Все больше данных свидетельствует о том, что хроническое воспаление тканей пародонта может способствовать системной воспалительной нагрузке, в том числе у пациентов с сопутствующими заболеваниями. Исследования продемонстрировали взаимосвязь между пародонтитом средней и тяжелой степени и многочисленными хроническими системными заболеваниями. По мере того как междисциплинарные модели лечения получают все более широкое распространение, оценка состояния полости рта и стабилизация состояния пародонта становятся важными компонентами оптимизации состояния пациента перед медицинским вмешательством. В этой статье рассматривается взаимосвязь между воспалением тканей пародонта и системными заболеваниями, анализируются современные подходы к лечению и диагностические технологии, а также предлагается междисциплинарный клинический алгоритм, в рамках которого медицинские и стоматологические специалисты совместно снижают воспалительную нагрузку со стороны полости рта перед проведением серьезного медицинского вмешательства.
Исследования, проводившиеся на протяжении нескольких последних десятилетий, продемонстрировали взаимосвязь между активным заболеванием пародонта и повышением уровня системных медиаторов воспаления, включая интерлейкин-6 (ИЛ-6), ИЛ-17, фактор некроза опухоли альфа (ФНО-α), С-реактивный белок (СРБ) и матриксные металлопротеиназы (ММП). Эти цитокины и воспалительные биомаркеры также участвуют в патогенезе хронических системных заболеваний, включая сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, аутоиммунные заболевания, нейродегенеративные заболевания и другие состояния.
Медицинская и стоматологическая литература содержит значительный объем данных, подтверждающих взаимосвязь между воспалением тканей пародонта и более чем 52 зарегистрированными системными воспалительными заболеваниями, включая сердечно-сосудистые заболевания и атеросклероз, сахарный диабет, ревматоидный артрит, хронические заболевания органов дыхания и хроническую обструктивную болезнь легких, почечную дисфункцию и воспалительную нагрузку, связанную с диализом, осложнения противоопухолевой терапии, болезнь Альцгеймера и другие состояния.
Хотя эти взаимосвязи имеют многофакторный характер и не обязательно являются причинно-следственными, хроническое воспаление в полости рта все чаще рассматривается как фактор, усугубляющий системную патофизиологическую нагрузку. В некоторых исследованиях компоненты бактерий, ассоциированных с пародонтопатогенами, выявлялись в патологически измененных тканях за пределами полости рта, включая атеросклеротические бляшки и нервную ткань. Эти данные усилили интерес к вопросу о том, может ли контроль пародонтальной инфекции положительно влиять на более широкие медицинские исходы.
На пути к стабилизации состояния пародонта
Пациенты, готовящиеся к расширенному медицинскому вмешательству, нередко имеют нарушенную функцию иммунной системы, сниженную способность к заживлению или повышенный уровень системного воспаления. У таких пациентов нелеченное заболевание пародонта может представлять собой дополнительную воспалительную нагрузку, способную осложнить лечение и восстановление. В дальнейшем медицинскому и стоматологическому сообществам необходимо активнее развивать сотрудничество и согласование планов медицинского и стоматологического лечения, чтобы улучшать как системные исходы, так и состояние полости рта и пародонта, особенно у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.
По этой причине все больше внимания уделяется стабилизации состояния пародонта до проведения крупных медицинских вмешательств, таких как замена клапанов сердца или трансплантация сердца либо других твердых тканей, эндопротезирование суставов, химиотерапия, лучевая терапия, онкологические операции, биологическая инфузионная терапия по поводу ревматологических заболеваний, операции на легких или лечение хронических заболеваний органов дыхания, интенсивное лечение сахарного диабета, диализ и лечение заболеваний почек и другие вмешательства.
Традиционное лечение заболеваний пародонта по-прежнему направлено на устранение или подавление патогенной биопленки и уменьшение воспаления в пародонтальных карманах. Однако у пациентов с сопутствующими заболеваниями план лечения может потребовать модификации этих стратегий с целью снижения хирургической травматичности и ускорения заживления.
Потенциально высокоэффективные неинвазивные и малоинвазивные стратегии лечения могут включать лазер-ассистированную пародонтологическую терапию или Perioscopy, которые рассматриваются как возможные методы лечения у отдельных пациентов с пародонтитом III или IV стадии. Эти консервативные методы могут обеспечивать такие преимущества, как уменьшение послеоперационного дискомфорта, снижение кровоточивости и лучшая переносимость лечения пациентами с тяжелым соматическим состоянием.
Одновременно достижения в области диагностики по слюне и микробиологического анализа расширяют возможности клиницистов оценивать заболевание пародонта на биологическом уровне. Исследование слюнных биомаркеров и микробиологический анализ могут помочь выявить активность воспаления и профили патогенных бактерий, ассоциированные с прогрессированием системных заболеваний.
Эти технологии должны приобретать все большее значение в междисциплинарных моделях помощи, ориентированных на мониторинг системной воспалительной нагрузки до и после вмешательства на тканях пародонта.
Более структурированное сотрудничество
Таким образом, по мере расширения понимания медицинским и стоматологическим сообществами взаимосвязи между заболеваниями полости рта и системными заболеваниями структурированное сотрудничество между врачами и стоматологами становится необходимостью при ведении пациентов с хроническими заболеваниями. Представленный ниже пример междисциплинарного алгоритма начинается на уровне врача, когда скрининг состояния полости рта становится частью комплексной медицинской оценки пациента. Это может начинаться с упрощенного опросника для скрининга заболеваний пародонта, включенного в анамнестическую форму медицинского учреждения, что позволит медицинскому персоналу выявлять пациентов с повышенным риском пародонтита средней и тяжелой степени.
Скрининговые вопросы могут включать следующие:
- Кровоточат ли у вас десны во время чистки зубов или использования зубной нити?
- Есть ли у вас отек или болезненность десен?
- Испытываете ли вы постоянный неприятный запах изо рта?
- Не расшатались ли какие-либо зубы или не изменили ли они своего положения?
- Терял ли кто-либо из ваших родителей зубы из-за заболевания пародонта (заболевания десен) или в раннем возрасте?
- Говорил ли вам ваш гигиенист, что у вас заболевание десен или убыль костной ткани?
- Когда вы в последний раз проходили комплексное стоматологическое обследование и рентгенологическое исследование?
- Ежедневно ли вы пользуетесь зубной нитью, зубочистками или межзубными ершиками для механического очищения промежутков между зубами?
Один или несколько положительных ответов указывают на возможное заболевание пародонта и необходимость направления к пародонтологу или стоматологу, имеющему подготовку по лечению пародонтита III или IV стадии, для проведения пародонтологического лечения и дальнейшего контроля воспаления в полости рта.
Междисциплинарная модель также выигрывает от обмена информацией между врачом и пародонтологом о значимых результатах лабораторных исследований. Исходные уровни воспалительных биомаркеров, включая ИЛ-6, СРБ, ФНО-α и родственные медиаторы, могут помочь определить системный воспалительный статус пациента до начала пародонтологической терапии.
Медицинский специалист должен передавать стоматологу соответствующие лабораторные результаты вместе с направлением. Недавний общий анализ крови может помочь определить значения соответствующих цитокиновых биомаркеров до начала пародонтологической терапии. В число биомаркеров могут входить ИЛ-6, ИЛ-17, IP-10, ФНО-α, ММП-2MM-9, СРБ и любые другие доступные провоспалительные биомаркеры. Эти данные могут иметь важное значение для мониторинга эффективности лечения пародонтита с точки зрения системного состояния пациента.
Микробиологический анализ может дополнительно помочь в планировании лечения, позволяя выявить конкретные пародонтопатогены и при наличии показаний подобрать антимикробную терапию.
После получения направления пародонтолог оценивает состояние полости рта пациента. В стоматологическом кабинете или кабинете пародонтолога проводят комплексное обследование пародонта, включая необходимые рентгенологические исследования, пародонтологическое картирование, оценку индексов активности заболевания и характера подвижности зубов, а также обследование на кариес. После этого устанавливаются диагноз и план лечения. После завершения диагностики начинают расширенное пародонтологическое лечение (перечисленное выше), чтобы свести к минимуму задержку запланированной пациенту медицинской терапии.
Зубы с крайне неблагоприятным долгосрочным прогнозом следует удалять в ходе пародонтологического лечения. Критериями для удаления могут быть подвижные зубы, у которых сохранилось менее 25 % альвеолярной кости, в сочетании со значительной подвижностью. Такие зубы, вероятно, не будут отвечать на полноценное пародонтологическое лечение ни в краткосрочной, ни в долгосрочной перспективе. Кроме того, зубы с обширным кариозным поражением, распространяющимся на пульпарную камеру, следует удалить во время того же лечебного посещения. Зубы с небольшими или умеренными кариозными поражениями можно временно восстановить с использованием временных реставрационных материалов.
Стоматолог начинает соответствующее профилактическое консультирование и кюретаж, в идеале в течение 1 недели. Важным компонентом лечения является ежедневный уход за полостью рта два раза в день, включающий контроль налета в межзубных промежутках и кюретаж поверхности десен наряду с чисткой зубов. Крайне важны обучение пациента и его поддержка. По мнению автора, направленный самим пациентом контроль зубного налета в межзубных промежутках важнее чистки зубов.
Этап пародонтологического вмешательства должен включать комплексный кюретаж тканей пародонта с использованием лазер-ассистированной пародонтологической терапии или периоскопии, когда это уместно, а также дополнительную антимикробную терапию. Предлагаемая модель лечения ориентирована на эффективность: активную терапию в идеале следует завершить примерно за 1 неделю до возвращения пациента к медицинской команде для окончательного планирования лечения.
После активной пародонтологической терапии пациента повторно обследуют для оценки уменьшения воспаления тканей пародонта, улучшения контроля зубного налета, микробиологического ответа и признаков заживления и стабилизации тканей. Последующее долгосрочное поддерживающее лечение пародонта, включающее как уход самого пациента, так и профессиональную поддерживающую терапию, имеет решающее значение для предотвращения рецидива пародонтита и/или повторного развития патологического состояния, связанного с взаимосвязью заболеваний полости рта и системных заболеваний. Хотя убедительная связь между пародонтологическим лечением и более благоприятными отдаленными кардиологическими исходами пока не установлена, имеются данные о том, что лечение заболеваний пародонта улучшает ряд промежуточных показателей сердечно-сосудистого риска.
Комплексная помощь
Эта модель сотрудничества рассматривает пародонтологическую помощь как один из компонентов более широкой оптимизации состояния пациента перед медицинским вмешательством, а не как изолированную стоматологическую процедуру. По мере накопления данных о взаимосвязи между заболеваниями полости рта и системными заболеваниями сотрудничество между медицинским и стоматологическим сообществами будет становиться все более важным. Этому будут способствовать общие медицинские информационные системы, искусственный интеллект и другие развивающиеся коммуникационные технологии. В будущие модели комплексной помощи могут входить регулярный скрининг состояния полости рта в медицинских учреждениях, более широкое использование диагностики по слюне и анализа биомаркеров, совместная оценка воспалительного риска с медицинской и стоматологической точек зрения, согласованное планирование лечения врачами и стоматологическими специалистами, а также более раннее вмешательство при заболеваниях пародонта у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.
Вместе с тем важные вопросы остаются без ответа. Необходимы дополнительные исследования, чтобы определить, какие категории пациентов получают наибольшую пользу от пародонтологической терапии перед медицинским вмешательством, какие биомаркеры обладают клинической прогностической ценностью и приводит ли стабилизация состояния пародонта непосредственно к улучшению долгосрочных медицинских исходов.
Тем не менее растущее признание взаимосвязи между воспалением в полости рта и системными заболеваниями продолжает укреплять все более важный принцип здравоохранения: здоровье полости рта следует рассматривать как неотъемлемую составляющую общего ведения пациента, особенно при сложных медицинских состояниях и необходимости проведения расширенного терапевтического вмешательства.
Автор: Colin S. Richman, DMD
Все больше данных свидетельствует о том, что хроническое воспаление тканей пародонта может способствовать системной воспалительной нагрузке, в том числе у пациентов с сопутствующими заболеваниями. Исследования продемонстрировали взаимосвязь между пародонтитом средней и тяжелой степени и многочисленными хроническими системными заболеваниями. По мере того как междисциплинарные модели лечения получают все более широкое распространение, оценка состояния полости рта и стабилизация состояния пародонта становятся важными компонентами оптимизации состояния пациента перед медицинским вмешательством. В этой статье рассматривается взаимосвязь между воспалением тканей пародонта и системными заболеваниями, анализируются современные подходы к лечению и диагностические технологии, а также предлагается междисциплинарный клинический алгоритм, в рамках которого медицинские и стоматологические специалисты совместно снижают воспалительную нагрузку со стороны полости рта перед проведением серьезного медицинского вмешательства.
Исследования, проводившиеся на протяжении нескольких последних десятилетий, продемонстрировали взаимосвязь между активным заболеванием пародонта и повышением уровня системных медиаторов воспаления, включая интерлейкин-6 (ИЛ-6), ИЛ-17, фактор некроза опухоли альфа (ФНО-α), С-реактивный белок (СРБ) и матриксные металлопротеиназы (ММП). Эти цитокины и воспалительные биомаркеры также участвуют в патогенезе хронических системных заболеваний, включая сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, аутоиммунные заболевания, нейродегенеративные заболевания и другие состояния.
Медицинская и стоматологическая литература содержит значительный объем данных, подтверждающих взаимосвязь между воспалением тканей пародонта и более чем 52 зарегистрированными системными воспалительными заболеваниями, включая сердечно-сосудистые заболевания и атеросклероз, сахарный диабет, ревматоидный артрит, хронические заболевания органов дыхания и хроническую обструктивную болезнь легких, почечную дисфункцию и воспалительную нагрузку, связанную с диализом, осложнения противоопухолевой терапии, болезнь Альцгеймера и другие состояния.
Хотя эти взаимосвязи имеют многофакторный характер и не обязательно являются причинно-следственными, хроническое воспаление в полости рта все чаще рассматривается как фактор, усугубляющий системную патофизиологическую нагрузку. В некоторых исследованиях компоненты бактерий, ассоциированных с пародонтопатогенами, выявлялись в патологически измененных тканях за пределами полости рта, включая атеросклеротические бляшки и нервную ткань. Эти данные усилили интерес к вопросу о том, может ли контроль пародонтальной инфекции положительно влиять на более широкие медицинские исходы.
На пути к стабилизации состояния пародонта
Пациенты, готовящиеся к расширенному медицинскому вмешательству, нередко имеют нарушенную функцию иммунной системы, сниженную способность к заживлению или повышенный уровень системного воспаления. У таких пациентов нелеченное заболевание пародонта может представлять собой дополнительную воспалительную нагрузку, способную осложнить лечение и восстановление. В дальнейшем медицинскому и стоматологическому сообществам необходимо активнее развивать сотрудничество и согласование планов медицинского и стоматологического лечения, чтобы улучшать как системные исходы, так и состояние полости рта и пародонта, особенно у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.
По этой причине все больше внимания уделяется стабилизации состояния пародонта до проведения крупных медицинских вмешательств, таких как замена клапанов сердца или трансплантация сердца либо других твердых тканей, эндопротезирование суставов, химиотерапия, лучевая терапия, онкологические операции, биологическая инфузионная терапия по поводу ревматологических заболеваний, операции на легких или лечение хронических заболеваний органов дыхания, интенсивное лечение сахарного диабета, диализ и лечение заболеваний почек и другие вмешательства.
Традиционное лечение заболеваний пародонта по-прежнему направлено на устранение или подавление патогенной биопленки и уменьшение воспаления в пародонтальных карманах. Однако у пациентов с сопутствующими заболеваниями план лечения может потребовать модификации этих стратегий с целью снижения хирургической травматичности и ускорения заживления.
Потенциально высокоэффективные неинвазивные и малоинвазивные стратегии лечения могут включать лазер-ассистированную пародонтологическую терапию или Perioscopy, которые рассматриваются как возможные методы лечения у отдельных пациентов с пародонтитом III или IV стадии. Эти консервативные методы могут обеспечивать такие преимущества, как уменьшение послеоперационного дискомфорта, снижение кровоточивости и лучшая переносимость лечения пациентами с тяжелым соматическим состоянием.
Одновременно достижения в области диагностики по слюне и микробиологического анализа расширяют возможности клиницистов оценивать заболевание пародонта на биологическом уровне. Исследование слюнных биомаркеров и микробиологический анализ могут помочь выявить активность воспаления и профили патогенных бактерий, ассоциированные с прогрессированием системных заболеваний.
Эти технологии должны приобретать все большее значение в междисциплинарных моделях помощи, ориентированных на мониторинг системной воспалительной нагрузки до и после вмешательства на тканях пародонта.
Более структурированное сотрудничество
Таким образом, по мере расширения понимания медицинским и стоматологическим сообществами взаимосвязи между заболеваниями полости рта и системными заболеваниями структурированное сотрудничество между врачами и стоматологами становится необходимостью при ведении пациентов с хроническими заболеваниями. Представленный ниже пример междисциплинарного алгоритма начинается на уровне врача, когда скрининг состояния полости рта становится частью комплексной медицинской оценки пациента. Это может начинаться с упрощенного опросника для скрининга заболеваний пародонта, включенного в анамнестическую форму медицинского учреждения, что позволит медицинскому персоналу выявлять пациентов с повышенным риском пародонтита средней и тяжелой степени.
Скрининговые вопросы могут включать следующие:
- Кровоточат ли у вас десны во время чистки зубов или использования зубной нити?
- Есть ли у вас отек или болезненность десен?
- Испытываете ли вы постоянный неприятный запах изо рта?
- Не расшатались ли какие-либо зубы или не изменили ли они своего положения?
- Терял ли кто-либо из ваших родителей зубы из-за заболевания пародонта (заболевания десен) или в раннем возрасте?
- Говорил ли вам ваш гигиенист, что у вас заболевание десен или убыль костной ткани?
- Когда вы в последний раз проходили комплексное стоматологическое обследование и рентгенологическое исследование?
- Ежедневно ли вы пользуетесь зубной нитью, зубочистками или межзубными ершиками для механического очищения промежутков между зубами?
Один или несколько положительных ответов указывают на возможное заболевание пародонта и необходимость направления к пародонтологу или стоматологу, имеющему подготовку по лечению пародонтита III или IV стадии, для проведения пародонтологического лечения и дальнейшего контроля воспаления в полости рта.
Междисциплинарная модель также выигрывает от обмена информацией между врачом и пародонтологом о значимых результатах лабораторных исследований. Исходные уровни воспалительных биомаркеров, включая ИЛ-6, СРБ, ФНО-α и родственные медиаторы, могут помочь определить системный воспалительный статус пациента до начала пародонтологической терапии.
Медицинский специалист должен передавать стоматологу соответствующие лабораторные результаты вместе с направлением. Недавний общий анализ крови может помочь определить значения соответствующих цитокиновых биомаркеров до начала пародонтологической терапии. В число биомаркеров могут входить ИЛ-6, ИЛ-17, IP-10, ФНО-α, ММП-2MM-9, СРБ и любые другие доступные провоспалительные биомаркеры. Эти данные могут иметь важное значение для мониторинга эффективности лечения пародонтита с точки зрения системного состояния пациента.
Микробиологический анализ может дополнительно помочь в планировании лечения, позволяя выявить конкретные пародонтопатогены и при наличии показаний подобрать антимикробную терапию.
После получения направления пародонтолог оценивает состояние полости рта пациента. В стоматологическом кабинете или кабинете пародонтолога проводят комплексное обследование пародонта, включая необходимые рентгенологические исследования, пародонтологическое картирование, оценку индексов активности заболевания и характера подвижности зубов, а также обследование на кариес. После этого устанавливаются диагноз и план лечения. После завершения диагностики начинают расширенное пародонтологическое лечение (перечисленное выше), чтобы свести к минимуму задержку запланированной пациенту медицинской терапии.
Зубы с крайне неблагоприятным долгосрочным прогнозом следует удалять в ходе пародонтологического лечения. Критериями для удаления могут быть подвижные зубы, у которых сохранилось менее 25 % альвеолярной кости, в сочетании со значительной подвижностью. Такие зубы, вероятно, не будут отвечать на полноценное пародонтологическое лечение ни в краткосрочной, ни в долгосрочной перспективе. Кроме того, зубы с обширным кариозным поражением, распространяющимся на пульпарную камеру, следует удалить во время того же лечебного посещения. Зубы с небольшими или умеренными кариозными поражениями можно временно восстановить с использованием временных реставрационных материалов.
Стоматолог начинает соответствующее профилактическое консультирование и кюретаж, в идеале в течение 1 недели. Важным компонентом лечения является ежедневный уход за полостью рта два раза в день, включающий контроль налета в межзубных промежутках и кюретаж поверхности десен наряду с чисткой зубов. Крайне важны обучение пациента и его поддержка. По мнению автора, направленный самим пациентом контроль зубного налета в межзубных промежутках важнее чистки зубов.
Этап пародонтологического вмешательства должен включать комплексный кюретаж тканей пародонта с использованием лазер-ассистированной пародонтологической терапии или периоскопии, когда это уместно, а также дополнительную антимикробную терапию. Предлагаемая модель лечения ориентирована на эффективность: активную терапию в идеале следует завершить примерно за 1 неделю до возвращения пациента к медицинской команде для окончательного планирования лечения.
После активной пародонтологической терапии пациента повторно обследуют для оценки уменьшения воспаления тканей пародонта, улучшения контроля зубного налета, микробиологического ответа и признаков заживления и стабилизации тканей. Последующее долгосрочное поддерживающее лечение пародонта, включающее как уход самого пациента, так и профессиональную поддерживающую терапию, имеет решающее значение для предотвращения рецидива пародонтита и/или повторного развития патологического состояния, связанного с взаимосвязью заболеваний полости рта и системных заболеваний. Хотя убедительная связь между пародонтологическим лечением и более благоприятными отдаленными кардиологическими исходами пока не установлена, имеются данные о том, что лечение заболеваний пародонта улучшает ряд промежуточных показателей сердечно-сосудистого риска.
Комплексная помощь
Эта модель сотрудничества рассматривает пародонтологическую помощь как один из компонентов более широкой оптимизации состояния пациента перед медицинским вмешательством, а не как изолированную стоматологическую процедуру. По мере накопления данных о взаимосвязи между заболеваниями полости рта и системными заболеваниями сотрудничество между медицинским и стоматологическим сообществами будет становиться все более важным. Этому будут способствовать общие медицинские информационные системы, искусственный интеллект и другие развивающиеся коммуникационные технологии. В будущие модели комплексной помощи могут входить регулярный скрининг состояния полости рта в медицинских учреждениях, более широкое использование диагностики по слюне и анализа биомаркеров, совместная оценка воспалительного риска с медицинской и стоматологической точек зрения, согласованное планирование лечения врачами и стоматологическими специалистами, а также более раннее вмешательство при заболеваниях пародонта у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.
Вместе с тем важные вопросы остаются без ответа. Необходимы дополнительные исследования, чтобы определить, какие категории пациентов получают наибольшую пользу от пародонтологической терапии перед медицинским вмешательством, какие биомаркеры обладают клинической прогностической ценностью и приводит ли стабилизация состояния пародонта непосредственно к улучшению долгосрочных медицинских исходов.
Тем не менее растущее признание взаимосвязи между воспалением в полости рта и системными заболеваниями продолжает укреплять все более важный принцип здравоохранения: здоровье полости рта следует рассматривать как неотъемлемую составляющую общего ведения пациента, особенно при сложных медицинских состояниях и необходимости проведения расширенного терапевтического вмешательства.
Автор: Colin S. Richman, DMD
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев