Пародонтальный фенотип — это физическая экспрессия периодонта, включающая толщину десны и альвеолярной кости, определяемая генетическими факторами, а также факторами внешней среды. Рецессия десны статистически значимо чаще встречается у лиц с тонким пародонтальным фенотипом, что указывает на большую устойчивость толстого фенотипа к рецессии по сравнению с тонким. У большинства пациентов с нелеченой рецессией десны происходит ее прогрессирование, даже при хорошей гигиене полости рта. Пародонтальный фенотип играет важную роль в прогрессировании пародонтита, а также при ортопедическом, пародонтологическом, имплантологическом и ортодонтическом лечении; при этом более толстый фенотип обеспечивает преимущества для всех указанных подходов. Клиницисты могут проводить модификацию пародонтального фенотипа для улучшения исходов у пациентов с изначально тонким фенотипом, чтобы обеспечить им преимущества толстого фенотипа. Оценка пародонтального фенотипа должна быть рутинной частью стоматологического обследования, позволяя специалистам определить, будет ли модификация фенотипа полезна для долгосрочного исхода здоровья полости рта пациента. В статье рассматриваются вопросы обследования и классификации пародонтального фенотипа и показания к его модификации.
Важность пародонтального фенотипа наглядно проявляется в различиях реакции тонкого и толстого фенотипов на воздействия, такие как физическая травма и воспаление десны. Длительные наблюдения показывают значительно большую стабильность положения десневого края при толстом фенотипе. Участки с тонким пародонтальным фенотипом, как правило, отвечают на травму или воспаление рецессией десны и снижением высоты альвеолярной кости, тогда как участки с толстым фенотипом более устойчивы к травме и могут отвечать на воспаление формированием пародонтальных карманов и внутрикостных дефектов. Исследования указывают, что при тонком фенотипе имеющиеся дефекты рецессии будут прогрессировать и появляться новые при отсутствии модификации фенотипа; напротив, при толстом фенотипе рецессия имеет тенденцию к самоограничению, особенно при устранении причинных факторов. В сущности, тонкий пародонтальный фенотип более уязвим к потере прикрепления после повреждения, что может приводить к осложнениям, затрагивающим здоровье и стабильность пародонта, эстетику и др.
Определения
Фенотип описывает наблюдаемые характеристики организма, формирующиеся во взаимодействии генетических факторов и факторов внешней среды. В отличие от этого, генотип или биотип относится к генетически детерминированным характеристикам, не подлежащим модификации. Следовательно, «пародонтальный биотип» используют для описания естественного состояния пародонта индивида без каких-либо внешних изменений, тогда как «пародонтальный фенотип» описывает текущее состояние, являющееся результатом сочетания биотипа и влияния факторов среды — таких как травма или хирургические вмешательства.
Пародонтальный фенотип конкретно определяется как сочетание гингивального фенотипа (трехмерный объем десны, включая ширину кератинизированной ткани и толщину десны) и морфотипа альвеолярной кости (толщина кортикальных пластин); в последующих определениях также учитываются размеры зубов. Zweers и соавт. выделили три группы пародонтального биотипа (ныне — пародонтального фенотипа): тонкий волнистый, толстый волнистый и толстый плоский, при этом у до трети популяции встречается смешанная фенотипическая картина. Тонкий волнистый фенотип характеризуется узкими треугольными коронками, мягкой цервикальной выпуклостью, межпроксимальными контактами, смещёнными к режущему краю, узкой зоной кератинизированной ткани, прозрачной десной и относительно тонкой альвеолярной костью (Фото 1 и Фото 2). Толстый волнистый фенотип проявляется толстой фиброзной десной, стройными коронками, узкой зоной кератинизированной ткани и выраженной волнистостью десневого края (Фото 3). Наконец, толстый плоский фенотип ассоциирован с квадратными коронками, выраженными цервикальными выпуклостями, более длинными межпроксимальными контактами, расположенными более апикально, широкой зоной кератинизированной ткани, толстой фиброзной десной и относительно толстой альвеолярной костью (Фото 4). На практике диагностические категории часто упрощают до «толстого» и «тонкого» фенотипов.
Фото 1, 2. Фронтальная (Фото 1) и профильная (Фото 2) проекции нижних резцов при тонком волнистом пародонтальном фенотипе. Обратите внимание на отсутствие кератинизированной ткани, тонкую десну, дефекты рецессии десны (RT1–A-) и наличие зубного налета.
Фото 3. Фронтальная проекция толстого волнистого пародонтального фенотипа. Как и в случае с тонким волнистым фенотипом на Фото 1, отмечаются узкая полоса кератинизированной ткани, стройные коронки и узкие межзубные контакты. Зуб 4.1 был подвергнут покрытию корня и модификации фенотипа с использованием СТТ и туннельной методики после ортодонтически индуцированной рецессии десны.
Фото 4. Пример толстого плоского пародонтального фенотипа. Обратите внимание на длинные межпроксимальные контакты, прямоугольную форму коронок и широкую полосу кератинизированной ткани — признаки, контрастирующие с волнистыми фенотипами.
Ещё один распространенный термин — гингивальный фенотип, который описывает фенотип только десны, без учета подлежащей альвеолярной кости. Гингивальный фенотип включает ширину кератинизированной ткани и толщину десны. Поскольку гингивальный фенотип можно измерить неинвазивно в клинике, его часто используют в исследованиях и клинической практике как суррогат пародонтального фенотипа или для определения необходимости вмешательства.
Диагностика и сопутствующие факторы
Диагностика пародонтального фенотипа основана на анатомических характеристиках гингивального фенотипа (толщина десны и ширина кератинизированной ткани), морфотипа кости и размерах зубов.
В сумме, тонкий пародонтальный фенотип характеризуется шириной кератинизированной ткани 2,65–5,44 мм (в среднем 4,15 мм), толщиной десны 0,63–1,24 мм (в среднем 0,80 мм) и меньшей толщиной щечной кости: морфотип кости по толщине щечной кости ≈ 0,343 мм. Толстый фенотип имеет большую ширину кератинизированной ткани 5,09–6,65 мм (в среднем 5,72 мм), толщину десны до 1,79 мм (среднее не указано) и более толстую щечную кость: морфотип кости по толщине щечной кости ≈ 0,754 мм.
Каждый параметр может измеряться различными методиками. Ширину кератинизированной ткани оценивают клинически пародонтальным зондом или штангенциркулем — от мукогингивальной границы до свободного десневого края. Толщину десны неинвазивно определяют бинарно по видимости зонда через ткани в средней части вестибулярной поверхности: зонд вводят в десневую борозду и пытаются визуализировать его через мягкие ткани (Фото 5). Видимость зонда соответствует толщине десны менее 1 мм («тонкая»), а ее отсутствие — более 1 мм («толстая»). Числовую оценку толщины проводят трансгингивальным зондированием (перпендикулярно через десну до кости, требуется анестезия) или по данным визуализирующих методик, таких как КЛКТ или ультразвуковое исследование. Оценка морфотипа кости требует методик визуализации твёрдых тканей — хирургического доступа или КЛКТ.
Фото 5. Пример толстого гингивального фенотипа по отсутствию видимости зонда через ткани в средней части вестибулярной поверхности (т. е. при введении зонда в борозду он не просвечивает через десну).
Хотя точные диагностические критерии пародонтального фенотипа в литературе единообразно не установлены, клиницисты могут ориентироваться на средние размеры из описания Zweers и соавт. Превалентность фенотипов варьирует в зависимости от применяемых критериев. При оценке толщины десны «толстый» фенотип отмечают немного чаще, чем в половине случаев.
Cairo и соавт. предложили диагностическую систему «типа рецессии» (RT) с тремя категориями. Дефекты RT1 не имеют межпроксимальной потери прикрепления; при RT2 имеется умеренная межпроксимальная потеря прикрепления, не превышающая величину вестибулярной потери; при RT3 межпроксимальная потеря прикрепления больше вестибулярной. Эта система устраняет ряд ограничений предыдущих классификаций, включая трудности в разграничении рецессий по Миллеру I и II классов, и учитывает утрату как межзубной кости, так и мягких тканей. Кроме того, система RT позволяет ориентировочно оценить предсказуемость покрытия корня для каждого класса дефектов: для RT1 ожидается 100% покрытие; для RT2 100% может быть достижимо в зависимости от методики; для RT3 полное покрытие недостижимо.
Система RT включает модификаторы, связанные с состоянием зуба, — определяется, выявляется ли цементно-эмалевая граница (ЦЭГ), а также наличие «ступеньки», указывающей на утрату твёрдых тканей зуба. Класс A присваивают при определяемой ЦЭГ; в противном случае — класс B. Отсутствие ступеньки помечают знаком «-», её наличие — «+». Таким образом, полный диагноз рецессии может выглядеть как «RT1–A-» — дефект без межпроксимальной потери прикрепления, с определяемой ЦЭГ и без ступеньки (Фото 1 и Фото 6).
Фото 6. Предоперационный вид пациента, направленного для коррекции мукогингивальных деформаций перед ортодонтическим лечением. Среди выявленных признаков — тонкий волнистый пародонтальный фенотип, ограниченная кератинизированная ткань (менее 2 мм в ряде зон) и рецессия десны (RT1–A- на всех участках).
Факторами риска рецессии десны являются тонкий пародонтальный или гингивальный фенотип, отсутствие либо уменьшенная (менее 2 мм) зона кератинизированной десны, анамнез пародонтита, анамнез рецессии десны, бактериальное воспаление, травма, обусловленная действиями пациента (например, агрессивная или абразивная чистка зубов, пирсинг в полости рта), а также ятрогенные вмешательства (например, субгингивальный край коронки, вестибулярное перемещение зубов или хирургическая травма).
Пародонтальный фенотип и здоровье
В ряде исследований оценивали вероятность долгосрочного поддержания здоровья пародонта и стабильности уровня прикрепления в участках без прикрепленной десны. Во всех исследованиях пришли к выводу, что контроль воспаления десны посредством гигиены полости рта критически важен для поддержания здоровья, и что пародонт можно поддерживать в состоянии здоровья независимо от фенотипа. Лишь в одном исследовании было показано, что воспаление десны сохранялось в зонах с шириной кератинизированной ткани менее 2 мм и прикрепленной десны менее 1 мм даже при эффективной гигиене полости рта, тогда как другие авторы отметили возможность контроля воспаления и поддержания здоровья пародонта несмотря на отсутствие прикрепленной десны. При этом следует учитывать, что в указанных работах обследовали пациентов с отличной гигиеной, способных эффективно удалять зубной налет и не наносить травмы пародонту. В ряде исследований также проводилось углубленное обучение гигиене до исходных измерений, а в двух работах использовались собаки, у которых гигиену обеспечивали исследователи. В одном исследовании прогрессирование заболевания оценивали у молодых здоровых студентов стоматологического факультета, выполнявших контролируемую гигиену после окрашивания налета. Подобные условия трудно экстраполировать на реальные жизненные сценарии повседневной гигиены.
Хотя такой уровень гигиены является желаемым идеалом, на практике он может быть недостижим для большинства пациентов, а способность и мотивация поддерживать высокие стандарты гигиены зачастую нестабильны. Следовательно, план лечения должен быть персонализирован на основании всестороннего клинического обследования и оценки того, как именно пациент выполняет гигиену полости рта, а не исходя из какого-то одного признака.
Риски нелеченых мукогингивальных деформаций
Из-за различий в минеральном составе твердых тканей зуба — эмали, цемента и дентина — цемент и дентин в 10 раз более восприимчивы к кариесу, чем эмаль. Поэтому оголенные корни в участках рецессии десны имеют повышенный риск развития кариеса корня, и распространенность кариеса корня высока в зонах с рецессией. Поскольку распространенность, протяженность и выраженность рецессии десны увеличиваются с возрастом, заболеваемость кариесом корня у пожилых часто коррелирует с исходной предрасположенностью, связанной с рецессией десны. Так, у пациентов 50–64 лет кариес корня отмечался примерно в 26% случаев, а у лиц 60–79 лет его распространенность оценивалась в 65–95%. Прогноз лечения кариеса корня неблагоприятен: выживаемость реставраций составляет около 65% через 2 года; результаты стандартных аппликаций фторидов для остановки кариеса корня неоднозначны. Помимо кариозных рисков, на структуру зуба, обнаженную вследствие рецессии, влияют некариозные поражения пришеечной области (эрозия, абразия и др.). Эти дефекты могут угрожать целостности зуба, вызывать гиперестезию, приводить к эндодонтическим осложнениям или к неприемлемому эстетическому виду. В конечном счете профилактика или устранение оголения корня путем гингивальной пластики и модификации гингивального фенотипа может быть оптимальной тактикой для предотвращения и/или остановки патологий корня.
В длительном наблюдении нелеченых буккальных рецессий у пациентов с хорошей гигиеной (средний срок наблюдения 8,9 года) было установлено, что такие дефекты с высокой вероятностью прогрессируют: у 78% случаев глубина рецессии к моменту контрольного осмотра увеличилась. Кроме того, участки с отсутствием или минимальной шириной кератинизированной ткани демонстрировали большее клиническое снижение уровня прикрепления по сравнению с участками, где кератинизированной ткани было как минимум 2 мм. Наличие кератинизированной ткани и большая ширина кератинизированной ткани — на исходном уровне или после модификации фенотипа — уменьшают вероятность увеличения глубины рецессии или появления новых дефектов рецессии, что подтверждается этим и другими исследованиями.
Аналогично, даже у «идеальных» пациентов (соматически здоровых, высоко мотивированных, дисциплинированных и с отличной гигиеной), при наличии мукогингивальных деформаций нелеченые участки демонстрировали увеличение средней глубины рецессионного дефекта примерно на 30% за 25-летний период. Напротив, участки, где выполнялась свободная аутотрансплантация десны, показывали снижение глубины рецессии более чем на 50% через 15 и 25 лет после лечения. Рецессия в одном участке, хотя и не всегда прогрессирует, указывает на риск развития дефектов рецессии и в других зонах полости рта: у пациентов с уже имеющейся рецессией риск появления новых зон рецессии выше в 2,16 раза. Это говорит о том, что люди, подверженные рецессии десны, особенно люди с тонким пародонтальным фенотипом, вероятно, будут без вмешательства испытывать дальнейшую рецессию.
При этом, несмотря на различные теории о том, как рецессия десны может способствовать утрате зубов (например, через прогрессирующую потерю прикрепления или радикулярный кариес), мало данных, что наличие или усиление рецессии само по себе приводит к потере зубов.
Процедуры модификации пародонтального фенотипа
Терапия модификации пародонтального фенотипа может затрагивать мягкие ткани (PhMT-s), твердые ткани (PhMT-b) или их сочетание. Цель вмешательств на мягких тканях — улучшить их качество: увеличить зону кератинизированной и прикрепленной десны, утолщить орофациальные мягкие ткани, закрыть обнаженные поверхности корней, увеличить глубину преддверия и/или устранить атипичные уздечки и мышечные прикрепления. С учетом описанной выше уязвимости участков с тонким фенотипом к рецессии десны, модификация фенотипа должна быть первоочередной целью любого мукогингивального вмешательства при наличии тонкого фенотипа.
Для модификации мягкотканого фенотипа применяют различные материалы: свободный десневой трансплантат (СДТ), соединительнотканный трансплантат (СТТ), бесклеточный дермальный матрикс (БДМ), коллагеновые матрицы и различные биологические препараты. Из лоскутных методик используют апикально смещенный лоскут, коронально смещенный лоскут, репонируемый лоскут, туннелирование по бороздке, тунельный поднадкостничный доступ посредством вестибулярного надреза (VISTA); при необходимости вмешательство включает вестибулопластику или высвобождение мышечных прикреплений/уздечек.
Выбор техники определяется прежде всего целями лечения. Если требуется покрытие корня, наилучшие варианты модификации гингивального фенотипа — СТТ и БДМ: СТТ обеспечивает наивысшую вероятность полного покрытия корня, наибольший прирост кератинизированной ткани и наилучшее сохранение достигнутого результата в долгосрочной перспективе; БДМ снижает травматичность за счет отсутствия забора аутоткани. Если закрытие корня не входит в цели лечения, свободный десневой трансплантат (СДТ) является предпочтительным как «золотой стандарт» для увеличения объема кератинизированной ткани.
Подготовительные вмешательства перед ортодонтическим лечением могут включать аутогенные или аллогенные трансплантаты для утолщения десны и снижения риска рецессии при перемещении зубов. У пациентов с исходно тонким пародонтальным фенотипом (см. Фото 1 и Фото 6) гингивальная пластика способна существенно увеличить толщину мягких тканей (Фото 7).
Фото 7. Послеоперационный вид пациента с Фото 6 через 4 месяца заживления после PhMT-s с использованием СТТ по модифицированной методике VISTA, выполненной по всей нижней зубной дуге. Отмечаются аугментированная, толстая десна, обилие кератинизированной и прикрепленной ткани (с увеличением глубины преддверия) и 100% покрытие корня.
Пародонтальный фенотип и ортопедическое лечение
Даже при клинически хорошо прилегающей ортопедической конструкции краевая щель до 200 мкм может сохраняться и способствовать накоплению биопленки. Для поддержания здоровья пародонта предпочтительны супрагингивальные края, однако эстетические требования или обширный кариес нередко вынуждают располагать края реставраций субгингивально. Субгингивальные реставрации, однако, ассоциированы с задержкой налета, воспалением, рецессией десны и увеличением доли патогенных грамотрицательных анаэробов. Зубы с субгингивальными реставрациями и узкой полосой прикрепленной десны демонстрируют более выраженное воспаление и более высокую частоту рецессии по сравнению с зубами, имеющими субгингивальные реставрации и широкую полосу прикрепленной десны. Для долгосрочной стабильности в участках с субгингивальными полностью-коронковыми реставрациями необходимы 5 мм кератинизированной десны и 3 мм прикрепленной десны. При планировании полно-коронковых реставраций рекомендовано увеличивать ширину кератинизированной ткани в зонах, где ее менее 2 мм и отсутствует оптимальная гигиена. Размещение краев субгингивально может приводить к ранней рецессии десны и потере прикрепления; риск рецессии особенно велик при узкой полосе прикрепленной десны.
Если планируется субгингивальное расположение краев, конструкцию следует проектировать с минимальным краевым зазором и максимально гладкой/полированной поверхностью циркумгингивальных материалов; это снизит, но не устранит ретенцию налета и риск протез-ассоциированного воспаления пародонта. Модификация фенотипа также показана при нарушенной пассивной прорезывании, коротких клинических коронках и/или избыточном десневом экспонировании — как при наличии, так и при отсутствии планируемых реставраций — для оптимизации эстетики и функции (Фото 8–Фото 10). Таким образом, обеспечение достаточного количества десны (не менее 2 мм) вокруг зуба при интракревикулярной реставрации поможет сохранить долговечность зуба и восстановление, включая его здоровье, функцию и эстетику.
Фото 8. Пациент с толстым плоским фенотипом. Обращают на себя внимание толстая фиброзная десна, широкая зона кератинизированной ткани и прямоугольные коронки с длинными межпроксимальными контактами.
Фото 9. Толстая альвеолярная кость и экзостозы были выявлены у пациента, показанного на фото 8, путем наложения лицевого слизисто-надкостничного лоскута для удлинения коронки.
Фото 10. Кросс-сечения КЛКТ пациента с Фото 8 демонстрируют массивную альвеолярную кость и выраженный костный край над цементно-эмалевым соединением зуба 1.2, что обусловливало клинически короткую коронку.
Пародонтальный фенотип и ортодонтия
Ортодонтическое перемещение зубов критично для достижения идеальной эстетики улыбки и окклюзии. Оно зависит от состояния пародонта, а подлежащие твердые и мягкие ткани реагируют на приложенные силы и местные условия. По оценкам, у 20–35% пациентов в течение 5 лет после ортодонтического лечения может развиться вестибулярная рецессия. Согласно материалам Международной рабочей группы 2017 г. по классификации пародонтальных и периимплантатных заболеваний, костные декхисценции после ортодонтических перемещений чаще возникают у зубов в тонком пародонтальном фенотипе или при конечном положении зуба за пределами альвеолярного отростка. Кроме того, доля взрослых среди ортодонтических пациентов растет; у многих из них отмечается тонкий фенотип с лицевой костью менее 1 мм. Даже у более молодых пациентов участки с исходной шириной кератинизированной ткани менее 2 мм после перемещений демонстрируют значительно более высокую частоту отсутствия кератинизированной ткани по сравнению с участками, где ее было более 2 мм. Тонкий фенотип дополнительно повышает риск осложнений — расхождения кости, рецессии десны и/или подвижности зубов — в ходе и после ортодонтического лечения.
Поэтому перед началом ортодонтического лечения необходимы тщательная оценка пародонтального фенотипа и трехмерная оценка вектора перемещений и конечного положения зубов относительно твердых и мягких тканей. Практики, такие как использование КЛКТ и интраорального сканирования, помогают лучше понимать фенотип и риски, связанные с перемещением зубов, до появления осложнений. Фото 11–Фото 13 иллюстрируют клинический пример, демонстрирующий необходимость модификации фенотипа перед началом ортодонтического лечения.
Фото 11. Фронтальная проекция ортодонтического пациента с тонким волнистым фенотипом; отмечаются рецессии, оголение корней и обнажение корней в области жевательных зубов нижней челюсти.
Фото 12. Моделирование лечения в планировочном ПО (по данным КЛКТ и интраорального сканирования) для пациента с Фото 11: прогнозируются декхисценции и фенестрации после планируемого лечения элайнерами, до начала перемещений.
Фото 13. Моделирование лечения, показывающее декхисценции и фенестрации корней (контуры темно-красного цвета) после перемещения зубов. Зная о таком исходе до его наступления, клиницист может заранее запланировать модификацию фенотипа до начала ортодонтического лечения, чтобы предотвратить обнажение корней.
Опасения, связанные с ортодонтическим перемещением зубов у пациентов с тонким пародонтальным фенотипом, не новы. Wennström в 1996 году подчеркнул, что перемещение зубов в пределах костной оболочки альвеолы не вызывает рецессию десны. Однако отмечалось, что истончение десны вследствие вестибулярного смещения зуба повышает восприимчивость к рецессии десны после иных местных воздействий, включая воспаление десны и травму зубной щеткой, что приводит к дефектам мягких тканей. Следовательно, критически важно оценивать букколингвальную толщину десны в направлении предполагаемого перемещения зубов. Наконец, важность тщательного контроля зубного налета на протяжении всего ортодонтического лечения для поддержания здоровья десен трудно переоценить.
Современные данные свидетельствуют, что при наличии тонкого фенотипа или ширины кератинизированной ткани менее 2 мм рекомендуется выполнять аугментацию перед вестибулярным перемещением зубов, чтобы снизить риск постортодонтических осложнений. Современные методы визуализации и компьютерного планирования позволяют лучше прогнозировать возможные ортодонтические осложнения и обеспечивают более точный подход к выявлению участков, которым может быть полезна профилактическая или интервенционная модификация фенотипа. После первоначального достижения пародонтального здоровья клиницисты могут рассмотреть профилактическое лечение мукогингивальных деформаций у зубов, которые будут выводиться за пределы костной оболочки альвеолы, либо, напротив, сначала репозиционировать зубы в пределах альвеолярной кости, а затем выполнить оставшееся необходимое интервенционное лечение мукогингивальных деформаций.
Помимо оценки мягкотканого пародонтального фенотипа, модификация фенотипа твёрдых тканей (PhMT-b) расширяет возможный объём перемещений, позволяя увеличить соотношение резцов за пределы «конверта» по Proffit примерно вдвое. Кроме того, такое лечение может облегчить расширение дуги, снизить необходимость удаления премоляров и улучшить положение языка и проходимость дыхательных путей. Также PhMT-b предоставляет возможность использовать региональный ускоряющий феномен для ускорения перемещения зубов и сокращения сроков ортодонтического лечения, что часто обозначают как хирургически ассистированную ортодонтию (SFOT). На фото 14 и фото 15 показан случай, когда потребовалось лечение SFOT из-за ожидаемого расхождения зубных рядов; в этом случае SFOT с PhMT-b позволила расширить дугу в язычном направлении и ускорила ход ортодонтического лечения. SFOT с PhMT-b также может снизить вероятность ортодонтического рецидива после определенных видов перемещения зубов.48 Вероятность рецидива ниже у зубов, окруженных более толстыми, а не тонкими кортикальными пластинками.
Фото 14. Моделирование лечения в планировочном ПО на основе данных КЛКТ и интраорального сканирования у пациента, планируемого к ортодонтической терапии с использованием элайнеров.
Фото 14: На исходном этапе, до какого-либо перемещения зубов, зубы были неправильно расположены, однако корни в основном находились в пределах альвеолярной оболочки.
Фото 15: Моделирование на финальном этапе показало декхисценции корней (красные контуры) в области верхних и нижних резцов на язычной поверхности. В данном случае был запланирован SFOT с PhMT-b как для утолщения пародонтального фенотипа, так и для ускорения перемещения зубов. Без этого дополнительного вмешательства корни, вероятнее всего, оказались бы обнаженными с выраженной рецессией на язычной поверхности.
Рекомендации по совместному ведению
Специалистам в области стоматологии следует осознавать важность выявления и классификации пародонтального фенотипа и мукогингивальных деформаций и их влияние на исходы для здоровья полости рта. Клиницистам также необходимо понимать показания к вмешательству и модификации фенотипа. Поскольку мукогингивальные деформации и сопутствующие состояния вокруг зубов встречаются часто, их выявление способствует принятию более обоснованных клинических решений и оптимизации результатов ортопедического, ортодонтического и эстетического лечения. Правильная диагностика этих состояний требует проведения точных и всесторонних измерений состояния пародонта, включая расположение десневого края, ширину ороговевшей и прикрепленной десны, а также толщину десны, по крайней мере, ежегодно.
После выявления пародонтального фенотипа и мукогингивальных деформаций следует оценить причинные факторы и сформировать план лечения, при необходимости включая направление к специалисту для модификации фенотипа. В любой план лечения необходимо включать инструкции по гигиене полости рта, включая тщательную чистку зубов зубной щеткой с мягкой щетиной и соответствующим давлением (можно рекомендовать электрическую зубную щетку с датчиком давления), а также информирование пациента о последствиях этих состояний. Хотя не все мукогингивальные деформации требуют немедленного направления, зоны с признаками прогрессирования, а также участки, где планируются субгингивальные реставрации или ортодонтические перемещения, должны быть оперативно оценены и, при наличии показаний, пролечены. Скоординированная работа пародонтолога и других специалистов улучшает качество жизни пациентов за счет диагностики и лечения пародонтального фенотипа и мукогингивальных деформаций.
Вывод
Диагностика мукогингивальных деформаций и тонкого пародонтального фенотипа позволяет повысить качество лечения пациентов. Выявление и лечение мукогингивальных деформаций, включая модификацию фенотипа, обеспечивают лучшее долговременное поддержание здоровья пародонта и полости рта. При планировании ортопедического и/или ортодонтического лечения критически важно предварительно оценить состояние пародонта, чтобы предупредить его разрушение. Для длительного поддержания здоровья пародонта важны и качество, и количество мягких тканей.
Авторы:
Ethan S. Madison, DDS
Hussein S. Basma, DDS, DESS, MS
Maria L. Geisinger, DDS, MS
Пародонтальный фенотип — это физическая экспрессия периодонта, включающая толщину десны и альвеолярной кости, определяемая генетическими факторами, а также факторами внешней среды. Рецессия десны статистически значимо чаще встречается у лиц с тонким пародонтальным фенотипом, что указывает на большую устойчивость толстого фенотипа к рецессии по сравнению с тонким. У большинства пациентов с нелеченой рецессией десны происходит ее прогрессирование, даже при хорошей гигиене полости рта. Пародонтальный фенотип играет важную роль в прогрессировании пародонтита, а также при ортопедическом, пародонтологическом, имплантологическом и ортодонтическом лечении; при этом более толстый фенотип обеспечивает преимущества для всех указанных подходов. Клиницисты могут проводить модификацию пародонтального фенотипа для улучшения исходов у пациентов с изначально тонким фенотипом, чтобы обеспечить им преимущества толстого фенотипа. Оценка пародонтального фенотипа должна быть рутинной частью стоматологического обследования, позволяя специалистам определить, будет ли модификация фенотипа полезна для долгосрочного исхода здоровья полости рта пациента. В статье рассматриваются вопросы обследования и классификации пародонтального фенотипа и показания к его модификации.
Важность пародонтального фенотипа наглядно проявляется в различиях реакции тонкого и толстого фенотипов на воздействия, такие как физическая травма и воспаление десны. Длительные наблюдения показывают значительно большую стабильность положения десневого края при толстом фенотипе. Участки с тонким пародонтальным фенотипом, как правило, отвечают на травму или воспаление рецессией десны и снижением высоты альвеолярной кости, тогда как участки с толстым фенотипом более устойчивы к травме и могут отвечать на воспаление формированием пародонтальных карманов и внутрикостных дефектов. Исследования указывают, что при тонком фенотипе имеющиеся дефекты рецессии будут прогрессировать и появляться новые при отсутствии модификации фенотипа; напротив, при толстом фенотипе рецессия имеет тенденцию к самоограничению, особенно при устранении причинных факторов. В сущности, тонкий пародонтальный фенотип более уязвим к потере прикрепления после повреждения, что может приводить к осложнениям, затрагивающим здоровье и стабильность пародонта, эстетику и др.
Определения
Фенотип описывает наблюдаемые характеристики организма, формирующиеся во взаимодействии генетических факторов и факторов внешней среды. В отличие от этого, генотип или биотип относится к генетически детерминированным характеристикам, не подлежащим модификации. Следовательно, «пародонтальный биотип» используют для описания естественного состояния пародонта индивида без каких-либо внешних изменений, тогда как «пародонтальный фенотип» описывает текущее состояние, являющееся результатом сочетания биотипа и влияния факторов среды — таких как травма или хирургические вмешательства.
Пародонтальный фенотип конкретно определяется как сочетание гингивального фенотипа (трехмерный объем десны, включая ширину кератинизированной ткани и толщину десны) и морфотипа альвеолярной кости (толщина кортикальных пластин); в последующих определениях также учитываются размеры зубов. Zweers и соавт. выделили три группы пародонтального биотипа (ныне — пародонтального фенотипа): тонкий волнистый, толстый волнистый и толстый плоский, при этом у до трети популяции встречается смешанная фенотипическая картина. Тонкий волнистый фенотип характеризуется узкими треугольными коронками, мягкой цервикальной выпуклостью, межпроксимальными контактами, смещёнными к режущему краю, узкой зоной кератинизированной ткани, прозрачной десной и относительно тонкой альвеолярной костью (Фото 1 и Фото 2). Толстый волнистый фенотип проявляется толстой фиброзной десной, стройными коронками, узкой зоной кератинизированной ткани и выраженной волнистостью десневого края (Фото 3). Наконец, толстый плоский фенотип ассоциирован с квадратными коронками, выраженными цервикальными выпуклостями, более длинными межпроксимальными контактами, расположенными более апикально, широкой зоной кератинизированной ткани, толстой фиброзной десной и относительно толстой альвеолярной костью (Фото 4). На практике диагностические категории часто упрощают до «толстого» и «тонкого» фенотипов.
Фото 1, 2. Фронтальная (Фото 1) и профильная (Фото 2) проекции нижних резцов при тонком волнистом пародонтальном фенотипе. Обратите внимание на отсутствие кератинизированной ткани, тонкую десну, дефекты рецессии десны (RT1–A-) и наличие зубного налета.
Фото 3. Фронтальная проекция толстого волнистого пародонтального фенотипа. Как и в случае с тонким волнистым фенотипом на Фото 1, отмечаются узкая полоса кератинизированной ткани, стройные коронки и узкие межзубные контакты. Зуб 4.1 был подвергнут покрытию корня и модификации фенотипа с использованием СТТ и туннельной методики после ортодонтически индуцированной рецессии десны.
Фото 4. Пример толстого плоского пародонтального фенотипа. Обратите внимание на длинные межпроксимальные контакты, прямоугольную форму коронок и широкую полосу кератинизированной ткани — признаки, контрастирующие с волнистыми фенотипами.
Ещё один распространенный термин — гингивальный фенотип, который описывает фенотип только десны, без учета подлежащей альвеолярной кости. Гингивальный фенотип включает ширину кератинизированной ткани и толщину десны. Поскольку гингивальный фенотип можно измерить неинвазивно в клинике, его часто используют в исследованиях и клинической практике как суррогат пародонтального фенотипа или для определения необходимости вмешательства.
Диагностика и сопутствующие факторы
Диагностика пародонтального фенотипа основана на анатомических характеристиках гингивального фенотипа (толщина десны и ширина кератинизированной ткани), морфотипа кости и размерах зубов.
В сумме, тонкий пародонтальный фенотип характеризуется шириной кератинизированной ткани 2,65–5,44 мм (в среднем 4,15 мм), толщиной десны 0,63–1,24 мм (в среднем 0,80 мм) и меньшей толщиной щечной кости: морфотип кости по толщине щечной кости ≈ 0,343 мм. Толстый фенотип имеет большую ширину кератинизированной ткани 5,09–6,65 мм (в среднем 5,72 мм), толщину десны до 1,79 мм (среднее не указано) и более толстую щечную кость: морфотип кости по толщине щечной кости ≈ 0,754 мм.
Каждый параметр может измеряться различными методиками. Ширину кератинизированной ткани оценивают клинически пародонтальным зондом или штангенциркулем — от мукогингивальной границы до свободного десневого края. Толщину десны неинвазивно определяют бинарно по видимости зонда через ткани в средней части вестибулярной поверхности: зонд вводят в десневую борозду и пытаются визуализировать его через мягкие ткани (Фото 5). Видимость зонда соответствует толщине десны менее 1 мм («тонкая»), а ее отсутствие — более 1 мм («толстая»). Числовую оценку толщины проводят трансгингивальным зондированием (перпендикулярно через десну до кости, требуется анестезия) или по данным визуализирующих методик, таких как КЛКТ или ультразвуковое исследование. Оценка морфотипа кости требует методик визуализации твёрдых тканей — хирургического доступа или КЛКТ.
Фото 5. Пример толстого гингивального фенотипа по отсутствию видимости зонда через ткани в средней части вестибулярной поверхности (т. е. при введении зонда в борозду он не просвечивает через десну).
Хотя точные диагностические критерии пародонтального фенотипа в литературе единообразно не установлены, клиницисты могут ориентироваться на средние размеры из описания Zweers и соавт. Превалентность фенотипов варьирует в зависимости от применяемых критериев. При оценке толщины десны «толстый» фенотип отмечают немного чаще, чем в половине случаев.
Cairo и соавт. предложили диагностическую систему «типа рецессии» (RT) с тремя категориями. Дефекты RT1 не имеют межпроксимальной потери прикрепления; при RT2 имеется умеренная межпроксимальная потеря прикрепления, не превышающая величину вестибулярной потери; при RT3 межпроксимальная потеря прикрепления больше вестибулярной. Эта система устраняет ряд ограничений предыдущих классификаций, включая трудности в разграничении рецессий по Миллеру I и II классов, и учитывает утрату как межзубной кости, так и мягких тканей. Кроме того, система RT позволяет ориентировочно оценить предсказуемость покрытия корня для каждого класса дефектов: для RT1 ожидается 100% покрытие; для RT2 100% может быть достижимо в зависимости от методики; для RT3 полное покрытие недостижимо.
Система RT включает модификаторы, связанные с состоянием зуба, — определяется, выявляется ли цементно-эмалевая граница (ЦЭГ), а также наличие «ступеньки», указывающей на утрату твёрдых тканей зуба. Класс A присваивают при определяемой ЦЭГ; в противном случае — класс B. Отсутствие ступеньки помечают знаком «-», её наличие — «+». Таким образом, полный диагноз рецессии может выглядеть как «RT1–A-» — дефект без межпроксимальной потери прикрепления, с определяемой ЦЭГ и без ступеньки (Фото 1 и Фото 6).
Фото 6. Предоперационный вид пациента, направленного для коррекции мукогингивальных деформаций перед ортодонтическим лечением. Среди выявленных признаков — тонкий волнистый пародонтальный фенотип, ограниченная кератинизированная ткань (менее 2 мм в ряде зон) и рецессия десны (RT1–A- на всех участках).
Факторами риска рецессии десны являются тонкий пародонтальный или гингивальный фенотип, отсутствие либо уменьшенная (менее 2 мм) зона кератинизированной десны, анамнез пародонтита, анамнез рецессии десны, бактериальное воспаление, травма, обусловленная действиями пациента (например, агрессивная или абразивная чистка зубов, пирсинг в полости рта), а также ятрогенные вмешательства (например, субгингивальный край коронки, вестибулярное перемещение зубов или хирургическая травма).
Пародонтальный фенотип и здоровье
В ряде исследований оценивали вероятность долгосрочного поддержания здоровья пародонта и стабильности уровня прикрепления в участках без прикрепленной десны. Во всех исследованиях пришли к выводу, что контроль воспаления десны посредством гигиены полости рта критически важен для поддержания здоровья, и что пародонт можно поддерживать в состоянии здоровья независимо от фенотипа. Лишь в одном исследовании было показано, что воспаление десны сохранялось в зонах с шириной кератинизированной ткани менее 2 мм и прикрепленной десны менее 1 мм даже при эффективной гигиене полости рта, тогда как другие авторы отметили возможность контроля воспаления и поддержания здоровья пародонта несмотря на отсутствие прикрепленной десны. При этом следует учитывать, что в указанных работах обследовали пациентов с отличной гигиеной, способных эффективно удалять зубной налет и не наносить травмы пародонту. В ряде исследований также проводилось углубленное обучение гигиене до исходных измерений, а в двух работах использовались собаки, у которых гигиену обеспечивали исследователи. В одном исследовании прогрессирование заболевания оценивали у молодых здоровых студентов стоматологического факультета, выполнявших контролируемую гигиену после окрашивания налета. Подобные условия трудно экстраполировать на реальные жизненные сценарии повседневной гигиены.
Хотя такой уровень гигиены является желаемым идеалом, на практике он может быть недостижим для большинства пациентов, а способность и мотивация поддерживать высокие стандарты гигиены зачастую нестабильны. Следовательно, план лечения должен быть персонализирован на основании всестороннего клинического обследования и оценки того, как именно пациент выполняет гигиену полости рта, а не исходя из какого-то одного признака.
Риски нелеченых мукогингивальных деформаций
Из-за различий в минеральном составе твердых тканей зуба — эмали, цемента и дентина — цемент и дентин в 10 раз более восприимчивы к кариесу, чем эмаль. Поэтому оголенные корни в участках рецессии десны имеют повышенный риск развития кариеса корня, и распространенность кариеса корня высока в зонах с рецессией. Поскольку распространенность, протяженность и выраженность рецессии десны увеличиваются с возрастом, заболеваемость кариесом корня у пожилых часто коррелирует с исходной предрасположенностью, связанной с рецессией десны. Так, у пациентов 50–64 лет кариес корня отмечался примерно в 26% случаев, а у лиц 60–79 лет его распространенность оценивалась в 65–95%. Прогноз лечения кариеса корня неблагоприятен: выживаемость реставраций составляет около 65% через 2 года; результаты стандартных аппликаций фторидов для остановки кариеса корня неоднозначны. Помимо кариозных рисков, на структуру зуба, обнаженную вследствие рецессии, влияют некариозные поражения пришеечной области (эрозия, абразия и др.). Эти дефекты могут угрожать целостности зуба, вызывать гиперестезию, приводить к эндодонтическим осложнениям или к неприемлемому эстетическому виду. В конечном счете профилактика или устранение оголения корня путем гингивальной пластики и модификации гингивального фенотипа может быть оптимальной тактикой для предотвращения и/или остановки патологий корня.
В длительном наблюдении нелеченых буккальных рецессий у пациентов с хорошей гигиеной (средний срок наблюдения 8,9 года) было установлено, что такие дефекты с высокой вероятностью прогрессируют: у 78% случаев глубина рецессии к моменту контрольного осмотра увеличилась. Кроме того, участки с отсутствием или минимальной шириной кератинизированной ткани демонстрировали большее клиническое снижение уровня прикрепления по сравнению с участками, где кератинизированной ткани было как минимум 2 мм. Наличие кератинизированной ткани и большая ширина кератинизированной ткани — на исходном уровне или после модификации фенотипа — уменьшают вероятность увеличения глубины рецессии или появления новых дефектов рецессии, что подтверждается этим и другими исследованиями.
Аналогично, даже у «идеальных» пациентов (соматически здоровых, высоко мотивированных, дисциплинированных и с отличной гигиеной), при наличии мукогингивальных деформаций нелеченые участки демонстрировали увеличение средней глубины рецессионного дефекта примерно на 30% за 25-летний период. Напротив, участки, где выполнялась свободная аутотрансплантация десны, показывали снижение глубины рецессии более чем на 50% через 15 и 25 лет после лечения. Рецессия в одном участке, хотя и не всегда прогрессирует, указывает на риск развития дефектов рецессии и в других зонах полости рта: у пациентов с уже имеющейся рецессией риск появления новых зон рецессии выше в 2,16 раза. Это говорит о том, что люди, подверженные рецессии десны, особенно люди с тонким пародонтальным фенотипом, вероятно, будут без вмешательства испытывать дальнейшую рецессию.
При этом, несмотря на различные теории о том, как рецессия десны может способствовать утрате зубов (например, через прогрессирующую потерю прикрепления или радикулярный кариес), мало данных, что наличие или усиление рецессии само по себе приводит к потере зубов.
Процедуры модификации пародонтального фенотипа
Терапия модификации пародонтального фенотипа может затрагивать мягкие ткани (PhMT-s), твердые ткани (PhMT-b) или их сочетание. Цель вмешательств на мягких тканях — улучшить их качество: увеличить зону кератинизированной и прикрепленной десны, утолщить орофациальные мягкие ткани, закрыть обнаженные поверхности корней, увеличить глубину преддверия и/или устранить атипичные уздечки и мышечные прикрепления. С учетом описанной выше уязвимости участков с тонким фенотипом к рецессии десны, модификация фенотипа должна быть первоочередной целью любого мукогингивального вмешательства при наличии тонкого фенотипа.
Для модификации мягкотканого фенотипа применяют различные материалы: свободный десневой трансплантат (СДТ), соединительнотканный трансплантат (СТТ), бесклеточный дермальный матрикс (БДМ), коллагеновые матрицы и различные биологические препараты. Из лоскутных методик используют апикально смещенный лоскут, коронально смещенный лоскут, репонируемый лоскут, туннелирование по бороздке, тунельный поднадкостничный доступ посредством вестибулярного надреза (VISTA); при необходимости вмешательство включает вестибулопластику или высвобождение мышечных прикреплений/уздечек.
Выбор техники определяется прежде всего целями лечения. Если требуется покрытие корня, наилучшие варианты модификации гингивального фенотипа — СТТ и БДМ: СТТ обеспечивает наивысшую вероятность полного покрытия корня, наибольший прирост кератинизированной ткани и наилучшее сохранение достигнутого результата в долгосрочной перспективе; БДМ снижает травматичность за счет отсутствия забора аутоткани. Если закрытие корня не входит в цели лечения, свободный десневой трансплантат (СДТ) является предпочтительным как «золотой стандарт» для увеличения объема кератинизированной ткани.
Подготовительные вмешательства перед ортодонтическим лечением могут включать аутогенные или аллогенные трансплантаты для утолщения десны и снижения риска рецессии при перемещении зубов. У пациентов с исходно тонким пародонтальным фенотипом (см. Фото 1 и Фото 6) гингивальная пластика способна существенно увеличить толщину мягких тканей (Фото 7).
Фото 7. Послеоперационный вид пациента с Фото 6 через 4 месяца заживления после PhMT-s с использованием СТТ по модифицированной методике VISTA, выполненной по всей нижней зубной дуге. Отмечаются аугментированная, толстая десна, обилие кератинизированной и прикрепленной ткани (с увеличением глубины преддверия) и 100% покрытие корня.
Пародонтальный фенотип и ортопедическое лечение
Даже при клинически хорошо прилегающей ортопедической конструкции краевая щель до 200 мкм может сохраняться и способствовать накоплению биопленки. Для поддержания здоровья пародонта предпочтительны супрагингивальные края, однако эстетические требования или обширный кариес нередко вынуждают располагать края реставраций субгингивально. Субгингивальные реставрации, однако, ассоциированы с задержкой налета, воспалением, рецессией десны и увеличением доли патогенных грамотрицательных анаэробов. Зубы с субгингивальными реставрациями и узкой полосой прикрепленной десны демонстрируют более выраженное воспаление и более высокую частоту рецессии по сравнению с зубами, имеющими субгингивальные реставрации и широкую полосу прикрепленной десны. Для долгосрочной стабильности в участках с субгингивальными полностью-коронковыми реставрациями необходимы 5 мм кератинизированной десны и 3 мм прикрепленной десны. При планировании полно-коронковых реставраций рекомендовано увеличивать ширину кератинизированной ткани в зонах, где ее менее 2 мм и отсутствует оптимальная гигиена. Размещение краев субгингивально может приводить к ранней рецессии десны и потере прикрепления; риск рецессии особенно велик при узкой полосе прикрепленной десны.
Если планируется субгингивальное расположение краев, конструкцию следует проектировать с минимальным краевым зазором и максимально гладкой/полированной поверхностью циркумгингивальных материалов; это снизит, но не устранит ретенцию налета и риск протез-ассоциированного воспаления пародонта. Модификация фенотипа также показана при нарушенной пассивной прорезывании, коротких клинических коронках и/или избыточном десневом экспонировании — как при наличии, так и при отсутствии планируемых реставраций — для оптимизации эстетики и функции (Фото 8–Фото 10). Таким образом, обеспечение достаточного количества десны (не менее 2 мм) вокруг зуба при интракревикулярной реставрации поможет сохранить долговечность зуба и восстановление, включая его здоровье, функцию и эстетику.
Фото 8. Пациент с толстым плоским фенотипом. Обращают на себя внимание толстая фиброзная десна, широкая зона кератинизированной ткани и прямоугольные коронки с длинными межпроксимальными контактами.
Фото 9. Толстая альвеолярная кость и экзостозы были выявлены у пациента, показанного на фото 8, путем наложения лицевого слизисто-надкостничного лоскута для удлинения коронки.
Фото 10. Кросс-сечения КЛКТ пациента с Фото 8 демонстрируют массивную альвеолярную кость и выраженный костный край над цементно-эмалевым соединением зуба 1.2, что обусловливало клинически короткую коронку.
Пародонтальный фенотип и ортодонтия
Ортодонтическое перемещение зубов критично для достижения идеальной эстетики улыбки и окклюзии. Оно зависит от состояния пародонта, а подлежащие твердые и мягкие ткани реагируют на приложенные силы и местные условия. По оценкам, у 20–35% пациентов в течение 5 лет после ортодонтического лечения может развиться вестибулярная рецессия. Согласно материалам Международной рабочей группы 2017 г. по классификации пародонтальных и периимплантатных заболеваний, костные декхисценции после ортодонтических перемещений чаще возникают у зубов в тонком пародонтальном фенотипе или при конечном положении зуба за пределами альвеолярного отростка. Кроме того, доля взрослых среди ортодонтических пациентов растет; у многих из них отмечается тонкий фенотип с лицевой костью менее 1 мм. Даже у более молодых пациентов участки с исходной шириной кератинизированной ткани менее 2 мм после перемещений демонстрируют значительно более высокую частоту отсутствия кератинизированной ткани по сравнению с участками, где ее было более 2 мм. Тонкий фенотип дополнительно повышает риск осложнений — расхождения кости, рецессии десны и/или подвижности зубов — в ходе и после ортодонтического лечения.
Поэтому перед началом ортодонтического лечения необходимы тщательная оценка пародонтального фенотипа и трехмерная оценка вектора перемещений и конечного положения зубов относительно твердых и мягких тканей. Практики, такие как использование КЛКТ и интраорального сканирования, помогают лучше понимать фенотип и риски, связанные с перемещением зубов, до появления осложнений. Фото 11–Фото 13 иллюстрируют клинический пример, демонстрирующий необходимость модификации фенотипа перед началом ортодонтического лечения.
Фото 11. Фронтальная проекция ортодонтического пациента с тонким волнистым фенотипом; отмечаются рецессии, оголение корней и обнажение корней в области жевательных зубов нижней челюсти.
Фото 12. Моделирование лечения в планировочном ПО (по данным КЛКТ и интраорального сканирования) для пациента с Фото 11: прогнозируются декхисценции и фенестрации после планируемого лечения элайнерами, до начала перемещений.
Фото 13. Моделирование лечения, показывающее декхисценции и фенестрации корней (контуры темно-красного цвета) после перемещения зубов. Зная о таком исходе до его наступления, клиницист может заранее запланировать модификацию фенотипа до начала ортодонтического лечения, чтобы предотвратить обнажение корней.
Опасения, связанные с ортодонтическим перемещением зубов у пациентов с тонким пародонтальным фенотипом, не новы. Wennström в 1996 году подчеркнул, что перемещение зубов в пределах костной оболочки альвеолы не вызывает рецессию десны. Однако отмечалось, что истончение десны вследствие вестибулярного смещения зуба повышает восприимчивость к рецессии десны после иных местных воздействий, включая воспаление десны и травму зубной щеткой, что приводит к дефектам мягких тканей. Следовательно, критически важно оценивать букколингвальную толщину десны в направлении предполагаемого перемещения зубов. Наконец, важность тщательного контроля зубного налета на протяжении всего ортодонтического лечения для поддержания здоровья десен трудно переоценить.
Современные данные свидетельствуют, что при наличии тонкого фенотипа или ширины кератинизированной ткани менее 2 мм рекомендуется выполнять аугментацию перед вестибулярным перемещением зубов, чтобы снизить риск постортодонтических осложнений. Современные методы визуализации и компьютерного планирования позволяют лучше прогнозировать возможные ортодонтические осложнения и обеспечивают более точный подход к выявлению участков, которым может быть полезна профилактическая или интервенционная модификация фенотипа. После первоначального достижения пародонтального здоровья клиницисты могут рассмотреть профилактическое лечение мукогингивальных деформаций у зубов, которые будут выводиться за пределы костной оболочки альвеолы, либо, напротив, сначала репозиционировать зубы в пределах альвеолярной кости, а затем выполнить оставшееся необходимое интервенционное лечение мукогингивальных деформаций.
Помимо оценки мягкотканого пародонтального фенотипа, модификация фенотипа твёрдых тканей (PhMT-b) расширяет возможный объём перемещений, позволяя увеличить соотношение резцов за пределы «конверта» по Proffit примерно вдвое. Кроме того, такое лечение может облегчить расширение дуги, снизить необходимость удаления премоляров и улучшить положение языка и проходимость дыхательных путей. Также PhMT-b предоставляет возможность использовать региональный ускоряющий феномен для ускорения перемещения зубов и сокращения сроков ортодонтического лечения, что часто обозначают как хирургически ассистированную ортодонтию (SFOT). На фото 14 и фото 15 показан случай, когда потребовалось лечение SFOT из-за ожидаемого расхождения зубных рядов; в этом случае SFOT с PhMT-b позволила расширить дугу в язычном направлении и ускорила ход ортодонтического лечения. SFOT с PhMT-b также может снизить вероятность ортодонтического рецидива после определенных видов перемещения зубов.48 Вероятность рецидива ниже у зубов, окруженных более толстыми, а не тонкими кортикальными пластинками.
Фото 14. Моделирование лечения в планировочном ПО на основе данных КЛКТ и интраорального сканирования у пациента, планируемого к ортодонтической терапии с использованием элайнеров.
Фото 14: На исходном этапе, до какого-либо перемещения зубов, зубы были неправильно расположены, однако корни в основном находились в пределах альвеолярной оболочки.
Фото 15: Моделирование на финальном этапе показало декхисценции корней (красные контуры) в области верхних и нижних резцов на язычной поверхности. В данном случае был запланирован SFOT с PhMT-b как для утолщения пародонтального фенотипа, так и для ускорения перемещения зубов. Без этого дополнительного вмешательства корни, вероятнее всего, оказались бы обнаженными с выраженной рецессией на язычной поверхности.
Рекомендации по совместному ведению
Специалистам в области стоматологии следует осознавать важность выявления и классификации пародонтального фенотипа и мукогингивальных деформаций и их влияние на исходы для здоровья полости рта. Клиницистам также необходимо понимать показания к вмешательству и модификации фенотипа. Поскольку мукогингивальные деформации и сопутствующие состояния вокруг зубов встречаются часто, их выявление способствует принятию более обоснованных клинических решений и оптимизации результатов ортопедического, ортодонтического и эстетического лечения. Правильная диагностика этих состояний требует проведения точных и всесторонних измерений состояния пародонта, включая расположение десневого края, ширину ороговевшей и прикрепленной десны, а также толщину десны, по крайней мере, ежегодно.
После выявления пародонтального фенотипа и мукогингивальных деформаций следует оценить причинные факторы и сформировать план лечения, при необходимости включая направление к специалисту для модификации фенотипа. В любой план лечения необходимо включать инструкции по гигиене полости рта, включая тщательную чистку зубов зубной щеткой с мягкой щетиной и соответствующим давлением (можно рекомендовать электрическую зубную щетку с датчиком давления), а также информирование пациента о последствиях этих состояний. Хотя не все мукогингивальные деформации требуют немедленного направления, зоны с признаками прогрессирования, а также участки, где планируются субгингивальные реставрации или ортодонтические перемещения, должны быть оперативно оценены и, при наличии показаний, пролечены. Скоординированная работа пародонтолога и других специалистов улучшает качество жизни пациентов за счет диагностики и лечения пародонтального фенотипа и мукогингивальных деформаций.
Вывод
Диагностика мукогингивальных деформаций и тонкого пародонтального фенотипа позволяет повысить качество лечения пациентов. Выявление и лечение мукогингивальных деформаций, включая модификацию фенотипа, обеспечивают лучшее долговременное поддержание здоровья пародонта и полости рта. При планировании ортопедического и/или ортодонтического лечения критически важно предварительно оценить состояние пародонта, чтобы предупредить его разрушение. Для длительного поддержания здоровья пародонта важны и качество, и количество мягких тканей.
Авторы:
Ethan S. Madison, DDS
Hussein S. Basma, DDS, DESS, MS
Maria L. Geisinger, DDS, MS
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев