V-образное препарирование окклюзионной поверхности под минимально инвазивные цельнокерамические реставрации

13 апреля 2017, 7:57 13.04.2017 0

Производители:

3M

За последние годы увеличилось не только поражение зубов кариозной патологией, но и случаи деструкции таковых в результате эрозивного влияния. Такая тенденция связана с потреблением кислых напитков или с симптомами регургитации, ассоциированными со стираемостью зубов. Подобный тип редукции эмали и дентина оценивается с помощью базового индекса эрозивной стираемости (BEWE - basic erosive wear examination), исходя из тяжести потери данных структур.

V-образное препарирование окклюзионной поверхности под минимально инвазивные цельнокерамические реставрации

Индекс интерпретируется следующим образом:

0 - отсутствие потери тканей зуба;
1 – начальная потеря поверхности эмали;
2 – при потере дентина менее чем на 50% площади поверхности;
3 - потеря твердых тканей ≥50% от площади поверхности.

В этой статье описан клинический случай восстановление дефекта твердых тканей, при котором индекс BEWE был равен 3. В большинстве случаев после эрозионного износа зубов требуется выполнение реставрации на окклюзионных поверхностях чаще всего на молярах. Для минимизации объема препарирования и сохранения витальности тканей успешно используются современные адгезивные технологии и керамические материалы. «Препарирование V» или «V preps» (V-образное препарирование) может использоваться в ходе восстановления дефектов окклюзионной поверхности разной этиологии. Данная концепция была разработана David Sutton и Hubert Stevie для пользователей CEREC и представляет собой минимально инвазивный подход направленной редукции тканей под цельнокерамические реставрации. Цель данной статьи - описать пошаговый протокол данной методики.

Методология и клинический случай

В статье описан клинический случай препарирования витального 26 зуба, окклюзионная поверхность которого была поражена эрозионным влиянием (фото 1-2).

Фото 1. Вид до лечения.

Фото 2. Рентгенограмма.

27-летний пациент часто употреблял сладкие напитки, по причине чего деминерализация эмали спровоцировала потерю твердых тканей до значения индекса равного 3. Цель лечения состояла в том, чтобы обеспечить полное гомотетичное восстановление окклюзионной поверхности зуба, отпрепарировав его предварительно на глубину 2 мм. Протокол препарирования предполагал формирование направляющих пазов, проведение редукции бугров и финишную обработку области вмешательства. Направляющие бороздки были созданы с использованием алмазного бора длиной 2,0 мм и диаметром 0,9 мм. Бор погружали по длинной оси зуба на необходимую глубину (фото 3).

Фото 3. Препарирование: вестибулярный вид.

Первую мезио-дистальную направляющую бороздку соединяли с двумя крайними гребнями, пересекая всю окклюзионную поверхность по междубугорковому пространству; аналогично, вторую бороздку формировали от щечной до лингвальной стороны зуба (фото 4). Затем бороздку начинали формировать от области щечных бугров, следуя по краю бугра, пока она не соединялась с аналогичной бороздкой с лингвальной стороны (фото 4).

Фото 4. Направляющие бороздки.

Таким образом, направляющие бороздки пересекали зуб вдоль нижнего (борозд: оранжевый) и верхнего (острый: зеленый) гребней, углубляясь в структуру зуба ровно на 2 мм (фото 5).

Фото 5. Направляющие бороздки в данном клиническом случае.

Дополнительно несколько редуцировали высоту и самих бугров, для этого использовали цилиндрично-конический зеленый алмазный бор с конвергенцией в 7° (фото 6-8).

Фото 6. Редукция высоты бугров с использованием бора большего диаметра.

Фото 7. Бор аналогичного типа меньшего диаметра.

Фото 8. Редукция величины бугров: вид в полости рта.

Кончик бора располагали на дне мезиального и дистального краевых гребней, после чего выполняли подметающие движения, не провоцируя еще большего углубления направляющих бороздок. В результате препарирования было получено комбинацию V-образных форм в небно-язычном и мезио-дистальном направлениях (фото 9-10), что помогает обеспечить стыковое соединение с керамикой реставрации (фото 9 - 11). С целью шлифования использовали цилиндрический конический красный алмазный бор с аналогичным уровнем конвергенции сторон.

Фото 9. V-образное препарирование: вид с боку неба.

Фото 10. V-образное препарирование: вид в полости рта.

Фото 11. Пример комбинации V-образных форм препарирования.

Установка реставрации

Прессованная или фрезерованная (CAD/CAM) стеклокерамическая реставрация фиксировалась при помощи композитного цемента двойного отверждения (фото 12-13).

Фото 12-13. Дизайн более сложного V-образного препарирования.

В нашем случае использовали конкретно керамику Vitablocs Mark II (Vita Zahnfabrik) и цемент RelyX Ultimate (3M ESPE). Результат реставрации по большей мере зависит от адгезивных свойств керамики и ее возможностей выдерживать компрессионное напряжение. Дополнительное периферийное препарирование уменьшает объем тканей эмали, что провоцирует увеличение напряжения сдвига в подобных участках, и плохо сказывается на прогнозе. С другой стороны, для таких материалов как золото, периферийное препарирование является более чем предпочтительным. Авторы использовали описанную выше технику препарирования и материалы для фиксации уже более 5 лет в ходе своей повседневной практики в отделении ортопедической стоматологии университетской больницы Монпелье во Франции. Отдаленные результаты конкретного данного случая будут дополнительно опубликованы через 3 и 5 лет после фиксации реставрации.

Фото 14. Вид реставрации после фиксации.

Фото 15. Рентгенограмма после фиксации реставрации.

Обсуждение

Подобный тип препарирования имеет много преимуществ. Во-первых, увеличивается площадь адгезивного соединения, а глубина редукции тканей является равномерной на всей окклюзионной поверхности. Таким образом, удается минимизировать общий объем удаления эмали и дентина. Геометрия отпрепарированной поверхности воспроизводит исходный контур окклюзионной поверхности, что обеспечивает оптимальный контакт с поверхностями зубов-антагонистов.

V-образное препарирование также обеспечивает лучшую ретенцию реставрации и облегчает позиционирование при их фиксации. Ширина направляющих борозд должна соответствовать толщине материала реставрации (стеклокерамика) с учетом пространства под адгезивный агент, что в сумме, как правило, не превышает 2 мм. Отметки на борах позволяют точно контролировать глубину препарирования. Стеклокерамика сочетает в себе уникальные характеристики биосовместимости и биомиметики с коэффициентом износа, близким к таковому у эмали. Бондинговый агент, в свою очередь, должен обеспечивать надлежащую силу связи и быть прозрачным, чтобы не компрометировать эстетические параметры реставрации.

Подобный тип препарирования показан при восстановлении окклюзионных поверхностей премоляров и моляров в случаях их кариозного поражения, замены старых реставраций (по типу амальгамных или композитных пломб, или вкладок и накладок), эрозионной деструкции. Этот же принцип препарирования можно использовать при необходимости вертикального увеличения коронки зуба. Для минимизации объема препарирования можно применять более мелкие боры (1,0 мм или 0,6 мм). При невозможности реализации протокола адгезивной фиксации, или при слишком близком расположении пульпы, или в случаях слишком глубоких кариозных поражений, данный протокол препарирования является противопоказанным.

Выводы

V-образное препарирование является простым и логичным методом редукции твердых тканей зубов, который предполагает использование специальных боров и формирование наплавляющих борозд с максимальным сохранением исходной морфологии формы окклюзионной поверхности. Одновременно данный подход является быстрым и простым в исполнении. Пошаговая реализация протокола обеспечивает получение успешных результатов восстановления проблемного зуба и максимальной биоинтеграции отмоделированной реставрации.

Авторы:
Michel Fages, DDS, MS, PhD
Bertrand Bennasar, DDS
Jacques Raynal, DDS

0 комментариев