифрового штангенциркуля. Цифровые снимки временных протезов были сделаны и отправлены в лабораторию для окончательного изготовления фарфоровых реставраций.
Этап 6: Цементная фиксация окончательных реставраций верхней и нижней челюсти
Через четыре недели пациент вернулся для установки литий-дисиликатных коронок на верхнюю и нижнюю челюсти (IPS e.max, Ivoclar) на зубы с 1.5 по 2.5 и с 3.5 по 4.5 (Фото 14 и Фото 15). Коронки с полным покрытием были установлены с помощью адгезивного цемента двойного отверждения (Variolink Esthetic LC, Ivoclar) нейтрального оттенка. Коронки были скорректированы, а вертикальный размер был проверен с помощью задних временных моляров, удерживающих артикуляционную пленку «шимсток». После клинической и рентгенографической проверки посадки окончательные реставрации были зафиксированы с помощью композита двойного отверждения (RelyX Unicem 2, 3M Oral Care) полупрозрачного оттенка. Окклюзию оценивали в МПИ с помощью голубой артикуляционной бумаги толщиной 200-мкм (Bausch). Пациентк жевала артикуляционную бумагу толщиной 200 мкм, что позволило выявить любые препятствия для жевания, которые затем были устранены.
Фото 14. Реставрация для верхней челюсти из фарфора на модели.
Фото 15. Реставрация для нижней челюсти из фарфора на модели.
Этап 7: Окончательные оттиски и цементная фиксация реставраций коренных зубов
Описанный выше протокол был использован для изготовления и установки временных реставраций боковых моляров верхней и нижней челюстей из диоксида циркония (Jensen XT Zirconia с финишной системой Miyo, Jensen Dental). Окончательная окклюзионная коррекция проводилась путем оценки МПИ с помощью синей артикуляционной бумаги и артикуляционной бумаги толщиной 8 мкм (Bausch). Была проверена двусторонняя сбалансированная окклюзия, и верхнечелюстная дуга была отсканирована для установки жесткой окклюзионной шины с полным покрытием.
На фото с 16 по 19 показаны окончательные установленные реставрации.
Фото 16. Улыбка пациента крупным планом с установленными окончательными реставрациями через 1 месяц после проведения лечения.
Фото 17. Окончательные реставрации в окклюзии через 1 месяц.
Фото 18. Улыбка анфас с установленными окончательными реставрациями через 1 месяц.
Фото 19. Вид окончательных реставраций с ретракторами через 1 месяц.
Этап 8: Последующий ход
Учитывая высокий риск развития кариеса в анамнезе, пациентке было рекомендовано использовать ксилитовый ополаскиватель и зубную пасту с высоким значением pH (CariFree). Из-за предшествующего сжимания зубов было рекомендовано использовать жесткую шину в ночное время. Несмотря на то, что функциональный риск был значительно снижен и пациентке было комфортно с новым прикусом, для защиты восстановленного зуба была изготовлена жесткая шина, которую пациентка должна была носить во время сна.
Обсуждение и заключение
Этот случай демонстрирует сложный план реставрационного лечения всей полости рта, в котором вертикальный размер был закрыт для устранения избыточного смещения и отсутствия окклюзионного контакта зубов с 1.4 по 2.4. Зубы пациента были восстановлены с помощью 20 фарфоровых коронок (e.max) и восьми коронок из диоксида циркония (Jensen XT Zirconia), которые улучшили эстетику и снизили биомеханические и функциональные риски. Как правило, при реабилитации всего полости рта вертикальный размер открывают, чтобы обеспечить необходимое пространство для реставрации. Однако систематическая диагностика и планирование лечения, использованные в данном случае, привели к закрытию ВРО, что облегчило мышечную боль пациентки и помогло улучшить ее улыбку.
Только благодаря подробному сбору анамнеза и структурированному применению оценки пациента с учетом риска и планирования лечения можно было определить оптимальный вариант лечения для улучшения эстетики, одновременно улучшая функцию и прогноз для долговечных реставраций. Цели пациентки были достигнуты, и она получила красивую улыбку ко дню своей свадьбы. Поскольку пациентка была очень мотивирована и выполняла все требования, работа была завершена в срок, в течение 5 месяцев. Пациентка продолжила процедуры с использованием ботокса для жевательных мышц из-за дополнительного эффекта похудения лица.
Автор: Bridget Glazarov, DDS
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев