Понимание того, как нарушенное во сне дыхание может влиять на состояние зубов, может иметь решающее значение для долгосрочного успеха восстановительного лечения. В данном клиническом случае у пациента была большая диастема, которая была успешно закрыта фарфоровыми винирами, которые вызвали неожиданные нарушающие эстетику осложнения через несколько лет. Этот случай демонстрирует, что если клиническое внимание сосредоточено исключительно на методах восстановления или клиническом ведении пациентов, без учета возможных проблем с дыхательными путями, в будущем могут проявиться неожиданные осложнения, связанные с реставрацией. Изучение и понимание происхождения признаков и симптомов нарушения дыхания во сне может иметь решающее значение для предотвращения будущих проблем и оптимизации общего состояния здоровья пациента.
Обзор клинического случая
Первоначально пациент был недоволен значительной диастемой между центральными резцами верхней челюсти (фото 1 и 2). Пациент рассматривал виниры на верхней челюсти в качестве решения проблемы. После тщательного обследования зубного ряда, мягких тканей и соотношения челюстей были отмечены некоторые незначительные эстетические проблемы в зубном ряду, а также функциональные проблемы с текущим расположением зубов, связанные с разрешением главной проблемы пациента, а именно: имеющаяся диастема между центральными резцами верхней челюсти была слишком большой, чтобы ее можно было закрыть при текущем расположении зубов пациента. Кроме того, характер истирания передних зубов пациента указывал либо на ограничение амплитуды жевания, либо на фрикционный характер жевания (фото 3). Поэтому ортодонтическое лечение перед протезированием было рекомендовано в качестве консервативного подхода как для решения эстетических проблем пациента, так и для решения функциональных проблем. Однако в то время пациент предпочел отказаться от рекомендованного ортодонтического лечения.
Фото 1: Улыбка пациента в фас, вид до лечения. Обратите внимание на большую диастему между зубами 1.1 и 2.1.
Фото 2: Фото улыбки анфас до лечения.
Фото 3: Перед началом лечения пациент находится в состоянии максимального бугорково-фиссурного контакта, что свидетельствует об износе, соответствующем фрикционному жеванию или ограничению амплитуды жевания.
Два года спустя пациент вернулась, пересмотрев рекомендации по предыдущему плану лечения. После обновления собранных данных и полной оценки текущего состояния пациента с ним были вновь обсуждены рекомендации по лечению. В дополнение к большой диастеме у пациента была бимаксиллярная ретрузия. На этот раз пациент одобрил предложенный план лечения. Его история болезни не подтверждалась никакими доказательствами, хотя он сообщил, что в прошлом курил. Пациент признал наличие истертых поверхностей на нескольких боковых зубах, нескольких чувствительных зубов и хронической привычки скрежетать зубами.
Оценка рисков
Пародонтальные: Стадия I, степень В. Риск был умеренным из-за курения; прогноз был благоприятным (фото 4). Биомеханические: Риск был низким, прогноз благоприятным. Функциональные: Риск был умеренным из-за затрудненного жевания или истирания; прогноз был от благоприятного до неблагоприятного. Зубочелюстно-лицевые: риск был низким из-за низкой динамики губ; прогноз был неблагоприятным из-за большой центральной диастемы верхней челюсти и решения пациента отказаться от ортодонтического вмешательства.
Фото 4: Полная внутриротовая рентгенограмма до лечения.
Осмотр мягких тканей выявил выступающие высокие уздечки губ и щек, как верхней, так и нижней челюстей, а также высокую уздечку языка. Пациент также говорил с умеренным сигматизмом.
Последовательность выполнения плана лечения
Первый этап лечения включал в себя проведение полного комплексного ортодонтического лечения для устранения функциональных проблем и улучшения положения зубов, что позволило прогнозируемо решить эстетические проблемы. Этапы лечения включали улучшение кривой Шпее за счет выравнивания верхней и нижней окклюзионных плоскостей и удаления зубов 1.5 и 1.4 с интрузией, которые, вероятно, оказались чрезмерно прорезавшимися из-за анкилозированного временного зуба 8.5, а также правильное распределение расстояния между зубами 1.3-2.3 для устранения диастемы с минимальным препарированием зубов под реставрации после ортодонтического лечения. Конечная цель состояла в том, чтобы установить минимальное горизонтальное и вертикальное перекрытие не менее чем на 1 мм, чтобы при необходимости обеспечить горизонтальное пространство для выравнивания окклюзионной плоскости. Этот план лечения снизил функциональный риск и способствовал предсказуемому результату двустороннего одновременного окклюзионного контакта боковых зубов равной интенсивности.
Вторым этапом лечения была подготовка, изготовление и установка четырех фарфоровых виниров на верхнюю челюсть для зубов с 1.2 по 2.2 и сплошной коронки, изготовленной с помощью CAD/CAM (CEREC, Dentsply Sirona) на зубе 8.5. Перед восстановлением зубов с 1.2 по 2.2 с помощью фарфоровых виниров была проведена регистрация соотношения челюстей с помощью лицевой дуги и регистрация прикуса и заказана диагностическая модель на стационарной платформе (фото 5). Платформа позволяла зубному технику правильно распределять промежутки между зубами и планировать будущие реставрации. Несмотря на значительное продвинутое планирование, необходимо сохранить небольшую диастему, чтобы сохранить надлежащий размер реставраций с соответствующим интервалом между ними. Препарирование зубов с 1.2 по 2.2 для установки виниров из полевошпатового фарфора было малоинвазивным (фото 6), и был сделан оттиск из поливинилсульфата. После проверки краев, эстетики и функциональности препарированные зубы были протравлены 35%-ной фосфорной кислотой и на них был нанесен адгезив (OptiBond SoloPlus, Kerr). Затем виниры были приклеены с помощью светоотверждаемого полимерного материала (RelyX Veneer Cement, 3M Oral Care) (фото 7) с использованием глицеринового геля для предотвращения образования каких-либо слоев, препятствующих проникновению кислорода по краям. На этом же приеме зуб 8,5 был полностью препарирован, а коронка (CEREC) изготовлена и зацементирована самоадгезивным полимерным цементом (RelyX Unicem, 3M Oral Care).
Фото 5: Диагностическая модель.
Фото 6: Малоинвазивные фарфоровые виниры на зубах с 1.2 по 2.2.
Фото 7: Фарфоровые виниры на зубах с 1.2 по 2.2 после лечения. Обратите внимание на лицевые уровни верхней и нижней челюстей по отношению к клыкам (как указано черными горизонтальными линиями).
На третьем этапе лечения был изготовлен и установлен небный акриловый ретейнер верхней челюсти Hawley, в то время как передние зубы нижней челюсти были стабилизированы несъемной проволокой с 3.3 по 4.3. Пациент строго соблюдал рекомендации по ежедневному ношению ретейнера верхней челюсти после родов.
Проблемы проявляются через 3 года
На плановом профилактическом приеме 3 года спустя во время клинического осмотра были отмечены колебание и подвижность центральных и боковых резцов верхней и нижней челюстей. Окклюзия, которая была успешно подвергнута лечению 3 года назад, изменилась, и к ней вернулась прежняя функция.
Был изготовлен и доставлен челюстно-лицевой депрограмматор Kois (Центр Kois). Последующий визит подтвердил дифференциальный диагноз "ограничение амплитуды жевания" (ОАЖ), поскольку первый контакт в центральном соотношении (ЦС) приходился на передние резцы. ЦР можно было использовать в качестве ориентира, поскольку у пациента была отрицательная нагрузка, а также отсутствовали звуки в суставах или боль в ходе теста на иммобилизацию. Чтобы помочь установить стабильную, функциональную окклюзию, для разработки ортодонтического лечения и правильного ведения ОАЖ был использован депрограмматор Kois. На нижнечелюстную дугу были установлены ортодонтические брекеты для перемещения зубов с 3.2 по 4.2 в лингвальном направлении (фото 8) и устранения любых преждевременных центральных окклюзионных контактов между передними резцами (фото 9). Пациенту был установлен верхнечелюстной ретейнер Hawley и нижнечелюстной ретейнер Inman.
Фото 8: Установленные депрограмматор Kois и нижнечелюстные ортодонтические брекеты при наблюдении через 3 года.
Фото 9: Вид сверху на 6 часов; перевернутый фронтальный вид снизу после ортодонтического лечения Обратите внимание, что сагиттальная щель пациента составляет от 1 до 2 мм.
Пациент возвращается после 11-летнего отсутствия
На протяжении всего периода лечения пациент отличился высокой степенью сотрудничества и дисциплины. Однако после лечения он и его семья переехали за пределы штата и больше не посещали клинику. О них не было слышно в течение 11 лет, пока супруг пациента связался с клиникой, заявив, что пациент планирует вернуться для замены виниров. Сейчас его больше всего беспокоили открытые, окрашенные края виниров.
Пациенту было предложено заполнить текущие медицинские и стоматологические анкеты, а также опросник сна Lamberg (LSQ), который предназначен для определения корреляции между качеством сна и состоянием здоровья. Кроме того, у стоматолога пациента в его новом родном городе были запрошены и получены актуальные интраоральные фотографии и панорамный рентгеновский снимок.
Не недавних интраоральных фотографиях пациента не выявлялось структурных дефектов фарфоровых виниров (фото 10). Ни на верхнечелюстных винирах, ни на не восстановленных передних зубах нижней челюсти не было истертых режущих краев или поверхностей (фото 11). Все резцы верхней челюсти были чрезмерно прорезавшимися, особенно зуб 2.1, а свободные десневые края центральных и боковых резцов верхней челюсти сместились к коронке (фото 12). Рентгенологически не было обнаружено ни разряжения костной массы, ни увеличения глубины кармана (фото 13). Профиль пациента указывал на неизмененную ретрузию верхней и нижней челюсти (фото 14). Также была отмечена миграция десневых краев резцов нижней челюсти в корональном направлении, а также значительного размера уздечка губы по средней линии.
Фото 10: Вид на на окклюзионную поверхность зубов верхней челюсти через 14 лет после лечения. Обратите внимание на интактные фарфоровые виниры на зубах с 1.2 по 2.2.
Фото 11: Вид на на окклюзионную поверхность зубов нижней челюсти через 14 лет после лечения. Обратите внимание на отсутствие истирания на неповрежденных режущих краях передних зубов.
Фото 12: Уровни десны через 14 лет после лечения. Обратите внимание на чрезмерное прорезывание зубов с 1.2 по 2.2 (особенно 2.1) и с 3.2 по 4.2 (как показано черными горизонтальными линиями).
Фото 13: Панорамная рентгенограмма спустя 14 лет после лечения. Обратите внимание на отсутствие рентгенологического разряжения костной массы.
Фото 14: Профиль пациента с бимаксиллярной ретрузией.
Оценка рисков: 14 лет спустя
Через четырнадцать лет после первоначальной оценки рисков оценка рисков пациента была следующей.
Пародонтальные: Стадия I, степень В. Риск был низким, так как и риск, и статус оставались неизменными. Биомеханические: Риск был низким и остался неизменным. Функциональные: Риск был умеренным (предположительно, из-за положительных ответов на вопросы стоматологического анамнеза: изменилось положение передних зубов, изменился прикус, он зажимает язык между зубами, грызет ногти и носит ретейнеры. После лечения функция зубов у пациента была удовлетворительной.) Зубочелюстно-лицевые: риск был низким и оставался неизменным (из-за низкой динамики губ); однако прогноз теперь был хуже, поскольку края зубов были обнажены, так как зубы двигались неравномерно, больше в сторону резцов.
История болезни пациента значительно изменилась по сравнению с его предыдущей историей болезни 14 лет назад. Теперь пациент сообщил, что принимает гормон тестостерон и страдает от частой заложенности носовых пазух. Кроме того, в анкете для скрининга LSQ он часто отмечал чувство усталости, покалывание в руках, мышечную слабость, раздражительность по утрам и снижение сексуального влечения. Эти жалобы были подтвержденными литературой признаками и симптомами, связанными с проблемами дыхательных путей, такими как нарушения дыхания и сна.
Присутствовали "красные флажки"
Оглядываясь назад, можно сказать, что за 14 лет до этого пациент получала множество клинических предупреждений о проблемах с дыхательными путями, включая натянутые мягкие ткани полости рта под языком и значительного размера уздечку губы (фото 15), которые могут негативно повлиять на положение зубов. Также были заметны фестончатость языка и ямочка в середине языка (фото 16); заметная ямочка в середине языка на тыльной стороне языка часто указывает на заплетение языка. Его биографическая справка и недавние фотографии позволили выявить, что у него была бимаксиллярная ретрузия, которая является распространенным фактором риска для пациентов с нарушениями дыхания во сне.
Фото 15: Значительного размера уздечка верхней губы видна по средней линии.
Фото 16: Фото лица до лечения. Обратите внимание на выпуклость языка (стрелка справа) и ямочку в середине языка (стрелка снизу).
Обычные и частые причины неудач реставрационного лечения зубов часто обнаруживаются в пародонтальной, биомеханической или функциональной областях. Примечательно, что текущая стоматологическая история пациента указывала на то, что за последние 5 лет положение его зубов изменилось, и он часто просовывал язык между зубами. Клинически края шеек изменились, и зубы прорезались чрезмерно. Хотя края шеек могли быть оголиться в результате трения зубной щеткой, это не объясняет смещение зубов и изменение их положения. Действительная причина оказалась гораздо более сложной и многофакторной.
Недавно представленный клинический сценарий спустя 14 лет после успешного лечения, а также необходимость определения нового предсказуемого плана лечения ставят важные вопросы: что вызвало смещение зубов, причем неравномерное? Насколько предсказуемым было бы при лечении пациента аналогичным образом ожидать другого долгосрочного результата? Какова была этиология этой неудачи и можно ли найти ее в стоматологической или медицинской литературе? Были ли клинические признаки и симптомы или зацепки в истории болезни пациента, анкетировании или сборе данных? Могут ли изменения в зубах, такие как чрезмерное прорезывание, неправильное -расположение, износ или эрозия, быть признаками, связанными с риском для здоровья, а не изолированной проблемой? Могли ли мягкие ткани, язык, щечные и губные уздечки даже за несколько лет до этого быть маркером неблагоприятного исхода? Были ли структурные особенности анатомии пациента, очевидные на его фотографиях в профиль, "тревожными сигналами"?
Положительные ответы пациента на вопросник LSQ указывают на нарушение дыхания во время сна и должны вызывать подозрение на потенциальную дисфункцию дыхания, сна и мягких тканей, последняя из которых включает в себя доказанные причины нестабильности после ортодонтического лечения (например, разрыв тканей, дыхание ртом, обратное глотание и т.д.). Если такая дисфункция будет диагностирована и устранена или, по крайней мере, ослаблена до начала восстановительного лечения, долгосрочный результат и стабильность значительно улучшатся. Что касается окклюзионных изменений, поскольку в литературе нет данных о врожденной способности зубов самостоятельно перемещаться после стадии прорезывания, то причиной являются постоянные нагрузки, будь то легкие или сильные, которые должны исходить от мышц; следовательно, необходима стабилизация мягких тканей.
Этот случай иллюстрирует потенциальные осложнения, которые могут возникнуть в результате нераспознанных признаков проблем с дыхательными путями пациента. При отсутствии лечения такие проблемы могут существенно негативно сказаться на долгосрочном успехе восстановительного лечения зубов и общем состоянии здоровья пациента. Кроме того, он подчеркивает важность надлежащего обследования и обсуждения с пациентами их рисков, как с точки зрения восстановления зубов, так и с медицинской точки зрения.
Перефразируя Макиавелли, итальянского государственного деятеля, дипломата и философа XVI века: "...потому что вначале диагноз ставится трудно, а лечение проводится легко. Позже поставить диагноз становится легко, но лечение оказывается трудным, а иногда невозможным".
Автор: Bozidar L. Kuljic, DDS
Понимание того, как нарушенное во сне дыхание может влиять на состояние зубов, может иметь решающее значение для долгосрочного успеха восстановительного лечения. В данном клиническом случае у пациента была большая диастема, которая была успешно закрыта фарфоровыми винирами, которые вызвали неожиданные нарушающие эстетику осложнения через несколько лет. Этот случай демонстрирует, что если клиническое внимание сосредоточено исключительно на методах восстановления или клиническом ведении пациентов, без учета возможных проблем с дыхательными путями, в будущем могут проявиться неожиданные осложнения, связанные с реставрацией. Изучение и понимание происхождения признаков и симптомов нарушения дыхания во сне может иметь решающее значение для предотвращения будущих проблем и оптимизации общего состояния здоровья пациента.
Обзор клинического случая
Первоначально пациент был недоволен значительной диастемой между центральными резцами верхней челюсти (фото 1 и 2). Пациент рассматривал виниры на верхней челюсти в качестве решения проблемы. После тщательного обследования зубного ряда, мягких тканей и соотношения челюстей были отмечены некоторые незначительные эстетические проблемы в зубном ряду, а также функциональные проблемы с текущим расположением зубов, связанные с разрешением главной проблемы пациента, а именно: имеющаяся диастема между центральными резцами верхней челюсти была слишком большой, чтобы ее можно было закрыть при текущем расположении зубов пациента. Кроме того, характер истирания передних зубов пациента указывал либо на ограничение амплитуды жевания, либо на фрикционный характер жевания (фото 3). Поэтому ортодонтическое лечение перед протезированием было рекомендовано в качестве консервативного подхода как для решения эстетических проблем пациента, так и для решения функциональных проблем. Однако в то время пациент предпочел отказаться от рекомендованного ортодонтического лечения.
Фото 1: Улыбка пациента в фас, вид до лечения. Обратите внимание на большую диастему между зубами 1.1 и 2.1.
Фото 2: Фото улыбки анфас до лечения.
Фото 3: Перед началом лечения пациент находится в состоянии максимального бугорково-фиссурного контакта, что свидетельствует об износе, соответствующем фрикционному жеванию или ограничению амплитуды жевания.
Два года спустя пациент вернулась, пересмотрев рекомендации по предыдущему плану лечения. После обновления собранных данных и полной оценки текущего состояния пациента с ним были вновь обсуждены рекомендации по лечению. В дополнение к большой диастеме у пациента была бимаксиллярная ретрузия. На этот раз пациент одобрил предложенный план лечения. Его история болезни не подтверждалась никакими доказательствами, хотя он сообщил, что в прошлом курил. Пациент признал наличие истертых поверхностей на нескольких боковых зубах, нескольких чувствительных зубов и хронической привычки скрежетать зубами.
Оценка рисков
Пародонтальные: Стадия I, степень В. Риск был умеренным из-за курения; прогноз был благоприятным (фото 4). Биомеханические: Риск был низким, прогноз благоприятным. Функциональные: Риск был умеренным из-за затрудненного жевания или истирания; прогноз был от благоприятного до неблагоприятного. Зубочелюстно-лицевые: риск был низким из-за низкой динамики губ; прогноз был неблагоприятным из-за большой центральной диастемы верхней челюсти и решения пациента отказаться от ортодонтического вмешательства.
Фото 4: Полная внутриротовая рентгенограмма до лечения.
Осмотр мягких тканей выявил выступающие высокие уздечки губ и щек, как верхней, так и нижней челюстей, а также высокую уздечку языка. Пациент также говорил с умеренным сигматизмом.
Последовательность выполнения плана лечения
Первый этап лечения включал в себя проведение полного комплексного ортодонтического лечения для устранения функциональных проблем и улучшения положения зубов, что позволило прогнозируемо решить эстетические проблемы. Этапы лечения включали улучшение кривой Шпее за счет выравнивания верхней и нижней окклюзионных плоскостей и удаления зубов 1.5 и 1.4 с интрузией, которые, вероятно, оказались чрезмерно прорезавшимися из-за анкилозированного временного зуба 8.5, а также правильное распределение расстояния между зубами 1.3-2.3 для устранения диастемы с минимальным препарированием зубов под реставрации после ортодонтического лечения. Конечная цель состояла в том, чтобы установить минимальное горизонтальное и вертикальное перекрытие не менее чем на 1 мм, чтобы при необходимости обеспечить горизонтальное пространство для выравнивания окклюзионной плоскости. Этот план лечения снизил функциональный риск и способствовал предсказуемому результату двустороннего одновременного окклюзионного контакта боковых зубов равной интенсивности.
Вторым этапом лечения была подготовка, изготовление и установка четырех фарфоровых виниров на верхнюю челюсть для зубов с 1.2 по 2.2 и сплошной коронки, изготовленной с помощью CAD/CAM (CEREC, Dentsply Sirona) на зубе 8.5. Перед восстановлением зубов с 1.2 по 2.2 с помощью фарфоровых виниров была проведена регистрация соотношения челюстей с помощью лицевой дуги и регистрация прикуса и заказана диагностическая модель на стационарной платформе (фото 5). Платформа позволяла зубному технику правильно распределять промежутки между зубами и планировать будущие реставрации. Несмотря на значительное продвинутое планирование, необходимо сохранить небольшую диастему, чтобы сохранить надлежащий размер реставраций с соответствующим интервалом между ними. Препарирование зубов с 1.2 по 2.2 для установки виниров из полевошпатового фарфора было малоинвазивным (фото 6), и был сделан оттиск из поливинилсульфата. После проверки краев, эстетики и функциональности препарированные зубы были протравлены 35%-ной фосфорной кислотой и на них был нанесен адгезив (OptiBond SoloPlus, Kerr). Затем виниры были приклеены с помощью светоотверждаемого полимерного материала (RelyX Veneer Cement, 3M Oral Care) (фото 7) с использованием глицеринового геля для предотвращения образования каких-либо слоев, препятствующих проникновению кислорода по краям. На этом же приеме зуб 8,5 был полностью препарирован, а коронка (CEREC) изготовлена и зацементирована самоадгезивным полимерным цементом (RelyX Unicem, 3M Oral Care).
Фото 5: Диагностическая модель.
Фото 6: Малоинвазивные фарфоровые виниры на зубах с 1.2 по 2.2.
Фото 7: Фарфоровые виниры на зубах с 1.2 по 2.2 после лечения. Обратите внимание на лицевые уровни верхней и нижней челюстей по отношению к клыкам (как указано черными горизонтальными линиями).
На третьем этапе лечения был изготовлен и установлен небный акриловый ретейнер верхней челюсти Hawley, в то время как передние зубы нижней челюсти были стабилизированы несъемной проволокой с 3.3 по 4.3. Пациент строго соблюдал рекомендации по ежедневному ношению ретейнера верхней челюсти после родов.
Проблемы проявляются через 3 года
На плановом профилактическом приеме 3 года спустя во время клинического осмотра были отмечены колебание и подвижность центральных и боковых резцов верхней и нижней челюстей. Окклюзия, которая была успешно подвергнута лечению 3 года назад, изменилась, и к ней вернулась прежняя функция.
Был изготовлен и доставлен челюстно-лицевой депрограмматор Kois (Центр Kois). Последующий визит подтвердил дифференциальный диагноз "ограничение амплитуды жевания" (ОАЖ), поскольку первый контакт в центральном соотношении (ЦС) приходился на передние резцы. ЦР можно было использовать в качестве ориентира, поскольку у пациента была отрицательная нагрузка, а также отсутствовали звуки в суставах или боль в ходе теста на иммобилизацию. Чтобы помочь установить стабильную, функциональную окклюзию, для разработки ортодонтического лечения и правильного ведения ОАЖ был использован депрограмматор Kois. На нижнечелюстную дугу были установлены ортодонтические брекеты для перемещения зубов с 3.2 по 4.2 в лингвальном направлении (фото 8) и устранения любых преждевременных центральных окклюзионных контактов между передними резцами (фото 9). Пациенту был установлен верхнечелюстной ретейнер Hawley и нижнечелюстной ретейнер Inman.
Фото 8: Установленные депрограмматор Kois и нижнечелюстные ортодонтические брекеты при наблюдении через 3 года.
Фото 9: Вид сверху на 6 часов; перевернутый фронтальный вид снизу после ортодонтического лечения Обратите внимание, что сагиттальная щель пациента составляет от 1 до 2 мм.
Пациент возвращается после 11-летнего отсутствия
На протяжении всего периода лечения пациент отличился высокой степенью сотрудничества и дисциплины. Однако после лечения он и его семья переехали за пределы штата и больше не посещали клинику. О них не было слышно в течение 11 лет, пока супруг пациента связался с клиникой, заявив, что пациент планирует вернуться для замены виниров. Сейчас его больше всего беспокоили открытые, окрашенные края виниров.
Пациенту было предложено заполнить текущие медицинские и стоматологические анкеты, а также опросник сна Lamberg (LSQ), который предназначен для определения корреляции между качеством сна и состоянием здоровья. Кроме того, у стоматолога пациента в его новом родном городе были запрошены и получены актуальные интраоральные фотографии и панорамный рентгеновский снимок.
Не недавних интраоральных фотографиях пациента не выявлялось структурных дефектов фарфоровых виниров (фото 10). Ни на верхнечелюстных винирах, ни на не восстановленных передних зубах нижней челюсти не было истертых режущих краев или поверхностей (фото 11). Все резцы верхней челюсти были чрезмерно прорезавшимися, особенно зуб 2.1, а свободные десневые края центральных и боковых резцов верхней челюсти сместились к коронке (фото 12). Рентгенологически не было обнаружено ни разряжения костной массы, ни увеличения глубины кармана (фото 13). Профиль пациента указывал на неизмененную ретрузию верхней и нижней челюсти (фото 14). Также была отмечена миграция десневых краев резцов нижней челюсти в корональном направлении, а также значительного размера уздечка губы по средней линии.
Фото 10: Вид на на окклюзионную поверхность зубов верхней челюсти через 14 лет после лечения. Обратите внимание на интактные фарфоровые виниры на зубах с 1.2 по 2.2.
Фото 11: Вид на на окклюзионную поверхность зубов нижней челюсти через 14 лет после лечения. Обратите внимание на отсутствие истирания на неповрежденных режущих краях передних зубов.
Фото 12: Уровни десны через 14 лет после лечения. Обратите внимание на чрезмерное прорезывание зубов с 1.2 по 2.2 (особенно 2.1) и с 3.2 по 4.2 (как показано черными горизонтальными линиями).
Фото 13: Панорамная рентгенограмма спустя 14 лет после лечения. Обратите внимание на отсутствие рентгенологического разряжения костной массы.
Фото 14: Профиль пациента с бимаксиллярной ретрузией.
Оценка рисков: 14 лет спустя
Через четырнадцать лет после первоначальной оценки рисков оценка рисков пациента была следующей.
Пародонтальные: Стадия I, степень В. Риск был низким, так как и риск, и статус оставались неизменными. Биомеханические: Риск был низким и остался неизменным. Функциональные: Риск был умеренным (предположительно, из-за положительных ответов на вопросы стоматологического анамнеза: изменилось положение передних зубов, изменился прикус, он зажимает язык между зубами, грызет ногти и носит ретейнеры. После лечения функция зубов у пациента была удовлетворительной.) Зубочелюстно-лицевые: риск был низким и оставался неизменным (из-за низкой динамики губ); однако прогноз теперь был хуже, поскольку края зубов были обнажены, так как зубы двигались неравномерно, больше в сторону резцов.
История болезни пациента значительно изменилась по сравнению с его предыдущей историей болезни 14 лет назад. Теперь пациент сообщил, что принимает гормон тестостерон и страдает от частой заложенности носовых пазух. Кроме того, в анкете для скрининга LSQ он часто отмечал чувство усталости, покалывание в руках, мышечную слабость, раздражительность по утрам и снижение сексуального влечения. Эти жалобы были подтвержденными литературой признаками и симптомами, связанными с проблемами дыхательных путей, такими как нарушения дыхания и сна.
Присутствовали "красные флажки"
Оглядываясь назад, можно сказать, что за 14 лет до этого пациент получала множество клинических предупреждений о проблемах с дыхательными путями, включая натянутые мягкие ткани полости рта под языком и значительного размера уздечку губы (фото 15), которые могут негативно повлиять на положение зубов. Также были заметны фестончатость языка и ямочка в середине языка (фото 16); заметная ямочка в середине языка на тыльной стороне языка часто указывает на заплетение языка. Его биографическая справка и недавние фотографии позволили выявить, что у него была бимаксиллярная ретрузия, которая является распространенным фактором риска для пациентов с нарушениями дыхания во сне.
Фото 15: Значительного размера уздечка верхней губы видна по средней линии.
Фото 16: Фото лица до лечения. Обратите внимание на выпуклость языка (стрелка справа) и ямочку в середине языка (стрелка снизу).
Обычные и частые причины неудач реставрационного лечения зубов часто обнаруживаются в пародонтальной, биомеханической или функциональной областях. Примечательно, что текущая стоматологическая история пациента указывала на то, что за последние 5 лет положение его зубов изменилось, и он часто просовывал язык между зубами. Клинически края шеек изменились, и зубы прорезались чрезмерно. Хотя края шеек могли быть оголиться в результате трения зубной щеткой, это не объясняет смещение зубов и изменение их положения. Действительная причина оказалась гораздо более сложной и многофакторной.
Недавно представленный клинический сценарий спустя 14 лет после успешного лечения, а также необходимость определения нового предсказуемого плана лечения ставят важные вопросы: что вызвало смещение зубов, причем неравномерное? Насколько предсказуемым было бы при лечении пациента аналогичным образом ожидать другого долгосрочного результата? Какова была этиология этой неудачи и можно ли найти ее в стоматологической или медицинской литературе? Были ли клинические признаки и симптомы или зацепки в истории болезни пациента, анкетировании или сборе данных? Могут ли изменения в зубах, такие как чрезмерное прорезывание, неправильное -расположение, износ или эрозия, быть признаками, связанными с риском для здоровья, а не изолированной проблемой? Могли ли мягкие ткани, язык, щечные и губные уздечки даже за несколько лет до этого быть маркером неблагоприятного исхода? Были ли структурные особенности анатомии пациента, очевидные на его фотографиях в профиль, "тревожными сигналами"?
Положительные ответы пациента на вопросник LSQ указывают на нарушение дыхания во время сна и должны вызывать подозрение на потенциальную дисфункцию дыхания, сна и мягких тканей, последняя из которых включает в себя доказанные причины нестабильности после ортодонтического лечения (например, разрыв тканей, дыхание ртом, обратное глотание и т.д.). Если такая дисфункция будет диагностирована и устранена или, по крайней мере, ослаблена до начала восстановительного лечения, долгосрочный результат и стабильность значительно улучшатся. Что касается окклюзионных изменений, поскольку в литературе нет данных о врожденной способности зубов самостоятельно перемещаться после стадии прорезывания, то причиной являются постоянные нагрузки, будь то легкие или сильные, которые должны исходить от мышц; следовательно, необходима стабилизация мягких тканей.
Этот случай иллюстрирует потенциальные осложнения, которые могут возникнуть в результате нераспознанных признаков проблем с дыхательными путями пациента. При отсутствии лечения такие проблемы могут существенно негативно сказаться на долгосрочном успехе восстановительного лечения зубов и общем состоянии здоровья пациента. Кроме того, он подчеркивает важность надлежащего обследования и обсуждения с пациентами их рисков, как с точки зрения восстановления зубов, так и с медицинской точки зрения.
Перефразируя Макиавелли, итальянского государственного деятеля, дипломата и философа XVI века: "...потому что вначале диагноз ставится трудно, а лечение проводится легко. Позже поставить диагноз становится легко, но лечение оказывается трудным, а иногда невозможным".
Автор: Bozidar L. Kuljic, DDS
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев